« Quelques pièges à éviter» dans la prescription de
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: des cas cliniques Barbara Broers Lugano le 16 octobre 2003 Angélique (32 ans), au cabinet. Traitement de maintenance à la méthadone depuis 5 ans (50 mg/jour). Travaille, vit avec son ami (non-toxicomane) Substances: tabac 15 cigarettes par jour, « un joint au coucher », HIV négative, hépatite C guérie, vaccinée contre l’hépatite B Enceinte (5 semaines). Veut arrêter la méthadone Qu’est-ce que vous faites? Substances psycho-actives et grossesse: les « risques » Le risque de complications médicales de la grossesse est en lien avec: – la quantité de soins prénataux reçus – des complications médicales et obstétriques de la mère – usage de multiples substances psycho-actives Toute situation de « stress » pour le bébé hypoxie meconium dans liquide amniotique pneumonie d’aspiration Toute substance psycho-active (alcool et nicotine inclus) passe le placenta et dans le lait maternel Sevrage ou substitution pendant la grossesse? Pas de sevrage au 1er trimestre (risque de fausse couche) ni au dernier trimestre (risque d’accouchement prématuré) Sevrage éventuel très lent lors du 2me trimestre Éviter rechute dans consommation d’héroïne Grossesse: volume circulant , besoin physiologique d’augmentation la méthadone (10 à 20%) versus le «mythe des 30 mg» Maintenance à la méthadone diminue la mortalité maternelle et fœtale Méthadone et allaitement Sevrage «naturel» du bébé? Recommandations APA: maximum 30 mg de méthadone (pas de base scientifique) Peu de méthadone passe dans le lait Pic 2 à 4 heures après la prise de méthadone, allaiter avant? Difficultés de l’enfant pour têter si symtômes de sevrage Angélique: les pièges Baisse trop rapide de méthadone tandis que besoin physiologique d’augmenter, risque de rechute dans consommation d’héroïne Recommandation: – Evaluation globale et constante – « Dédramatiser » prise de méthadone – Préparer accouchement et retour à domicile (travail en réseau) Sylvie, 41 ans; en pharmacie Méthadone 100 mg Infection VIH connue depuis 1986 Introduction trithérapie anti-VIH (Norvir, Zérit, 3.TC) après beaucoup d’hésitation Se plaint de vertiges et « petites malaises » après quelques semaines de traitement Hypothèses? Que faire? Que faire? Anamnèse: prise de substances? Méthadone « extra »? Autres traitements? ECG: QT à 550 ms Méthadonémie? Hypothèses: – QT long congénital – QT long secondaire (traitement antiviral, méthadone haut dosage due à une interacion médicamenteuse ou prise de méthadone extra) Piège: « C’est l’angoisse.. » Troubles du rythme: un rappel…. 0: dépolarisation (QRS) 1: repolarisation rapide 2: idem lente (ST) 3: idem rapide (T) 4: repos (U) Intervalle QT Intervalle QT dépend de la fréquence cardiaque: QT corrigé = QT/√RR (formule de Bazett) QTc normal: 400 à 450 ms pour les hommes, 415 à 460 ms pour les femmes Risque de développer des troubles du rhytme (Torsade de pointes) si QTc > 500ms, changement rapide de l’intervalle QT et/ou dispersion QT, risque chez les femmes Causes de syndrome de QT long: primaire, secondaire (médicaments, drogues, maladies) Mécanisme: blocage de divers canaux ioniques potassiques cardiaques Torsade de pointes (TdP) - Tachycardie ventriculaire - L’axe QRS fluctue entre + et - Risque: fibrillation ventriculaire, mort subite Recommandations Utilité d’un ECG chez la personne toxico-dépendante? Eviter, surtout en cas de SQTL, toute prescription de médicaments qui peuvent: – interagir avec le métabolisme de la méthadone – provoquer des allongements QT – induire des perturbations des électrolytes Chez des patients avec un QTc supérieur à 450 ms à l’ECG, éviter des dosages élevés de méthadone (méthadonémies à >800 ng/ml) Informer le patient du danger potentiel de doses méthadone « extra », même sur de courtes périodes ou des prises de substances psycho-actives non-prescrites Et pour Sylvia? Si SQTL confirmé – Stop tout traitement – Traitement de substitution par morphine (MST ou Kapanol) Attendre normalisation ECG Ré-introduction méthadone sous contrôle ECG Ré-introduction traitement antiviral idem Steve, 39 ans, au cabinet TOC, traitement psychiatrique lourd, bonne évolution psychosociale Méthadone 105 mg (stable) Quadrithérapie VIH (avec ritonavir) avec excellente réponse virologique Proposition de changer pour Trizivir (2x1 comprimé/jour) Patient devient logorrhéique, dispersé, agité, décompensation de son TOC après quelque semaines Effet secondaire de médicaments? …ou quand les interactions s’emmêlent Avis de la pharmacologie clinique : Le Ritonavir est un puissant inhibiteur des isoenzymes du cytochrome P450. L’arrêt de ce traitement peut entraîner une diminution des taux de Méthadone, Tranxilium et Fluctine et expliquer partiellement l’évolution clinique Le Trizivir (Zerit, 3 TC, Ziagen) n’a que peu d’interactions Piège: « c’est l’effet secondaire du nouveau traitement …» ou « il tenait à son ancien traitement » Rappel sur métabolisme méthadone Les cytochromes P450 (CYP), et en particulier les familles CYP1, CYP2 et CYP3, interviennent de manière prépondérante dans le métabolisme essentiellement hépatique des médicaments. CYP1 A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 et CYP3A4 sont impliquées dans le métabolisme de la méthadone comme celui d' autres médicaments Attention: polymorphisme génétique! Interactions métaboliques : inhibition ou induction Attendre des conséquences à l’introduction et à l’arrêt d’un médicament ! Evaluation objective des symptômes! Observations in vitro n’égalent pas in vivo Références: www.romandieaddiction.ch (Flash addiction, forum, documents) www.ssam.ch (société suisse de médecine d’addiction; document grossesse) www.atforum.com (documents sur QT long) http://www.pharmacoclin.ch (interactions médicamenteuses) [email protected]
