Les techniques de ventilation chronique : deux situations
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Les techniques de ventilation chronique : deux situations type Formes hypercapniques Le rôle de la ventilation sera de réduire l’hypercapnie : chronique et ses effets néfastes en recalant la réponse des centres respiratoires à des niveaux plus normaux. (BPCO,Restrictifs N.Musc. et pariétaux,OHS) Formes hypocapniques Le rôle de la ventilation sera de stabiliser les variations nocturnes de la capnie qui rendent le contrôle respiratoire instable et provoquent une respiration périodique nuisible. (Insuffisants cardiaques graves) : 1 Mise en route et réglages d ’une VNI F.Viau Centre médical de Bligny 91640 Briis sous Forges DIU Veille sommeil Mars 2008 2 Fondamentaux La ventilation non invasive vient désormais remplacer la ventilation sur trachéotomie en première intention Elle reproduit ses effets sur la survie Elle reste moins efficace Mais elle est aussi moins invasive…. Quand la VNI voit ses effets s ’épuiser on passe alors à la ventilation sur trachéotomie si l ’on veut continuer… Au delà de 12 à 15 heures /jour de VNI,on passe à la trachéotomie... 3 Fondamentaux Léger P. et coll. CHEST 1994 vol 105 100-105 276 patients Noter la comparaison avec les résultats obtenus sur trachéo 10 ans avant... 4 Fondamentaux D ’après Janssens JP et coll. Chest 2003;123?67-79 174 patients 5 Fondamentaux Résultats comparables entre les modes en volume et les modes en pression D ’après Janssens JP et coll. Chest 2003;123?67-79 174 patients 6 Principes de base Il n ’y a d ’indication de ventilation chronique que s ’il existe une hypoventilation alvéolaire chronique ! Donc , l ’hypercapnie est obligatoire ATTENTION ! Cela ne signifie pas qu ’il n ’y a pas d’ indication de ventilation en aigu en l ’absence d’ hypercapnie... 7 Principes de base L ’indication est d ’autant meilleure que l ’atteinte touche la pompe ventilatoire.(centres , muscles , parois…). Plus le parenchyme est atteint , moins l ’on est efficace avec la ventilation. Il est logique que le déficit de la fonction « pompe » soit compensée par une pompe. C ’est l ’oxygène additionnel qui corrige le déficit de la fonction « parenchyme » 8 Quand ventiler ? Par ICI ! 9 Principes de base Pour que la ventilation soit indiquée , il faut que les malades soient symptômatiques Les symptômes sont la dyspnée des signes cliniques d ’hypercapnie des signes cliniques d ’IVD Eventuellement , la répétition de poussée d ’exacerbations (3/an) Si on entreprend de ventiler un patient uniquement sur un chiffre d ’hypercapnie un peu élevé,on court à l ’échec immédiat et même à plus long terme. Dans l ’histoire clinique d ’un patient , il y a un bon moment pour commencer le VNI ! 10 Effets de la VNI selon les étiologies neuromusculaires Les effets de la ventilation mécanique sur la survie dépendent aussi de l’évolutivité propre de la maladie causale et des lésions associées Raphaël JC et coll. Rev Mal Respir 1998 11 Préparer le ventilateur pour une VNI volumétrique... 2 Eole 3 Montage d ’un circuit à valve expiratoire sur un ventilateur volumétrique Les points importants sont: 1 3 1 -Savoir contrôler la connexion de la commande de valve au ventilateur 1 2 -Savoir contrôler la connexion de la commande à la valve elle même 3 2 VS Ultra 3- Utiliser un masque sans trou 12 Installer le patient Mise en place d ’un oxymètre Mise en place et ajustement minutieux du masque : temps essentiel Commencer en air pur sauf SaO2 très basse Noter SaO2 et Fr Resp Si on dispose d’un capteur fournissant aussi la PtCO2,c’est le nec plus ultra! 13 Mettre en route une VNI volumétrique... Exemple : pour un restrictif cyphoscoliotique pur 1 - Paramètres à régler : Vt : 12 à 15 ml/kg (environ 700 à 900 ml pour 60 Kg) FR : 16 à 20 I/E / 1/2 2 - Consigne : demander au patient de tenir la bouche fermée et de se laisser faire sans chercher à respirer par lui même 3 - Rester à coté du patient... 14 Critère d ’efficacité : le patient se laisse prendre en charge par la machine Ce but est atteint si : Pas mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ni de syndrome de lutte : le patient est «adapté » On entend bien un bruit franc de « chasse expiratoire » au niveau de la valve L ’auscultation pulmonaire est OK = ça passe ! La SaO2 monte (la PtCO2 baisse) Le patient dit qu ’il respire mieux ! 15 Exemple d ’évolution de la saturation sur 20 minutes à la mise en route d ’une ventilation Gazométrie de contrôle Mise en route ventilation au masque SaO2 stabilisée > 90% Ventilation Spontanée SaO2 < 90% 16 L’idéal est de disposer d’une PaCO2 transcutanée couplée à la SaO2… V spontanée en Air ambiant Effet de la ventilation 17 Préparer le ventilateur pour une VNI barométrique en aide inspiratoire... Montage d ’un circuit à valve expiratoire sur un ventilateur Aide Inspiratoire Barométrique Les points importants sont: 1 2 Helia S 3 1 -Savoir contrôler la connexion de la commande de valve au ventilateur 2 -Savoir contrôler la connexion de la commande à la valve elle même 3- Utiliser un masque sans trou 18 Préparer le ventilateur pour une VNI barométrique en VDNP... VS Serena Montage d ’un circuit à sur un ventilateur Barométrique VNDP Le point importants est : 1-Utiliser un masque avec trou pour permettre la sortie des gaz expirés. 1 Si le masque n ’est pas troué, on le raccorde au tuyau par l ’intermédiaire d ’une pièce trouée . 19 Mise en route d ’une VNI barométrique... Installer le patient Mise en place d ’un oxymètre (et PtCO2 si on en a une!) Mise en place et ajustement minutieux du masque : temps essentiel Commencer en air pur sauf SaO2 très basse Noter SaO2 et Fr Resp 20 Choisir des paramètres mais c’est la consigne qui est importante… MODE VENTILATOIRE : AI ( si circuit à valve) avec PEP = zéro ST (si VDNP) avec PEP minimale Pression d ’assistance : entre 10 et 15 mb Pressurisation rapide (pente raide) Passage en expiration automatique CONSIGNE : respirer par soi même le plus naturellement possible en gardant la bouche close Raccorder au masque et observer en restant sur place ! 21 Critère d ’efficacité : la diminution du travail respiratoire ! Ce but est atteint si : pas mise en jeu des muscles respiratoires accessoires la Fr Resp diminue et la SaO2 monte le Vt insufflé est au moins de 8 à 10 ml/kg le patient dit qu ’il respire mieux ! 22 Evolution de la SaO2 et de la PtCO2 23 Evolution de la SaO2 et de la PtCO2 24 Règles de modification des paramètres si le résultat n ’est pas bon Revérifier le masque : fuites confort ? Analyser ce qui ne va pas Ne modifier qu ’un paramètre à la fois Prendre assez de temps pour en constater l ’effet 25 Problème 1: le patient déclenche bien mais peine à inspirer Choisir une pente plus raide Augmenter la pressurisation 26 Problème 2: le patient ne déclenche pas à chaque inspiration Augmenter la sensibilité du trigger Mettre une PEP externe ou augmenter la PEP existante car il faut peut être compenser une auto PEP 27 Problème 3: le patient se plaint d ’avoir « trop d ’air » Choisir une pente moins raide Diminuer la pressurisation 28 Problème 4: le patient pousse à l ’expiration Rechercher les critères d ’une auto-PEP Mettre une PEP externe ou augmenter la PEP existant 29 Problème 5: le patient a des fuites buccales Il reste éveillé : essayer un masque facial ll s ’endort par moments et présente des secousses hypercapniques de type « flapping » IL S ’AGIT D ’UNE CAPTURE DES CENTRES RESPIRATOIRES 30 Qu ’est ce qu ’une capture des centres respiratoires ? Phénomène réflexe par modifications brutales des gaz du sang Assoupissement , fermetures des VAS , ralentissement du rythme respiratoire jusqu ’à l ’apnée , chute de la SaO2 dans les 30 secondes , réveil avec reprise respiratoire (déclenché par fréquence sécurité) MIEUX VAUT POURSUIVRE EN SOINS INTENSIFS 31 32 Aller au résultat Quand le patient va mieux , faire une gazomètrie en notant la SaO2 au moment du prélèvement pour affinement des réglages SANS ETRE PERFECTIONNISTE 33 En résumé La mise en route d ’une aide inspiratoire se fait de façon clinique Les patients répondeurs sont vite identifiés ils accrochent simplement leur dyspnée s ’améliore vite leur gazo s ’améliorera dans les heures puis les jours qui suivent L’évolution à moyen et long terme nécessitera des contrôles ultérieurs… 34 En volume comme en pression Voici la vraie ventilation ! 35
