Document - Espace Bioéthique Aquitain

“Éthique et médecine”
Jacques FAUCHER
Directeur de l’Espace Bioéthique Aquitain
Université Victor Segalen, Bordeaux 2, module éthique L3,
14 octobre 2009
007 !?
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ECN : 007
MODULE 1 ITEM 7
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ETHIQUE ET DEONTOLOGIE
MEDICALE,
DROITS DU MALADE
ET DEONTOLOGIE MEDICALE :
PROBLEMES LIES
AU DIAGNOSTIC,
AU RESPECT DE LA PERSONNE,
ET A LA MORT
• Expliquer les principes de
la déontologie médicale
• Expliquer les principes
d’une réflexion éthique
dans les décisions
difficiles
Éthique et bioéthique !?
Commençons par l’éthique !
Commençons par l’éthique !
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Commençons par l’éthique !
ARISTOTE
(-384-322)
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HIPPOCRATE
(-460-377)
PLATON
(-428-348)
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Hippocrate (-460-370)
LE SERMENT
(Traduction d’Emile Littré, 1844)
Je jure
par Apollon médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par
tous les dieux et toutes les déesses,
et je les prends à témoin que,
dans la mesure de mes forces et de mes connaissances,
je respecterai le serment et l’engagement suivant :
LE SERMENT D’HIPPOCRATE
(suite 1)
Je mettrai mon maître de médecine
au même rang que les auteurs de mes jours,
je partagerai avec lui mon avoir,
et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ;
je tiendrai ses enfants pour des frères,
et, s’ils désirent apprendre la médecine,
je la leur enseignerai sans salaire ni engagement.
Je ferai part des préceptes, des leçons morales
et du reste de l’enseignement à mes fils,
à ceux de mon maître,
et aux disciples liés par un engagement
et un serment suivant la loi médicale,
mais à nul autre.
LE SERMENT D’HIPPOCRATE (suite 2)
Je dirigerai le régime des malades à leur avantage,
suivant mes forces et mon jugement,
et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injustice.
Je ne remettrai à personne du poison, si on m’en demande,
ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion ;
semblablement, je ne remettrai à aucune femme
un pessaire abortif.
Je passerai ma vie dans l’innocence et la pureté.
Je ne pratiquerai pas l’opération de la taille,
je la laisserai aux gens qui s’en occupent.
Dans quelque maison que j’entre,
j’y entrerai pour l’utilité des malades,
me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur,
et surtout de la séduction des femmes
ou des garçons, libres ou esclaves.
LE SERMENT D’HIPPOCRATE (suite 3)
Quoi que je voie ou entende dans la société
pendant l’exercice
ou même hors de l’exercice de ma profession,
je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué,
regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas.
Si je remplis ce serment sans l’enfreindre,
qu’il me soit donné de jouir heureusement
de la vie et de ma profession,
honoré à jamais parmi les hommes ;
si je le viole et me parjure,
puissé-je avoir un sort contraire.
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Pour PLATON,
le Bien commande tout,
et l’on devrait toujours remonter
à l’idée du Bien,
dans l’absolu.
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Pour PLATON,
le Bien commande tout,
et l’on devrait toujours remonter
à l’idée du Bien,
dans l’absolu.
Plus réaliste, plus psychologique,
plus conscient de la complexité des problèmes,
ARISTOTE s’est soucié de la vie en société,
des qualités de cœur,
des rapports entre les hommes.
Il a esquissé une théorie générale des vertus,
fondée sur le juste milieu, respectant la
diversité des cas et les éléments affectifs.
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Art de la navigation
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Art médical
Et la bioéthique ?
De crise en crise…
Une histoire jalonnée
par les crises
de la recherche
scientifique
Biologie et crime contre
l’humanité ?
• Procès des médecins nazis,
à NUREMBERG,
du 9 décembre 1946 au 19 juillet 1947
• Tribunal Militaire Américain,
- TMA n° 1 : « Karl BRANDT against USA »
Les faits
• Les expérimentations sur l’homme
• Les plans d’élimination
- des enfant malformés
- et des vieillards grabataires
• L’extermination des races inférieures
• Les “Lebensborn”
• Les faits
• Les expérimentations
sur l’homme
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Mort dans une
chambre
de compression
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Résistance
à l’eau glacée
Les faits
• “Euthanasie”
des anormaux,
des fous,
des grabataires
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Les faits
• “Euthanasie”
des anormaux,
des fous,
des grabataires
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Emmi G., domestique
de
16 ans, diagnostiquée
schizophrène. Elle fut stérilisée
et envoyée au centre
d’euthanasie de MeseritzObrawalde où elle fut tuée par
une overdose de tranquillisants
le 7 décembre 1942. Lieu et
date incertains.
Propagande nazie
programme “euthanasie”
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Propagande nazie
programme “euthanasie”
« Car Dieu ne peut vouloir que
les malades et les souffrants
se reproduisent »

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Propagande nazie
programme “euthanasie”
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« Car Dieu ne peut vouloir que
les malades et les souffrants
se reproduisent »
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Propagande nazie
programme “euthanasie”
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« Car Dieu ne peut vouloir que
les malades et les souffrants
se reproduisent »

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
« Une conception morale
et religieuse
de la vie exige
que ceux qui sont
malades héréditaires
ne soient pas autorisés à
se reproduire »
Procès de Nuremberg
batailles d’experts :
Dr SERVATIUS,
Dr IVY, Dr LEIBBRAND
pendant ce temps :
opération Paperclip
(1945-1957)
Unité 731 de Mandchourie
Un mode de pensée biologique !
Le 27 janvier 1947, Le TMA n° 1 auditionna le Dr.
Leibbrand, psychiatre et professeur d’Histoire de
la Médecine à la Faculté d’Erlangen. ll rappela
l’importance du conflit entre la pensée biologique
raciale et le christianisme ou le Serment
d’Hippocrate.
Avec son souci de “protection raciale du sang
précieux”, l’éthique professionnelle nationalesocialiste avait dénoncé le christianisme comme
doctrine supprimant la noblesse du sang et lui
substituant l’égalité de tous les êtres humains.
Un mode de pensée biologique !
Le Dr. Leibbrand nous sort de la fascination de
l’horreur pour envisager le développement à la fin
du XIXe siècle d’un “mode de pensée biologique”
et, avec lui, les expérimentations sur l’homme qui
dans leur ampleur sont un événement récent :
« l’attitude d’un médecin pour qui le malade est
devenu un simple objet avec lequel il n’existe plus
de relations humaines ».
Réponses 1
Jugement
et Code
de NUREMBERG
(1947)
Jugement, Article premier
Le consentement volontaire du sujet humain
est absolument essentiel.
Cela veut dire que la personne intéressée
doit jouir de capacité légale totale
pour consentir :
qu’elle doit être laissée libre de décider,
sans intervention de quelque élément
de force, de fraude, de contrainte,
de supercherie, de duperie
ou d’autres formes de contrainte
ou de coercition.
Jugement, Article premier (suite 1)
Il faut aussi qu’elle soit suffisamment renseignée,
et connaisse toute la portée
de l’expérience pratiquée sur elle,
afin d’être capable de mesurer l’effet de sa décision.
Avant que le sujet expérimental accepte,
il faut donc le renseigner exactement
sur la nature, la durée, et le but de l’expérience,
ainsi que sur les méthodes et moyens employés,
les dangers et les risques encourus,
et les conséquences pour sa santé ou sa personne, qui
peuvent résulter de sa participation
à cette expérience.
Jugement, Article premier (suite 2)
L’obligation et la responsabilité
d’apprécier les conditions dans lesquelles
le sujet donne son consentement
incombent à la personne
qui prend l’initiative et la direction
de ces expériences ou qui y travaille.
Cette obligation et cette responsabilité
s’attachent à cette personne,
qui ne peut les transmettre à nulle autre,
sans être poursuivie.
Code, Article premier
Il est absolument essentiel d’obtenir
le consentement volontaire
du malade.
DEUX PRINCIPES CLEFS
Consentement
libre ! et éclairé !
du sujet
Responsabilité
de l’expérimentateur !
Réponse 2
Déclarations internationales
- ONU : DUDH, 1948
(Déclaration Universelle des Droits de l’Homme)
- AMM : Helsinki 1964, Tokyo 1975,
Venise 1983, Hong-Kong 1989,
Somerset West 1996, Edimbourg 2000
- OMS et CIOMS : Manille 1981
(AMM : Association Médicale Mondiale ;
OMS : Organisation Mondiale de la Santé;
CIOMS : Conseil des Organisations Internationales
des Sciences Médicales)
Réflexion
FIN
de la médecine hippocratique,
de la médecine anatomo-clinique :
VICTOIRE
de la Médecine expérimentale !
Réflexion
FIN
du colloque singulier :
VICTOIRE
de la Santé publique !
Réflexion
Double VICTOIRE
de la Médecine expérimentale
et de la Santé publique !
Réflexion
“Impuissance”
des cultures
(allemandes, françaises, italiennes)
et des christianismes occidentaux
(catholique, protestants, orthodoxes)
face aux conflits mondiaux
et aux génocides
Scandales de la recherche
aux USA
Articles de BEECHER (1966)
Jewish Chronic Disease Hospital (1963),
Willowbrook State School (1956),
Tuskegee (1932-1972)
Réponse 1
NIH et IRB
(le National Institute of Health crée
l’Institutionnal Review Board)
Ancêtre des Comités d’Éthique locaux
(CE)
Avis nécessaire
pour bénéficier de financements fédéraux
et publier dans les revues scientifiques
Réponse 2
- National Commission
for the Protection of Human Subjects
(National Commission for the Protection of Human Subjects on
Biomedical and Behavioral Research, 1973)
- Le Rapport BELMONT, 1978,
et les 4 principes :
autonomie, bienfaisance,
non malfaisance, justice
La création du mot
“Bioéthique”
Van Rensselaer POTTER,
Bioethics :
Bridge to the Future,
Englewood Cliffs, Prentice-Hall, 1971
Teilhard de Chardin,
l’avenir de la vie sur la planète
et la question de la “survivance”
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Réponse
“Council for the Future”
spécialistes,
interdisciplinaires,
forum démocratique,
moyen d’action du gouvernement
Petites remarques
• sur le mot bioéthique
• sur l’éthique
• sur l’éthique et la loi
Petites remarques sémantiques
• sur le mot “bioéthique”
- inventé par Van Rensselaer POTTER (1971) :
Bioethics, Bridge to the Future
=> La vie a-t-elle un avenir sur la planète ?
(référence à TEILHARD de CHARDIN)
=> plus écologique que biomédical
(Pollution, réchauffement, Biodiversité, OGM)
- La loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique
(AMP, recherches sur l’embryon, clonage, greffes)
=> recherches biomédicales ?
=> fin de vie ?
=> OGM ?
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
- en grec : 2 mots jumeaux
éthos (habitude)
et èthos (habitation, manière d’être, mœurs)
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
- en grec : 2 mots jumeaux
éthos (habitude)
et èthos (habitation, manière d’être, mœurs)
- en latin : mos-moris (les mœurs, la morale)
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
- en grec : 2 mots jumeaux
éthos (habitude)
et èthos (habitation, manière d’être, mœurs)
- en latin : mos-moris (les mœurs, la morale)
- éthique et morale : les mots aussi ont une histoire…
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
- en grec : 2 mots jumeaux
éthos (habitude)
et èthos (habitation, manière d’être, mœurs)
- en latin : mos-moris (les mœurs, la morale)
- éthique et morale : les mots aussi ont une histoire…
- PROPOSITION :
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
- en grec : 2 mots jumeaux
éthos (habitude)
et èthos (habitation, manière d’être, mœurs)
- en latin : mos-moris (les mœurs, la morale)
- éthique et morale : les mots aussi ont une histoire…
- PROPOSITION :
• morale (principes, interdits, valeurs ; plus collectif…)
• éthique (discernement ; plus individuel…)
Petites remarques sémantiques
• sur l’éthique :
- personne n’est d’accord sur les définitions !
- en grec : 2 mots jumeaux
éthos (habitude)
et èthos (habitation, manière d’être, mœurs)
- en latin : mos-moris (les mœurs, la morale)
- éthique et morale : les mots aussi ont une histoire…
- PROPOSITION :
• morale (principes, interdits, valeurs ; plus collectif…)
• éthique (discernement ; plus individuel…)
- mais : morale catholique, éthique protestante,
morale laïque, éthique médicale, éthique et morale
des affaires…
PROPOSITIONS
L’éthique a des fonctions importantes :
• arracher à l’immédiateté de l’appréciation des
situations,
• amener à prendre du recul par rapport à une
affectivité plus ou moins impulsive,
• attirer l’attention sur les conséquences proches
ou lointaines de ses actes,
• proposer une hiérarchie des valeurs,
• réfléchir sur les voies d’un amour qui s’attache à
la fois au bien de l’être aimé et au respect des
autres.
(P. VERSPIEREN, Face à celui qui meurt, Desclée de Brouwer, 1984, p. 155)
PROPOSITIONS
La morale fixerait des règles en fonction des mœurs
et souvent d’un état de société donné.
L’éthique serait plutôt du côté d’une recherche,
d’un effort de mise en ordre relationnel et
rationnel
certes pour dégager des orientations et des règles
d’action
mais toujours en fonction d’une analyse
d’ensemble et d’exemples divers.
L’éthique :
c’est simple…
L’éthique :
c’est simple
mais exigeant…
L’éthique, c’est simple…
il s’agit :
… de parler
… d’écouter
… de s’écouter
… de prendre du temps
… de se donner du temps
… de se donner des espaces
… de laisser de l’espace
L’éthique, c’est exigeant…
il s’agit :
… de parler
… d’écouter
… de s’écouter
… de prendre du temps
… de se donner du temps
… de se donner des espaces
… de laisser de l’espace
CONSCIENCE MORALE
« Il n’y a d’acte moral
que par l’engagement de la personne
et spécialement de sa conscience.
CONSCIENCE MORALE
« Il n’y a d’acte moral
que par l’engagement de la personne
et spécialement de sa conscience.
Non seulement, il n’y a pas de moralité
quand on agit contre sa conscience
mais la qualification morale d’un acte
est fonction de sa ratification
par la conscience. »
Cardinal Pierre EYT, “La « loi de gradualité » et la formation des consciences”,
Documents Episcopat, n° 17, décembre 1991, p. 1.
ANTIGONE
Créon : Connaissais-tu la défense
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que j’avais fait proclamer ?
Antigone : Oui je la connaissais :
pouvais-je l’ignorer ? Elle était
des plus claires.
Créon : Ainsi tu as osé passer
outre à ma loi ?
Antigone : Connaissais-tu la
défense que j’avais fait
proclamer ?
ANTIGONE
Antigone : Oui,
car ce n’est pas
Zeus qui l’avait proclamée !
Ce n’est pas la Justice, assise
aux côtés des dieux infernaux ;
Non, ce ne sont pas là les lois
qu’ils ont jamais fixées aux
hommes, et je ne pensais pas
que tes défenses à toi fussent
assez puissantes pour
permettre à un mortel
de passer outre à d’autres lois,
aux lois non écrites,
inébranlables, des dieux !
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SOPHOCLE, Antigone, II, 445-460
Étienne de LA BOÉTIE (1530-1563)
« La première raison pour
laquelle les hommes servent
volontairement,
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c’est qu’ils naissent serfs et sont
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qu’ils sont élevés comme tels. »
LA BOÉTIE,
Discours
de la servitude volontaire
ou le contr’un (1549)
Étienne de LA BOÉTIE (1530-1563)
« La première raison pour laquelle
les hommes servent
volontairement,
c’est qu’ils naissent serfs et qu’ils
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sont élevés comme tels. »
sont requis pour visionner cette image.
« Les tyrans ne sont grands
que parce que nous sommes
à genoux. »
LA BOÉTIE,
Discours
de la servitude volontaire
ou le contr’un (1549)
Mahatma GANDHI (1869-1948)
« L’homme est soumis à l’obligation
de se laisser guider dans toutes ses actions
par des considérations morales. »
« Le fait de s'incliner
n’humilie pas l'agresseur
mais l’élève. »
Extraits des Lettres à l'Ashram
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Champs en interaction/compétition
appartenance à une amour & art
famille philosophique
sciences humaines
ou spirituelle
philosophies
médias
?
techno-sciences
économie
administration
hiérarchie
droit
déontologies
&
politique
instances
(inter)nationales
L’éthique :
se parler
s’écouter
…partir des pratiques
…affronter les dilemmes
…interroger les pratiques
L’éthique :
se parler
s’écouter
interroger…
…les conformismes
…les consensus rapides
L’éthique :
se parler
s’écouter
informer,
s’informer,
se laisser informer
L’éthique :
se parler
s’écouter
discerner / décider
L’éthique : discerner / décider
avant / a posteriori
. pourquoi cette décision ?
. sur quels arguments ?
(principes, degré de satisfaction)
. quels contre arguments ?
. qui décide ?
Démarche éthique :
A. Quel est le problème ?
Démarche éthique :
A. Quel est le problème ?
B. Quelles sont les alternatives ?
1.
2.
3.
… ???
Démarche éthique :
A. Quel est le problème ?
B. Quelles sont les alternatives ?
1.
2.
3.
… ???
Le binaire n’est pas éthique !!!
Démarche déontologique :
1. Quel est le problème ?
2. Quelles sont les alternatives ?
3. Pour chaque alternative,
préciser le principe mis en avant :
. autonomie, bienfaisance,
non-malfaisance, justice
. dignité, responsabilité, liberté
. la vie, la survie, la qualité de vie
. détresse, souffrance, désarroi…
4. Au nom de quoi hiérarchiser les principes ?
AUTONOMIE : des sens multiples ?
1. Devoir de protéger les plus vulnérables !
2. Droit d’être protégé des pouvoirs !
3. Droit qu’on respecte ma demande !
4. Capacité de donner sens à ce qui m’arrive !
DIGNITÉ : un concept plurivoque !?
1. Dignité des dignitaires !
2. Dignité de la maîtrise de soi ?
3. Dignité de l’image de soi ?
4. Intrinsèque, inaliénable qualité
de tout être humain ?
Démarche utilitariste :
1. Quel est le problème ?
2. Quelles sont les alternatives ?
3. Pour chaque alternative,
préciser le degré de satisfaction
de chacun des acteurs (-, 0, +)
4. Faire le bilan !
Nous nous disons déontologistes,
or nous sommes plus utilitaristes
que nous ne le disons / croyons…
L’histoire de JIM
U
P
S
UNIVERSEL
PARTICULIER
SINGULIER
UNIVERSEL
Souhaitable intégral
UNIVERSEL
Souhaitable intégral
PARTICULIER
Souhaitable habituel
UNIVERSEL
Souhaitable intégral
PARTICULIER
Souhaitable habituel
SINGULIER
Effectivement possible
UNIVERSEL
Souhaitable intégral
“prophète”
PARTICULIER
Souhaitable habituel
sage, penseur, juriste
SINGULIER
Effectivement possible
décideur
U
P
S
U
P
S
U
S
P
UNIVERSEL
moralisme
PARTICULIER
légalisme
SINGULIER
subjectivisme
L’éthique :
se parler
s’écouter
discerner
lire
ENSEMBLE
PARTIR DES PRATIQUES
JAMAIS SEUL
UN À UN
LE BINAIRE
N’EST PAS ÉTHIQUE
Les dilemmes du Dr HAMBURGER
Ah ! Qu’elle est belle cette journée d’automne qui
donne à oncle Louis et tante Charlotte l’idée
d’aller se promener dans la forêt avec leur jeune
nièce Emilie pour profiter des couleurs des arbres
et des odeurs des sous-bois humides !
Dans un petit bois de chênes, ils trouvent des
champignons. Oncle Louis qui s’y connaît affirme
qu’ils sont très bons. Le soir même il les fait cuire
et tous les trois en mangent en se disant que
décidemment c’était une belle journée.
Les dilemmes du Dr HAMBURGER
Dans la nuit, ils sont pris de vomissements. Le médecin
appelé aussitôt confirme les doutes de tante Charlotte sur
les champignons. Tous les trois sont hospitalisés en
réanimation. Dans les jours qui suivent, l’état d’oncle Louis
se dégrade vite. Les médecins diagnostiquent une hépatite
fulminante et ils ne peuvent en arrêter l’aggravation. Oncle
Louis meurt trois jours après. Tante Charlotte qui a peu
mangé de champignons s’en sort de justesse.
Emilie non plus n’a pas mangé beaucoup de champignons.
Mais elle n’a que sept ans. Les médecins arrivent à lui faire
passer le premier cap de son hépatite fulminante, mais
restent très inquiets. Sa fonction hépatique se dégrade.
Une seule solution est possible : greffer à Emilie un lobe
de foie. Ils s’adressent à la famille. Son père André et sa
mère Eliane sont prêts à tout pour sauver leur fille. Après
examens, les médecins concluent que le meilleur donneur
serait Marc, dix-huit ans, le frère aîné d’Emilie.
Les dilemmes du Dr HAMBURGER
Un autre problème apparaît alors. A sa naissance, les
médecins ont mal évalué son état de souffrance et il
présente depuis un handicap mental léger qui ne lui permet
pas de comprendre tous les risques dont lui parlent les
médecins. Lui aussi est prêt à tout pour sauver sa petite
sœur.
Tout le monde hésite. L’état d’Emilie s’aggrave. Vous faites
partie de l’équipe du service d’hépatologie où elle a été
transférée. Les discussions vont bon train. Les soignants
sont partagés. Ils ont décidé de se retrouver aujourd’hui
pour en discuter.
Les dilemmes du Dr HAMBURGER
Vous vous réunissez à plusieurs pour repérer
les questions qui se posent.
• Quel est le problème ?
• Quelles sont les alternatives ?
• Quels sont les principes en confrontation ?
• Quelles sont les conséquences prévisibles ?
• Quelles sont les solutions possibles ?
• Quelles réponses envisager ?