Fractures malléolaires

ce sont des fractures articulaires affectant la pince
bimalléolaire de l'articulation tibio-tarsienne.
Affection fréquente en traumatologie (3ème rang)
elles sont dominées par le risque de survenue de
troubles trophiques.
Anatomie :
La pince est constituée de la réunion de la partie la plus distale du
péroné et du tibia, c'est-à-dire; de la malléole péronière et de la
malléole tibiale.
Les ligaments de la cheville ont une importance considérable dans la
mobilité de celle-ci et dont la physiopathologie des fractures :
- LLI
- LLE
- Ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (PTI) antérieurs et postérieurs:
s'insèrent sur les tubercules tibiaux et sont responsables de la
dynamique de la syndesmose tibio-péronière.
Biomécanique :
- On décrit plusieurs mouvements de la cheville:
-Flexion dorsale
-Flexion plantaire ou extension
-Adduction : la pointe du pied en dedans.
-Abduction : la pointe du pied en dehors.
-Supination : plante du pied en dedans.
-Pronation : plante du pied en dehors
-Ces mouvements ne sont jamais isolés au niveau du pied et
de la cheville, il existe une association automatique qui
définie :
Eversion : flexion dorsale + pronation + abduction
Inversion : flexion plantaire + supination + adduction
Mécanismes :
-Le plus souvent, le mécanisme est indirecte
(contraintes sur un pied bloqué à ses limites physiologiques)
exemple : chute sur le côté ou en avant.
-Choc direct est rare.
Classification : Classification de DUPARC et ALNOT
-Basée sur le siège du tait péronier par rapport au tubercules tibiaux
sur lesquels s'insèrent les ligaments PTI.
*Fracture par adduction (sous-tuberculaire ou sous-ligamentaire)
- Le trait sur la malléole externe est transversal
sous les PTI qui sont intactes.
- Le trait sur la malléole interne est oblique en haut et en dedans.
1/ FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1
- Rupture du ligament externe ou
- Arrachement de la malléole externe
ou
- Fracture horizontale sousligamentaire
FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1
- Rupture du ligament externe ou
- Arrachement de la malléole externe
ou
- Fracture horizontale sousligamentaire
STADE 2
Fracture malléole
interne
(verticale)
-Fracture par abduction (sus ligamentaure ou sus tuberculaire)
- Trait est transversal mais avec communition externe,
les ligaments PTI sont touijours lésés avec distasis tibiopéronier vrai constant (+ + +)
- Trait sur la malléole interne est horizontal à des niveaux variables
(à ras ou sous le plafond de la mortaise)
2/ FRACTURE en ABDUCTION
Stade 1
Fracture horizontale de
la malléole interne
Stade 2
- Rupture des ligaments
péronéo-tibiaux : diastasis
- Rupture de la membrane
interosseuse
Stade 3
Fracture du péroné
(horizontale si abduction
pure)
FRACTURE en ABDUCTION
Fracture par rotation externe.
1- sus ligamentaire ou sus tuberculaire :
Le trait sur la malléole externe est spiroïde ou oblique, il existe un diastasis vrai.
Le trait sur la malléole interne est horizontal
2- inter ligamentaire ou inter tuberculaire :
Le trait sur la malléole externe est spiroïde ou oblique au niveau des ligaments PTI
dont le faisceau postérieur peut être arraché de son insertion au niveau
de la marge postérieur du pilon tibial réalisant une fracture tri malléolaire
Le trait malléolaire interne est identique aux fractures sus ligamentaires.
3/ FRACTURES en ROTATION
EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction)
Stade
Stade
Stade
Stade
1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)
2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +
3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse)
4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++
4/ FRACTURES en ROTATION
EXTERNE intra-ligamentaires (en
adduction)
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Rupture du ligament
péronéo-tibial ant. ou
arrachement de l’insertion
Fracture spiroïde de la malléole
externe
Rupture du ligament péronéo-tibial
post.
Diastasis ++
Fracture de la malléole interne
(trait transversal) ou LLI
ETUDE CLINIQUE.
- Interrogatoire :
L'âge ; souvent sujet jeune
Nature et mécanisme de l'accident
ATCD
Douleur et l'impotence fonctionnelle
- Examen clinique :
Aspect cutané (+ + +) : phlyctènes, abrasions ou ouverture
Raccourcissement de l'avant-pied
Le plus souvent l'odème entraîne une perte des repères anatomiques.
ETUDE RADIOLOGIQUE.
La radiographie standard (RX cheville face profil) permet de poser le diagnostic
FORME CLINIQUE.
1-fracture de MAISONNEUVE:
associe une lésion malléolaire interne et un trait sur
le col du péroné avec lésion majeure de la membrane inter-osseuse
2-fracture uni malléolaire
3-fracture tri malléolaire
4-équivalents de fractures bi malléolaires :
fracture de la malléole externe avec lésion du LLI.
Le péroné peut se casser très •
haut
(fracture de MAISONNEUVE)
EVOLUTION, COMPLICATIONS
Correctement traitée la consolidation est obtenue en trois mois
Complications :
-précoces :
cutanées : les plus fréquentes et les plus redoutables (phlyctène, abrasion, ouverture)
vasculo nerveuses : rares
osseuses : fracture du pilon tibial
-secondaires :
déplacement secondaire
infection
accidents thrombo emboliques
-tardives :
troubles trophiques (œdème, raideur réalisant une algodystrophie)
cal vicieux
arthrose post traumatique
pseudarthrose : de la malléole interne surtout.
TRT
C'est une urgence thérapeutique (+ + +) qu'il convient de prendre en charge
avant la survenue de troubles cutanés
Traitement orthopédique : réduction par manœuvre externe (arrache botte)
et immobilisation par un plâtre cruro-pédieux avec cheville à angle droit
et genou à 20° de flexion
Traitement chirurgical :
Malléole externe : plaque vissée ou haubanage
Malléole interne : vis ou haubanage
Synthèse des fractures des malléoles
Traitement des fractures malléolaires
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par
plaque Réduction du diastasis T-P
inf par 1 vis + Suture du LLI
Traitement des fractures malléolaires
Fractures du pilon tibial
Définition- généralités :
Toute fracture du tibia passant par la surface articulaire tibiale portante distale ,
exception faite des fractures trimalléolaires dont le fragment malléolaire postérieur
concerne moins d’un tiers de la surface articulaire.
dominée par le risque d’apparition de troubles trophiques (+ + + +)
rappel anatomique :
a –pilon tibial :
Il est représenté par l’extrémité inférieure renflée du tibia correspondant à
l’épiphyse distale , articulaire , de section quadrangulaire ; la limite
supérieure est située au niveau de la jonction avec la diaphyse ( environ 8cm
au-dessus de l’interligne)
On lui décrit cinq faces :
-antérieure,
- postérieure,
- interne,
- externe,
- inférieure : plafond tibial; purement articulaire.
3- Il est important de rappeler qu’il n’existe aucune insertion
musculaire sur le pilon tibial comme sur l’astragale, rendant sa
vascularisation précaire.+++++
Le tibia est un os triangulaire a la coupe présentant 3 faces
¼ inférieur une forme quadrangulaire
Région sous cutanée,mal vascularisée,fréquence de complications
( nécrose cutanée ,infection,et pseudarthrose)
b- Transmission du poids du corps :
Une surface articulaire très réduite assure la transmission distale de la
quasi-totalité du poids du corps humain, avec par conséquent des
pressions articulaires énormes.
Quarante pour cent de l’appui est assuré par les contacts malléolaires
et 60% par la surface portante tibiopéronière
Les éléments limitant les flexions sont :
En flexion dorsale, .un butoir osseux en avant ( marge antérieure du tibia
contre le col de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en arrière ;
En flexion plantaire, .un butoir osseux en arrière (marge post contre le
tubercule postérieure de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en
avant.
Anatomie pathologique :
Différentes forces vulnérantes dans les fractures du pilon tibial :
Une force vulnérante principale : il s’agit d’une compression axiale par
la poulie astragalienne.
Plusieurs forces vulnérantes associées :
Flexion dorsale forcée : il s’agit d’une fracture marginale antérieure
Flexion plantaire forcée : une fracture marginale postérieure par impact
de l’astragale
Abduction forcée
Adduction forcée
Forces de torsion ou de rotation : il s’agit d’une fracture spiroïdale basse
du tibia irradiant vers le plafond ;
Forces de glissement ou de translation antéropostérieure
Direct: rare
Indirect: flexion dorsale forcée, fléxion plantaire, rotation (chute d'un lieu élevé)
Classification
classification actuelle moderne des fractures du pilon tibial (1991) :
Elle distingue les fractures incomplètes des fractures complètes :
dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuité
métaphysaire pour l’une des corticales.
dans les fractures incomplètes (43% de la série), on décrit le trait de fracture
principal et le secteur épiphysaire détaché (à la manière de Gay et evard) :
fractures marginales antérieures ;
fractures marginales postérieures ;
fractures sagittales (interne ou externe) ;
fractures diapysaires à terminaison intra-articulaire :
dans les fractures complètes ou totales , l’épiphise fracturée est séparé
de la partie proximale du tibia
dans les fractures complètes (75% de la série ) , le facteur discriminant
retenu est la présence d’un déplacement antéropostérieur et son sens :
déplacement antérieur, les plus fréquentes
déplacement postérieur
fractures complètes sans déplacement antéropostérieur
Bilan clinique et radiologique :
Clinique :
Interrogatoire :
il recherche les circonstances, le mécanisme principal du traumatisme les
antécédents
Examen clinique :
-Les complications cutanées sont fréquentes : ouverture ou très fréquemment
décollement cutané, contusion, hématome, réalisant une menace par mise en
tension des parties molles sur les reliefs osseux et par conséquent entraînent une
ischémie cutané local avec apparition de phlyctènes précoces et risque de
nécrose cutanée majeur si la réduction n’est pas obtenue rapidement.
- déformation de la cheville
- Examen vasculo-nerveux
Bilan radiologique standard :
clichés de cheville de face et de profil
Evolution-complications
1°- Evolution favorable:
Elle se voit dans les fractures simples peu déplacées
La consolidation est obtenue en 12 à 16 semaines.
2°- Les complications:
-complications immédiates
• -complications cutanées
• les fractures ouvertes doivent être traitées de façon urgente et correcte,
sinon elles se compliquent d’infection.
• Complications vasculo-nerveuses : elles sont rares
• Complications ostéo-articulaires : ce sont les fractures et les luxations
associées, telles , de l’astragale, du calcanéum
• Complications secondaires Complications cutanées C’est l’apparition de
phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un liquide séreux. Ces phlyctènes
s’installent quelques heurs après le traumatisme. Leur présence retarde le
traitement chirurgical du pilon tibial
• Déplacement secondaire de la fracture :secondaire trt orthopédique
-complications tardives:
+pseudarthroses:
+cal vicieux : articulaires (fr complexe ou communitive)
extra articulaires ( fr supra malléolaires)
+arthrose cheville:évolution cal vicieux+++
+raideur cheville: due a l’absence ou a l’insuffisance de la rééducation
TRAITEMENT
Méthodes orthopédiques :
l’extension continue utilise le principe du ligamentotaxis : la réduction est
assurée par la mis en tension des structures capsuloligamentaies et des
tendons :
plâtre cruropédieux après réduction par manœuvre externe.
Méthodes chirurgicales :
*Ostéosynthèse à foyer ouvert :
Comme toute fracture articulaire, les fractures du pilon tibial devraient
bénéficier d’une réduction anatomique afin de rétablir la congruence
tibioasragalienne.
+ Ostéosynthèse première du péroné
+ Abords du pilon tibial
Plaque console postérieur, ou vissage.