Prise en charge en urgence des traumatismes de la

Prise en charge
d’un traumatisme de la cheville
aux urgences
Benoît COUDERT
Biomécanique
COMPLEXE ARTICULAIRE

Répartition des contraintes du poids du corps par le talus
 Adapter l ’orientation du pied aux contraintes du sol
 Amortir des contraintes excessives
 Réaction aux commandes motrices pour la marche
2
1
Structures osseuses
3
7 5
6
4
LES OS
Vue médiale
1
2
3
4
5 7
6
Vue latérale
Tibia 1 Tibia
Péroné 2 Fibula
Astragale 3 Talus
Calcaneum 4 Calcaneus
Scaphoïde tarsien 5 Os naviculaire
Cuboïde 6 Cuboïde
Cunéïforme 7 Cunéïforme
Articulations
9
11
12
10
LES ARTICULATIONS
Vue médiale
9
10 11
8
12
Vue latérale
Péronéo-tibiale supérieure
Péronéo-tibiale inférieure 8
Tibio-tarsienne 9
Sous-astragalienne 10
Chopart 11
Lisfranc 12
Tibio-fibulaire proximale
Tibio-fibulaire distale
Talo-crurale
Sous-talienne
Traverse du tarse
Tarso-métatarsienne
16
Structures
ligamentaires
LES LIGAMENTS
Vue médiale
17
15
Latéral externe :
Collatéral latéral :
Faisceau antérieur 13 Faisceau talo-fibulaire ant.
Faisceau moyen 14 Faisceau talo-calcanéen
Faisceau postérieur 15 Faisceau talo-fibulaire post.
13
14
Vue latérale
Latéral interne 16 Collatéral médial
Péronéo-tibial antérieur 17 Tibio-fibulaire antérieur
Y de Chopart Ligament bifurqué
Aponévrose plantaire Fascia plantaire
Les autres Articulations de la
cheville

ARTICULATION FIBULO-TIBIALE INFERIEURE
– SYNDESMOSE (pas de surface cartilagineuse)

ARTICULATION SOUS-TALIENNE
– Stabilité par ligament en haie

ARTICULATION TRANSVERSE DU TARSE
CHOPART
– Os naviculaire (scaphoide tarsien)
– Os cuboide externe
– Stabilité par ligament en « Y » (nœud ligamentaire)
Mécanismes lésionnels

Le varus
 Le Valgus
 Le Talus Équin

Situations particulières : mouvement contrarié
VARUS
VALGUS
MECANSIMES LESIONNELS

Dépassement de la charge
physiologique
 LTFA le + fragile car tendu en
inversion
 LTFP le + puissant car tendu
seulement en extension
Epidémiolgie
- Pathologie très fréquente
Premier motif de recours aux urgences
- Estimation à 6000 entorses par jour
- Coût évalué à plus d'1 million de francs par jour en coût direct
seulement
- Mesure prophylactique : Chaussure adaptée, échauffement
Prise en charge Immédiate
Les signes d’alerte sont :
 - Une douleur supérieure à 6 sur l’échelle visuelle
analogique,
 - Une perte de l’axe du pied par rapport à la
jambe,
 - Une plaie profonde ou étendue,
 - Un pied gonflé et court par rapport à l’autre.

INTERROGATOIRE
TEMPS ESSENTIEL

- ATCD du sujet
 - Traumatismes antérieurs
 - Circonstance
de survenue du traumatisme
Interrogatoire

Description du mécanisme
Notion d ’impotence immédiate ou secondaire
 Notion de craquement, de déchirure
 Douleur syncopale


Évolution de la douleur
 Aspect immédiat de la cheville et évolution
EXAMEN CLINIQUE INITIAL
- Examen clinique complet dans la mesure du possible
- Ne pas oublier l'examen vasculo-nerveux +++
- Orientation du diagnostic et de la demande du bilan
radiologique initial
- Application des règles d'Ottawa
Premières mesures

Diagnostic différentiel
– Mécanisme
– Ex ; rupture TA

Prise en charge de la
douleur ; antalgiques PO

Cryothérapie dès
l’accueil
Les critères d’Ottawa
1
1
2
3
Une prise en charge radiographique est indiquée si au moins un des signes cliniques est présent
•Douleur localisée exquise de la cheville ou du tarse, à la palpation :
•-de la face postérieure des malléoles médiale et latérale sur 6 cm à partir de la pointe de ces
malléoles
•du scaphoïde tarsien
•de la base du 5ème métatarsien
•Patient de plus de 55 ans
•Incapacité d'un appui monopodal ou de faire 4 pas après le traumatisme ou lors de la consultation
Guide du bon usage
des examens d’imagerie médicale
Extrait du guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale
Le problème est-il pour ou contre les règles
d’Ottawa, ou plutôt l’applicabilité des règles
dans les services d’Urgences est elle possible ?
– Les radiographies ne remplacent pas l’examen clinique !
– L’évolution des symptômes est à prendre en compte avec une
nécessaire réévaluation entre J3 et J5 +++
– Les radiographies réalisées dans un contexte d’urgence ,ne
permettent de diagnostiquer l’ensemble des lésions osseuses.
Applicability of the Ottawa Ankle Rules in primary care, results from a pilot study.
Van des Wees PJ, Hendriks EJ, Bruls V et coll.
J Eval Clin Pract 2011 Dec;17(6)
Revue de la littérature
POUR
Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures
of the ankle and mid-food : systematic review.
Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al
BMJ 2003;326:417-23.
27 études
Radiographies inutiles dans 30 à 40 % des cas
Très bonne sensibilité pour exclure une fracture
Par contre spécificité très mauvaise pour spécifier
une fracture
Synthèse :
Oui pour les critères aux urgences
Très bonne sensibilité (près de 100 %) du test pour exclure une fracture,
une piètre spécificité (26 à 40 %) pour certifier une fracture.
Sur les 15 581 patients inclus dans les 27 études, 47 (0,3 %) présentaient
des résultats faux négatifs, c’est-à- dire une fracture malgré un test
négatif.
La sensibilité du test est meilleure s’il est pratiqué dans les premières 48
h (99,6 %) et il présente également une très bonne sensibilité pour les
enfants (99,3 %).
Ne pas prescrire de radiographies sans examen clinique
Restons classique !
Enquête prospective
800 patients , 584 radiographies (73 %)
4 patients présentaient une fracture avec critère d’Ottawa
CONCLUSION DES AUTEURS :
Sensibilité de 93,6%.
Ces règles doivent être utilisés avec précaution et ne pas
remplacer le jugement clinique et l'expérience.
Prospective survery to verify the Ottawa ankle rules
Perry S, Raby N, Grant PT.
J Accid Emerg Med 1999 Jul; 16(4)
ACTUALISATION 2004 DE LA CONFERENCE DE CONSENSUS
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCE
5ème CONFERENCE DE CONSENSUS ROANNE LE 28 AVRIL
1995
Majorité de la revue de la littérature confirme la validité des critères.
Recommandations pratiques nécessaires
et indispensables avant de réaliser des examens radiographiques.
Critères pour la consultation en Urgence et lors de la consultation
post urgence.
L’utilisation de ces critères ne doit pas occulter le bons sens clinique.
Rester vigilant et ne pas oublier la valeur de l’examen clinique
chez les patients pour lesquels la marche est parfois possible.
Il faut savoir demander une radiographie devant une douleur
localisée sur un site de fracture potentielle.
Conclusion de l’actualisation de la
conférence de consensus
Les règles d’Ottawa restent pertinentes pour demander un bilan
radiologique devant une entorse de la cheville aux Urgences.
Elles devraient pouvoir être utilisées chez l’enfant et l’adolescent.
Le risque de passer à côté d’une fracture du pied ou de la cheville est
particulièrement limité si l’on respecte les critères d’Ottawa à savoir
reconvoquer systématiquement toute entorse de la cheville dans les 5
jours er demander des clichés en l’absence d’amélioration.
Radiographie de la
cheville de face
Critères de réussite
Interligne talo-crural (1) bien enfilé.
Radiographie de
cheville de profil
Critères de réussite
4
Poulie talienne (1)
bien ronde et
une superposition
des deux malléoles
(latérale 2 et médiale 3)
leurs pointes se
retrouvant sur un
même axe.
La base du 5ème
métatarsien (4)
doit être visible.
Radiographie : incidence rétrotibiale de Böhler
Critères de réussite
On doit visualiser :
La malléole médiale (1), l’articulation
sous-talienne antérieure (2),
la superposition de la malléole
latérale et de la base
du 5ème métatarsien (3),
l’articulation sous-talienne
postérieure (4),
le sustentaculum tali (5),
la gouttière calcanéenne (6),
le processus trochléaire (7)
et la tubérosité postérieure
du calcaneus (8).
Radiographie du
pied de face
Critères de réussite
Bon enfilement de l’interligne
des 2ème (1) et 3ème (2) cunéiformes.
Radiographie du
pied en profil
latéral
Critères de réussite
La superposition
des orteils (1)
et des métatarsiens (2).
Le calcaneus (3)
et le talus (4)
vus de profil.
Le 5ème métatarsien (5)
bien dégagé ainsi que son
interligne articulaire
avec le cuboïde (6).
Radiographie du pied en profil
interne
Critères de réussite
PIED EN DÉROULÉ :
étude possible du talus (1),
du calcaneus (2)
et un dégagement
des métatarsiens
les uns par rapport
aux autres,
la base du 5ème (3) étant,
par ailleurs, bien
individualisée.
Rupture du tendon d ’Achille
Circonstances stéréotypés
Faux pas ou démarrage brutal
Claquement ou sensation de
coup direct
Impotence et douleur immédiate
Mais rapidement tous les signes
peuvent s’amender
Attention le patient peut marcher,
juste une difficulté pour monter ou
descendre les escaliers !
Manœuvre de Thompson
Traitement
En fonction du type de la rupture
Ruptures hautes
TTT Ortho
Ruptures basses
Toujours chirurgicale
Ruptures en plein corps LPF
TOUT TTT sauf si délai > 8 jours ou le TTT chirurgical à ciel ouvert
doit être privilégié
TRAITEMENT INITIAL (J0)
PROTOCOLE DE RYAN

R
repos relatif

I
C
E
application immédiate de froid
bandage compressif
surélévation du membre inférieur


TRAITEMENT INITIAL (J0)
- Prescription d'antalgique
- Prescription d'AINS???
- Anticoagulant (terrain particulier)
- Cannes anglaises (décharge, fonction de la douleur)
BILAN CLINIQUE A J4
- Pas de diagnostic de gravité établi à J0 +++
- 1/4 erreur de diagnostic de gravité à J0
-
Cheville « devient examinable »
- Examen possible de toutes les zones anatomiques
- Classification et adaptation du traitement
CLASSIFICATION
GRADE 1

- Marche sans problème
 - Absence d‘ecchymose
 - Varus clinique sensible, tiroir indolore
 - Sensibilité du LTFA
TRAITEMENT
- Rééducation fonctionnelle axée sur le travail
proprioceptif
- Maintien possible par contention souple
CLASSIFICATION
GRADE 2
- Pose du pied avec ébauche de marche
- Ecchymose du bord externe
- Varus douloureux, tiroir sensible
- Douleur palpation LTFA et LTC
TRAITEMENT
- Immobilisation
par orthèse de cheville,
par résine semi-rigide
pendant 3 semaines au moins
- Rééducation fonctionnelle classique
CLASSIFICATION
GRADE 3

- Pose du pied très difficile
 - Poursuite de la compression si besoin
 - Ecchymose latérale et parfois médiale +++
 - Varus et tiroir douloureux
 - Douleur palpation de tout le LCL
TRAITEMENT
- Immobilisation
par orthèse de cheville,
par résine-rigide ou semi
rigide pendant 6 semaines
- Traitement médical ;
anticoagulant , antalgiques
- Rééducation fonctionnelle
systématique
SUIVI DES PATIENTS

- Bilan clinique systématique lors de l'ablation des
contentions
 - Réévaluation du patient lors de la fin de la
rééducation
 - Réadaptation sportive progressive

- si apparition d'une complication, utilisation
adaptée des examens para-cliniques
ENTORSE INTERNE CHEVILLE
Application du même protocole
Attention aux pièges +++
Utilisation plus fréquente des
résines dans le traitement
secondaire
Rééducation fonctionnelle
plus longue
CONCLUSION

- Uniformisation de la prise en charge initiale au sein
des SAU
 - Formation adaptée des médecins
 - Classification secondaire de la gravité (J4)
 - Traitement approprié++
 - Equipe de masseur-kinésithérapeutes pour réalisation
d'une rééducation homogène++