Document
publicité
Conduite diagnostique devant un traumatisme de la cheville et de l’arrière-pied à RX « normales » D. Saragaglia Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport, Urgences. CHU de Grenoble, Hôpital Sud. 1ère question • Les RX sont-elles vraiment normales ? – RX plus ou moins bonne qualité en urgence (trop « noires » ou trop « blanches ») – Se méfier des trop belles RX • Face stricte • Profil strict – Intérêt des RX ratées • Mauvais profil par exemple (F. malléole post ++) • Il faut tourner autour de la cheville! Examiner correctement le blessé • Interrogatoire +++ – Circonstances de l’accident – Mécanisme lésionnel • Choc direct • Varus équin, équin forcé, talus, valgus – Faire montrer la localisation de la douleur • Inspection : Œdème, ecchymose • Palpation +++ – Malléole médiale, latérale – En arrière, en avant, sous les malléoles – Arrière et médio-pied : calcanéus, cuboïde, scaphoïde (tubercule médial, corne latérale) – Talus impossible à palper (masqué par les parties molles) • Épreuve de la marche – Mais attention • Seuil de la douleur différent d’un individu à l’autre • Certains souffrent +++ avec « rien » • D’autres souffrent peu avec une fracture tri-malléolaire – D’où prudence +++ CAT • En cas de doute, ne pas hésiter à demander de nouvelles RX car les pièges sont nombreux – Tourner autour de la cheville – Incidence rétro-tibiale dorso-plantaire et/ou pré-tibiale (svt oubliées +++) • Scanner facile si « grosse cheville » Les traumatismes à RX normales • Les entorses latérales de la cheville – RX standard en générale normales – D’où l’idée des règles d’Ottawa – Sauf en cas de fracture associée du dôme talien • Les entorses médio-tarsiennes – Très fréquentes – Parfois petits arrachements osseux – Marche souvent difficile • Les entorses antérieures du cou de pied – Relativement rares – Mécanisme en équin forcé – Douleur antérieure – Marche souvent difficile • Les entorses de la tibio-fibulaire inférieure – Rares – Se voit en général au cours de certains accidents de ski – Douleur sur la tibio-fibulaire inférieure (encore faut-il la palper?) – Souvent rien sur la RX – Parfois diastasis – Comparer avec le côté opposé • La luxation des tendons fibulaires (péroniers lat.) – Douleur rétro-malléolaire et sur la malléole – Mobilité normale ou presque de la cheville – Erreur diagnostique fréquente en urgence si on n’y pense pas – Rarement écaille osseuse en regard de la malléole latérale – Échographie ou scanner • La luxation du tendon du tibial postérieur (jambier postérieur) – Exceptionnelle – Souvent prise pour une entorse médiale – Douleur rétro et sur la malléole médiale – Parfois perception du tendon sous la peau – Savoir y penser Les « pièges » radiologiques • La plupart du temps Il n’y a pas de pièges mais ignorance et inexpérience • Les vrais pièges – Certaines fractures de la malléole postérieure • Le trait est frontal d’ou non vu sur le cliché de face • Et non vu sur le profil s’il est un peu oblique • La parade – Faire un mauvais profil – Ou scanner si douleur +++ et accessibilité – Certaines fractures du talus (astragale) • Fractures sagittales ou frontales non déplacées – Le rayon peut ne pas enfiler le trait d’où fracture non vue – La parade : » Si douleur +++ => scanner précoce » Si douleur modérée : revoir le patient au bout de quelques jours et scanner si douleur persiste • Les fractures de la queue du talus (Shepherd) – Parfois prises pour un os trigone d’où RX considérées comme normales – Intérêt des clichés comparatifs – Douleur en équin forcé – Douleur à la flexion contrariée de l’Hallux (gros orteil) – Scanner voire mieux IRM (œdème +++) • Les fractures du tubercule latéral du talus – En général visibles sur les clichés standard F+P et 3/4 interne – Passent souvent inaperçues par méconnaissance – Douleur comme une entorse du LCL (LLE) – Piège des règles d’Ottawa – Scanner +++ pour poser une indication thérapeutique • Les lésions ostéochondrales du dôme talien – – – – – Souvent visibles Peuvent passer inaperçues si mauvaise incidence Douleur comme une entorse de la cheville Piège des règles d’Ottawa Scanner +++ – Certaines fractures du calcanéus • Fracture du sustentaculum tali • Non visible sur une RX de F+P de la cheville • Incidence rétro-tibiale +++ • Souvent prise pour une entorse médiale de la cheville • Scanner +++ – Certaines fractures de l’os naviculaire (scaphoïde tarsien) • F. Sagittale – Non visible sur une RX de F+P de la cheville – Incidence pré-tibiale dorso-plantaire +++ – Scanner +++ • « Fracture » du tubercule accessoire de l’os naviculaire – – – – Douleur sur le tubercule médial Existence fréquente d’un tubercule accessoire Fracture difficile à diagnostiquer sur les RX Scanner +++ Conclusion • Traumatismes de la cheville et de l’arrière-pied => nombreux pièges • La Rx peut être prise en défaut si on ne multiplie pas les incidences • Apprendre à analyser correctement les clichés • La palpation oriente l’analyse des clichés • La douleur n’est pas un critère absolu de gravité • Scanner +++ au moindre doute • Éviter la béatitude de l’ignorance • Plus on sait et plus on doute Merci
