Dépression et son traitement - APHAL 2014 (HJ)

La dépression et son traitement
Hervé JAVELOT
Service Pharmacie, EPSAN, BRUMATH
Les éléments de base
Une symptomatologie variable
« L’impact clinique » est
« objectivable »
Dessin d’après http://www.ma-schizophrenie.com
Le « diagnostic différentiel »
Terminologie clinique autour de
« l’humeur dépressive »
Terminologie
Racine grecque
Définition
Anhédonie
an- privatif et
hêdonê « plaisir »
incapacité d'un sujet à ressentir
des émotions positives lors de
situations de vie pourtant
considérées antérieurement
comme plaisantes
Aboulie
a- privatif, et boulía « volonté »
incapacité à exécuter les actes
pourtant planifiés, et difficulté à
prendre des décisions
Apragmatisme
a- privatif, et pragma -atos,
« action d'entreprendre »
incapacité à entreprendre des
actions
Athymhormie
a- privatif, thumos « cœur,
sentiment » et hormé « élan,
essor »
perte ou une réduction de désir
ou d'intérêt envers des
motivations qui étaient propres
au patient, une perte d'élan et
d'envie de satisfaire ses désirs
Asthénie
a- privatif, et sthénie « force »,
« vigueur »
fatigue physique (par extension
psychique dans la dépression)
Terminologie clinique autour de
« l’humeur dépressive »
Ralentissement psychomoteur
¡ 
Ralentissement psychique
l 
l 
l 
l 
¡ 
Troubles de l'attention et de la concentration, troubles mnésiques, menant à une
indécision et une perplexité
Ruminations (piétinement de la pensée)
Bradyphémie : lenteur du discours (rythme verbal)
Prosodie monocorde : perte des intonations
Ralentissement moteur
l 
l 
l 
¡ 
(Bradypsychie)
Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie)
Apragmatisme : perte d’initiative
Au final, diminutions des conduites élémentaires d’hygiène et d’alimentation
(incurie), avec confinement au lit (clinophilie)
À l'extrême: Mutisme et Stupeur
D’après Chatillon O. Trouble de l’humeur. Symptomatologie - Approches thérapeutiques. Hôpital Sainte Anne
Terminologie clinique autour de
« l’humeur dépressive »
Conduites instinctuelles
¡  Appétit
: anorexie (90%) ou
hyperphagie (10%)
¡  Sommeil
: insomnie, typiquement à
réveil précoce (90%) ou hypersomnie
(10%)
¡  Libido
: baisse du désir sexuel
D’après Chatillon O. Trouble de l’humeur. Symptomatologie - Approches thérapeutiques. Hôpital Sainte Anne
Terminologie clinique autour de
« l’humeur dépressive »
Notion d’épisode dépressif « majeur »
¡  Ne
veut pas dire sévère, mais
« dépression caractérisée »
¡  Sévérité
évaluées en fonction du nombre
de symptômes et du retentissement:
Léger
l  Moyen
l  Sévère
l 
D’après Chatillon O. Trouble de l’humeur. Symptomatologie - Approches thérapeutiques. Hôpital Sainte Anne
Terminologie clinique autour de
« l’humeur dépressive »
La mélancolie
¡ 
Entendu comme un EDM très sévère, dont l’ensemble des
symptômes sont exacerbés,
Risque suicidaire majeur,
Réponse favorable au traitement médicamenteux,
¡ 
3 types :
¡ 
¡ 
l 
l 
l 
mélancolie stuporeuse : grande inhibition motrice,
mélancolie anxieuse : symptomatologie anxieuse ++ ; risque
suicidaire ++,
la mélancolie délirante : pensées délirantes s’intègre à la
mélancolie ; ex. du syndrome de Cotard.
D’après Chatillon O. Trouble de l’humeur. Symptomatologie - Approches thérapeutiques. Hôpital Sainte Anne
L’enjeu d’un traitement antidépresseur :
agir sur les symptômes « clés »
Humeur dépressive
Perte d’intérêt ou de
plaisir
Perte ou gain de poids
significatif
Insomnie ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement
Fatigue ou perte d’énergie
Sentiment de dévalorisation ou
de culpabilité
Diminution de l’aptitude à
penser ou à se concentrer
Pensées de mort récurrentes
Dessins adaptés d’après http://www.ma-schizophrenie.com
ANTIDEPRESSEURS
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Antidépresseurs « imipraminiques »
IMAO = Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase
ISRS = Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de
la Sérotonine
IRSNa = Inhibiteurs de la Recapture de la
Sérotonine et de la Noradrénaline,
Autres antidépresseurs ou « atypiques » :
l 
l 
Antidépresseurs sédatifs et α2-bloquants
Antidépresseurs sédatifs mélatoninomimétiques
Classification antidépresseurs
¡ 
Les « imipraminiques » augmentent la concentration de plusieurs
neurotransmetteurs dans le cerveau (noradrénaline, sérotonine,
dopamine)
⇒  considérés (avec les IMAO) comme les plus “efficaces”,
⇒  mais plus d’effets indésirables = exposent notamment aux effets dits
« anticholinergiques » : sécheresse des muqueuses, rétention urinaire, constipation, …
Classification antidépresseurs
¡ 
¡ 
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS) agissent, comme leur nom l'indique, en augmentant la
concentration de la sérotonine dans le cerveau :
Les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSNa) augmentent la concentration de la
sérotonine et de la noradrénaline dans le cerveau :
Classification antidépresseurs
¡ 
Les inhibiteurs de la monoamino-oxydase (IMAO) augmentent la
concentration de plusieurs neurotransmetteurs dans le cerveau
(noradrénaline, sérotonine, dopamine)
¡ 
Les "autres antidépresseurs" ou " atypiques " :
Antidépresseurs
« sédatifs »
Tolérance
¡ 
¡ 
Les nouvelles classes sont les plus utilisées (ISRS :
type DEROXAT®, SEROPLEX® ou IRSNa : type
EFFEXOR®, les « atypiques »: NORSET® et
ATHYMIL® sont mieux tolérés,
Les imipraminiques (type ANAFRANIL® (clomipramine)
ou LAROXYL®) exposent notamment aux effets dits
« anticholinergiques » : sécheresse des muqueuses, rétention
urinaire, constipation par ex.
⇒ 
Les IMAO : plus de risque de « syndrome
sérotoninergique »
Mais plus « efficaces » dans certains contextes.
Le suivi par le
médecin
¡ 
Après la mise en route du traitement antidépresseur, il est
nécessaire de réévaluer le patient :
l 
l 
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¡ 
quelques jours après, afin d’évaluer la tolérance à court terme et le
risque suicidaire ;
au cours des deux premières semaines pour évaluer l’évolution
clinique, la tolérance et l’observance et notamment dépister une
aggravation possible de la symptomatologie dépressive ;
à 4 semaines pour évaluer l’efficacité.
Le risque suicidaire
l 
l 
doit être pris en compte tout au long du traitement, notamment chez
le jeune adulte.
La survenue de symptômes, tels que l’insomnie, l’irritabilité,
l’anxiété, l’hyperactivité, la nervosité et a fortiori les idées
suicidaires nécessite des consultations plus fréquentes.
Le délai d’action
¡ 
Différencier :
l 
l 
¡ 
Le début de l’amélioration : 1 à 3 semaines,
l’obtention d’une réponse thérapeutique complète : 2 à 8
semaines.
Il n’est pas démontré que :
l 
une classe d’antidépresseur ait un délai d’action plus
court qu’une autre
l 
l’administration d’emblée de doses élevées raccourcisse
le délai d’action.
Durée et maintien
du traitement
¡ 
Le traitement d’un épisode dépressif
comporte deux phases :
l 
l 
¡ 
la phase « aiguë » : l’objectif = la rémission des
symptômes est de 2 mois en moyenne (de 6 à 12
semaines) ;
la phase de « consolidation », dont l’objectif est de
prévenir les rechutes, est de 4 à 12 mois en fonction
des symptômes.
La durée totale du traitement d’un épisode se
situe donc généralement entre 6 mois et un an.
Arrêt du
traitement
¡  Conduite
d’un arrêt de traitement :
l 
L’arrêt du traitement sera toujours progressif
et programmé avec le patient,
l 
Traitement < 1 an : arrêt en quelques
semaines, en diminuant par exemple toutes les
semaines d’1/4 de la dose journalière,
l 
Traitement > 1 an : arrêt en quelques mois, en
diminuant par exemple tous les mois d’1/4 de la
dose journalière.
ANTIDEPRESSEURS :
effets indésirables
¡ 
Effets anticholinergiques : (antidépresseurs tricycliques)
l 
l 
l 
¡ 
Neuropsychiatrique : euphorie/ sensation de bien-être, confusion,
désorientation, agitation, baisse de la mémoire à court terme,
difficultés de concentration, troubles du cours de la pensée, pensées
incohérentes, incohérence du discours,
Neurosensoriels : faiblesse musculaire (myoclonies, mouvements
myocloniques), hypersensibilité aux stimuli sonores, troubles visuels
(éblouissements brefs, champ visuel rétréci en tunnel, vision floue,
modifications transitoires du champ visuel, augmentation de la pression
intraoculaire), hallucinations sensorielles (visuelles, auditives, etc),
Autres symptômes somatiques : augmentation de la fréquence
cardiaque (tachycardie) et troubles du rythme cardiaque, rétention
urinaire, constipation.
Effets synergiques pour le risque de chute :
Exemple d’association : Neuroleptique (ex. RISPERDAL®),
Benzodiazépine (ex. SERESTA®) + ATHYMIL® ou NORSET®
(antidépresseurs sédatifs).
=> Cumul d’effets sédatifs (neuroleptiques, benzodiazépine et
antidépresseur) + myorelaxant (benzodiazépine).
l 
Syndrome sérotoninergique
¡ 
Le syndrome sérotoninergique = excès de sérotonine au
niveau cérébral.
¡ 
Peut survenir notamment en réaction à un traitement
antidépresseur, à une interaction médicamenteuse.
¡ 
Le tableau clinique associe de manière inconstante et à des
degrés divers
l 
nausées, diarrhée,
agitation, troubles du comportement, hallucinations,
tremblements, rigidité musculaire, myoclonies, hyperréflexie,
tachycardie, élévation de la pression artérielle,
l 
sueurs, hyperthermie.
l 
l 
l 
Syndrome sérotoninergique
¡  Peut
survenir lors de l’association
d’antidépresseurs :
l 
l 
l 
Entre eux,
Avec d’autres traitements, notamment :
¡  Antiépileptiques (TEGRETOL®, DEPAKINE®),
¡  Antiémétiques (PRIMPERAN®),
¡  Neuroleptiques (LEPONEX®, HALDOL®,
RISPERDAL®),
¡  Antalgiques (TOPALGIC® (tramadol)),
Avec certains aliments contenant de la tyramine (fromages
fermentés, bananes, chocolat, charcuterie, vin par ex.)