Télécharger l`article au format PDF

NEUROPSYCHOLOGIE
Le déficit neuropsychologique dans la maladie d’Alzheimer
débutante
L. TRAYKOV (1), A.-S. RIGAUD (3), P. CESARO (1), F. BOLLER (2)
Neuropsychological impairment in the early Alzheimer’s disease
Summary. This analysis is centered on the study of cognitive disorders in Alzheimer’s disease (AD), mainly for major
neuropsychological functions. We insist on the heterogeneity of the clinical picture peculiarly in the early stages of the
illness, even if the deficits of episodic memory and of attentional/executive capacities are the first to deteriorate, preceding
impairment in perceptual and language function and potentially having a substantial impact on the patient’s capacity to
cope independently. An episodic memory deficit is the hallmark of AD, but it must be stressed that this deficit may take
different forms and its origin may be traced back to different cognitive mechanisms. One of the most striking aspects of
episodic memory impairment in AD is the rapidity of forgetfulness on which screening and diagnostic tests of AD are
based. There is some evidence that the episodic memory deficit in AD is one of learning (encoding and storage) of information rather than to a deficit of retrieval. Furthermore, episodic memory performance in AD depends on the integrity of
semantic memory abilities, so giving support to a hierarchical model of organization of human memory. Finally, recent
results show that an impairment of conscious recollection is responsible for the poor performance of AD patients in recognition memory. Executive deficits appear predominantly in tasks requiring cognitive flexibility and self-monitoring. With
the progression of the disease, additional deficits are observed in the verbal concept formation abilities. These findings
might be also very useful in the differential diagnosis between AD and the other cortical and subcortical dementias, as
well as in the differentiation between AD and fronto-temporal dementia. We consider that studying early stages of the
illness is necessary to delineate the diagnostic signs, to validate the new therapeutic experiments, to predict stages of
decline. Recent research suggested that onset of AD is commonly preceded by an interim phase known as mild cognitive
impairment (MCI). MCI refers to the clinical condition in which persons experience memory loss to a greater extent than
one would expect for age, yet they do not meet currently accepted criteria for clinically probable AD. Persons who experience this condition are at increased risk for the development of AD. In MCI, despite the comparable global cognitive
functioning, the findings show more impaired retrieval from long-term storage than in NC. The cued recall improves slightly
the total recall but the recognition is significantly impaired. Moreover, the data indicate that MCI patients had additional
problems with response inhibition, switching and cognitive flexibility. This suggests, that MCI may be identified by using
a more detailed procedure for the assessment of cognitive decline than the evaluation of memory alone. As preventive
strategies are developed and new cognitive enhancing therapies emerge, these results may also help us to define which
domains are expected to improve in MCI populations.
Key words : Alzheimer’s disease ; Early diagnosis ; Mild cognitive impairment ; Neuropsychology.
(1) CHU Henri-Mondor, Université Paris XII, 51, avenue du Maréchal de Tassigny, 94010 Créteil.
(2) INSERM, Unité 549, 2 ter, rue d’Alésia, 75014 Paris.
(3) Hôpital Broca, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris.
Travail reçu le 16 décembre 2004 et accepté le 15 mars 2006.
Tirés à part : L. Traykov (à l’adresse ci-dessus).
310
L’Encéphale, 33 : 2007, Mai-Juin, cahier 1
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 310-6, cahier 1
Résumé. Cette analyse des désordres cognitifs de la maladie d’Alzheimer (MA) est centrée sur les atteintes des fonctions majeures. Une hétérogénéité du tableau clinique est
observée dans les phases précoces de la maladie, bien que
les déficits atteignant la mémoire épisodique et les fonctions
exécutives soient les plus fréquents. La mémoire épisodique
est précocement atteinte dans la MA. Un déclin particulier des
capacités de l’administrateur central pour la mémoire de travail est également constaté dès l’apparition des premiers
symptômes de la maladie. En revanche, la mémoire sémantique, qui concerne les connaissances régulières linguistiques et non linguistiques, apparaît mieux préservée au cours
des phases précoces de la maladie. La mémoire implicite,
qui requiert un rappel sans effort conscient, est habituellement préservée chez des patients alzheimériens, alors que
leurs performances aux tests explicites exigeant un effort
conscient de rappel sont détériorées. Pour ce qui concerne
la reconnaissance, les études montrent que la remémoration
inconsciente est aussi préservée au cours de la MA. Dans le
cadre des fonctions exécutives, les patients sont particulièrement atteints dans les épreuves nécessitant une manipulation simultanée d’informations différentes, dans toutes les
tâches impliquant une grande flexibilité cognitive, des capacités d’auto-contrôle et de structuration temporelle d’un plan.
En revanche, dans les phases précoces de la maladie, les
performances aux épreuves qui requièrent la formation de
concepts verbaux sont beaucoup moins déficitaires. Les dernières études ont suggéré que le début de la MA est couramment précédé par une phase intermédiaire connue en tant
que trouble cognitif léger (Mild Cognitive Impairment, MCI).
Des travaux récents montrent également que dans des populations MCI un déficit des fonctions exécutives est présent
précocement, même chez les sujets à risque quand le seul
symptôme est le déclin de la mémoire épisodique. On peut
estimer que la prise en compte des phases précoces de la
maladie est d’un intérêt déterminant pour l’établissement des
signes sur lesquels repose le diagnostic, pour la validation
des expérimentations thérapeutiques, pour la prédiction des
étapes de la détérioration démentielle.
Mots clés : Diagnostic précoce ; Maladie d’Alzheimer ; Neuropsychologie ; Trouble cognitif léger.
INTRODUCTION
Le problème du diagnostic au cours des phases précoces
de la maladie d’Alzheimer (MA) a retenu toute l’attention des
chercheurs et des cliniciens au long de ces dernières
années (2). La connaissance de ce profil cognitif est déterminante aussi dans les réflexions sur le pronostic et sur l’histoire naturelle de la maladie. Les récentes avancées des traitements contre la MA ont également mis en évidence
l’importance du diagnostic précoce et le besoin de caractériser le profil cognitif dès les premiers stades de la maladie.
Dans cette revue, sont examinées les altérations qui
affectent les fonctions cognitives majeures dans les phases tout à fait initiales de la MA : la mémoire, l’attention
et les fonctions exécutives, le langage et les fonctions
visuo-spatiales.
Le déficit neuropsychologique dans la maladie d’Alzheimer débutante
TROUBLES DE LA MÉMOIRE
Une littérature importante a été consacrée, au cours
des 25 dernières années, à la modélisation des processus
mnésiques. Les troubles mnésiques dans la MA peuvent
également être interprétés dans le cadre de théories qui
considèrent la mémoire comme un ensemble de sous-systèmes relativement autonomes (tableau I).
TABLEAU I. — Subdivision des systèmes de mémoire
et quelques tâches communément utilisées.
Systèmes de mémoire
Système de représentation
perceptive
Mémoire à court terme
Mémoire sémantique
Mémoire épisodique
Mémoire procédurale
Tâches de mémoire
Mémoire implicite
– amorçage
– conditionnement classique
– apprentissage implicite
d’habiletés perceptives,
motrices, etc.
Mémoire explicite
– empan verbal et non verbal
– rappel libre et indicé
– reconnaissance
La distinction entre mémoire à court terme (MCT) et
mémoire à long terme fait référence essentiellement à la
nature différente de chacun de ces systèmes. La MCT est
un système de faible capacité dans le temps et dans le
volume d’informations, qui permet de maintenir temporairement l’information sous un format facilement accessible
pendant la réalisation des différentes tâches cognitives.
La mémoire à long terme (MLT) est conçue comme le système d’opérations permettant l’utilisation d’apprentissages antérieurs. La distinction faite par Tulving (34) entre
mémoire épisodique et mémoire sémantique a marqué le
début des théories qui suggèrent le fractionnement de la
MLT. La mémoire épisodique concerne des événements
précis, spécifiques, du vécu du sujet, codés dans le temps
et dans l’espace. La mémoire sémantique rend possible
le stockage des informations se référant aux noms communs ou propres, à la connaissance des règles et des
concepts qui permettent la compréhension du monde
environnant. La mémoire déclarative, verbalisable et
directement accessible à la conscience a été opposée à
la mémoire procédurale permettant l’acquisition d’habiletés perceptivo-motrices et cognitives sans recours au rappel volontaire.
Une autre distinction, celle entre mémoire implicite et
explicite (27), concerne la modalité de récupération des
informations stockées en mémoire. La mesure de la
mémoire explicite exige des épreuves dites directes, qui
font appel à des processus conscients et actifs de récupération d’informations basés sur des expériences antérieures. La mesure de la mémoire implicite utilise des
épreuves dites indirectes, qui peuvent être classées en
deux catégories : l’effet d’amorçage (système de représentation perceptive) et l’apprentissage de procédures
(mémoire procédurale). Ces concepts et surtout l’hypothèse de leurs interrelations ont conduit récemment à l’éla311
L. Traykov et al.
boration de modèles globaux. Ainsi Tulving (34) a-t-il proposé de distinguer cinq systèmes mnésiques principaux :
la mémoire procédurale, la mémoire à court terme, la
mémoire épisodique, la mémoire sémantique, et le système de représentation perceptive.
Les troubles de la mémoire constituent de loin le symptôme le mieux reconnu et le plus caractéristique de la MA.
À un moment ou à un autre dans l’évolution de la maladie,
la mémoire peut se trouver altérée dans l’un ou dans
l’autre de ses aspects, ou dans tous simultanément. Tous
les systèmes de mémoire peuvent être dégradés : la
mémoire primaire, la mémoire implicite, la mémoire épisodique, la mémoire sémantique. Assurément ces différentes mémoires partagent des procédures générales de
même ordre (acquisition, stockage, récupération), mais
elles se différencient par la nature de l’objet sur lequel elles
opèrent, et très logiquement par des mécanismes et structures spécifiques, ce qui rend chacune susceptible de
modifications individualisées au cours de la maladie (34).
Les malades alzheimériens ont un déficit de la MCT,
mais des données contradictoires ont été également rapportées. Ce déficit ne se manifesterait pas au stade précoce de la MA et n’apparaîtrait qu’après la survenue des
symptômes cognitifs majeurs. Aux épreuves mesurant la
MCT passive, verbale et spatiale, tel l’empan digital et le
test de Corsi, les patients alzheimériens dans la phase très
légère (Mini Mental State Examination, MMSE 24-30) ont
réalisé des scores quasi normaux, tandis que dans les stades légers (MMSE 18-23) leurs performances ont été
significativement plus basses que celles des sujets
témoins. Un déclin particulier des capacités de l’administrateur central pour la mémoire de travail est constaté dès
l’apparition des premiers symptômes de la maladie (28).
La mémoire implicite, qui requiert un rappel sans effort
conscient, est habituellement préservée chez des patients
alzheimériens, alors que leurs performances aux tests
explicites exigeant un effort conscient de rappel sont détériorées (8,16). Par exemple, les passations successives
d’un test d’assemblage de puzzle révélaient un apprentissage implicite, par l’amélioration de la performance,
sans qu’aucun souvenir explicite ne soit attaché à l’une
ou l’autre des passations elles-mêmes. Cette préservation
de la mémoire implicite s’est trouvée récemment confirmée (8). Des résultats comparables ont été démontrés
pour l’amorçage lexical. Les patients montraient un effet
d’amorçage normal au test de complétion de mots, tandis
que la reconnaissance explicite de ces mêmes mots était
considérablement déficitaire (16).
L’amnésie pour la source de l’information est un phénomène bien documenté chez les patients alzheimériens.
Multhaup et Balota (22) ont établi que les patients alzheimériens, bien que manifestant une amnésie de la source
reconnaissaient mieux les mots qu’ils avaient générés
dans l’épreuve de complétion de phrase (generation
effect) que les mots fournis directement par l’investigateur.
La mémoire épisodique est précocement atteinte dans
la MA. Typiquement, les patients alzheimériens présentent des difficultés aussi importantes à se remémorer
des épisodes passés qu’à acquérir des connaissances
312
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 310-6, cahier 1
nouvelles. En revanche, la mémoire sémantique, qui
concerne les connaissances régulières linguistiques et
non linguistiques, apparaît mieux préservée au cours des
phases précoces de la maladie, quoique certaines manifestations laissent entrevoir les prodromes de dégradation
propres à cette base de données. Ainsi peut-on évoquer
la question, qui reste ouverte encore, de la possibilité pour
le rappel épisodique de se réaliser si un déclin de la
mémoire sémantique est manifeste. Graham et al. (13) ont
apporté une importante contribution à notre connaissance
des relations entre mémoire épisodique et mémoire
sémantique en montrant que les patients avec démence
sémantique conservent une capacité d’apprentissage
normale en l’absence de toute connaissance sur la procédure même d’apprentissage, tandis que les patients
alzheimériens montrent le profil inverse.
Cependant, dans les cas typiques de MA, des troubles
de la mémoire épisodique surviennent avant les troubles
de dénomination et les autres troubles sémantiques et non
sémantiques, impliqués dans l’agnosie et l’apraxie. Un
déficit isolé de la mémoire épisodique peut dominer le
tableau clinique de la MA pendant plusieurs années. Dans
leur étude, Bowen et al., (6) ont montré que 48 % des
patients souffrant d’une perte de mémoire isolée développent une démence dans les 48 mois suivants l’observation
clinique initiale. Ces résultats suggèrent que le diagnostic
d’une MA peut être soupçonné même dans des cas qui
ne correspondent pas aux critères cliniques classiquement reconnus.
La reconnaissance comporte deux composantes : l’une
basée sur la remémoration consciente d’une exposition
antérieure aux items à reconnaître, l’autre basée seulement sur le sentiment de familiarité avec les items à reconnaître, sans aucun rappel conscient de leur présence
antérieure. Les études montrent que seulement la première composante de la reconnaissance, la remémoration
consciente, est atteinte au cours de la MA (34).
TROUBLES DE L’ATTENTION
ET DES FONCTIONS EXÉCUTIVES DE CONTRÔLE
Les fonctions exécutives recouvrent l’ensemble des
processus cognitifs nécessaires à la réussite de tâches
complexes, telles que, suivant Tranel et al. : 1) l’élaboration d’un plan (estimation du point de départ, du point
d’arrivée souhaité et des stratégies nécessaires pour s’y
rendre), 2) la prise de décision (capacité à choisir l’action
la plus appropriée au but visé), 3) le jugement (évaluation
des options afin d’en apprécier les mérites respectifs),
et 4) l’auto-perception (contrôle et maintien du programme de réponse jusqu’à son achèvement complet)
(31) (tableau II).
De façon générale, il s’agit de l’ensemble des fonctions
nécessaires au contrôle et à la réalisation de comportements intentionnels. Parmi les nombreux modèles visant
à rendre compte du fonctionnement neuropsychologique
du système exécutif, celui de Norman et Shallice (23)
apparaît encore comme le plus complet. Ce modèle
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 310-6, cahier 1
TABLEAU II. — Quelques composantes des fonctions
« exécutives » et certains tests utilisés pour les mesurer.
Fonctions « Exécutives » :
a) Formation de concepts :
Wisconsin Card Sorting Test
b) « Shifting attitude » :
Wisconsin Card Sorting Test
Trail-Making Test
c) Maintien d’un « set » mental :
Stroop Test
Test de fluence verbale et non verbale
d) Planification, exécution et structuration temporelle :
Labyrinthes de Porteus
repose sur une organisation du contrôle de l’action à deux
niveaux. Au premier niveau, l’action se déroule grâce à
l’activation de routines spécifiques à l’organisation schématique et à flexibilité réduite. Ces routines opèrent de
manière automatique et ne peuvent résoudre par ellesmêmes aucun des nouveaux problèmes auxquels nous
sommes sans cesse confrontés. Lorsque un problème
nouveau se présente, les processus de premier niveau ne
permettent plus de faire face. Il faut alors recourir aux processus de niveau supérieur, organisés dans le Système
de supervision attentionnelle (SAS). Le SAS opère alors
sur le niveau inférieur en réorganisant les routines de
façon qu’elles concourent à la solution du problème.
D’autres modèles ont été proposés afin d’expliquer le
« syndrome dysexécutif », soulevant de cette manière la
question de la spécificité des tâches utilisées pour son
évaluation (voir 12, pour une excellente revue).
Par définition, selon les critères du DSM IV, les malades
atteints de MA ne présentent pas d’atteinte grave de
l’attention. Pourtant, lors d’un examen détaillé recourant
aux tests neuropsychologiques adéquats, l’attention se
révèle effectivement compromise chez les malades
déments, à des degrés variables sans doute, mais dans
pratiquement tous ses aspects. Diverses études ont montré que, dans la phase initiale de la maladie, la vigilance
et l’attention dirigée étaient affectées de façon relativement moindre que les autres aspects de l’attention (7). Les
temps de réaction simples ne sont que légèrement allongés chez les patients déments qui conservent la capacité
de focaliser leur attention sur une information essentielle
pour la réalisation d’une performance déterminée. Les
problèmes d’attention se présentent, chez les malades
d’Alzheimer, de façon évidente lorsqu’ils sont engagés
dans l’exécution de tâches requérant un partage de
l’attention simultanément vers plusieurs stimuli ou types
de stimulus (19,20).
Les fonctions dites « exécutives » déclinent très précocement au cours de la MA (2,7,18). Les patients sont particulièrement atteints dans les épreuves nécessitant une
manipulation simultanée d’informations différentes, dans
toutes les tâches impliquant une grande flexibilité cognitive, des capacités d’auto-contrôle et de structuration temporelle d’un plan. En revanche, dans les phases précoces
Le déficit neuropsychologique dans la maladie d’Alzheimer débutante
de la maladie, les performances aux épreuves qui requièrent la formation de concepts verbaux sont beaucoup
moins déficitaires.
Il existe cependant un désaccord portant sur la chronologie des troubles affectant les fonctions exécutives
dans la progression de la maladie. Broks et al. (7) soutiennent que les troubles des fonctions exécutives sont
secondaires aux déficits mnésiques. Ils postulent l’existence d’une atteinte précoce des connexions liant le complexe amygdalo-hippocampique au cortex frontal. Les
patients alzheimériens, selon ces auteurs, n’auraient pas
de trouble aux épreuves exécutives si elles ne sollicitent
ni les capacités de perception visuelle ni le langage.
Lafleche et Albert (18) ont montré que les troubles des
fonctions exécutives surviendraient au stade débutant
de la maladie (MMSE ≥ 22) lorsque les troubles praxiques, phasiques et d’attention sélective sont peu prononcés. Ces auteurs n’ont pas trouvé de corrélation
entre les performances aux épreuves exécutives et aux
épreuves mnésiques quelles que soient les méthodes
statistiques utilisées. Parmi les processus exécutifs fragiles, le mécanisme d’inhibition est très précocement
touché dans la MA (1). Nous avons confirmé entièrement
les résultats obtenus par Lafleche et Albert (18) avec des
épreuves mnésiques et exécutives différentes (33).
Nous avons ainsi observé que les troubles des fonctions
exécutives surviennent au stade débutant de la maladie
lorsque le tableau clinique est dominé par les seuls déficits mnésiques.
Les troubles des fonctions exécutives dans les phases
précoces de la MA sont d’intensité moindre que ceux
observés dans la démence fronto-temporale (4), alors que
les déficits mnésiques sont plus prononcés dans la MA
que dans la démence fronto-temporale. Ainsi, ce profil à
deux composantes en relation inverse pourrait-il s’intégrer
dans la détermination d’un diagnostic différentiel distinguant MA et démence fronto-temporale. Une même dissociation du profil neuropsychologique a été mise en évidence entre MA et démence vasculaire sous-corticale
(32). Cette dernière observation conforte l’hypothèse que
des pathologies diffuses peuvent entraîner une atteinte
des fonctions exécutives. Le syndrome dysexécutif
observé dans ce type de pathologie résulterait d’une dysconnexion du cortex frontal par lésion de la substance
blanche.
TROUBLES DU LANGAGE
Le langage est un ensemble cognitif dont l’architecture
intègre des niveaux différents fonctionnant de manière
autonome ou partiellement autonome. Ces niveaux comprennent la phonologie, le lexique, la syntaxe et le système
des règles qui régissent la participation des locuteurs à
l’exercice du langage. À chacun de ces niveaux correspondent des opérations linguistiques qui manifestent une
sensibilité variable à la maladie d’Alzheimer.
La plupart des auteurs s’accordent pour considérer que
les troubles du langage sont présents dès le début de la
313
L. Traykov et al.
maladie (26). Ces troubles sont toutefois d’importance
moindre que les troubles de la mémoire ou des fonctions
exécutives.
Les désordres langagiers se manifestent tant dans la
production que dans la réception et la compréhension du
matériel verbal. Aux stades précoces, lorsque la détérioration cognitive reste légère ou modérée, la production
verbale spontanée est toujours fluente, souvent marquée
par un manque de mots et une certaine incohérence thématique. Le discours ne permet plus qu’une transmission
d’informations parcellaires et souvent insuffisantes pour
autoriser un véritable dialogue. L’articulation des sons du
langage, la morphologie et la syntaxe demeurent intactes,
mais les formes syntaxiques utilisées s’appauvrissent et
les références anaphoriques sont souvent absentes. Au
cours des étapes avancées de la maladie, à l’exclusion
des phases très tardives, les différents composants structuraux du langage continuent à ne pas être atteints de
manière uniforme et à laisser apparaître des dissociations
manifestes : la phonologie, la morphologie et la syntaxe
vont demeurer largement préservées, l’atteinte de la
dimension lexico-sémantique va se conjuguer avec la déstructuration des références pragmatiques.
Une analyse plus fine des troubles de la dénomination
a mis en évidence d’autres aspects des troubles sémantiques, en particulier une dissociation entre objets inanimés et animés et la constatation que la catégorie « être
vivant » serait particulièrement vulnérable. Cette dissociation semblerait, en fait, liée à la familiarité et aux caractéristiques perceptives des différents stimuli, ou/et au
stade de progression de la maladie (29). Les processus
gérant les similarités entre les items d’une même catégorie contribuent à l’appréciation normale de la signification des mots et des images. Ils sont eux aussi gravement
influencés par l’intensité des troubles affectant la
mémoire sémantique. Des patients alzheimériens présentant une mémoire sémantique relativement préservée
sont capables de classer par catégorie des items bien
caractérisés, tandis que des patients avec un déficit
sémantique plus prononcé se montrent incapables de
réaliser cette performance.
Une autre dissociation a été récemment décrite par Silveri et al. (30) dans les performances des patients MA
pour des tâches de dénomination. Des patients alzheimériens et des malades souffrant d’une démence fronto-temporale ont été soumis à une épreuve de dénomination portant sur deux catégories d’items : des objets et des
actions. Les patients alzheimériens sont particulièrement
déficitaires dans la dénomination des objets et relativement performants dans la dénomination des actions, alors
que les déments fronto-temporaux présentent le profil
inverse, ce qui suggère un rôle primordial du lobe frontal
dans la génération des noms d’action.
Par ailleurs, les performances des patients alzheimériens aux épreuves sémantiques sont corrélées avec
les valeurs du débit sanguin cérébral de la région pariétale inférieure et de la région temporale supérieure de
l’hémisphère gauche (14). Par contre, chez les patients
avec démence fronto-temporale les résultats aux épreu314
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 310-6, cahier 1
ves évaluant la compréhension grammaticale sont corrélés avec le débit sanguin cérébral de la région frontale
gauche et de la région temporale antérieure. Ces résultats suggèrent l’existence de réseaux neuronaux distribués dans l’hémisphère gauche supportant différentes
étapes fonctionnelles des processus sémantiques et linguistiques.
TROUBLES VISUO-SPATIAUX
Dans sa forme typique, la MA présente une large variété
de troubles visuo-spatiaux, depuis les troubles de la perception visuelle et spatiale (5), les troubles visuo-constructifs jusqu’aux troubles du raisonnement visuo-spatial
(17). Les fonctions visuo-spatiales sont affectées de
manière relativement précoce dans le cours de la MA,
même si certains déficits peuvent être attribués, au moins
partiellement, à la présence simultanée de troubles dans
d’autres fonctions, lexico-sémantiques et/ou attentionnelles par exemple, interférant dans l’exécution de ces
tâches.
Dans leur étude sur la perception visuelle et spatiale et
les habiletés visuo-constructives chez les patients alzheimériens débutants, Binetti et al. (5) ont démontré une
atteinte précoce des performances seulement pour des
tâches impliquant une composante de dénomination des
stimuli (Silhouettes test). Ils ont mis en évidence une corrélation significative entre les scores à ce test et à la dénomination. Les auteurs conclurent que les malades alzheimériens avec une atteinte légère ne présentent pas de
troubles visuo-spatiaux et que les difficultés observées
dans certaines études sont dépendantes directement des
premiers déficits lexico-sémantiques et non pas d’une
composante perceptive. De manière analogue, l’implication de l’attention a été suggérée par Kaskie et Storandt
(17) pour les troubles visuo-spatiaux chez les patients
alzheimériens à un stade très léger (CDR = 0,5) ou léger
(CDR = 1) de la maladie.
Néanmoins il convient de souligner que chez ces malades alzheimériens l’apparition des troubles visuo-spatiaux
et leur intensité ne sont pas uniformes. Dans une étude
portant sur 32 patients (25) la quantification de l’intensité
des déficits visuo-spatiaux a permis l’isolement de deux
sous-groupes de sujets en fonction de l’intensité du
déficit : l’un caractérisé par un déficit visuo-spatial important et un déclin significativement moins sévère de la
mémoire ; l’autre, caractérisé par un profil symétriquement inverse. L’examen PET pratiqué chez tous les
patients a révélé, dans le premier groupe, un large déficit
du métabolisme cortical dans les régions pariéto-occipitales, et une préservation relative des aires frontales, temporales inférieures et limbiques, et dans le deuxième
groupe un pattern inverse du métabolisme cortical.
L’étude de Galton et al. (11) souligne l’hétérogénéité de
ces troubles visuo-spatiaux. Ils rapportent des cas « d’atrophie bipariétale progressive » chez lesquels le déclin
cognitif progressif s’est trouvé accompagné pendant plusieurs années par des troubles visuo-spatiaux et praxiques
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 310-6, cahier 1
occupant une place dominante dans le tableau clinique. La
vérification anatomo-pathologique conduite dans un de
ces cas a mis en évidence des lésions tout à fait compatibles avec un diagnostic de MA.
En outre, l’évolution des troubles visuo-spatiaux peut
aussi entraîner des tableaux constatés. Dans l’étude précédemment citée de Binetti et al. (5), les auteurs ont conduit un suivi longitudinal de leurs patients. Huit mois après
le premier examen, ils ont constaté une aggravation seulement pour les épreuves évaluant la perception spatiale
et les habiletés visuo-constructives. Les auteurs suggèrent que le déficit perceptif pour les objets refléterait une
atteinte du système visuel temporal (ventral), tandis que
le déficit de la perception spatiale et des habiletés visuoconstructives impliquerait les structures pariétales. Une
typologie de l’aggravation des troubles visuo-spatiaux traduirait en quelque sorte la propagation du processus
pathologique vers le lobe pariétal.
Une négligence spatiale est fréquemment rencontrée
chez les malades alzheimériens. Dans la moitié des cas il
s’agit d’une négligence pour l’hémi-champ visuel gauche
et dans 15 % d’une négligence pour l’hémi-champ droit. Les
auteurs suggèrent que la négligence droite résulte d’une
atteinte corticale bilatérale, avec une prédominance lésionnelle hémisphérique gauche. Ce déficit atteint rarement la
sévérité observée chez les malades avec lésions focales
de l’hémisphère droit, à l’exception des stades les plus
avancés de la maladie lorsque toutes les fonctions cognitives gravement déficitaires laissent difficilement distinguer
la part relative des différentes atteintes cognitives (15).
DISCUSSION
La désorganisation cognitive est particulièrement hétérogène dans les phases précoces de la maladie d’Alzheimer. Cependant, deux domaines cognitifs sont significativement sensibles dans ces phases initiales : la mémoire
épisodique et les fonctions exécutives. Néanmoins, le
déficit, dès la phase précoce, des fonctions exécutives ne
peut être assimilé à une atteinte frontale. La question se
pose alors de la liaison entre fonctions exécutives et lobe
frontal. Les fonctions exécutives apparaissent comme une
entité fonctionnelle non réductible à la notion de fonctions
frontales. Les fonctions exécutives, intégratives par
nature, impliquent la coordination de plusieurs fonctions
cognitives subordonnées. Elles sont, d’une part, sensibles
à des lésions affectant d’autres régions – non frontales –
et, d’autre part, paradoxalement préservées même en cas
de lésions frontales avérées.
L’intérêt pour les fonctions exécutives est d’autant plus
grand que des études récentes ont montré que des troubles exécutifs sont présents précocement, même chez
des sujets à risque quand le seul symptôme est le déclin
de la mémoire épisodique (10, 33). Cette population à risque connu en tant que trouble cognitif léger (Mild Cognitive
Impairment, MCI), associe dans sa définition une plainte
de la mémoire épisodique et une objectivation d’un déficit
mnésique plus importants que ceux liés à l’âge et au
Le déficit neuropsychologique dans la maladie d’Alzheimer débutante
niveau socio-culturel (24). On note également un fonctionnement global préservé et un manque de difficultés dans
les activités de la vie quotidienne. Son installation insidieuse, indépendamment d’une étiologie vasculaire, psychiatrique ou d’un trouble métabolique ou médicamenteux, pose la question d’une affection dégénérative. Les
MCI présentent un risque élevé de développer une MA
situé autour de 10 à 15 % par an (24). De nombreux travaux ont cherché à individualiser les outils diagnostiques
qui permettraient de prédire l’évolution du MCI vers un
syndrome démentiel (« déclineurs »). Des performances
basses aux tâches de mémoire épisodique et dans certaines des épreuves exécutives auraient une valeur prédictive de l’apparition d’une MA (2, 21). Les études longitudinales (9) ont révélé, avec le suivi d’une population de
sujets non déments, que le score aux épreuves visant des
champs cognitifs précis, tels le rappel de mots, la reconnaissance des visages, la fluence verbale dans sa version
littérale, s’est avéré comme un prédicteur fiable de l’apparition d’une démence, après que le score du MMSE ait été
pris en compte. Cela suggère que pour identifier les
patients MCI, l’évaluation seule de la mémoire ne suffit
pas, mais qu’il faut une procédure plus détaillée.
CONCLUSION
Étant donné le développement actuel de stratégies préventives ainsi que l’émergence de nouvelles thérapies, ces
résultats pourraient nous aider à définir les fonctions cognitives susceptibles d’être améliorées chez les patients MCI.
Cependant, les altérations cognitives observées dans
la MA débutante posent le problème du diagnostic différentiel, notamment avec la dépression du sujet âgé. Le
problème du diagnostic se pose donc pour ces deux affections en raison de leur ressemblance clinique et de leur
fréquente association chez la personne âgée. Il y a peu
d’arguments cliniques ou paracliniques permettant de
trancher avec certitude en faveur de l’un ou de l’autre syndrome. La dépression à début tardif est souvent accompagnée de troubles cognitifs évoluant dans un certain
nombre de cas vers une MA. Néanmoins, une analyse
qualitative des performances aux épreuves exécutives et
de mémoire épisodique a mis en évidence des différences
qui peuvent être utiles au diagnostic différentiel entre la
MA et la dépression (3). Cette approche qualitative permettra également d’affiner le diagnostic non pas seulement entre la dépression et la MA, mais aussi par rapport
à d’autres pathologies moins fréquentes chez la personne
âgée (démence vasculaire, maladie à corps de Lewy diffus, démence fronto-temporale), s’accompagnant de troubles de l’humeur.
Références
1. AMIEVA H, LAFONT S, AURIACOMBE S et al. Inhibitory breakdown
and dementia of the Alzheimer type : a general phenomenon ? J Clin
Exp Neuropsychol 2002 ; 24 : 503-16.
315
L. Traykov et al.
2. ARNAIZ E, ALMKVIST O. Neuropsychological features of mild
cognitive impairment and preclinical Alzheimer’s disease. Acta Neurol Scand 2003 ; 179 : 34-41.
3. BAUDIC S, TZORTZIS C, DALLA BARBA G et al. Executive deficits
in elderly with major unipolar depression. J Geriatr Psychiatr Neurol
2004 ; 17 : 195-201.
4. BINETTI G, PASQUIER F, CAPPA S. Non-Alzheimer degenerative
dementias. In : Boller F, Grafman J, eds. Handbook of Neuropsychology. Amsterdam : Elsevier, 2001 ; 6 : 275-309.
5. BINETTI G, CAPPA S, MAGNI E et al. Visual and spatial perception
in the early phase of Alzheimer’s disease. Neuropsychology 1998 ;
12, 1 : 29-33.
6. BOWEN J, TERI L, KUKULL W et al. Progression to dementia in
patients with isolated memory loss. Lancet 1997 ; 349 : 763-65.
7. BROKS P, LINES C, ATCHISON L et al. Neuropsychological investigation of anterior and posterior cortical function in early-stage probable Alzheimer’s disease. Behav Neurol 1996 ; 9 : 135-48.
8. CAMUS J, NICOLAS S, WENISCH E et al. Implicit memory for words
presented in short texts is preserved in Alzheimer’s disease. Psychol
Med 2003 ; 33 : 169-74.
9. CHEN P, RATCLIFF G, BELLE S et al. Cognitive tests that best discriminate between presymptomatic AD and those who remain nondemented. Neurology 2000 ; 55 : 1847-53.
10. COLLIE A, MARUFF P. The neuropsychology of preclinical Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. Neurosci Biobehav
Rev 2000 ; 24 : 365-74.
11. GALTON CJ, PATTERSON K, XUEREB JH et al. Atypical and typical presentations of Alzheimer’s disease : a clinical, neuropsychological, neuroimaging and pathological study of 13 cases. Brain
2000 ; 123 : 484-98.
12. GODEFROY O, BRIGITTE A, PHILIPPE A et al. Groupe de réflexion
sur l’évaluation des fonctions exécutives. Frontal dysexecutive syndromes. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 (10) : 899-909.
13. GRAHAM KS, KROPELNICKI A, GOLDMAN WP et al. Two further
investigations of autobiographical memory in semantic dementia.
Cortex 2003 ; 39 : 729-50.
14. GROSSMAN M, KOENIG P, GLOSSER G et al. fMRI study. Functional magnetic resonance imaging. Neural basis for semantic
memory difficulty in Alzheimer’s disease : an fMRI study. Brain
2003 ; 126 : 292-311.
15. ISHIAI S, KOYAMA Y, SEKI K et al. Unilateral spatial neglect in AD :
significance of line bisection performance. Neurology 2000 ; 55 :
364-70.
16. KARLSSON T, BORJESSON A, ADOLFSSON R et al. Successive
memory test performance and priming in Alzheimer’s disease : evidence from the word-fragment completion task. Cortex 2002 ; 38 :
341-55.
17. KASKIE B, STORANDT M. Visuospatial deficit in dementia of the
Alzheimer type. Arch Neurol 1995 ; 52 : 422-25.
316
L’Encéphale, 2007 ; 33 : 310-6, cahier 1
18. LAFLECHE G, ALBERT MS. Executive function deficits in mild
Alzheimer’s disease. Neuropsychology 1995 ; 9 : 313-20.
19. LEVINOFF EJ, LI KZ, MURTHA S et al. Selective attention impairments in Alzheimer’s disease : evidence for dissociable components. Neuropsychology 2004 ; 18 : 580-8.
20. LOGIE RH, COCCHINI G, DELIA SALA S et al. Is there a specific
executive capacity for dual task coordination ? Evidence from Alzheimer’s disease. Neuropsychology 2004 ; 18 : 504-13.
21. MARRA C, SILVERI M, GAINOTTI G. Predictors of cognitive decline
in the early stage of probable Alzheimer’s disease. Dement Geriatr
Cogn Disord 2000 ; 11 : 212-8.
22. MULTHAUP KS, BALOTA DA. Generation effects and source
memory in healthy older adults and in adults with dementia of the
Alzheimer’s type. Neuropsychology 1997 ; 11 : 382-91.
23. NORMAN DA, SHALLICE T. Attention to action. Willed and automatic control of behavior. In : Davidson RJ, Schwartz GE, Shapiro D,
eds. Consciousness and self-regulation. Advances in research and
theory. New York : Plenum Press, 1986 ; 4 : 1-18.
24. PETERSEN RC, DOODY R, KURZ A et al. Current concepts in mild
cognitive impairment. Arch Neurol 2001 ; 58 : 1985-92.
25. PIETRINI P, FUREY ML, GRAFF-RADFORD N et al. Preferential
metabolic involvement of visual cortical areas in a subtype of Alzheimer’s disease : clinical implications. Am J Psychiatry 1996 ; 153 :
1261-8.
26. RAMAGE A, HOLLAND A. Language in normal aging and age-related neurological disorders. In : Boller F, Grafman J, eds. Handbook
of Neuropsychology, Amsterdam : Elsevier, 2001 : 81-95.
27. SCHACTER DL. Implicit memory : history and current status. J Exp
Psychol Learn Mem Cogn 1987 ; 13 : 501-18.
28. SEBASTIAN MV, MENOR J, ELOSUA R. Patterns of errors in shortterm forgetting in AD and aging. Memory 2001 ; 9, 4-6 : 223-31.
29. SILVERI M, CAPPA A, PAOLO M et al. Naming in patients with
Alzheimer’s disease : influence of age of acquisition and categorical
effects. J Clin Exp Neuropsychol 2002 ; 24 : 755-64.
30. SILVERI, M, SALVIGNI B, CAPPA A et al. Impairment of verbal processing in frontal variant-frontotemporal dementia : a dysexecutive
symptom. Dement Geriatr Cogn Disord 2003 ; 16 : 296-300.
31. TRANEL D.S. ANDERSON W, BENTON A. Development of the concept of « executive function » and its relationship to the frontal lobes.
In : Boller F, Spinnler H, eds. Handbook of Neuropsychology : The
frontal lobes. Amsterdam : Elsevier, 1994 ; 9 : 125-49.
32. TRAYKOV L, BAUDIC S. THIBAUDET M et al. Neuropsychological
deficit in early subcortical vascular dementia : comparison to Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2002 ; 14 : 26-32.
33. TRAYKOV L, RIGAUD A-S, RAOUX N et al. Executive functions deficit in mild cognitive impairment. Neurobiol Aging 2002 ; 23 : 1S 41.
34. TULVING E. Episodic memory : from mind to brain. Rev Neurol.
Paris : 2004 ; 160(4S) : 9-23.