Les séquelles cérébrales à long terme de la radiothérapie
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La toxicité tardive de la radiothérapie chez l’enfant Dr. Dinu STEFAN Pr. Jean-Louis HABRAND Survie des tumeurs de l’enfant Evolution sur 20 ans Increase in Cure Rate (Survival Plateau) has been Steady and Linear CCG Bleyer 80.4 80 % Cure 70 1.4 % / Year 60 50 1975 1985 1995 Survie très faible des patients avant 1970 Amélioration significative dans les 40 derniers années. La survie globale est montée à 75-80% après 1990 Ries LAG, Smith MA, Gurney JG et al. Cancer Incidence and Survival Among Children and Adolescents: United States, SEER Program, 1975-1995. National Institute of Health Pub. No. 99-4649. Bethesda, MD, 1999 Prise en charge thérapeutique des tumeurs de l’enfant Traitement multi modal Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Chimiothérapie haute dose avec greffe Immunothérapie et thérapies ciblées Traitement de support Objectifs de la radiothérapie Guérir… …sans séquelles Un rève ? "I Have a Dream" Toxicité tardive. Généralités. 70% des survivants présentent au mois une toxicité tardive 25% ont une déficit sévère Les toxicités peuvent se manifester dés l’enfance ou plus tard à l’âge adulte Manifestations cliniques bruyantes ou évolution insidieuse Les manifestations cliniques peuvent être exacerbées par d’autres maladies survenues tardivement. Impact significatif sur la qualité de vie des survivants. Toxicités tardives Cancer secondaire Toxicité cardiaque Toxicité pulmonaire Déficit neurocognitive et retentissement psychosocial Déficit endocrinien Infertilité Toxicité osseuse et troubles de la croissance Déficits immunologiques Cancer secondaire Incidence cumulée 3-10% à 20 ans après traitement (risque augmenté 5-10x) Cancer du sein Incidence cumulée 35% à 20-25 après une irradiation type mantelet Incidence médiane à 15 ans après irradiation Age médian 31ans Après la radiothérapie: cancer thyroïdien, Cancer des glandes salivaires Après la chimiothérapie (agents alkylants et inhibiteurs de la topoisomerase II) Leucémies Prédispositions génétiques (Syndrome Li Fraumeni) La détection précoce peut améliorer la survie globale des cancers secondaires. Cancer secondaire 8831 enfants traités pour LAL entre1983-1995 63 cancers secondaires Cerveau 19 Gl. parotide 4 Thyroïde 4 Sarcomes 4 Autres tumeurs solides 4 LAM 16 Lymphomes 8 Incidence cumulée des cancers secondaires 1.18% à 10 ans Risk augmenté de 7.2 fois Facteurs de risque Sexe féminin Antécédents de radiothérapie Antécédents de traitement pour des rechute Bhatia et al, Blood 02,4257-64 Cancers secondaires 14 358 patients, 730 cancers secondaires Risque cumulé 9.3% à 30ans Les filles ayant eu une maladie de Hodgkin traitée par la radiothérapie ont le risque le plus élevé Le risque est dépendent de la dose reçue Meadows AT et al, JCO, 2009 May 10;27(14):2356-62. Apport des nouvelles techniques photoniques PATIENT AVANTAGE DES PROTONS RT cranio-spinale PHOTONS 100% 60% PROTONS 10% Toxicité cardiaque Séquelles liées à la radiothérapie Coronaropathies Trouble du rythme Valvulopathies Péricardite Facteurs du risque Age au moment du traitement Sexe féminin Association CHT/RTE Facteurs aggravants Grossesse Exercice physique brusque et intense Drogue et alcool, tabagisme Comorbidités – Diabète, obésité La détection et le traitement précoce peut diminuer la morbidité et la mortalité. Toxicité pulmonaire Complication rare et dose dépendante (>11Gy) La radiothérapie interfère avec le développement des poumons et de la cage thoracique BCNU, Cyclophosphamide (Busulfan) associes à la TBI peuvent provoquer une toxicité pulmonaire sévère La réaction du greffon contre l’hôte augmente le risque de toxicité tardive (bronchiolite oblitérante) Troubles hormonaux Concernent 20-50% des survivants: Déficit en STH - décroissance la plus rapide Hyper prolactinémie transitoire Dysfonction thyroïdienne Hormones gonadotropes Insuffisance cortico surrénalienne. Obésité. Trouble du sommeil (germinomes de la région épiphysaire) Ogilvy-Stuart L. A, Env. Healt perspect; 1993 Jul;101 Suppl 2:109-16. Infertilité Chez les garçons 0.35Gy azoospermie réversible 2Gy azoospermie irréversible 15 Gy hypo fonctionnement des cellules de Leydig Cryoconservation Chez les filles 4Gy = stérilité dans 30% des cas Cryoconservation du tissus ovarien Toxicité utérine (>20Gy) Ogilvy-Stuart L. A, Env. Healt perspect; 1993 Jul;101 Suppl 2:109-16. Toxicité musculo-squelettique Retard partiel de la croissance (10-20Gy) Arrêt de la croissance osseuse (20-30Gy) Ostéoporose – 30% des cas Scoliose/lordose (irradiation non homogène des corps vertébraux) TOBIAS BÖLLING, NORMANN WILLICH and IRIS ERNST, ANTICANCER RESEARCH 30: 227-232 (2010) Apport des nouveles techniques Toxicité neurocognitive. Les déficits neurocognitifs sont les séquelles les plus invalidantes Dans 40-100% des cas Est liée à: Tumeur Chirurgie Radiothérapie Age (<5ans) Dose (23,6Gy vs 36Gy) Volume Chimiothérapie: HD MTX, chimiothérapie intra thécale. Infections Crises d’épilepsie, HTIC Les fonctions les plus affectées La mémoire immédiate Les reflexes visuels L’attention et la concentration Impact sur La performance scolaire Apprentissage Les relations sociales Glauser TA, Packer RJ.. Child’s Nervous System 1991;7:7-12. Laetitia Padovani, Nicolas André, Louis S. Constine and Xavier Muracciole , Neurology, 2012 Toxicité neurocognitive. Lésions structurales Altérations vasculaires (artèriopathies, cavernomes) Troubles de la neurotransmission Perturbations Métaboliques Neuroendocrines Altération du développement cérébral Myelinisation Formation des connexions neuronales Lésions de l’hippocampe Facteurs environnementaux et psychosociaux Effect on brain white matter in youngs: extraordinary sensitivity ! 20 Gy T1 MRI in pediatric brain tumor patients treated with conformal radiotherapy. Steen et al, IJROBP, 2001. Toxicité neurocognitive. Prévention. Diminution du volume recevant 43Gy Diminution des doses par l’association avec la chimiothérapie Radiothérapie hyperfractionnée (MSFOP1998) Protection de l’hippocampe Traitement précoce des complications Épilepsie Œdème cérébral HTIC Laetitia Padovani, Nicolas André, Louis S. Constine and Xavier Muracciole , Neurology, 2012 Laetitia Padovani, Nicolas André, Louis S. Constine and Xavier Muracciole , Neurology, 2012 Réintégration sociale. Malgré le stress du traitement, la majorité des survivants conservent un développement psychologique et social normal Syndrome post-traumatique dans une minorité des cas Les enfants ayant eu une tumeur cérébrale ont plus des difficultés d’intégration sociale. Les survivants, en général, ont moins de contacts sociaux Surveillance après la radiothérapie Qui? Pour quoi? Où? Par qui? Combien du temps? Surveillance. Qui? Combien du temps? Surveillance à vie de tous les patients Surveillance adaptée au risque d’ apparition des effets secondaires Contrôle annuel Recueil des informations par téléphone, e-mail etc. Surveillance. Pourquoi? Patient Prévention, diagnostique et traitement des effets secondaires Education médicale Patients rassurés Equipe soignante L’étude des effets secondaires améliore les traitements Eviter les litiges Satisfaction professionnelle. Société Rapport coût/bénéfice Surveillance des descendants. Surveillance. Où? Par qui? Avant 18 ans Par le pédiatre et le radiothérapeute Après 18 ans La majorité des survivants sont perdus de vue Le problème du passage à médecins d’adulte ne se pose pas pour le radiothérapeute Incompréhension des risques tardifs (cancers secondaires) Barriers to progress in cancer therapies Merci de votre attention!
