sn-2010_lesourd_ameliorer_qualite_repas.pps
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Améliorer la qualité nutritionnelle des repas pour maintenir l’autonomie des personnes âgées et retrouver le plaisir de la table Bruno Lesourd CHU de Clermont-Ferrand Constat actuel concernant l’alimentation proposée aux personnes âgées • consommation < 1500 kcal/j chez 30-40% des résidents • Pas toujours bien équilibrée • Trop souvent réalisée à base de produits finis ou transformés par l’industrie agro-alimentaire (moins consommée) • Stéréotypée • Répétitive • Peu appétissante alors qu’ils ont peu faim • Parfois inadaptée (textures) • Peu goûteuse (manque d’assaisonnements, d’épices, de typicité, souvent très peu salée) • 1 cuisiniers sur 2 ne sait pas ce qu’est un plan alimentaire • 30-40% de l’alimentation servie est jetée tous les jours • danger des des prises alimentaires • modifications du comportement alimentaire du goût, de l’odorat ralentissement de la digestion • modifications des métabolismes tendance au diabète, à la déshydratation tendance à la fonte musculaire • des besoins en cas de maladies * les sujets entrant en maison de retraite sont : très âgés et malades dépendants, y compris pour l’alimentation * Les changements alimentaires sont perturbants : nouvelle aide à la prise alimentaire, introduction d’aliments omis depuis longtemps, non prise en compte des goûts, ‘‘tabous’’ * Les sujets âgés s’adaptent mal au changement à faire progressivement à l’entrée * Une alimentation inadaptée à cette personne âgée va: entraîner une sous nutrition précipiter la fin de vie * Une alimentation adaptée va lui permettre de conserver ses capacités parfois de récupérer des capacités ‘‘oubliées’’ maintien en ‘‘bonne santé’’ acceptation et plaisir du séjour Il faut : * bannir certaines attitudes ne pas être nocif * privilégier certains aliments être positif bannir certaines attitudes * ne pas prescrire de régimes restrictifs ils sont tous anorexigènes mais ils faut parfois limiter certaines personnes à l’entrée bien respecter le rythme alimentaire des diabétiques ne pas donner de régimes sans sel < 4-5 g/j minimum 3g/j + lasilix * faire attention aux médicaments le minimum possible jamais en apéritif à la fin ou après le repas * ne pas donner trop d’aliments sucrés, surtout à jeun privilégier certains aliments * Les légumes et les fruits: vitamines, fibres * Les produits animaux (viandes, poissons, œufs ...): protéines, mais aussi oligo-éléments, vitamine B6 * Les produits laitiers: calcium, protéines ’’Manger du lait’’ * Les sucres lents: apport énergétique sans troubles de la glycémie * Le sel: pour ne pas couper l’appétit (au moins 4-5 g/j) * Et l’eau: pour éviter la déshydratation (au moins 1,5 L/j) Répartition des besoins minimaux théoriques pour une personne âgée Petit-déjeuner Déjeuner Goûter Dîner Produit laitier Crudité ou cuidité 1 boisson au lait ou équivalent Potage 1 jus de fruit Viande ou Poisson ou Œufs Pain (ou biscottes) + beurre + confiture + Eau Accompagnement (légumes verts et/ou féculents) Produit céréalier Préparation protidique ( jus de fruit ) laitage ou fromage + Eau crudité Fromage ou laitage Crudité ou cuidité + pain + Eau + pain + Eau Comment concevoir un menu équilibré ? Récapitulatif des fréquences des groupes alimentaires Sources de protéines 2 fois/j : 100-150g midi, 50 g le soir poisson frais, surgelés ou en conserve viandes, charcuteries, œufs sous toutes préparations lentilles et autres légumes secs + produits laitiers (apport non négligeable en protéines) Sources de calcium 4 fois 200-300mg/j Lait, fromage, yaourt, fromage blanc; Penser aux différentes préparations à base de lait (quiche, crêpes,…) Fruits et légumes cuits 2 à 3 fois 80g/j compotes de fruits et fruits cuits, tartes aux fruits potages, gratins de légumes et légumes cuits Fruits et légumes crus 2 à 3 fois 80g/j jus de fruits, salades de fruits frais, fruits frais mixés salade de légumes crus Une crudité à chaque repas Une cuidité à chaque repas 5 portions de fruits et légume /jour Féculents – légumes secs 4 fois/j 50g le matin, 100-150g midi et soir céréales en grains, semoule, flocons et farine pains au céréales ou blanc riz / pâtes blanches ou complètes pommes de terre / châtaignes biscuits / cake / biscottes / brioche Le sucre n’est là que pour le plaisir Matières grasses Avec modération et penser à les varier Ne pas oublier que c’est cela qui rend bon Beurre cru / margarine crue, crème, huile d'olive / de tournesol / de colza Boissons A volonté (1500l/j) pot d'eau / eau gazeuse infusions / thé / café jus de fruits ou de légumes bouillons / potages Limonades Ne pas oublier l’eau des aliments (1000ml/j) Ils doivent être ‘’mouillés’’ Activité physique L’équivalent d’au moins une demi heure (de marche) chaque jour Faciliter la prise alimentaire • Tenir compte des modifications physiologiques • Tenir compte des causes d’anorexies temporaires • ne pas attendre le remède miracle Les règles de l’alimentation des Personnes Âgées L’alimentation des Personnes Âgées ses règles Elle doit : être régulière être équilibrée être appétissante être conviviale être adaptée L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être régulière à horaires fixes 7 - 9 heures 12 -13 heures 16 - 17 heures (faible) 19 -20 heures suffisamment espacée 3 heures entre 2 collations en raccourcissant le jeûne nocturne < 12 heures (collation) L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être régulière prendre le temps suffisant pour manger > 1 heure pour les petits mangeurs (300 kcal/prise) si alimentation malgré tout trop faible nombre des collations (5, 6, 7) comme pour les diabétiques L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être équilibrée en privilégiant les produits laitiers (3 ou 4) les fruits mûrs (1 ou +) les crudités (1 ou +) les protéines (2) légumes + féculents à chaque repas en n’omettant pas de boire > 1,5 L/j à si chaleur, chauffage, fièvre Les boissons • 1,5 L/j (prise = 0,7 – 1,0 L/j) • Comment faire ? * 1 grand bol au petit-déj * 1 jus de fruit dans matinée * 3 verres à midi * 1 tasse ou 1 verre au goûter * soupe + 2 verres le soir * Tisane au coucher hypodermoclyse nocturne si impossible • Si risque de déshydratation faire boire un verre chaque fois que quelqu’un rentre dans la chambre (signe sur la porte : ) L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être équilibrée dans la journée petit déjeuner copieux 25-35% ++++ déjeuner correct 35-45% goûter léger 10-15% (pas indispensable) dîner suffisant 20-25% ++ à chaque repas déjeuner à 5 composantes avec laitage, fruit dîner à 4 composantes avec laitage, fruit ou dessert L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être appétissante au goût suffisamment relevé, gouteuse varié ?? Adapté à la population servie bien présentée de texture désirée suffisamment cuite pour être tendre «mâchable» L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être conviviale ne pas manger seul dans un cadre accueillant avec une vraie vaisselle avec des partenaires désirés repas de fêtes fréquents Effet de l’environnement sur la prise alimentaire chez le sujet âgé Matériel 49 PA en bonne santé Age 74.3 ± 7.7, 36% F Restaurant 5 */Cantine IMC 27.2 ± 4.7 Type d’environnement intérieur de style Fleurs, nappes en tissu, serviettes de table tissus Chaises recouvertes de tissus Set de table coordonnées Bonne acoustique, lumière tamisée, Méthode: mesure de la prise 120 alimentaire sur menu préalablement calibré. Bilan 100 énergétique etEnergie macro-nutriments + 9% kJ 80 5000 Amélioré 60 4900 Standard 4800 4700 Amélioré 4600 Standard 4500 4400 40 20 0 4300 Amélioré Standard Proteines g Sucres g +8% + 12 % Gibbons MRD, Henry CJK JNHA 2005;1:25-29 Graisses g +6% L’alimentation des Personnes Âgées ses règles être adaptée au cas de chacun en rythme des féculents à chaque repas assez le soir les sucres rapides surtout en fin de repas concentrer les protéines au déjeuner en densité nutritionnelle si besoin préparer de l’Alimentation enrichie en texture coupé +/- gros, haché, parfois mixé suivant les capacités de chacun L’alimentation enrichie • C’est manger plus avec le même volume de la densité nutritionnelle • C’est réserver aux petits mangeurs temporaires (lors d’une pathologie aiguë) permanents (c’est alors fondamental) en utilisant des produits qui stimulent l’appétit L’alimentation enrichie * c’est une alimentation qui apporte 20-30% de plus sous le même volume * c’est facile à faire ajouter lait concentré, poudre de lait, gruyére rapé, viande hachée très fine, poudre d’œufs,.. à la cuisine habituelle * elle demande d’être bien faite donc préparée en cuisine (jamais dans l’assiette) ajouter du gras pour l’onctuosité mais ne pas la conserver plusieurs jours L’alimentation enrichie 0,3- 0,4 euro / personne / j pour 2 préparations / personne / j soupe et purée mais on peut tout enrichir pour apporter 200-300 kcal/j et 20 g de protéines voire plus Préparations enrichies préparations kcal grammage Protéine en en g g/portion Lipi22 de en g Glucide en g Calcium en mg Fibres en g INDUSTRIE Prêt à l’emploi 243 300 16 9,1 11,8 202 1,6 Poudre à réhydrater 241 300 16 16,6 8,7 188 1,8 223 200 7,8 16,6 12,8 76 2,4 250 +25L +90F 100 100 100 18,4 1 2 20,7 13,8 5 20 181 30 1,2 1,7 Préparations maison Avant formation Après formation Comparaison à T0 Albumine g/L Transthyrétine mg/L Orosomucoïde g/L CRP mg/L IMC Kcal/j Kcal/kg/j P/kg/j Groupe témoin N=112 Groupe action N=117 29,8 3,2 0,18 0,06 29,8 4,7 0,20 0,06 1,07 0,6 12,5 19,0 1,08 0,4 3,8 5,0 22,0 1,5 1290 222 24,3 3,1 0,76 0,1 20,2 2,6 1113 217 25,2 4,2 0,81 0,1 Évolution alimentaire des 2 groupes T0-T2 kcal/kg/j P/kg/j T7-T2 kcal/kg/j P/kg/j T7-T0 kcal/kg/j P/kg/j Groupe témoin Groupe action p 4,00 0,08 - 1,65 - 0,01 0,0162 - 5,12 4,91 0,0046 - 0,12 0,27 0,0107 - 1,12 - 0,03 3,25 0,27 0,04 NS 0,035 Évolution des 2 groupes Groupe témoin Groupe action P Kcal/kg/j 24,33,1 23,23,3 25,24,2 28,56,6 0,05 P/kg/j 0,760,10,720,02 0,810,1 1,080,3 0,085 ADL 2 28 % 36 % 45 % 47 % 2 ADL 4 36 % 27 % 32 % 13 % 4 ADL 6 36 % 37 % 18 % 40 % Évolution fonction des apports de départ < 20 kcal/kg/j Témoin action 20-30 kcal/kg/j Témoin action > 30 kcal/kg/j Témoin action 18,61,2 16,92,9 25,32,8 25,02,6 35,44,6 35,44,9 kcal/kg/j 1,54,8 -2,83,8 -1,12,6 -6,96,0 -6,14,9 P/kg/j 0,00,2 0,30,3 -0,10,2 -0,20,2 -0,20,2 Calcium (mg/j) 48231 348211 Au départ kcal/kg/j évolution 4,86,1 0,10,2 -14,0210 26,0183 117217 -12246 L’alimentation à texture modifiée * sous nombreuses formes coupé fin, haché, mixé, mouliné, semi-liquide * Elle doit être adaptée aux capacités de mastication de déglutition qui évoluent dans le temps * Elle doit être non irritative pour le sujet (riz?) * adaptée au désir du sujet âgé L’alimentation à texture modifiée doit être particulièrement retravaillée en goût moins l’aliment est travaillé, plus il garde du goût doit être travaillée en ‘’tenue’’ pas de ‘’splash marronnasse’’(mélange viande, légumes) épaissie (pain) et moulée doit être un besoin réel pour la personne Pas un gain de temps pour le personnel, car alors la personne mange moins Ces assiettes sont elles adaptées aux besoins de la personne âgée ? L’alimentation de la personne âgée doit être variée, appétissante, colorée, goûteuse et équilibrée. Duo de carotte et chou fleur lentilles Bavarois d’asperge et coulis de pois vinaigrette au balsamique Mousse d’avocat au thon Œuf cocotte à la duxelles de champignons et à la fourme d’Ambert Tomate et crème de Mousse de foie de porc et cornichons ELLE DOIT SUSCITER L’ENVIE DE GOÛTER… Flan de poisson meunière gratin provençal Mousseline de saumon aux deux sauces – Flan de champignons et duchesse de courgette Terrine de lapin aux carottes et brocoli Andouillette sauce moutarde Boudin aux pommes Couscous Chevreuil aux airelles POUR QUE MANGER RESTE ENCORE UN PLAISIR quel que soit l’âge Milk shake fraise et ananas Crème chiboust à la framboise Compote de pommes, crème diplomate et sauce caramel Duo abricot et ananas Soupe de fraise à la menthe et banane Tiramisu Cerises Crème citron mascarpone Bavarois de fromage blanc et coulis de fruits rouges L’alimentation des Personnes Âgées ses régles Elle doit : être régulière être équilibrée être appétissante être conviviale être adaptée en période de : maladie convalescence x 4 la durée de la maladie exercice physique même modéré pour cela, il faut • que les équipes (cuisiniers, soignants, direction) connaissent et respectent les règles d’une bonne alimentation au 3ème âge • l’évaluer régulièrement y compris par des auto-évaluations • intervenir dès qu’il existe un risque • Quantifier régulièrement ce qui est jeté on ne doit jamais jeter plus de 20% Un suivi de la consommation alimentaire de chacun • Evaluation semestrielle pour tous • Evaluation systématique dès qu’il existe un événement de vie • Evaluation au moins hebdomadaire pour chaque ‘‘petit mangeur’’ ce qui permet une adaptation régulière du service à la prise alimentaire d’un sujet donné grâce à des fiches alimentaires simplifiées, qui sont remplies par le personnel au cours des repas évaluer régulièrement le statut nutritionnel de chaque résident • Poids tous les mois • Evaluer la consommation de chacun au moins 2 fois/an chaque fois qu’il y a une modification en suivi de renutrition • Albumine 2 fois/an intervenir dès qu’il existe un risque dans les 3-4 heures • découverte au cours de la surveillance régulière perte de poids, diminution de l’appétit • parce qu’il existe un épisode aigu une période de fatigue un changement de mode de vie un épisode dépressif évaluer toutes les semaines, voire plus demander conseils Ce qui paye le plus • • • • • • • Repas en salle à manger (+20-30%) Stimulation par l’environnement (+10-20%) alimentation enrichie (+20-30%) texture adaptée mais au minimum (+10-15%) les antidépresseurs au long cours (+20-30%) si besoin : l’alimentation artificielle transitoire Le travail psychologique indispensable conclusion l’état nutritionnel est le principal facteur qui gouverne le devenir du sujet âgé x 2 -6 le risque infectieux x 4- 8 le risque de mortalité la surveillance, le dépistage et le traitement des troubles nutritionnels du sujet âgé, sont des composantes indispensables du soin gériatrique conclusion • Si l’on sait limiter les risques de sous nutrition les sujets âgés vivent plus longtemps vivent mieux • Garder le goût du ‘‘bien manger’’ ou tout simplement de manger est une condition de ‘‘bien vieillir’’ C’est leur seul plaisir et donc leur raison de vivre comme le sujet âgé à du mal à ‘‘bien vieillir’’ c’est à dire de s’adapter au changement c’est donc à l’institution de ‘‘bien vieillir’’ et donc de s’avoir s’adapter à chacun de ses résidents C’est un travail de longue haleine répétitif à réviser régulièrement demandant le concours du patient et du personnel bref cela demande du temps L’alimentation des personnes âgées • C’est une attention de tous les jours • elle doit être spécialement appétissante pour être consommée • elle doit être conjuguée sur un mode personnalisé
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