Extravasation du produit de contraste survenant au cours d`un

EXTRAVASATION DU PRODUIT DE
CONTRASTE SURVENANT AU COURS
D’UN EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE
A PROPOS DE 18 CAS
Zayneb Alami1, Siham Nasri 2, Hanane Hadj Kacem2
Service de radiologie
CHU Oujda
Maroc
INTRODUCTION
 L’utilisation du produit de contraste (PC) en tomodensitométrie
(TDM),
comme
pour
tous
les
médicaments
utilisés
en
thérapeutique, peut conduire à divers effets indésirables qui peuvent
survenir immédiatement (dans l'heure suivant l'injection) ou plus
tard (jusqu'à une semaine après l'injection).
 Les effets indésirables possibles sont une extravasation du PC, les
réactions allergiques, les maladies cardiovasculaires ou rénales.
INTRODUCTION
DEFINITION:
 C’est une fuite accidentelle du produit de contraste hors de
la veine dans laquelle il a été injecté vers les tissus
avoisinants
MECANISME:
 Pression excessive dans la voie d'injection se produisant
essentiellement à un niveau d’osmolalité élevée, au-dessus
de l'eau 1.025-1.420mOsm/kg .
OBJECTIFS
 Le but de cette étude est de déterminer la
fréquence, la gestion et les résultats de
l'extravasation de PC dans notre hôpital
MATERIEL ET METHODES
 Etude prospective sur 18 cas d’extravasation du PC colligés dans notre
service entre Mars 2012 et Mars 2013.
 Les fiches d’exploitations ont été remplies par un résident de
radiologie.
 Les données obtenues incluent :









Age, sexe, antécédents pathologiques
Type de PC
Mode et site d'injection
Calibre du cathéter intraveineux
Débit d'injection du PC
Volume extravasé
Symptômes
Score de gravité
Traitement et évolution des malades
MATERIEL ET METHODES
 La gravité de l’extravasation a été déterminée par les premiers
signes rapportés et par l'évolution.
 Les produits de contraste utilisés au cours de cette période dans
l'unité de scanner étaient: Ioxitalamate (Telebrix ® 35, Guerbet,
France), Iopromide (Ultravist ®, Bayer Schering Pharma AG
Allemagne) et Iobitridol (Xenetix ®, Guerbet, France).
MATERIEL ET METHODES
 Les injections ont été effectuées par des infirmières
expérimentées .
 Dans la plupart des cas, un injecteur automatique
(Nemoto) a été utilisé et chaque fois qu’il a échoué, nous
avons utilisé l'injection manuelle .
MATERIEL ET METHODES
 L'étude a l'approbation du comité d'éthique et les patients ont donné
leur consentement à la participation à l’étude
 Le site d'injection habituellement utilisé était le pli du coude, ou a
défaut la veine de l'avant-bras ou de la main.

Chez les adultes, nous utilisons habituellement les
cathéters de
calibre 22 gauges, ou 20G, rarement 18G alors que chez les enfants,
le calibre 24G est préférable.
MATERIEL ET METHODES

Chez les patients hospitalisés avec cathéters intraveineux en place, la perméabilité de la
voie a été vérifiée par une injection test de sérum salé .

Le site d’injection a été surveillé chez tous les patients depuis le début de l’injection
jusqu’à l’acquisition.

Avant de procéder à l’injection on explique aux patients les probables effets indésirables et
on leur demande de signaler toute douleur ou sensation de gêne.

Une consultation de chirurgie traumatologique ou vasculaire a été réalisée à tous les cas
d'extravasation.
RESULTATS
 Entre Mars 2012 et Mars 2013, il y avait 7.461 injections
intraveineuses de PC dans notre hôpital.
 L'extravasation s'est produite chez 18 cas soit 0,24%
 Sexe ratio H / F: 2 (6 femmes et 12 hommes)
 L’âge moyen était de 53 avec des extrêmes allant de 10 à 78
ans.
 Les comorbidités les plus fréquentes des patients étaient :
 Les maladies cardiovasculaires (n = 7)
 Néoplasies (n = 4)
RESULTATS
 L’injecteur automatique a été utilisé dans tous les
cas avec un débit compris entre 1,5 et 2 ml / sec et
un débit moyen de 1,7 ml / sec.
 Les cathéters utilisés pour l'injection du produit de
contraste: 20 (n = 11), 22 (n = 4) et 18 (n = 2).
 Les sites d'injection étaient situés dans le pli du
coude dans (10 cas), le dos de la main (4cas) le
poignet (3cas) et la veine jugulaire(1cas).
RESULTATS
 Les Produits de contraste ioniques ont été utilisés dans seulement 4
cas.
 Cinq patients sont arrivés avec une voie veineuse préétablie.

Dans 6 cas, les injections étaient en amont d'un site de prélèvement
sanguin récent.

Chez quatre patients, le scanner réalisé était de type angioscanner.
 Les volumes extravasés ont varié de 10 à 100 ml chez 15 patients
(Fig. 1). Pour 3 cas la détermination du volume extravasé était
impossible.
Fig. 1: Scanner cervico-thoracique en coupe axiale C+ montrant une
extravasation du PCI au niveau des tissus sous cutanés cérvicaux droits
RESULTATS
 Les symptômes fréquemment rapportés étaient:
(tableau 1)
 les douleurs
 la tuméfaction
 l'œdème (Fig 2).
RESULTATS
 Les traitements réalisés :








Aspiration du volume du PC extravasé
Application de glace
Pansement alcoolisé
Elévation du membre supérieure.
Un traitement supplémentaire en utilisant des analgésiques
(association paracétamol et codéine) a été administré à 8 patients
Injection de corticoïdes dans le site d'extravasation dans 4 cas.
Une consultation de chirurgie vasculaire ou de traumatologie a été
réalisée chez 15 patients.
Aucun des 18 cas n’ a présenté de menace vitale, tous les patients
étaient asymptomatiques après 48h, un seul patient est décédé de
sa maladie initiale.
Tableau 1 : Résultats
No.
Age
(y)
Sex
Comorbidities
Type
CT
EEV
of CM
Angiography (ml)
Location of
extravasation
Symptoms
1
75
M
Hypertension
NI
Yes
100
AF
Blister, swelling, pain
2
78
M
Myocardial ischemia
NI
Yes
90
AF
Pain, edema, ecchymosis
3
75
M
Hypertension
NI
Yes
90
J
4
47
F
None
NI
No
80
AF
Pain, swelling,ecchymosis
5
39
F
NI
No
76
AF
Swelling
6
48
M
Asthma
NI
No
50
AF
Pain, edema, redness
7
55
F
Neoplastic disorder
NI
No
40
W
Swelling
8
20
F
Myocardial ischemia
I
No
30
AF
9
72
M
None
I
No
30
AF
Pain, edema, redness
10
10
M
Pyschomotor retardation
NI
No
21
AF
Pain, swelling
11
46
F
Breast cancer
NI
No
20
W
Pain, edema
12
52
M
None
NI
No
10
W
Pain,edema, redness
13
54
M
None
NI
No
10
AF
Pain, edema
14
26
M
Brain cancer
NI
No
10
D
Pain, swelling
15
66
M
Stomach cancer
I
No

D
Pain, edema, inflammation
16
61
M
NI
No
30
D
Pain, edema
17
42
F
I
No

D
Pain, redness, edema
18
66
M
NI
Yes

AF
Pain, redness
Dyslipidemia,
Breast fibroadenoma
Diabetes mellitus,
hypertension
Valve replacement,
Lymph node tuberculosis
Rhythm disorder, vasculitis
Cervical swelling
Pain, swelling, edema in biceps,
hyperchromic skin lesions
 Not available
I: ionic, NI: non-ionic, AF: antecubital fossa, J: jugular vein, W: wrist, D: dorsum of hand
Fig. 2: Extravasation du PC de gravité modérée chez un adulte
Tumefaction et écchymoses du pli du coude
DISCUSSION
INCIDENCE
 Le taux d' extravasation dans notre institution (0,24 %) est
situé dans la fourchette des taux rapportés dans la
littérature ( 0,03 à 0,94% ).
 En comparaison avec des études de même calibre,
le
taux d' extravasation dans notre hôpital reste faible. Cela
peut être dû à l'expérience de nos infirmières et à
l'application rigoureuse de la procédure d' injection
Tableau 2 : Taux d’extravasation du PC dans les différentes séries publiées
Auteurs [Ref]
Cohan et al [5]
Année de
publication
1990
Sample size
14,000
Type de la
population
Adult and children
Nbre des
Taux
extravasations
()
Non-ionic
5
0.03
Ionic, Non-ionic
6
0.10
Non-ionic
28
0.13
Type du PC
Adult and children
over 12y.
Miles et al [6]
1990
5,280
Sistrom et al [7]
1991
20,950
Federle et al [8]
1998
5,106
Adult
Ionic, Non-ionic
48
0.94
Jacobs et al [9]
1998
6,660
Adult and children
Ionic, Non- ionic
40
0.60
Cochran et al [10]
2002
66,029
Non-ionic
225
0.34
Wang et al [11]
2007
69,657
Non-ionic
475
0.70
Callahan et al [12]
2009
12,494
Non-ionic
57
0.46
884
0.44
Total
200,176
Adult and children
Adult and children
Adult and children
Children
FACTEURS DE RISQUE
liés aux patients :
 Le risque d'extravasation est plus élevé chez les patients âgés et les
jeunes enfants, mais aussi chez les patients inconscients et affaiblis en
raison de leur incapacité à se plaindre d’une douleur au point
d’injection.
 Des conséquences plus sévères de l’extravasation peuvent être observé
chez les patients présentant des troubles trophiques des tissus cutanés
et sous cutanés, insuffisance artérielle ( athérosclérose,
diabète,
connectivite) ou une insuffisance circulatoire veineuse ou lymphatique
FACTEURS DE RISQUE
liés aux patients:

Dans notre série, la plupart des patients avaient des maladies cardiovasculaires et néoplasiques.
 En fait , les maladies cardio-vasculaires conduisent à une insuffisance
artérielle qui augmente la fragilité vasculaire. Les patients cancéreux
recevant une radiothérapie et / ou chimiothérapie sont également
considérés comme à haut risque en raison d'un mauvais drainage
lymphatique , et de la qualité des veines qui sont des veines lésées
plus susceptibles de se rompre.
FACTEURS DE RISQUE
liés à la technique d’injection: mode, site, débit

Il est reconnu que les injecteurs automatiques augmentent le débit d'administration
du PC. Le risque est plus élevé avec la technique de « bolus tracking » utilisée pour
l'angioscanner.

Selon la littérature, l’injection au niveau du dos de la main, du poignet, du pied et
de la cheville présente plus de risque d’extravasation, que celle réalisée au niveau
du pli du coude.

Selon l'American College of Radiology (ACR ) et l'étude de Jacob, il n'y a pas de
relation entre le débit de l’injection et l’incidence de l extravasation ( élément
qu’on confirme aussi dans notre étude ).
FACTEURS DE RISQUE
liés à la technique d’injection: mode, site, débit

l'utilisation de cathéters de calibre 20G chez les adultes pour un débit de 2 à 3
ml/s est recommandée. Dans notre étude des cas d’extravasations ont été
rapportés même en respectant ces recommandations.

l’extravasation est plus fréquente avec une aiguille de seringue( métallique)
qu’avec un cathéter en plastique.

l’injection sur une voies veineuse datant de plus de 24 heures, augmente le
risque d’extravasation.
FACTEURS DE RISQUE
liés au PCI et au volume injecté :

Les PC sont classés en fonction de leur propriété physico-chimiques en 2 catégories:
ioniques de haute osmolalité et non ioniques de basse osmolalité .

La propriété non ionique diminue l’osmolalité et améliore ainsi leur tolérance. Cependant,
il n'existe pas de relation entre le type de PC et l'incidence de l'extravasation .

Néanmoins, la gravité de l'extravasation est plus liée à l’hyperosmolalité ionique de PC .

Malheureusement, le coût élevé des PC non ioniques limite leur utilisation. Ils peuvent
coûter jusqu'à 10 fois plus que les PC ioniques de haute osmolalité
FACTEURS DE RISQUE
liés au PCI et au volume injecté :
 Les volumes extravasés observés dans notre étude variaient de 10
à 100 ml

La plus grande étude de Wang et al a rapporté un volume
extravasé estimée ( EEV) variant de moins de 10 ml à 150 ml .
 Notre étude suggère que la gravité de l’incident n'est pas corrélée
au volume extravasé. Les mêmes résultats sont rapportés dans
d'autres études.
FACTEURS DE RISQUE
liés au PCI et au volume injecté :

Les volumes extravasés les plus importants ( 90 et 100 ml ) ont été notés chez 2
patients ayant bénéficié d’angioscanners, ceci est expliqué en partie par les
quantités importantes de pc nécessaires pour l’angioscanner

En outre, un volume plus important peut être observé lorsque l'extravasation est
profonde et / ou lorsque le patient reste asymptomatique.

Les plus petits volumes ( 10 ml) ont été observé lors des injections au niveau du
poignet ou le dos de la main. Dus probablement à la petite surface de ces zones
qui limite la diffusion du PC
CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET GRAVITE
DE L’EXTRAVASATION

Symptômes variables:










Œdème
Tuméfaction
Erythème
Chaleur
Douleur
Paresthésie
Nécrose cutané
Ulcération de la peau au site d'injection
Syndrome des loges
les séquelles de l'extravasation ne peuvent être prédits à l'examen initial

Selon l’ American College of Radiology (ACR) et the European guidelines for
prevention and management of extravasation la plupart des symptômes sont
mineurs et régressent spontanément dans un délai de 24-48 heures.

Extravasation est sévère lorsque la nécrose des tissus persistent après 4h et
nécessite l'avis d'un chirurgien .

les dernières recommandations de l' ACR suggèrent que le volume extravasé
n'est pas corrélé à la gravité de l’extravasation. Par conséquent, seuls les
symptômes cliniques doivent être évalués pour établir la gravité de
l'extravasation.

Dans notre étude, il n'y avait aucune extravasation grave. Seules légère à
modérée ont été enregistrées.
GESTION ET TRAITEMENT
 Il n'existe aucune preuve expérimentale ou de consensus
pour les traitements utilisés , mais un traitement conservateur
est souvent suffisant sans chirurgie reconstructive .

L'aspiration de PC reste controversée car seule une petite
quantité de PC est retirée et cette pratique expose les patients
à un risque infectieux.
GESTION ET TRAITEMENT

L'élévation du membre affecté au-dessus du plan du cœur , favorise le drainage des
œdèmes par diminution de la pression hydrostatique dans les capillaires .

Bien qu'il n'existe aucune preuve expérimentale de l'efficacité des packs de glace ou des
compresses froides ou chaudes , leur application 3 fois par jour pendant 15-60 minutes sur
le site d'extravasation est recommandé par la Société de soins infirmiers en oncologie en
cas d’extravasation de la chimiothérapie. La vasoconstriction qui en résulte pourrait limiter
le développement de l'inflammation

Bandages serrés ou élastiques et les packs humides doivent être évités.

Les antalgiques peuvent être prescrits si nécessaire
GESTION ET TRAITEMENT

Bandage alcoolisé et l'injection locale de corticoïde ou hyaluronidase n'ont pas prouvé
leur efficacité.

Cependant, l'injection hypodermique de 1 à 3 ml de hyaluronidase a été signalé utile
quand il ya une extravasation de grand volume de (plus de 30 ml). Cette enzyme facilite
la réabsorption du PC extravasé et diminue ainsi le risque de nécrose et limite la zone
enflée.

En présence de
phlyctènes ou d’ ulcérations, de nombreux chirurgiens plasticiens
recommandent l'application de topiques à base de sulfadiazine d'argent afin de prévenir
une infection secondaire. Le drainage chirurgical est efficace si les symptômes
s'aggravent et persistent au-delà des 6 heures suivant une extravasation grave.
GESTION ET TRAITEMENT
 Gestion de l'extravasation dans notre institution doit
être revu et modifié.
 Nous avons écrit un formulaire expliquant la stratégie
de gestion d'extravasation. Le formulaire a été
présenté à l'ensemble du personnel du département de
radiologie
.
CONCLUSION

nous proposons une relation entre extravasation et les comorbidités des
patients, en particulier les maladies cardiovasculaires et cancéreuses.

Cette relation doit être prouvé par une étude cas-témoins.

Il s'agit de la première étude pour estimer le taux d'extravasation dans un
hôpital marocain.

En outre, le caractère prospectif de notre étude est un avantage.

Toutefois, la courte période de notre étude (un an) et la taille de l'échantillon
sont des limitations importantes de notre étude .
QUESTION 1
 Quels sont les facteurs de risque les plus importants
de l’extravasation du PCI?
 ATCD cardiovasculaire
 ATCD de chimiothérapie
 Site d’injection au niveau de la main
 Injecteur automatique
 PC ionique
REPONSE 1
 Quels sont les facteurs de risque les plus importants
de l’extravasation du PCI?
 ATCD cardiovasculaire
 ATCD de chimiothérapie
 Site d’injection au niveau de la main
 Injecteur automatique
 PC ionique
QUESTION 2
 Quels sont les facteurs prédictifs de la
gravité de l’extravasation?
 Volume extravasé
 Type du PC (hyperosmolaire)
 Etat de la peau
 Symptômes initiaux
REPONSE 2
 Quels sont les facteurs prédictifs de la gravité
de l’extravasation?
 Volume extravasé
 Type du PC (hyperosmolaire)
 Etat de la peau
 Symptômes initiaux
QUESTION 3
 Quelles sont les recommandations de la PEC d’une
extravasation du PC?
 Chirurgie initial
 Surveillance
 Surélévation du membre au dessus du plan du cœur
 Application de glace
 Bandages serrés ou élastiques
REPONSE 3
 Quel sont les recommandation de la PEC d’une
extravasation du PC?
 Chirurgie initiale
 Surveillance
 Surélévation du membre au dessus du plan du cœur
 Application de glace
 Bandages serrés ou élastiques
POINTS-CLES
 Extravasation du produit de contraste survenant au cours d’un
examen scannographique est un effet indésirable connu.
 Une étude prospective monocentrique montre une fréquence
d'extravasation de 0,24 %.

Les résultats de l’extravasation du produit de contraste iodé
ionique ou non étaient modérés à minimes dans tous les cas
 Nous suggérons une relation entre extravasation et les antécédents
pathologiques du patient.