Traumatismes ostéoarticulaires: entorses, luxations, fractures

Traumatismes. Généralités.
Traumatismes
ostéoarticulaires: entorses,
luxations, fractures.
Polytraumatismes
Dr Mihai Glod
Définitions
• Un trauma est une lésion provoquée par l’action
•
•
violente sur l’organisme d’un agent extérieur de
nature mécanique, électrique, chimique ou psychique.
Un traumatisme correspond à l’ensemble des
conséquences physiques et psychologiques
provoquées dans l’organisme à la suite d’un trauma.
La traumatologie est une branche de la médecine
qui se consacre à l’étude des traumatismes physiques
et aux traitements médicaux et chirurgicaux des
patients ayant subi de graves blessures, généralement
au cours d’un accident.
terminologie
• Une blessure est une lésion faite accidentellement aux tissus
•
•
•
•
•
•
vivants par une cause extérieure.
Une plaie est une rupture de la barrière cutanée. Elle peut être
accompagnée ou non d’une atteinte des vaisseaux et/ou des nerfs
des muscles, des tendons,… voisins.
Une brûlure est une plaie des tissus provoquée par des agents
physiques (soleil, chaleur excessive, froid, courant électrique) ou
par des agents chimiques (acides, caustiques, alcalins).
Une entorse est une lésion traumatique des ligaments, avec
élongation ou arrachement, provoquée par la distorsion brusque
d’une articulation.
Une luxation est un déplacement permanent des extrémités d’un
articulation l’une par rapport à l’autre.
Une fracture est une cassure partielle ou totale d’un os. Elle peut
être accompagnée ou non d’une atteinte des parties molles
(muscles, vaisseaux, nerfs,…) et de la peau (fractures ouvertes ou
fermées).
Une atteinte de l’appareil locomoteur peut s’accompagner d’un
épanchement articulaire (hydrarthrose*, hémarthrose*), d’une
lésion vasculaire (hématome) ou d’une lésion nerveuse
Fréquence et répartition
• Les accidents et les morts violents sont la troisième cause de
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mortalité en France mais la première
chez les sujets jeunes.
En 2001, 40 000 décès en France leur étaient attribués (8 %
des décès).
Parmi les accidents et morts violentes, on compte :
• 50 % d’accidents domestiques (∼ 20 000)
• 17 % d’accidents de la circulation (∼ 7 000)
• 2 % d’accidents du travail (∼ 800)
• 1 % d’accidents criminels
• 30 % de suicides (∼ 12 000 décès par an, 1ère cause de
mortalité chez les 25-34 ans)
Le sexe masculin est le plus exposé à tous les âges de la vie.
Facteurs favorisants
Accidents domestiques
• Âge : les moins de 15 ans, les plus de 65 ans
• Sexe : les garçons ont plus le goût du risque !
• Sports : ski, escalade, roller,…
Accidents de la circulation
• Sexe : les hommes
• Âge : les jeunes
• Vitesse et alcoolisme
Accidents du travail
• Sexe : les hommes
• Âge : les jeunes
• Secteurs d’activité : artisans et ouvriers dans le bâtiment, les travaux
publics, la métallurgie,
• les transports
• Qualification : travailleurs les moins qualifiés, intérimaires, immigrés
Suicides
• 2ème cause de mortalité des 15-24 ans
• 1ère cause de mortalité des 25-34 ans
• Fréquent après 75 ans
Facteurs de gravité
La violence du traumatisme. Il peut être à l’origine :
• d’une fracture grave avec perte osseuse importante, parfois
ouverte ou compliquée d’une atteinte vasculaire ou nerveuse
• d’un polytraumatisme avec lésions pouvant menacer la vie du
sujet
• d’une atteinte d’une fonction vitale
La topographie des lésions. La topographie des lésions
correspond à leur localisation sur l’organisme. Les traumatismes
suivants sont particulièrement graves :
• Traumatismes crâniens (risque d’hématome extradural ou sousdural)
• Traumatismes du rachis (risque de paralysie)
• Traumatismes abdominaux (foie, rate)
L’âge du patient et le terrain
• Les accidents sont redoutables chez les nourrissons et chez la
personne âgée (fracture du col du fémur survenant après un
traumatisme minime en cas d’ostéoporose ou de métastases)
Signes cliniques
Varient selon le type de traumatisme :
• Douleurs, hémorragies, paralysies, en cas de plaies ou de
blessures
• Douleur vive et spontanée, déformation d’un membre, positions
antalgiques particulières, oedèmes, ecchymoses*,
hématomes*, phlyctènes* … en cas de fracture.
• Troubles respiratoires et lésions viscérales (poumons,
foie, rate) en cas d’enfoncement thoracique ou abdominale
• État de choc ou même coma en cas de traumatisme grave.
Un état de choc correspond à une souffrance cellulaire dû au
déficit de l’apport en oxygène à la cellule. Le coma est une
abolition de la conscience et de la vigilance non réversible par
la stimulation, consécutif à une lésion cérébrale traumatique ou
pathologique. Il constitue toujours une urgence diagnostique et
thérapeutique.
Signes paracliniques
• Les examens d’imagerie diagnostique
(radiographie, tomodensitométrie, IRM) sont
nécessaires pour faire un diagnostic précis des
lésions.
• Les examens biologiques permettent
d’apprécier le retentissement de l’accident sur
l’état général du sujet et surtout sur
l’homéostasie de l’organisme (équilibre
hydroélectrolytique, équilibre acidobasique).
Traitements
Pour lutter contre la douleur
• Immobilisation
• Antalgique
Pour soigner la lésion
• Une plaie : désinfection à l’aide d’un antiseptique*, nettoyage chirurgical
• Une fracture : réduction* par manoeuvre externe ou traitement chirurgical
(ostéoplastie*, ostéosynthèse*, mise en place d’une prothèse*), puis contention
(plâtre, bande élastique ou orthèse*), puis rééducation après consolidation pour
corriger l’ankylose* et l’amyotrophie*.
Une défaillance vitale : réanimation en service spécialisé
• Massage cardiaque externe ou choc électrique pour rétablir la circulation
• Mise sous assistance respiratoire avec ventilation assistée après intubation pour
assurer la respiration
• Pose d’une perfusion intraveineuse pour rétablir l’homéostasie*
• Pose d’une sonde urinaire ou hémodialyse* en cas d’insuffisance rénale
• Alimentation par voie parentérale ou mieux entérale
Pour éviter une complication
• Complication infectieuse : antibiothérapie préventive parfois séroprophylaxie
antitétanique
• Complication liée à une immobilisation prolongée : anticoagulant pour éviter les
risques thrombo-emboliques, kinésithérapie pour éviter les escarres.
Pour éviter les séquelles
• Moyens physiothérapiques : kinésithérapie, balnéothérapie
• Moyens psychothérapiques
Prévention
Elle repose sur :
• l’information sur les dangers, les causes les plus fréquentes des
accidents, les mesures de prévention à prendre,
• la législation : code de la route, code du travail, normes de
sécurité imposés aux constructeurs de jouets ou d’appareils
ménagers
• des structures : médecine du travail, prévention routière.
L’ostéoporose du sujet âgé sera prévenue par :
• une alimentation riche en calcium
• une activité physique adaptée et régulière
• un traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée
Traumatismes
ostéoarticulaires:
entorses, luxations,
fractures
DEFINITIONS :
• 1)
TRAUMATOLOGIE : Partie de la médecine et de la chirurgie consacrée à
l’étude et au traitement des conséquences des traumatismes.
•
• 2)
ORTHOPEDIE : Partie de la médecine et de la chirurgie consacrée à l’étude
et au traitement des affections de l’appareil locomoteur et du rachis.
•
• 3)
FRACTURE : Solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un os)
survenant après un traumatisme d’une certaine violence chez le sujet sain mais
parfois après un traumatisme insignifiant chez le sujet âgé ou atteint de certaines
maladies osseuses (fractures pathologiques).
•
• 4)
ENTORSE : Lésion traumatique d’une articulation provoquée par un
mouvement brutal qui entraîne une élongation voire une déchirure ligamentaire
sans déplacement des surfaces articulaires.
•
• 5)
LUXATION : Déplacement des extrémités articulaire qui entraîne une
modification permanente de leurs rapports.
•
• 6)
•
• 7)
POLYFRACTURES : C’est l’association de plusieurs fractures.
POLYTRAUMATISES : C’est l’association de plusieurs traumatismes
d’appareils différents dont au moins l’un menace le pronostic vital.
ETIOLOGIE :
C’est la rançon de la modernité.
Fréquence : Est en croissance constante avec la multiplicité des accidents de la
circulation, de la voie publique et du travail.
Ages :
• Peuvent être concernés mais il existe des traumatismes spécifiques à chaque âge.
• Enfant : Traumatismes du cartilage de croissance fracture en «bois vert» (richesse
périostes).
• Le vieillard : Fractures dues à l’ostéoporose qui une fragilité osseuse.
Causes : Sont multiples et peuvent être séparés en :
• - Accident de la circulation : conducteur ou passager
• - D’un véhicule
• - Accident de la voie publique
• - Accidents sportifs
• - Accident de travail
• - Accident domestique
• - Coups et blessures
• - Plaies par armes à feu (traumatisme balistique).
Mécanisme : Le traumatisme peut être :
• Direct : lorsque la lésion siège au niveau du point d’impact.
• Indirect : lorsque la lésion siège à distance du point d’impact
ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
•
1. FRACTURES
A. DIAPHYSAIRES : 3 grands mécanismes sont rencontrés
•
- Flexion
•
- Compression
•
- Torsion
1) Trait : siège : La diaphyse est divisée en zone :
• I.II. III. IV en relation avec le canal médullaire et la vascularisation.
• En zone IV, la vascularisation est réduite car les insertions musculaires sont moindres ;
• La zone II, III est dite zone moyenne.
2) Direction :
• - Transversal : le trait traverse la diaphyse selon direction proche de la perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
• - Oblique : Aspect intermédiaire entre la fracture transversale et la fracture en «coin de flexion».
•
3e fragment à simple ou double spire
• - Spiroïde : à simple ou à double torsion
• - 3e fragment par torsion
• - Comminutives : plus de 4 fragments
• - Pluri focales La Direction du trait détermine la STABILITE du foyer de fracture. L’instabilité représente le risque de
déplacement secondaire après traitement. Seule la fracture transversale est stable après réduction
3. Déplacement : Les déplacements élémentaires sont les suivants :
- SELON L’AXE TRANSVERSAL : Les extrémités fracturaires
• - glissent les uns par rapport aux autres c’est la TRANSLATION le maximum est la BAÏONNETTE.
• - pivotent l’un par rapport à l’autre c’est l’ANGULATION qui se réalise rarement dans un plan strictement frontal ou sagittal
- SELON L’AXE LONGITUDINAL : les segments
• - Se rapprochent : RACCOURCISSEMENT OU CHEVAUCHEMENT
• - S’éloignent : ALLONGEMENT : toujours iatrogène
• - Tournent l’un par rapport à l’autre : DECALAGE OU ROTATION
B. EPIPHYSAIRES : Les lésions sont distinguées selon les mécanismes qui les créent et entraînent des fractures univoques :
• a.
FRACTURE ENFONCEMENT : Crée par les COMPRESSIONS
• b.
FRACTURE SEPARATION : Crée par les CISAILLEMENTS. Cisaillement et compression peuvent s’associer.
• c. FRACTURE MIXTES : sont épiphyso- métaphysaires parfois même irradiées à la diaphyse.
• d. FRACTURES AVULSIONS sont réalisés par les tractions, il s’agit d’avulsions de l’insertion osseuse des tendons et des
ligaments.
• e. Enfin la fracture peut s’associer à une luxation
2. LESIONS ASSOCIEES :
A. LESIONS CUTANEES : Témoignent d’un traumatisme plus violent prévoir des
contusions étendues des parties molles (vaisseaux, nerfs muscles). La
communication osseuse est plus fréquente. A la contamination bactérienne vient
s’ajouter une dévascularisation étendue des fragments osseux. Plusieurs lésions
peuvent être réalisées :
• a.
Excoriations et phlyctènes banales par leur fréquences, infectées en quelques
heures.
• b.
Lésions cutanées à bords nets
• c.
Lésions à bord contus
• d.
Les décollements cutanés sus aponévrotiques
• e.
Les nécroses cutanées sus aponévrotiques
Ces lésions sont classées selon CAUCHOIX et DUPARC après parage chirurgical :
• -Type I : Bénignes, plaies simples faciles à suturer. Après excisions économiques
(punctiformes ou linéaires franches sans décollement cutané) ou plaies à distance
n’exposent pas directement le squelette.
• - Type II : Risque de nécrose cutanés secondaire (larges plaies contuses délimitant
des lambeaux de vitalité douteuse, plaies relativement petites mais entourées d’une
peau contus ecchymotique ou dont l’épiderme a été abrase par le traumatisme,
plaies associées à des décollements sous aponévrotiques plus ou moins étendues).
• - Type III : Perte de substance en regard du foyer de fracture après excision (perte
de substance cutanée franche limitée par une peau saine entourée d’une peau
contuse décollée).
Au cours de la guerre du LIBAN, MECHELANY a complété cette classification par un
type IV et un type V
LESIONS ASSOCIEES :
• B. LESION VASCULAIRES :
a. Artérielles :
• Les lésions hémorragiques : en rapport avec un traumatisme tranchant
• Les lésions thrombosantes : en rapport avec un traumatisme contondant.
- Traumatisme tranchants ou pénétrant : le vaisseau est lèsé de dehors en dedans : 3 stades.
• 1
1er stage : Pénétration partielle à l’origine d’hémorragie secondaire enkystée par
fragilisation de la paroi artérielle.
• 2
2e stade : Section incomplète à l’origine d’une hémorragie limitée extériorisée ou
enkystée.
• 3
3e stade : Section totale avec rétraction des berges de la plaie au syndrome
hémorragique est associée à l’ischémie d’aval.
- Traumatisme contondants : Dommages beaucoup plus étendus et complexes 3 types de
lésion :
• 1
Stade I : Rupture isolée de l’intima, la brèche unique et peu étendu provoque une
thrombose fine soit ne année latente d’évolution simple soit extensive avec constitution d’un
clapet endartariel à l’origine d’un arrêt circulatoire et d’une ischémie aiguë.
• 2
Stade II : Atteinte des tuniques internes qui se rétractent classique rupture sous
adventitielle thrombosante volontiers observée en cas de lésions préexistantes la rupture
partielle aboutit à un hématome enkysté ; la rupture circulaire à une thrombose complète et
définitive.
• 3
Stade III : Equivalent de la section complète. En cas de brèche latérale : faux
anévrysme artériel pulsatile. En cas de brèche circonférentielle : plaie sèche avec ischémie
sévère.
- Spasme : exceptionnel
b. Veineuses :
• Les veines peuvent être déchirées, thrombosées, voire seulement comprimées par l’hématome
et l’œdème. Cette compression entraîne cependant une thrombose dans un cas sur deux.
LESIONS ASSOCIEES
C. LESIONS NERVEUSES :
Le nerf est exceptionnellement rompu, le plus souvent il présente
un aspect continu plus ou moins contus qui ne permet pas de
préjuger des possibilités de récupération.
• - NEURAPRAXIE : Simple sidération nerveuse récupération
totale en 21 jours.
• - AXONOTMESIS : Rupture de la gaine axonale récupération
1mm par jour.
• - NEUROTMESIS : Rupture totale du nerf aucune
récupération
D. CORPS CHARNUS MUSCULAIRES :
• Peuvent se nécroser et cicatriser sur le mode fibreux en se
rétractant.
• L’œdème entraînant une rétraction musculaire peut également
favoriser la rétraction ischémique des muscles.
E. TENDONS :
• Peuvent être incarcérés dans le foyer rompus ou sectionnées
CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC :
A) DIAGNOSTIC FACILE : Blessé conscient on doit préciser les
circonstances de l’accident
Douleur
Impotence fonctionnelle totale
Ecchymoses
Déformations.
Dans ces cas le bilan clinique risque d’être insuffisant. Par
l’interrogatoire et l’examen attentif du plan cutané rechercher
une contusion ou un décollement, sources de complications
secondaires.
B) DIAGNOSTIC DELICAT : impotence fonctionnelle relative,
point douloureux exquis.
• Lorsque le diagnostic de certitude n’a pu être établi, il convient
d’immobiliser provisoirement le blessé et de refaire un bilan 10
jours après.
C) DIAGNOSTIC DIFFICILE :
• Lorsque l’état de conscience est perturbé.
• Avant toute décision thérapeutique un bilan s’impose
Clinique :
a. Etat cutané
b. Douleur, Impotence fonctionnelle totale, Ecchymoses,
Déformations
c. Mobilité anormale et douloureuse (crépitation osseuse qu'il ne
faut pas rechercher).
d. Souvent, le raccourcissement possible du côté fracturé (par
rapport au côté sain).
e. La recherche de complications vasculo-nerveuses : prise des
pouls, chaleur, sensibilité et mobilité des extrémités.
• Le blessé est averti de ces lésions associées.
L’examen locorégional ne dispense pas d’un examen général
minutieux.
• A la recherche d’autre traumatismes.
• Etat pathologiques, préexistantes.
Radiographie
• Radiographie de face et profil prenant les articulations sous et sus
jacentes.
• Dans certains cas incidences de ¾ ou incidences particulières pour
certaines localisations.
Chez le polytraumatisé des clichés du rachis cervical puis des clichés de
«débrouillage» sur une table de radiologie vasculaire à 2 m de distance qui
permettent d’obtenir une image du squelette complète ainsi seront
évités «des oublis diagnostic».
• - Lésion du rachis cervical
• - Luxation postérieure de l’épaule
• - Lésion traumatique du plexus brachial
• - Fracture de MONTEGGIA
• - Luxations postérieures de la hanche
• - Luxation transcapho-lunaires
• - Fracture associée du col et de la diaphyse fémorale
• - Fracture du talus
• - Luxation de l’articulation de LISFRANC.
RESULTATS : Permet le diagnostic de nature de la lésion :
• - Fracture
• - Luxation
COMPLICATION
1) Précoces ou immédiates : Qui surviennent autour de
l’accident, autour de l’acte thérapeutique :
a.
Ouverture cutanée : Soit de dehors en dedans ou de
dedans en dehors doit être classée après parage chirurgical
minutieux.
b.
Complication vasculo-nerveuse : Un examen clinique précis
et minutieux doit permettre de faire le diagnostic. L’urgence
est à la lésion vasculaire qui doit être diagnostiquée grâce à
l’artériographie le doppler et opérée en urgence.
c.
Incarcération intra articulaire : Le diagnostic doit être précis
car c’est une urgence opératoire.
d.
L’irréductibilité
e.
L’incœrcibilité
f.
Les complications thrombœmboliques
g.
Les complications liées à l’anesthésie générale
h.
L’embolie graisseuse.
COMPLICATION
Secondaires :
a.
L’infection : Soit post traumatique dans le cas des traumatismes ouverts
Soit post opératoire doit être détectée et traitée d’une manière précoce avec une
surveillance clinique de la plaie opératoire de la cicatrice de la température et une surveillance
biologique par la FNS, VS.
b.
Déplacement secondaire : Prévenus par une bonne réduction et une surveillance
radiologique répétée.
Sont corrigés par une gypsotomie précoce ou par la confection de nouveau plâtre.
c.
Syndrome des loges : Entité pathologique pouvant atteindre différentes espaces
anatomiques notamment la loge antérieure de l’avant-bras, les loges de la mina, la loge antéroexterne et la loge postérieure profonde de la jambe.
Le mécanisme est l’accroissement de pression à l’intérieur d’une loge inextensible qui compromet la
vascularisation dans ce volume clos.
Tardives :
a.
Retard de consolidation
Devant un foyer de fracture ou le cal radiologique n’apparaît pas dans les délais habituels
b.
Pseudarthrose : Absence de consolidation
1
Hypertrophique
2
Atrophiques
3
Suppurées
c.
Cal vicieux : Consolidation d’un foyer de fracture qui abouti à une altération structurelle de
l’os.
Il est important d’y adjoindre des considérations d’ordre fonctionnel.
d.
Nécrose : - Os cortical .os épiphysaire
e.
Raideurs articulaires : Prévenu par une rééducation précoce longtemps poursuivie.
Le RAMASSAGE MEDICALISE des blessés permet
de suspecter une fracture sur les lieux même
de l’accident.
• - Les manœuvres de dégagement
• - La réduction des déformations
grossières
• - L’immobilisation provisoire
• - L’administration immédiate
d’antalgiques.
• - Le remplissage vasculaire
Sont des gestes thérapeutiques majeurs qui
permettent d’éviter bon nombre de
complications.
TRAITEMENT : Traitement orthopédique
Reste le plus court chemin pour obtenir un cal solide. On doit tenir compte dans ces modalités.
•
•
•
D’un écart inter fragmentaire : retards mais n’empêche pas la consolidation à moins qu’il ne traduire une
interposition musculo-tendineuse ou ligamentaire.
De manipulation interactives du foyer au delà des 3 premiers jours.
De la rigueur de l’immobilisation : réclame beaucoup plus de métier.
1)
REDUCTION : Rétablissement de l’anatomie de la lésion ; elle peut être soit :
Manuelle : Manœuvres pratiquées par le chirurgien souvent inverse du mécanisme traumatique
Instrumentale : à l’aide de traction pour libérer les mains de l’opérateur (tire doigt japonais, FINOCHIETTO, extension continue)
ou à l’aide de poinçon.
La réduction est toujours contrôlée radiologiquement
2)
CONTENTION :
L’immobilisation plâtrée : obéit à plusieurs impératifs de rigueur :
articulation sus et sous jacente
non serrée
contrôles répétés
Immobilisation en position de fonction
LES PRINCIPALES POSITIONS DE FONCTION sont :
- Epaule : Abduction 30 °, antépulsion 45 ° Rotation externe 30 °
- Coude : Flexion 90-100 °
- Poignet : Extension 15-20 °
- Hanche : Flexion 20 °, abduction 45°, rotation 0
- Genou : Flexion 15 °
- Cheville : Flexion dorsale 90 °
- Metacarpo-phalangiennes : Toujours en flexion
Traitement qui évite les complications de la chirurgie (infection) mais expose à d’autres problèmes : long astreignant, nécessite des
contrôles répétés afin de détecter des complications telles que les déplacements secondaires, le syndrome des loges, l’infection
par chute d’escarres et les raideurs articulaires.
L’extension continue : Consiste à placer le membre atteint en extension pour réaliser une réduction progressive d’un foyer de
fracture, et /ou mettre en décharge une articulation. Représente un traitement d’attente d’une ostéosynthèse ou un traitement
définitif dans certains cas.
1
Pour le membre inférieur : Transcalcanéenne Transtibiale Transcondylienne
Traitement chirurgical
1)
-
REDUCTION :
Peut se faire à foyer fermé: à l’aide de manipulation soit manuelles ou instrumentales,
nécessite un contrôle radiologique (sous amplificateur de brillance) dans les deux plans de
l’espace de cette réduction.
Peut se faire à foyer ouvert : Par des voies d’abord chirurgicales respectant l’anatomie des
membres et les rapports vasculo-nerveux, le foyer est abords et réduit à vue.
2) CONTENTION
Embrochage.
Vissage
Enclouage centromédullaire à foyer fermé avec ou sans alésage avec ou sans verrouillage.
N’entraîne pas de dépériostage
Plaques et dérivés : nécessite un abord du foyer qui est toujours un facteur de retard de
consolidation.
Fixateur externe : Ostéosynthèse externe à distance du foyer.
INDICATIONS :
Dépendant de la lésion de son type, son siège, du déplacement, de l’état cutané, de l’âge
du malade et de l’état général.
En général :
1
Les fractures fermées sans déplacement relevant du traitement orthopédique
Sauf : Fémur : Avant-bras, col du fémur
2
Déplacées : Ostéosynthèse.
3
Les fractures ouvertes : Après parage chirurgical et classification des lésions
Les types I seront assimilées aux fractures fermées et peuvent être traitées comme telles.
Le type II et III nécessitent un fixateur externe
• Chez l’enfant : Primauté du traitement orthopédique
Les
polytraumatismes
Définition
Le polytraumatisme est un ensemble de lésions
(une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle
seule, peut engager le pronostic vital (ventilation
pulmonaire, circulation sanguine, système
nerveux) .
Il ne faut pas confondre ce concept avec celui de
polyblessé et de polyfracturé, qui sont des
victimes dont les fonctions vitales ne sont pas en
danger de manière immédiate
Epidémiologie
• . Les polytraumatismes font suite à des accidents de la voie
•
•
•
•
publique, des accidents du travail, des accidents domestiques.
La population la plus touchée est la population masculine. La
moyenne d'âge se situe entre 40 et 45 ans.
Les organes touchés sont :
-le thorax
-I'abdomen
-le crane.
Il existe aussi des traumas de la moelle épinière (qui n'ont pas été
développés dans le cours).
Les traumas peuvent étre ouverts ou fermés. Ils sont ouverts
lorsqu'ils sont causés par exemple par arme blanche ou arme à feu.
Les mécanismes
Ils sont de 2 types :
• -directs : lésions de compression entre 2 plans
durs
ex: compression entre le volant et le siège dans
un accident de voiture.
• -indirects : lésions résultant de l'énergie
cinétique
ex: arrachement d'organes par accident de
décélération
Réanimation Préhospitalière
du Polytraumatisé
Les premières minutes sur le terrain
• Analyse du mécanisme de l' accident
• Mise en sécurité de la victime
• Désincarcération sous contrôle médical
• Gestes basiques de sauvetage :
- airway, ventilation
- respect de l' axe tête-cou-tronc
- minerve au moindre doute
• Réanimation de la Détresse Respiratoire
• La première à rechercher
et à traiter
• Diagnostic souvent facile
• Traitement efficace dès
la phase préhospitalière
• La réanimation améliore
le pronostic
Réanimation Respiratoire Préhospitalière
(objectif suivant )Intubation Préhospitalière du
Polytraumatisé
Réanimation de la Détresse Circulatoire
• A pour but :
- maintenir la pression de perfusion
- assurer un transport d' O2 suffisant aux organes sensibles à l'ischémie
et/ou lésés
• En utilisant
- le remplissage vasculaire pour tenter de compenser la baisse de la volémie
- d' autres moyens efficaces sur la PAS
- associés à l'apport d'O2 et la ventilation Abord veineux préhospitalier
– Voie veineuse périphérique :
94 % de succès initial
– 1er remplissage vasculaire: colloïdes 90 % des blessés graves SAMU de Paris, P.
Carli, 1990
• Utilisation des Vasoconstricteurs
• Pour maintenir la pression de perfusion si le remplissage est déjà important ou
•
inefficace
Pour éviter le désamorçage cardiaque en cas de
- levée de garrot/désincarcération
- de passage proclive
- d' induction d' AG
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Les signes classiques d'hémorragie, souvent évidents, peuvent être parfois moins simples à interpréter ainsi la pression artérielle peut être maintenue par
la vasoconstriction, une bradycardie paradoxale réflexe peut aussi dans les cas les plus graves remplacer la classique tachycardie. La réanimation de la
détresse circulatoire a pour objectif de maintenir une pression de perfusion et un apport d’oxygène suffisant mais elle ne doit pas retarder le transport
vers l’hôpital et l’hémostase en milieu chirurgical de la lésion qui saigne. Elle comprend les éléments suivants :
- Mise en place d’une ou plusieurs voies veineuses périphériques de gros calibre permettant la perfusion rapide de substitut de plasma.
- La perfusion de solutés de remplissage qui sont en première intention des colloïdes en solution polyionique, qu’ils s’agissent de gélatines ou d’amidons.
Ces solutés sont légèrement hypo-osmotiques ou iso-osmotiques au plasma et ils permettent un remplissage vasculaire voisin du volume perfusé. Plus
récemment des solutés salés hypertoniques ou des solutés transporteurs d’oxygène ont été proposés. Ils sont encore à l’étude et leur utilisation n’est pas
généralisée (2). Le remplissage vasculaire reste la base de la réanimation des hypovolémies aiguës mais son usage est limité par l’hémodilution et
l’apport liquidien qu’il provoque. La nécessité d’un remplissage vasculaire rapide et prolongé pour maintenir la pression artérielle risque de compromettre
le transport d’oxygène en périphérie par une hémodilution majeure. Ceci aggrave l’ischémie tissulaire d’autant que la volémie n’est pas correctement
compensée. Une non-réponse au remplissage rapide après une perfusion d’environ 2000 ml de colloïdes témoigne d’une hémorragie particulièrement
active et souligne l’urgence de l’hémostase chirurgicale. L’efficacité du remplissage vasculaire est suivie sur la disparition des signes de choc et la
stabilisation de la pression artérielle. La réalisation d’un micro-hématocrite ou d’une analyse rapide de l’hémoglobine permet d’évaluer l’hémodilution
(12).
L'objectif du remplissage vasculaire en terme de pression artérielle dépend du traumatisme pris en charge. S'il s'agit d'une lésion unique un certain degré
d'hypotension artérielle est facilement supporté. A l'inverse chez un traumatisé crânien atteint de lésions multiples, toute hypotension peut
considérablement aggraver l'atteinte cérébrale. Dans ce cas, la pression artérielle doit être maintenue pour assurer une pression de perfusion suffisante.
Classiquement cet objectif est atteint pour une pression artérielle systolique de 110-120 mmHg.
Plusieurs autres thérapeutiques peuvent être utilisées de seconde intention pour maintenir la pression artérielle systolique :
- L’apport de sang pour combattre l’hémodilution est d’intérêt limité si le blessé peut être transporté rapidement vers l’hôpital. La transfusion
préhospitalière qui doit répondre aux conditions de sécurité et de traçabilité hospitalière est donc seulement utilisée pour des transports ou des
désincarcérations prolongés.
- L’autotransfusion n’est possible qu’en cas d’hémothorax drainé. Ceci est rarement le cas en l’absence d’un traumatisme pénétrant du thorax. Dans
tous les cas cependant un prélèvement pour groupage sanguin est réalisé sur le terrain, il fera gagner du temps pour préparer la transfusion à l’arrivée à
l’hôpital (5).
- Le pantalon antichoc a une utilisation réservée à certains types de traumatismes. En particulier il peut réaliser l’hémostase provisoire par compression
d’un hématome rétropéritonéal lié à une fracture complexe du bassin permettant ainsi d’attendre l’hémostase réalisée à l’hôpital au mieux par
embolisation. Son utilisation nécessite l'intubation et la ventilation artificielle du blessé en raison de l’effet néfaste sur la ventilation de la compression
abdominale. Une anesthésie générale est nécessaire pour lutter à la fois contre la douleur et pour permettre la ventilation artificielle dans de bonnes
conditions (11).
- Les vasoconstricteurs (Adrénaline), ne permettent pas de compenser les pertes volémiques mais de maintenir la pression artérielle et la pression de
perfusion des organes lésés lorsque le remplissage est inefficace ou déjà trop important. Leur administration est nécessaire si un collapsus brutal se
produit lors d’une manipulation du blessé hypovolémique, lors de l’induction d’une anesthésie générale ou lors d’un syndrome de levée brutale d’une
compression. La dose d’adrénaline en perfusion continue est adaptée à la réponse hémodynamique en commencant par 1 mg/heure à la seringue
électrique.
Ces mesures spécialisées ne doivent pas faire oublier les gestes simples et classiques qui permettent de diminuer le saignement : réalignement des
membres fracturés, hémostase provisoire par compression d’une plaie artérielle, point de rapprochement sur les berges d’une plaie importante du cuir
chevelu. Dans le cas d’un épistaxis abondant, une hémostase favorisée par un tamponnement postérieur peut aussi être réalisée sur le terrain.
Enfin, en plus de l’hypovolémie la détresse circulatoire peut être due à des causes plus rares ne se démasquant, le plus souvent, que lorsque
l’hypovolémie est en partie compensée. Ainsi une défaillance circulatoire accompagnée d’une hyperpression veineuse doit faire suspecter un
pneumothorax suffocant dont nous avons vu le traitement plus haut ou plus rarement une tamponnade ou une contusion myocardique étendue pouvant
se compliquer de troubles du rythme ou de la conduction. L’existence d’une vasodilatation aiguë fait envisager une section médullaire haute liée à une
lésion rachidienne instable.
Réanimation de la Détresse
Neurologique
• Intubation et ventilation systématique si GCS < 8
• FiO2 initiale > 0.8 SaO2 > 90 % Pas d' hypoxie.
• Légère hyperventilation : CO2 expiré ? 30 mmHg
• PAS maintenue à 100mmHg par le remplissage ou
vasoconstricteurs
• L’état neurologique d'un blessé ne peut être évalué cliniquement avec
précision que si l’état ventilatoire et circulatoire est contrôlés. Dans certains
cas, l’examen neurologique peut être trompeur : l’agitation peut masquer
des signes déficitaires au début, les lésions périphériques des membres
peuvent simuler un déficit moteur, une mydriase peut être due à un
traumatisme local du nerf optique.
• L’aggravation rapide de l’état neurologique objectivée notamment par une
altération du score de Glasgow (CGS) conduit à orienter le blessé vers un
centre où sera réalisée une tomodensitométrie cérébrale en priorité à la
recherche d’un hématome accessible au traitement chirurgical.
• D’un point de vue thérapeutique tout blessé dont le score de Glasgow est
inférieur à 8 est sédaté, intubé et ventilé artificiellement en évitant toute
hypoxémie et en induisant une légère hypocapnie par hyperventilation. La
pression artérielle systolique de ce blessé comateux sera maintenue à 110120 mmHg par le remplissage vasculaire et au besoin l’utilisation de
vasoconstricteurs.
Une lésion médullaire est recherchée de principe, car elle constitue aussi
une détresse neurologique, son diagnostic est facile si le blessé est
conscient. Elle est suspectée systématiquement si la victime est
inconsciente, en conséquence le blessé est immobilisé. La constatation d’un
déficit moteur sensitif à l’examen initial est notée avec précision pour en
suivre l’évolution. Un priapisme ou une béance du sphincter anal sont des
signes de mauvais pronostic signalant une lésion médullaire d’apparence
complète.
Analgésie Anesthésie
Préhospitalière
• Indications:
- Pour réaliser un geste douloureux:
désincarcération alignement de fracture
- Pour intuber est ventiler dans de bonnes
conditions
• Moyens:
- Morphine IV par bolus de 2 mg ou Fentanyl
- Anesthésie par étomidate, kétamine
• La prise en charge du polytraumatisé est
complexe. En effet, il est nécessaire de
stabiliser son état, notamment en restaurant
une pression artérielle minimale, avant le
transport, pour éviter un décès durant le
transport. Mais par ailleurs, le polytraumatisé
nécessite des soins chirurgicaux urgents qui ne
peuvent être prodigué qu'au centre hospitalier,
tout retard dans le transport réduit donc de
manière dramatique les chances de survie
(notion d'heure d'or).
La Stratégie de Prise en Charge
•
La stratégie est basée sur l’idée que la réanimation sur place améliore la sécurité pendant le transport, limite
la dégradation des fonctions vitales du patient, diminue la mortalité précoce et probablement la morbidité
tardive. Ce concept, que les anglo-saxons dénomment de façon impropre et parfois peu flatteuse de « stay
and play » littéralement « rester et jouer », est bien souvent mal compris par ses détracteurs. Lorsque
l’objectif est la stabilisation des fonctions vitales sur le terrain, c’est une équipe hospitalière qui se déplace le
plus vite possible au contact de l’accident pour y réaliser les premières étapes incontournables de la prise en
charge au lieu d’attendre pour les réaliser que le patient soit amené d’une manière « sauvage » à l’hôpital le
plus proche. Ce qui est fait sur le terrain n’est plus à faire à l’hôpital et les gestes thérapeutiques qui sont
réalisés ont pour objectif de pallier à une détresse vitale immédiate ou de faciliter la sécurité pendant le
transport, ils sont donc réalisés dans les délais les plus brefs. Ainsi, lorsque l’équipe médicale bien entraînée
observe une aggravation du patient, malgré des mesures de réanimation immédiates appropriées, ceci est la
meilleure preuve de la nécessité d’une intervention chirurgicale salvatrice la plus rapide possible. Ce
raisonnement médical basé sur la bonne connaissance de la pathologie, l'expérience de terrain,
l’interprétation de l’examen du patient et de son monitorage n’est possible que lorsque l’équipe
préhospitalière comprend un médecin.
Aux USA, l’équipe préhospitalière est composée de « paramedics », personnel auxiliaire paramédical, qui agit
sur le terrain suivant la théorie citée plus haut du « scoop and run ». Le principe non discutable du système
est qu’il faut transporter le plus vite possible tout patient depuis les lieux du traumatisme jusqu’à l’hôpital.
Beaucoup de « Trauma Surgeons » américains pensent qu’il est beaucoup plus important de courir (« Run»)
que d’évaluer le patient (« scoop »). Tout geste de réanimation réalisé à l’extérieur de l’hôpital est considéré,
par eux, comme une perte de temps et n’a que peu ou pas d’influence sur le pronostic du patient. Par contre
le transport le plus rapide possible vers l’hôpital conduit à des erreurs d’orientation. Un blessé grave admis au
plus vite dans un hôpital de proximité nécessite souvent un transport secondaire. Le gain de temps initial est
alors totalement perdu et le pronostic souvent aggravé par rapport à une admission directe en centre
spécialisé. La pathologie traumatique aux USA est majoritairement représentée par les traumatismes
pénétrants. Leur prise en charge hospitalière se résume le plus souvent à une chirurgie d'hémostase
d'urgence. Ceci explique en grande partie la rusticité de la prise en charge préhospitalière.
Définitions
• La colonne vertébrale ou rachis est formée de 33
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vertèbres (spondylo-), séparées par des
disques
intervertébraux (disco-).
• 7 vertèbres cervicales cervico• 12 vertèbres dorsales ou thoraciques dorso• 5 vertèbres lombaires lombo• 5 vertèbres sacrées soudées en un sacrum
• 4 vertèbres coccygiennes qui forment le coccyx
TERMINOLOGIE MÉDICALE
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Antiseptique : médicament luttant contre les agents infectieux
Ankylose : limitation ou disparition des mouvements d’une articulation
Blessure : lésion faite accidentellement aux tissus vivants par une cause extérieure
Brûlure : plaie des tissus provoquée par des agents physiques (soleil, chaleur excessive, froid,
courant électrique) ou par des agents chimiques (acides, caustiques, alcalins)
Ecchymose : infiltration de sang dans le tissu sous-cutané
Entorse : lésion traumatique des ligaments, avec élongation ou arrachement, provoquée par la
distorsion brusque d’une articulation
Fracture : cassure partielle ou totale d’un os
Hémarthrose : épanchement de sang dans une articulation
Hématome : collection de sang enkystée
Hémodialyse : épuration extra-rénale du sang (« rein artificiel »)
Homéostasie : équilibre interne de l’organisme
Hydrathrose : épanchement de liquide dans une articulation
Luxation : déplacement permanent des extrémités d’une articulation l’une par rapport à l’autre
OEdème : infiltration de liquide dans le tissu sous-cutané
Orthèse : appareillage destiné à immobiliser ou à soutenir le corps ou l’une de ses parties
Ostéoplastie : réparation chirurgicale d’un os
Ostéosynthèse : réunion chirurgicale de deux fragments d’un os fracturé
Phlyctène : soulèvement bulleux ou vésiculeux de l’épiderme, rempli de liquide clair
Plaie : rupture de la barrière cutanée
Prothèse : remplacement, en totalité ou en partie, d’un organe, d’un os, d’une articulation par
un appareil ayant la même fonction
Réduction : remise en place d’un os fracturé ou d’une extrémité articulaire luxée
• Prothèse totale de
hanche sans ciment.
Couple de
frottement
céramiquecéramique.
Mise par voie miniinvasice de 8cm.
Récupération
fonctionnellen plus
rapide
• Déformation du
gros orteil (haluxvalgue).
Opérée par voie
mini-invasive de
3 cm
Epaule: Arthroscanner