et si le patient participait à la décision
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ET SI LE PATIENT PARTICIPAIT À LA DÉCISION ! FRANCE LÉGARÉ, MD, PhD, CCMF, FCMF Chaire de recherche du Canada Implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires Université Laval, Québec (Québec) DIVULGATION – CONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS Secrétariat des Chaires de recherche du Canada Instituts de recherche en santé du Canada Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) Conseil du médicament - FRSQ Fondation canadienne pour l’innovation Réseau et centre Cochrane canadien REMERCIEMENTS Annette O’Connor, PhD. Chaire de recherche du Canada sur le soutien aux décisions du consommateur en matière de soins de santé, Université d’Ottawa Dre Sylvie Dodin, Chaire de recherche Lucie et André Chagnon pour une approche intégrée en santé, Université Laval Dr Michel Labrecque, CRCHUQ Annie Leblanc, Karine Gravel et Sylvie Tapp, CRCHUQ MESSAGES CLÉS La participation active des patients à la décision est facilitée par les outils d’aide à la décision. Les outils d’aide à la décision se prêtent aux contextes dans lesquels prévaut une incertitude scientifique. L’Échelle de Conflit Décisionnel permet de dépister les patients qui bénéficieront d’un outil d’aide à la décision. PLAN 1. 2. Quelles sont les caractéristiques définissant un outil d’aide à la décision? Quelles sont les situations cliniques propices à leur utilisation? 3. Quels en sont les impacts? 4. Où peut on se procurer ces outils? 5. Qu’en pensent les médecins? le médecin de famille peut-il d’emblée les utiliser dans sa pratique quotidienne? Quelles sont les caractéristiques essentielles définissant un outil d’aide à la décision? OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION Source d’informations sur les options disponibles et les conséquences qui y sont associées (risques et bénéfices) Soutien à la participation active du patient à la prise de décision et non un substitut à l’interaction patient professionnel de la santé CARACTÉRISTIQUES ESSENTIELLES 1. Informations 2. Présentation des probabilités 3. Preuves de l’efficacité 4. Influence la qualité de la décision 1. INFORMATIONS Description du problème de santé Description de l’intervention Présentation de toutes les options (y compris ne rien faire) Risques et bénéfices 2. PRÉSENTATION DES PROBABILITÉS Utilisation des données probantes et indicateurs en fonction de populations et de durées spécifiques 3. PREUVES DE L’EFFICACITÉ Aide à identifier la décision à prendre Améliore les connaissances au sujet des options disponibles (y compris ne rien faire) Reconnaît que les valeurs influencent la décision 4. QUALITÉ DE LA DÉCISION Congruence CHOIX Ce que le patient informé valorise AUTRES CRITÈRES Développement systématique Données les plus récentes Source de financement Langage accessible Internet Quelles sont les situations cliniques propices à l’utilisation d’un outil d’aide à la décision? A. Traitement efficace Données probantes issues d’études robustes; probabilité des risques est faible comparée aux bénéfices 15% B. Traitement probablement efficace Données probantes issues d’études moins robustes 21% C. Traitements efficaces mais dont les risques sont probablement plus importants que les bénéfices Il est nécessaires de peser les bénéfices et les risques en fonction des circonstances et valeurs individuelles des patients I. Traitement qui nécessite plus de recherche On ne sait pas..…les données probantes sont inexistantes ou de qualité médiocre 47% D. Traitement probablement inefficace Données probantes moins robustes que « F » 5% F. Traitement inefficace ou dangereux Données probantes non équivoques: inefficace ou dangereux 4% 8% ENQUÊTE CANADIENNE • • • • TRAITEMENT CONTEXTE (plan personnel) CROISSANCE ET DÉVELOPPEMENT Chirurgies (30%) Contraception (24%) Habitudes de vie (5%) Hystérectomie Ablation d'une tumeur Laminectomie • PAC Cancer de la • prostate Médicaments (27%) HTR • Anti-HTA Chimiothérapie Hypocholesté. • Antidépresseurs • • • (n=635) • • • Méthodes Stérilisation Avortement • Adoption Hébergement en institution (6%) INVESTIGATIONS Examens diagnostiques (1%) • Nutrition Perte de poids • Stress • Tabagisme Consommation d'alcool ou de drogues • • • • • Amniocentèse Radiographie Échographie CONTEXTE (autres) Maintien des fonctions vitales (0.5%) Grossesse (5%) • Accouchement • Paternité/ maternité • Allaitement O’Connor et al. Health Expectations (2003) PERCEPTION DES MÉDECINS DE FAMILLE (N=118, 13 groupes de discussion) Type de décision Thérapies -cancer Anti-dépresseurs Niveau de soins Habitudes de vie Tests diagnostiques Hormonothérapie substitutive Autres thérapies* Dépistage génétique pré-natal Chirurgie Début d’une médication MCV IVG Fréquence 13 12 10 10 10 9 8 8 8 8 7 Légaré et al. Can Fam Physician 2006 Quels sont les impacts des outils d’aide à la décision? EFFICACITÉ DES OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION O’Connor, Stacey et al. Librairie Cochrane (2006) Patients ↑ Connaissances ↑ Congruence valeurs-choix ↓ % Pts passifs ↓ Conflit décisionnnel ↑ % Pts avec attentes réalistes ↓ Sur-utilisation des ↓ % Pts qui n’ont pas décidé interventions agressives Aucun impact sur l’anxiété Améliore ACCORD PT – MD Professionnels de la santé ? Dodin S, Légaré F, Daudelin G, Tetroe J, O' Connor A. Prise de décision en matière d'hormonothérapie de remplacement. Le Médecin de famille canadien 2001;47(Août):15861593. Dépliant SOGC Dodin, Légaré & al. 2001 Can Fam Physician HTR sur maladies cardio-vasculaires Outil d’aide à la décision Avant Après Avant Après Surestiment 65 94 75 37 Réalistes 22 6 19 62 Sous-estiment 12 0 6 2 Surestiment 73 94 81 46 Réalistes 27 6 19 52 Sous-estiment 0 0 0 2 HTR sur l’ostéoporose Où peut-on se procurer ces outils? Qu’en pensent les médecins? REVUE SYSTÉMATIQUE BARRIÈRES – FACTEURS FAVORISANTS Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: A systematic review of health professionals' perceptions Gravel K, Légaré F, Graham ID Implementation Science 2006 August 9; 1:16 Highly accessed PubMed, Embase, CINHAL and PsycINFO (1990-Mars 2006) Publications potentiellement éligibles (n = 9580) Publications évaluées (n = 170) Publications éligibles (n = 31) Études incluses (n= 28) Publications non pertinentes (n = 9410) Publications non éligibles (n = 139) Pas une recherche: 34 Pas des prof. de la santé: 48 Pas sur les barrières/facilitateurs: 54 Pas en français ni anglais: 1 Doublon: 2 CARACTÉRISTIQUES DES ÉTUDES Origine: 11 Royaume-Uni 8 États-Unis 4 Canada 2 Pays-Bas 1 France, Mexique, et Australie. Participants (n=2784); médecins (89%). BARRIÈRES PRINCIPALES Contraintes de temps (18/28) Caractéristiques du patient (12/28) Situation clinique (12/28) FACILITATEURS PRINCIPAUX Motivation (15/28) Impact positif sur le processus clinique (11/28) Impact positif sur les issues du patient (10/28) Comment intégrer ces outils dans sa pratique? CONFLIT DÉCISIONNEL Incertitude quant à la ligne de conduite à adopter lorsque le choix entre des actes antagonistes implique un risque, une perte ou une remise en cause des valeurs personnelles (O’Connor, 1995; Carpenito, 2000) Échelle de Conflit Décisionnel (O’Connor, 1995) Oui Sûr(e) de moi… 1) 2) Je sais quel est le meilleur choix pour moi Je sais ce que je vais choisir Ce que je sais… 3) 4) 5) Je connais les choix Je connais leur côté positif Je connais leur côté négatif 6) Je sais quels côtés positifs sont les plus importants pour moi Je sais quels côtés négatifs sont les plus importants pour moi Qu’est-ce qui est important pour moi… 7) 8) Comment les autres m’aidentils… J’ai tout le soutien dont j’ai besoin pour faire mon choix 9) Je choisis sans subir de pression de personne 10) J’ai reçu tous les conseils dont j’avais besoin pour faire mon choix Non Ne sais pas CONSÉQUENCES D’UN CONFLIT DÉCISIONNEL NON RÉSOLU 59 fois plus à risque de changer d’idée 23 fois plus à risque de reporter la décision 5 fois plus à risque d’avoir du regret 3 fois plus à risque d’échouer son test de connaissance 19% plus à risque de blâmer le médecin si résultat négatif Sun, Q. [Unpublished MSc thesis]. University of Ottawa, 2005 Gattelari & Ward J Med Screen 2004;11:165-169 PERSPECTIVES Prise de décision partagée Outils d’aide à la décision Critique et Pratique Actualité Médicale Chaire de recherche Junior du Canada sur l’implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires 2006-2011 F. Légaré, MD, PhD, CCMF, FCMF Département de médecine familiale Faculté de médecine Références Centre de la décision en santé, Université d’Ottawa: http://decisionaid.ohri.ca Critique et pratique: http://machaon.fmed.ulaval.ca/medecine/cetp/ Les choix en matière de santé et la participation du patient: vers une prise de décision partagée. Cahier scientifique ACFAS no 107: www.acfas.ca Légaré F, Graham I, O'Connor A, Dolan J, Bélanger-Ducharme F. Prise de décision partagée: traduction et validation d'une échelle de confort décisionnel du médecin. Pédagogie médicale 2003;4:216-22. http://www.pedagogie-medicale.org/
