Les hemorroides

Service d’Hépato-gastroentérologie
CHU Hassan II de Fès
Vendredi 17 Décembre 2010
Agadir
Stratégie diagnostique
devant une Ascite
Pr Adil IBRAHIMI
Définition
Ascite : un épanchement liquidien intra péritonéal.
Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant
exclus.
NB : Ascite # syndrome oedemato-ascitique
Diagnostic positif
Type de description = Ascite de moyenne abondance
Antécédents personnels:
Ictère, transfusion, hospitalisations multiples,…..
Tuberculose,
Néo digestif connu,
Maladie hépatique, rénale, cardiaque,….
Antécédents familiaux:
Tuberculose
Cancers familiaux
Diagnostic positif
Type de description = Ascite de moyenne abondance
Mode d’installation:
Début insidieux parfois précédé d’un météorisme abdominal
Parfois début brutal en raison d’un facteur déclenchant
Signes associés:
Anorexie contrastant avec la prise pondérale
Dyspnée ( si ascite abondante ou épanchement pleural
associé)
Epanchement pleural droit ( le plus souvent ) ou bilatéral.
Oedèmes des membres inférieurs.
Autres signes en fonction de l’étiologie (étiologie cardiaque
ou rénale, cirrhose du foie, tuberculose,carcinose).
Diagnostic positif
Type de description = Ascite de moyenne abondance
Examen clinique :
Inspection :
Abdomen distendu, augmenté de volume ( Mesure du
périmètre ombilical)
Peau lisse, tendue, avec un ombilic déplissé.
Hypotonie des muscles grands droits  aspect étalé en
« batracien » de l’abdomen en décubitus dorsal.
Saillie d’une hernie inguinale, crurale ou ombilicale.
Signes en rapport avec l’étiologie: Circulation veineuse
collatérale, angiomes stellaires, RHJ, gâteaux
péritonéaux, masse pelvienne,…
Diagnostic positif
Type de description = Ascite de moyenne abondance
Examen clinique :
Percussion :
Matité déclive et mobile des flancs et de l’hypogastre
Concave vers le haut.
Associée à une sonorité centrale ou péri-ombilicale
Diagnostic positif
Type de description = Ascite de moyenne abondance
Examen clinique :
Palpation:
Le signe du glaçon :
Le signe du flot :
Les touchers pelviens:
Toucher rectal :
Toucher vaginal :
Diagnostic positif
Cas particuliers
1.
Ascite de grande abondance:
•
l’abdomen est distendu, peau tendue, amincie et
l’ombilic est éversé.
•
A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et à
la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité.
2.
Ascite de faible abondance (  2 litres):
•
seule la percussion permet de suspecter son existence
•
une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un
malade en décubitus latéral.
3.
Ascite cloisonnée ou enkystée:
•
Matité fixe ou en damier
Diagnostic positif
Examens complémentaires
1.
ASP
2.
Radiographie pulmonaire: Pleurésie associée, lésions
parenchymateuses,…..
3.
Echographie abdominale:
•
Confirmation de l’ascite ( surtout de faible abondance)
•
Indispensable avant la ponction d’ascite +++
( sauf : diagnostic connu, ascite de grande abondance/ urgence)
•
Guider la ponction exploratrice si ascite cloisonnée
•
Rechercher une étiologie
Diagnostic positif
Examens complémentaires
4.
Ponction d’ascite exploratrice :
a.
Technique : Après asepsie rigoureuse, l’aiguille est
introduite à l’union du 1/3 externe et des 2/3 internes de
la ligne reliant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche à
l’ombilic.
b.
Examen macroscopique:
•
Liquide jaune citrin, trouble ( infecté)
•
Liquide hémorragique ( carcinose) ou chyleux ( origine
lymphatique)
Diagnostic positif
Examens complémentaires
c.
Examen biochimique :
•
Taux de protides : Exsudat ( protides > 25 g/l) ou Transudat
( protides < 25 g/l)
•
Si ascite chyleuse : Taux de triglycérides > 1g/l
•
Divers marqueurs en fonction de la pathologie suspectée (
Amylase, Adénosine désaminase, Interféron, LDH, recherche
de BK par PCR,..)
d.
Etude cytologique:
•
Comptage des globules blancs : si > 250 /mm3  Infection
du liquide d’ascite.
•
Recherche de cellules néoplasiques : carcinose péritonéale
Diagnostic positif
Examens complémentaires
e.
•
Examen direct
•
Culture
Laparoscopie standard :
6.
7.
Etude bactériologique:
•
Indications : ascite isolée, sans cause évidente
•
Technique :
•
Contre indications
Open-laparoscopy: En cas de contre indications à la
laparoscopie classique
8.
Laparotomie :
Matériel de la laparoscopie
classique
Matériel de l’open-laparoscopy
1
1 Pince à biopsie
2 Optique de laparoscope
2
3 Trocart de laparoscope
Sans le mandrin
4
5
3
7
6
4 Pinces de Halshted
5 Pinces de Kocher
6
Farabeufs
7
Pinces à disséquer
8
Poire d’insufflation
9
Ciseau droit
10
8
9
10
11
12
13
Ciseau Mayo
11
Pince porte aiguille
12
Bistouri
13
Fixes champs
Laparoscopie
Laparoscopie
Diagnostic différentiel
Un kyste de l’ovaire volumineux, dont la matité est fixe à
concavité inférieure.
Un globe vésical : matité fixe centrale à concavité inférieure.
Une grossesse
Obésité.
Intérêt : Clinique+ Echographie abdomino-pélvienne
Laparoscopie diagnostique
o
Nombre de malades = 342
o
Période : 73 mois ( 01/02/2002
o
Sex-ratio (F/H) = 2,3
o
Moyenne d’âge = 36 ans extrêmes (16 - 90ans)
15/03/2007)
Indications
Indications
Nombre de cas
Pourcentage
(%)
Ascite
332
97%
Masse abdominale
10
3%
Résultats
Nbre
(%)
231
67 %
Carcinose péritonéale
61
21 %
Foie de cirrhose
15
4,3 %
Formes pseudo carcinomateuses de la
Tuberculose péritonéale
11
4,7 %
4
6,5 %
Tuberculose péritonéale
Formes pseudo tuberculeuses de la
carcinose péritonéale
Principales Etiologies
Cirrhose hépatique
o
Liquide souvent jaune citrin , pauvre en protides et
pauvres en cellules
o
Examen : Bord inférieur du foie tranchant, signes
d’hypertension portale et/ou d’insuffisance
hépatocellulaire.
Principales Etiologies
Tuberculose péritonéale
o
Liquide souvent jaune citrin , riche en protides et en
cellules lymphocytaires
o
Contexte particulier: Contage tuberculeux, signes
d’imprégnation tuberculeuse.
o
Diagnostic = Laparoscopie (ou diagnostic indirect)
Expérience du service
Nombre de malades: 300 cas
6,5% de l’ensemble des hospitalisations.
Médiane d’age: 30 ans (8- 75 ans)
Sex-Ratio (F/H): 2,5
Délai médian de consultation: 60 j (4j-2 ans)
Délai médian du diagnostic: 10j (1- 120j)
Approche diagnostique de la tuberculose
péritonéale:
confrontation des données échographiques
et laparoscopiques
- A propos de 168 cas -
30
Profil épidémiologique
o Nombre de cas =168
o Age médian = 33 ans (16-80 ans)
o Sexe ratio (F/H)=2,3
o Nombre de femmes = 116cas (69%)
o Nombre d’hommes = 52 cas (31%)
Résultats de l’échographie abdominale (N=168 )
Données échographiques
N
%
168
131
37
100
78
22
Granulations
5
3
Epaississement péritonéal
3
1,8
Adénopathies profondes
6
3,5
Anses agglutinées
9
5,4
Ascite
libre
cloisonnée
Laparoscopie : résultats
N=168
Aspect macroscopique
N
%
Ascite
168
100
Granulations
typiques
atypiques
164
148
16
97,6
90,2
9,8
Adhérences
117
69,6
Adénopathies profondes
2
1,2
Phénomènes inflammatoires
5
2,9
Anses agglutinées
8
4,8
Corrélation: échographie /laparoscopie
N=168
Aspects
Échographie (n)
Laparoscopie (n)
p*
Ascite
168
168
NS
Adhérences
37
117
p<0,001
Granulations
5
164
p<0,0001
Phénomènes
inflammatoires
Adénopathies
3
5
NS
6
2
NS
Anses agglutinées
9
8
NS
* Test de khi2, 1 ddl
Diagnostic des adhérences
échographie vs laparoscopie
N=168
 Présence d’adhérences à la laproscopie: n=117 malades
Adhérences à l’échographie = 37 cas
Sensibilité de l’échographie = 31,6%
 Absence d’adhérences à la laparoscopie:
n=46 malades
Absence d’adhérence à l’échographie = 33 cas
Spécificité de l’échographie = 72%
Diagnostic des adhérences
Examen clinique/Echographie/Laparoscopie
N=168
Examen clinique
Abdomen
souple
(n=156)
Echographie:
Ascite cloisonnée
Laparoscopie:
Adhérences
34
21,8%
108
69,2%
Abdomen
tendu
(n=12)
3
25%
9
75%
Comparaison entre l’open-laparoscopy
Et la laparoscopie classique
Groupe 1
N=74
Période
Age médian (ans)
Groupe 2 et 3
N=278
Janvier04-Ocobre06 Février01-Ocobre06
p
-
27 (11-80)
38 (8-90)
-
1,7
2,8
-
74 (100%)
261 (94%)
0,06
0
10(4%)*
0,13
Aspect évocateur de
tuberculose
61 (82%)
149 (54%)
0,000009
Aspect évocateur de
carcinose
4 (5%)
53 (19%)
0,004
Pérforation intestinale
0
7 (2,5%)
Embolie gazeuse
0
1 (0,4%)
0,18
0,78
Sex-ratio
Accès à la cavité
péritonéale
Récusée
Principales Etiologies
Ascite néoplasique
o
Causes : Cancers digestifs, hépatiques et ovariens
o
Liquide souvent hémorragique, riche en protéines
avec parfois présence de cellules néoplasiques.
o
Diagnostic = imagerie, endoscopie, cytologie +/Laparoscopie
La carcinose péritonéale
(A propos de 28 cas)
Patients et méthodes
28 cas colligés sur une période de 2 ans (Décembre 2000
Août 2003).
Fiche d’exploitation
Age : - Médiane : 58 ans
- Extrêmes : 21-80 ans.
Sex-ratio : 1,3.
NB :
6 patients traités comme tuberculose péritonéale sans
preuve histologique (21.4 %)
Etude du liquide d’ascite
o 15 cas
o Liquide hémorragique :
53.6 %
o Recherche de Cellules néoplasiques :
 Non faite systématiquement
 7 cas
 Positive dans 43% des cas.
Biologie
Etude du Liquide d’ascite
o Recherche de cellules néoplasiques :
- Sensibilité de 50 à 90 %
- Faux positifs
o Si ACE>5ng/ml :
- Sensibilité = 51 %
- Spécificité = 97 %
o Cholestérol >1,21mmol/l
- Sensibilité = 93 %
- Spécificité = 96%
o Association : sensibilité de 77 à 88 %.
Principales Etiologies
Ascite d’origine cardiaque
o
Principale cause ; Insuffisance ventriculaire droite
o
Présence de signes d’insuffisance cardiaque droite
o
Diagnostic : Echographie abdominale et
Echocardiographie
Principales Etiologies
Autres causes
o
Pancréatite chronique
o
Hypoalbuminémie ( Syndrome néphrotique)
o
Syndrome de Budd-Chiari
o
Ascite chyleuse par obstacle lymphatique
o
Syndrome de Demons-Meigs : Pleurésie droite et
tumeur bénigne de l’ovaire
Etiologies : Expérience du service
o
Période : Janvier 2001
o
4500 Hospitalisations
o
900 ascites :
Décembre 2006
 530 ascites cirrhotiques : 59%
 300 tuberculoses péritonéales : 33%
 70 carcinoses péritonéales : 8%
Traitement
Traitement
Ascite Cirrhotique
1.
TTT de l’ascite
 Repos au lit
 Régime sans sel (RSS)
 Diurétiques : association des inhibiteurs de
l’aldostérone aux diurétiques de l’anse :
Aldactone* : 100 à 400 mg / j
Lasifix * : 40 à 80 mg / j
Les doses progressivement (délais d’action = 2 à 3
jours)
Surveillance du TTT diurétique :

Ponction d’ascite :

TTT de l’ascite réfractaire :

TTT de l’infection de l’ascite
Traitement
Tuberculose péritonéale
Antibacillaires
Protocole
corticothérapie
Évolution sous traitement : Favorable dans 98%
des cas
Traitement
Carcinose péritonéale
Chimiothérapie hyperthermique
o Résultats décevants
o Coût très élevé
Pronostic : très sombre
Algorithme
Ascite
OMI
Tableau clinique
évocateur
Tableau clinique non
évocateur
Sd oedemato-ascitique
Bilan : biologie, écho abdominale+ doppler ,
Rx thoracique + ponction d’ascite
Cause générale très
probable
Bilan
Diagnostic de la cause
Prise en charge thérapeutique
Absence de cause évidente
Laparoscopie
Open laparoscopie
Laparotomie
Conclusion
Ascite = cause fréquente de consultation et
d’hospitalisation
Anamnèse + examens paraclinique
diagnostique
orientation
Tuberculose péritonéale :

Fréquence au Maroc

Diagnostic = laparoscopie +++
Avenir : diagnostic non invasif de la tuberculose
péritonéale