Le cancer 3 - Gustave DABRESIL

La Cancérologie
Les moyens thérapeutiques
Gustave DABRESIL, MD
Chirurgie ORL-CCMF
Imagerie Diagnostique
Radiothérapie et Oncologie Médicale
3404-1928 / 3371-1392 / 4784-7227
[email protected]
Il y a certaines notions importantes en cancérologie
:
•
Traitement néo-adjuvant (traitement précédant le traitement de choix)
Ex: chirurgie première, chimiothérapie néoadjuvante
•
•
Traitement adjuvant ou complémentaire (traitement à la suite du
traitement de choix)
Ex: radiothérapie complémentaire,
•
Traitement curatif (traitement dans le but de guérir)
•
Traitement palliatif (traitement dans le but de soulager le patient)
Ex: radiothérapie palliative, chirurgie de propreté,
chimiothérapie palliative, soins palliatifs
La chirurgie
Chirurgie robotisée
La chirurgie
•
•
Elle peut se faire à visée curatrice (néo-adjuvante ou complémentaire)
Elle peut se faire à visée palliative… (propreté locorégionale, dérivations,
métastasectomie) Exemples: colostomie, gastrostomie, trachéostomie,
shunt, urétérostomie, décompression médullaire, cimentoplastie vertébrale,
prothèse pour fracture, ostéosynthèse, prothèse oesophagienne
•
Elle peut se faire à visée diagnostique (biopsies, laparoscopie, laparotomie
exploratrice, extemporané..)
•
Elle doit être carcinologique, bien pensée et le plus complet possible (après
biopsie, exérèse large monobloc, curage ganglionnaire..)
Il faut toujours un CR opératoire, une histopathologie précisant si l’exérèse
est satisfaisante (marges saines R0 ou envahies R1/R2)
Elle peut être une chirurgie de rattrapage (chirurgie des récidives, chirurgie
des métastases) Ex: récidive mammaire, hépatectomie
•
•
•
En cas de mutilation sévère, une reconstruction s’avère nécessaire ( prothèse
oculaire, phonatoire, mammaire, testiculaire, Bricker ou entérocystoplastie,
lambeau de reconstruction en ORL, greffe osseuse
•
La chirurgie antidouleur (cordotomies, neurostimulation) est en désuétude avec l’expansion des
soins palliatifs
•
…
La chimiothérapie
Chimio en hospitalisation
Chimio en ambulatoire
LA CHIMIOTHERAPIE
Traitement médicamenteux dont l’objectif est de détruire les cellules tumorales.
•
•
Selon les molécules utilisées, elle peut empêcher la division cellulaire ou
bloquer la croissance des cellules ou les engager sur une voie de mort
cellulaire.
Il s’agit d’une « mono-chimiothérapie » (une seule molécule) ou d’une « polychimiothérapie » (association de plusieurs molécules). L’association sert en
général à contourner les résistances des cellules tumorales.Principe des
protocoles de chimiothérapie.
•
•
Elle peut se faire de manière intensive (à forte dose) Ex: Leucémie, Lymphome
Elle se faire à visée curative Ex: Leucémie, ostéosarcome, testicule, ovaires,
neuroblastomes,choriocarcinomes, CPC pulmonaire, lymphomes
•
•
Elle est adjuvante dans les cancers du colon et de la vessie
Elle est néo-adjuvante pour faire régresser la taille tumorale des T4 (ORL,
sein…)avant chirurgie ou radiothérapie
Elle est palliative pour les mélanomes et cancer thyroidien à un stade avancé,
et tout autre cancer en phase terminale
•
•
•
Elle est expérimentale (essais cliniques…)
Elle est concomitante de la radiothérapie (cancer du col, cancer pulmonaire)
Voie d’administration de la chimiothérapie
•
Par voie veineuse (veine du bras ou voie veineuse centrale avec chambre
implantable pour éviter la nécrose par extravasation)
•
Par voie locorégionale :
1.
2.
Intralésionnelle (rétinoblastome avec cisplatine local)
Intraartérielle( chimio-embolisation hépatique ou chimio par voie portale pour les
métastases du foie)
intrapéritonéale (carcinose péritonéale des cancers de l’ovaire)
Intraartérielle (cancer des VADS, cancer du cerveau)
Intrathécale ou intraventriculaire pour les atteintes méningées en cas de
carcinomatose méningée et certaines leucémies
3.
4.
5.
Les chimiothérapies se font par cycles ou cures sur intervalles de 7, 15, 21… jours,
des doses précises sont recommandées pour limiter la toxicité.
Ne pas oublier que la chimiothérapie agit sur tout le corps
(cellules tumorales et cellules cancéreuses)
Toxicités de la chimiothérapie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Toxicité hématologique (anémie, thrombobénie, neutropénie et infections)
Toxicité digestive (nausées, vomissements, diarrhée, constipation,mucite)—5FU, MTX
Toxicité cardiaque (insufficance cardiaque, trouble du rythme)---5FU,anthracyclines
Toxicité neurologique (encéphalopathies, neuropathies, paresthésies)—5FU,platines
Toxicité ophtalmique (cataracte, conjonctivite, kératite, blépharite)--nitrosurées
Toxicité des phanères (alopécie, pigmentation des ongles)----taxanes
Toxicité gonadique (oligospermie, aménorrhée..)----bléomycine, alkylants
Toxicité respiratoire (pneumopathie interstitielle)
Toxicité vésicale (cystite, hématurie)----alkylants
Toxicité métabolique (hypokaliémie, rétention hydrique)---taxanes
Toxicité hépatique (troubles enzymatiques)
Toxicité rénale (IRA)----sels de platine
Toxicité allergique (toxidermies cutanées, réactions anaphylactiques)
Nécrose cutanée par extravasation (importance de la voie iv centrale) avec les
poisons de fuseau, anthracyclines, mitomycine C
•
•
Tératogénicité
Dévellopement cancer secondaire (lymphome, leucémie, sarcome) avec les alkylants
surtout Melkphalan , busulphan, cyclophosphamide…et les antitopo-isomérases (VP-16)
Bilan indispensable EKG, NFS…Prescrire antiallergique, antiémétique…
Type
Molécule
Toxicité
Antimétabolites
5 Fluor-Uracil 5FU*
Capécitabine
Gemcitabine
Méthotrexate MTX
Digestive,
hématologique
Cutanée, foie
*Cardiotoxique
*Acide folinique
Cyclophosphamide*
Ifosfamide*
Melphalan
Dacarbazine$
Estramustine#
Hématologique
Vomissements
*alopécie, toxicités
cardiaque,vésicale,
neurologique
$ à l’abri de lumière
# cancer prostate
Paclitaxel
Docétaxel
Hématologique
vomissements
Alopécie, rétention H20,
paresthésies, ongles
pigmentés
Sels de platine
Cisplatine CDDP*
Carboplatine
Oxaliplatine
Ototoxicité
Toxicité rénale
neuropathies
Bonne hydratation
*Voie locorégionale
Antitopoisomérases
Irinotécan
Topotécan
Étoposide VP-16*
Digestive
Hématologique
*alopécie,paresthésie,
*cardiopulmonaire/choc
*LMA 2aire
Alkylants
Taxanes
$ Fièvre
Remarques
MTX –intrathécale
Nitrosurées
Mitomycine C*
Carmustine
Fotémustine
Hématologique
Vincristine
Vinorelbine
Hématologique
Vomissements
Neuropathies
Nécrose cutanée
Anthracyclines
Epirubicine
Doxorubicine
Hématologique
Alopécie
Digestive +
Cardiotoxicité
pour dose
cumulée
Intercalants
Bléomycine*
Mitoxantrone
Hématologique
Digestive +
Cardiaque
*Toxicité cutanée
et pulmonaire
* Fièvre
Poisons de
fuseau
Autres
Ophtalmique
*toxicité vésicale,
mucite, vomiques
Respiratoire
Hydroxycarbamide Hémato,digestive
Streptozotocine
L-asparginase
cutanée
rénale
diabète type I
Quelques protocoles de chimiothérapie
• Les protocoles sont basés sur le principe d’efficacité de traitement
selon certains critères tels : une réponse tumorale satisfaisante, une
survie sans progression ou une survie globale quantifiée après des
essais cliniques et des études de phase 1-2-3, une méta-analyse
et/ou une étude de phase 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cisplatine + 5FU pour les cancers ORL, estomac
Folfox = 5FU + oxaliplatine pour les cancers digestifs
Cisplatine + Paclitaxel pour le cancer de l’ovaire
Melphalan + Prednisone pour le myélome multiple
Dacarbazine seul pour les mélanomes
FEC = 5FU+ épirubicine+ cyclophosphamide pour le cancer du sein
Cisplatine + étoposide pour les CNPC et CPC pulmonaire
BEP= bléomycine+étoposide+platine (cisplatine) pour le cancer testiculaire
CHOP = cyclophosphamide + Hadriblastine(doxorubicine)+Oncovin(vincristine) + prednisone / LNH
MOPP= Muphoran(chlormétine)+Oncovin(vincristine)+procarbazine+prednisone / Hodgkin
Essais cliniques
Entre la découverte d’une molécule anticancéreuse et l’administration à un patient , moyenne 5-12 ans
Etudes
Phase
Objectifs
In vitro (culture de cellules
Précliniques
malignes)
In vivo chez l’animal
Phase I (<10 personnes)
Phase II (15-40)
Chez l’Homme
Phase III (plus de 100)
Méta-analyse
Phase IV (plusieurs hôpitaux,
pays divers ?)
Toxicologie, effets
tératogènes et mutagènes
Tolérance humaine, dose
utile, toxicité
Efficacité sur une
pathologie, évaluation de la
réponse
Comparer traitement à
l’essai avec celui de
référence
Compiler les résultats
d’études similaires
Efficacité et tolérance après
mise sur le marché
Les chimioprotecteurs
•
Médicaments utilisés pour combattre et prévenir les toxicités en chimiothérapie
1.
Les facteurs de croissance (érythropoietine pour la lignée rouge, G-CSF et GMCSF pour la lignée blanche Ex: Neupogen). On combat ainsi l’anémie et les
neutropénies
Uromitexan (Mesna) pour combattre la toxicité vésicale
Amifostine (Ethyol) contre les neuropathies
Dexrazoane (Cardioxane) comme cardioprotecteur
2.
3.
4.
5.
6.
Le cotrimoxazole est utilisé en prévention d’infections (chimio par temozolomide
dans les glioblastomes du cerveau)
On peut transfuser des plaquettes pour une thrombopénie sévère
Par ailleurs, l’administration de chimiothérapie s’accompagne toujours d’un bilan
hépatique et rénal, hémogramme complet, EKG.
On prend le soin aussi de prescrire de la prednisone et des antiallergiques
(prométhazine ou polaramine), des antiémétiques (ondansentron,métoclopramide,
granisétron…), de faire une hydratation si toxicité rénale/vésicale
Immunothérapie et Biomodulateurs
• Interleukines : IL2 / Proleukin produite par les lymphocytes T
(cancer rénal à un stade avancé)
• BCG-thérapie /Immucyst en instillation pour les cancers de vessie
• Interférons: IFN α 2 / Roféron ou Introna utilisé pour le mélanome
malin, le myélome, les leucémies, le cancer rénalà un stade avancé, le
sarcome de Kaposi et certains lymphomes
• Anticorps monoclonaux : qui ciblent les facteurs de croissance EGF
spécifique d’un cancer donné ----naissance de la thérapie ciblée
1- les ¨* ximab * dérivés des animaux
2- les * zumab * dérivés humains
•
Vaccination antitumorale (ex: Gardasil/ antiHPV)
THÉRAPIE CIBLÉE
•
Une thérapie ciblée est un médicament « sélectif » qui s’attaque aux
cellules cancéreuses en repérant chez elles une cible précise (récepteur,
gène ou protéine) et en épargnant au maximum les cellules saines.
Moins la « cible » est présente sur des cellules normales, plus le
traitement sera sélectif et avec peu d’effets secondaires.
•
1.
2.
3.
On dispose des :
Anti-EGFR (les ximab, les zumab)
Les thyrosine-kinases ( les inib)
Les inhibiteurs de la protéine mTOR
temsirolimus/Torisel et everolimus/Affinitor dans le cancer rénal avancé
Liste de produits pour la thérapie ciblée
Géfétinib
Iressa
cancer pulmonaire
Panitumumab
vectibix
cancer colique
Rituximab
Mabthéra
LNH agressif
L’hormonothérapie
L’HORMONOTHÉRAPIE
•
C’est un traitement principalement des cancers du sein et de la prostate, prescrit
dans le cas de tumeurs hormono-dépendantes, en injections ou en comprimés.
Dans le sein afin de bloquer l’action des œstrogènes stimulant les cellules cancéreuses.
1- Le médicament se fixe sur les récepteurs hormonaux, prend la place des
hormones et les empêche d’agir ; ce sont les antioestrogènes tels que:
Tamoxifene/ Nolvadex
2- Le produit évite la formation de ces œstrogènes par une enzyme qu’il inhibe; ce
sont les anti-aromatases telles que :
Anastrozole/Arimidex ; Létrozole/Femara.
3- Il existe aussi des molécules qui provoquent une « castration chimique »
chez la femme, empêchant, de façon réversible la fonction ovarienne normale
(agonistes de la LH-RH)---voir hormono prostate
4- La castration peut se faire par chirurgie (surrénalectomie, hypophysectomie,
ovariectomie) ou par radiothérapie
5- Sont presque plus utilisés :
-les progestatifs : acétate de mégestrol, acétate de médroxyprogestérone
- les oestrogènes : ethinylestradiol, DES/diéthylstilbestrol (effets 2aires +++)
- les androgènes : fluoxymestérone (Halotestin)
Dans la prostate en empêchant la formation de testostérone ;
1- Ce sont les( agonistes de la LHRH) faisant une castration chimique
avec des effets secondaires tels gynécomastie, bouffées de chaleur,
impuissance sexuelle):
triptoréline/Decapeptyl , leucoproréline/Enantone,
goséréline/Zoladex
2- Ce sont les anti-androgènes bloquant les récepteurs androgènes
prostatiques :
bicalutamide/Casodex ; nilutamide/ Anandron;
flutamide/Eulexine
3-Les alternatives sont :
- les oestrogènes (DES)
- les progestatifs : acétate de médroxyprogestérone
l’acétate de cyprotérone/ Androcur
- le blocage de la synthèse des androgènes par les surrénales :
kétoconazole/Nizoral et aminoglutéthimide/Orimétène
Ne pas oublier la castration par radiothérapie ou par chirurgie (pulpectomie,
orchidectomie, surrénalectomie…)
La radiothérapie
La radiothérapie métabolique
C’est l’administration de substance radioactive per os ou par voie IV
1.
2.
3.
4.
Le Samarium-153 (Quadramet) utilisé pour les métastases osseuses
L’iode-131 utilisé en Médecine nucléaire pour traiter les cancers de la
thyroïde. On parle d’Irathérapie
L’usage du Phosphore-32 , du Strontium-89, du Technétium-99, du Gallium67, de l’Iode-132, de l’Indium-111, du Thalium-201 en Médecine Nucléaire
pour réaliser des Scintigraphies. On parle d’Imagerie Isotopique
Le fluor-18 lié au glucose pour réaliser un TEP-Scan
Les précautions sont légions ( faibles doses, culasse plombée etc..).
Vu les exigences de Radioprotection et l’usage surtout diagnostic sauf pour la
thyroïde, une nouvelle spécialité est née :
La Médecine Nucléaire
La radiothérapie externe
•
Usage de rayons X ou photons de haute énergie ou
des électrons ou des protons et neutrons pour traiter
les cancers par voie externe avec immobilisation..
•
•
Usage de rayons X (Contacthérapie)
Usage de photons 1,25 MV (Cobalt-60 ou
Cobaltothérapie)
Usage des Accélérateurs linéaires (électrons 9,12, 15
mev et photons multiples 6, 18, 25 MV)
Appareil de thomothérapie
Le cyberknife et Le gammaknife (Radiochirurgie)
L’Hadronthérapie (protons, neutrons, ions)
•
•
•
•
• Il y a :
-des traitements avec photons puis des électrons,
-des traitements sur Accélérateurs avec
complément par Cyberknife…
L’immobilité des enfants est garanti le plus souvent
par sédation / anesthésie générale
Radiothérapie per-op
•
•
•
•
La radiothérapie externe est à visée curative en ciblant la région à traiter. On
l’utilise pour la plupart des cancers sauf côlon et ovaire. Il y a la radiothérapie
corporelle totale (TBI = total body irradiation) pour préparer les allogreffes
de moelle (leucémies)
Elle est à visée palliative pour décompression de moelle, décompression
médiastinale, exophtalmie rebelle, antalgie des métastases osseuses, arrêt
d’hémorragie des cancers gynécologiques)
Elle est basée sur le principe d’émission d’une dose totale de radiations par
petite fraction sur une longue période d’étalement en utilisant plusieurs
faisceaux pour cibler la tumeur tout en essayant d’épargner les organes du
voisinage.
Exemple : on cible le cancer du col utérin 70 gy = 2gy/jr sur 35 jours sauf
week-end et jours fériés, on emploie 4 faisceaux pour mieux protéger les
intestins, les têtes fémorales (max 55 gy), la peau, la vessie, le rectum ..
•
On doit protéger les organes à risque pour éviter les toxicités (épidermite,
mucite, diarrhée, nécrose, myélite, cystite, rectite, dysphagie, toxicité
pulmonaire, cardiaque, hépatique etc…)
•
•
•
•
La radiothérapie peut être exclusive Ex: T1 du larynx
La radiothérapie peut être néoadjuvante (pré-op) Ex: gros T4—réduire taille
Elle peut être adjuvante (post-op) Ex : endomètre post-op
Elle peut être concomitante ou séquentielle par rapport à la chimiothérapie
Ex: cancer col utérin (concomitante) , cancer pulmonaire (séquentielle)
Usage de faisceaux pour cibler
la tumeur avec une marge
3D conformationnel
dosimétrie
Appareil de
Cobalthothérapie
Accélérateur linéaire
Contacthérapie utilisée pour les cancers de la peau, du visage et la marge anale
Accélérateurs linéaires permettant grâce au système informatique
couplée de traiter non en conventionnel mais en conformationnel 3D ou 4D
Mais toujours des séances courtes de 1-2 minutes, avec un total de 10-15
minutes en intégrant la mise en place, les moyens de contention etc..
Tomotherapy avec accélérateur linéaire embarqué sur un scanner
Gammaknife très précis pour les tumeurs cérébrales < 3-5 cm…
Le Cyberknife
Le Cyberknife utilisant un bras robotisé
Avantage : très bonne protection des organes à risque en
utilisant de multiples faisceaux
Très pratique pour le foie, les poumons, le cerveau…mais
pour des lésions de moins de 4-5 cm
La dose peut être aussi très forte, le nombre de séances
est très réduite mais leur durée s’allonge
Protonthérapie/Hadronthérapie
•
•
•
•
•
Usage de particules protons,
neutrons
Avantage sur la protection des
organes à risque
Appareils très coûteux +++
Nécessitant une installation
coûteuse
Ce serait l’idéal pour les
tumeurs du cerveau, de
l’orbite..
La curiethérapie ou brachytherapy
•
On a la Curiethérapie interstitielle très utilisée pour le sein, les
sarcomes des tissus mous, en ORL par usage de fils radioactifs (iridium,
césium) mis en place puis reliés à une source radioactive
•
On peut utiliser des grains radioactifs (grains d’iode-125 pour la prostate et
grains de palladium pour le sein)
•
Il y a la Curiethérapie endocavitaire aidée par endoscopie (œsophage
et bronches) avec usage de fils radioactifs
•
Il y a la Curiethérapie par application d’une moule traversée par un fil
radioactif (col utérin, endomètre, cavum)
•
Suivant le débit de dose : la curie peut être HDD (> 120 cgy/h) , LDD (80100 cgy/h), pulsée.La dose sera plus élevée et mieux tolérée.
On utilise une anesthésie locale ou générale.
On peut faire la curiethérapie seule (ex:endomètre post-op stade I, II) ou
faire la radiothérapie externe suivie de curiethérapie (ex :col utérin)
•
•
Curie mammaire
Curie prostate
Curie interstitielle
Particules radioactives
Curie gynéco
Source radioactive
Les soins palliatifs
•
•
•
•
•
•
•
Assistance respiratoire
Chimio palliative
Chirurgie palliative
Radiothérapie palliative
Antidouleurs
Biphosphonates
Nutrition
• Antidouleurs :
Soins palliatifs
1- pallier 1 : les non opioïdes Ex : paracétamol, ASA, Ibuprofène…
2- pallier 2 : les opioïdes faibles Ex: codéine, tramadol, dextropropoxyphène
3- pallier 3 : les opioïdes puissants Ex: morphine, fentanyl, oxycodone
• Biphosphonates :Les biphosphonates sont des inhibiteurs de la résorption
osseuse. Ils bloquent l’activité des ostéoclastes et limitent ainsi la destruction de l’os
pour limiter l’apparition de fractures sur métastase ossuese. Autres usages
(hypercalcémie, Paget, Myélome multiple)
zoledronate/Zometa ; alendronate/Fosamax; ibandronate/Bondronate
Clodronate/Clastoban
• Nutrition :
1-parentérale ou entérale / sonde nasogastrique ou gastrostomie avec les émulsions
lipidiques, les poches d’acides aminés, du glucose.
2-orale avec les acides gras, les protéines (Ensure)
combattre les troubles du goût avec des recettes spéciales
combattre les vomissements
prescrire des stimulants de l’appétit per os (dexaméthasone 4-8mg/jr ; acétate de
mégestrol 160-480 mg/jr)…efficacité prouvée des ces produits chez le cancéreux
Ne pas oublier
l’aspect
psychologique en
soins palliatifs
Les décisions de traitement
•
•
•
•
•
Comité pluridisciplinaire
Radiothérapeute
Oncologue
Chirurgien…
Anatomopathologiste
Radiologue