médecin - Chaire de recherche du Canada sur la décision partagée
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La prise de décision partagée dans les soins primaires: situation, défis et pistes de recherche Mercredi 23 mai 2007 2ème Forum du département de médecine familiale, Université Laval France Légaré, MD, PhD, (F)CCMF Remerciements Organisateurs du 2ème Forum de médecine familiale. Membres du département de médecine familiale de l’université Laval, centre de recherche du CHUQ et acteurs de la recherche de l’université Laval. Équipe de l’UMF St-François d’Assise. Questions 1) Pourquoi s’intéresser à la prise de décision partagée dans les soins primaires? 2) Quelle est la définition de la prise de décision partagée et quels en sont les impacts? 3) Quels sont les défis dans ce domaine? 4) Quelles sont les projets de recherche en cours? Pourquoi s’intéresser à la prise de décision partagée dans les soins primaires? Renforcer un comportement de santé Attitude Norme subjective Perception de contrôle Ajzen, 1988 Norme morale Intention Comportement Intention des femmes d’adopter HTR Attitude Norme subjective Perception de contrôle Légaré et al. Psychology & Health, 2003 Norme morale Intention Adopter HTR N=417 Intention des médecins de prescrire HTR Attitude Norme morale Rôle perçu Norme subjective Intention Perception de contrôle Barrières Légaré et al. BMC Med Inform Decis Making 2005 N=1601 Prescrire HTR Intention des femmes et des médecins % femmes 0.3 0.2 0.1 0.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 %médecins Intention 2.0 (n= 417) 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 Intention 2.0 3.0 (n= 467) Modèle explicatif de la maladie Modèle explicatif du patient Expérience du problème de santé par le patient Médecin Modèle explicatif du médecin Kleinman, 1988 Rencontres cliniques portant sur HTR Participants: 7 médecins de famille 12 femmes âge moyen Résultats: Aucune négociation car les modèles ne sont pas échangés de manière explicite 75% temps de consultation = MD Valeurs ne sont pas recherchées Massé, Légaré, Dodin et Côté. Sociology of Health & Illness, 2001 Décisions fondées sur les valeurs et les préférences Quand la prise de décision se situe en contexte d’incertitude et qu’on ne peut garantir le résultat. O’Connor, 1998 et 2003; Bekker, 1999; Wennberg, 2002 Case Number 5% 15% 4% 21% 47% 8% Bénéfique 1 Probablement bénéfique 2 Balance entre bénéfices et risques 3 Absence de données concluantes 4 5 Probablement non bénéfique 6 Non bénéfique N = 2500 traitements communs Quelle est la définition de la prise de décision partagée et quels en sont les impacts? Prise de décision partagée Données probantes associées aux risques et bénéfices de toutes les options disponibles compris ne rien faire) (y Au sein d’une relation de partenariat, les valeurs et préférences du patient sont recherchées Présentation explicite du caractère incertain entourant les issues Towle et al., 1999; Charles et al., 1997; Elwyn, 2000 © Labrecque, Leblanc, Légaré. Décision Plus. 2007 Cible la qualité du choix Ce que le patient informé par le meilleur niveau de preuves IPDAS 2006 considère important pour luimême Impacts PATIENTS Connaissances % pts avec attentes réalistes Lien valeurs-choix Confort décisionnel Qualité de vie à 3 ans % Pts passifs % Pts qui n’ont pas décidé Recours aux options agressives Intention de porter plainte * Aucun impact sur l’anxiété des patients Améliore l’ACCORD du confort décisionnel entre Pt et MD MÉDECINS Satisfaction Bekker, 2003; Gatellari, 2004; Hack, 2006; Hamann, 2006; O’Connor, 2007 Quelles sont les défis dans ce domaine? Nouveau rôle des professionnels « Courtiers des connaissances » à « courtiers des décisions » Feinbloom, 1985 Opinion du public quant au rôle désiré dans la prise de décision en santé Japon 4% Afrique du Sud 10% Allemagne 3% RU 6% Canada 36% 6% EU 5% 0% 60% 38% 51% 33% 64% 36% 57% 29% 63% 26% 20% 69% 40% 60% 80% MD prend décision MD présente options MD présente options et laisse pt décider Ne sait pas Magee, OMS, 2003 100% Nature des décisions difficiles en santé selon les médecins de famille (N=118, 13 groupes de discussion) Nature des décisions Fréquence Nombre d’ateliers Thérapies -cancer 13 Anti-dépresseurs 12 Niveau de soins 10 Habitudes de vie 10 Tests diagnostiques 10 Hormonothérapie substitutive 9 Autres thérapies 8 Dépistage génétique prénatal 8 Chirurgie 8 Début d’une médication MCV 8 IVG 7 Légaré et al. Can Fam Physician, 2006 Nouvelles questions 1. Quels sont les besoins des professionnels de la santé afin qu’ils puissent favoriser la prise de décision partagée? 2. Quels sont les outils qui répondront à ces besoins? 3. Quelles sont les stratégies les plus adaptées afin de pouvoir implanter ces outils? 4. Quel est l’impact de ces outils sur les individus, les professionnels de la santé et le système de santé? Quels sont les projets de recherche en cours? Projets en cours 1. 2. 3. 4. 5. DÉCISION+, a Continuous Professional Development Program to Improve Optimal Drug Prescription : a Feasibility Study. Grant from the FRSQ-Optimal use of prescription drugs Projects. 2005-05 to 2008-04 Intervention Health care and health policy challenges in genetic laboratory Description services. Grantdes frompratiques the CIHR, IG-ISPP-ISPS. 2004-11 to 2007-10 Translating shared decision making into clinical practices: proof Analyses of concept. Grant from the CIHR. 2007-04 to 2008-03 Interprofessional approaches to shared decision making in primary care:etadvancing Concepts mesurestheories, frameworks, methods and measurement. Grant from the CIHR. 2007-01 to 2009-03 Laboratory in Implementation of Shared Decision Making in Primary Care. Partnership-Canada Research Chairs. Infrastructure Infrastructure.2007-03 to 2008-12 http://www.vrr.ulaval.ca/bd/chercheur/fiche/533183.html 1-Réseau de recherche clinique UMF Laval UMF HEJ UMF CLSC Centre coordination CRCHUQ UMF SFA UMF CHUL © Guy Lavoie, NTIC, Faculté de médecine 2-Interprofessionnalisme 3- Modèle d’interdépendance Pt connaissance Md connaissance + + Pt Conf. Md Conf. Pt connaissance: connaissance du patient Conf: Confort décisionnel du patient Connaissance: connaissance du médecin Conf: Confort décisionnel du médecin Adapté de Kenny, 2006 4- Prise de décision: dépistage prénatal Consultations médicales PHASE 1: Enregistrement audio Patientes Questionnaire Analyse verbatim Médecins Questionnaire Groupes de discussion PHASE 2: patientes et médecins Enregistrement audio Patientes Médecins Questionnaire Questionnaire Analyse verbatim 5- Programme DÉCISION+ A1 1 2 Connaître les risques et les bénéfices de toutes les options thérapeutiques disponibles y compris celle de « ne rien faire » 3 Communiquer efficacement ces risques et bénéfices 4 Favoriser la participation active du patient à la décision A2 A3 A2 A3 Estimer le plus justement possible les probabilités diagnostiques des IAVR Sources d’information 5 Intégrer l’ensemble des connaissances et compétences acquises afin de favoriser la prise de décision partagée en matière d’AB pour les IAVR 6 Prescrire de façon optimale les AB dans le contexte des IAVR 7 Favoriser l’utilisation optimale par le patient des AB dans le contexte des IAVR 8 Contribuer à l’amélioration de la santé de la population Résultats Légaré, Labrecque 2005 Questions Éléments de réponse 1) 2) Pourquoi s’intéresser à la prise de décision Prise de décision en contexte d’incertitude partagée dans les soins primaires? Relation de partenariat au sein de laquelle les patients participent Quelle est la définition de la prise de décision aux décisions et ceci est bénéfique partagée et quels en sont les impacts? 3) Répondresont aux besoins des professionnels de leurs patients Quels les défis dans ceet domaine? 4) Quelles sont les projets de recherche en Déploiement d’une l’infrastructure et sollicitation des professionnels et de leur patients afin de colliger les informations pertinentes cours? La prise de décision partagée dans les soins primaires: situation, défis et pistes de recherche [email protected]
