Comment évaluer le cœur du patient cirrhotique

Comment évaluer le cœur du patient
cirrhotique avant une chirurgie?
Ateliers de printemps - ACHBT
16 Mai 2014
Z. Schmitt
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital de la Croix-Rousse, CHU Lyon
Introduction
Complications post opératoires chez le patient cirrhotique
Complication
Saignement
Infections
Rénal
Cardiovasculaires
%
10,2%
10,2%
9,8%
8,5%




OAP
Ischémie myocardique
Troubles du rythme
HTA
Ziser et col. Anesthesiology 1999
Relation cœur et cirrhose
Impact péri opératoire: Quelle évaluation?
Comment optimiser?
Relation cœur et cirrhose
 La pathologie en cause de la cirrhose atteint également le
cœur:
 Alcool et cardiopathie dilatée
 Hémochromatose et cardiopathie hypertrophique
 Modifications cardio-circulatoires induites par la cirrhose:
syndrome hyperkinétique, conséquences?
 Pathologie commune à la population générale: Coronaropathie?
Modifications cardio-circulatoires
induites par la cirrhose
Syndrome hyperkinétique



Vasodilatation
Hypovolémie
Hyperdébit
 Cardiopathie du cirrhotique
 Hypertension pulmonaire
Ripoll et col. J of Hepatology 2011
Cardiomyopathie du cirrhotique
En l’absence d’anomalies cardiaques sous jacentes
 Altération de la fonction contractile au stress avec
insuffisance chronotrope
 Dysfonction diastolique
 Troubles de la conduction (allongement du QT)
Cardiomyopathie du cirrhotique:
Altération de la fonction contractile au stress
Diagnostic
 Induction d’un stress myocardique: médicaments (Terlipressine, Dobutamine),
épreuve d’effort
 Clinique:
 FC
 FeVG et index cardiaque
 Pressions de remplissage du ventricule gauche
 Pas de test en pratique courante
Moller et col Journal of Hepatology 2010
Cardiomyopathie du cirrhotique:
Altération de la fonction contractile au stress
Conséquences
 Dysfonction systolique suite à un
stress: chirurgie
 Expérience de la TH: plus de
complications cardio-vasculaires chez les
patients présentant une insuffisance
chronotrope
Incidence des complications cardio-vasculaires
post TH selon la FMT obtenue lors d’une
échographie à la dobutamine
FMT < 82%
FMT > 82%
Umphrey et col Journal of Transplantation 2008
Cardiomyopathie du cirrhotique:
Dysfonction diastolique
Physiopathologie
HTP
Rétention
hydro-sodée
Œdème
myocarde
Diagnostic: ETT
 Trouble de la relaxation
 Dilatation de l’OG
 Epaississement de la paroi
myocardique
Cardiomyopathie du cirrhotique:
Dysfonction diastolique
Risque décompensation cardiaque: Variations des conditions de charge
 TIPS
 Risque d’OAP post procédure
  Morbi-mortalité chez les patients présentant une dysfonction diastolique
Cazzaniga et col. Gut 2007
 Transplantation hépatique: Facteurs de décompensation cardiaque post TH
 Dilatation de l’OG
 Elévation pré opératoire des pressions de remplissage
Dowsley et col. Transplantation 2012
Cardiomyopathie du cirrhotique et chirurgie
 Risque péri opératoire:
 OAP
 Dépend du type de chirurgie: variations des conditions de charge,
stress chirurgical
 Evaluation:
 ECG: allongement du QT
 ETT: dysfonction diastolique
 Qui dépister?
Cardiomyopathie
du cirrhotique :
Qui dépister?
 Caractéristiques échographiques
des patients cirrhotiques
Pas de
dysfonction
diastolique
(n = 43)
Dysfonction
diastolique
grade 1
(n = 19)
Dysfonction
diastolique
grade 2
(n = 18)
 Evolution sur 1an: Impact morbimortalité
Ascite
53%
74%
94%
VO
5%
10%
39%
 Résultats: Relation entre la
gravité de la cirrhose et
dysfonction diastolique
Child
A
11
1
0
B
16
8
6
C
16
10
12
11+/-6
16+/-5
21+/-6
MELD
Cardiomyopathie du cirrhotique et chirurgie
 Risque péri opératoire:
 OAP
 Dépend du type de chirurgie: variations des conditions de charge,
stress chirurgical
 Evaluation:
 ECG: allongement du QT
 ETT: dysfonction diastolique
 Qui dépister?
 Optimisation pré opératoire: β Bloquant cardio-séléctif?
L’hypertension porto-pulmonaire
 Critères diagnostiques
 PAPm repos > 25 mmHg
 Hypertension portale
 Résistances vasculaires pulmonaires augmentées
 Absence de participation cardiaque gauche
 Dépistage par ETT: PAPs > 50 mmHg doit faire réaliser un cathétérisme droit
pour confirmer le diagnostic
 Hypertension porto-pulmonaire et chirurgie: en transplantation hépatique
 Mortalité péri opératoire 35% par défaillance cardiaque droite
 Dépend du degré d’HTAP: PAPm > 50 mmHg = Contre indication
 Intérêt des vasodilatateurs pulmonaires
Rodriguez-Roisin et col Eur Respir J 2004
Krowka et col Liver Transplant. 2004
Coronaropathie et chirurgie
 Quels risques?
 Ischémie myocardique « silencieuse »
 Syndrome coronarien aigu rare
↑ Mortalité à J30
Botto F et col Anesthesiology 2014
Intérêt du dépistage des patients à risque
Optimisation péri opératoire
Le cirrhotique est-il un patient à risque?
Coronaropathie et cirrhose
 Coronaropathie chez le cirrhotique candidat à la TH: Prévalence: 25% à 36%
Keefe et col. Liver Transplant 2001
Mc Avoy et col Liver Transplant 2008
 Facteur prédictif: diabète
Carey et col. Transplantation 1995
 NASH et coronaropathie:
 Plus de FDR CV
 ↑ Incidence de la
coronaropathie
 Facteur de mortalité en TH
Yoo et col. Transplantation 2002
Yong et col. Liver Transplant 2010
Kadeyifci et col. J Hepatology 2008
Dépistage pré opératoire de la
coronaropathie
Qui dépister?
 Coronaropathie: patient symptomatique, ATCD angor, ECG
 Chirurgie lourde chez un patient n’ayant pas d’activité physique
 Cirrhotique présentant des FDR majeurs: NASH, diabète insulino-requérant
Comment?
 L’échographie à la dobutamine
 La coronarographie…
Dépistage pré opératoire de la coronaropathie:
Echographie à la dobutamine
 Nombreuses études dans le cadre de la TH mais hétérogènes
 Résultats:
 Bonne VPN: de 77% à 89%
 Mauvaise VPP
 Echographie à la dobutamine positive: coronarographie?
Plotkin et col Liver Transplant 1998
Findlay et col Transplant Proceedings 2005
Williams et col Transplantation 2000
Umphrey et col Liver Trasnplant 2008
Prise en charge pré opératoire de la coronaropathie
Revascularisation?
Recommandations SFAR/SFC: Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en
chirurgie non cardiaque 2010
Prise en charge pré opératoire de la
coronaropathie
Traitement médical
 Pas d’indication à débuter un traitement par AAPQ
 Pas d’indication à débuter un traitement par statines sauf chirurgie vasculaire
 Pas d’indication à débuter un traitement par IEC sauf insuffisance cardiaque
 Les β Bloquants?
Recommandations SFAR/SFC: Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en
chirurgie non cardiaque 2010
Prise en charge pré opératoire de la
coronaropathie: les β Bloquants?
 Dans la population générale: polémique…
 ↓ du risque d’IDM péri opératoire et d’ischémie chez le patient à risque
intermédiaire ou élevé pour une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé.
Mangano et col NEJM 1996
 ↑ Mortalité et du risque d’AVC par hypotension
Devereaux et col. Lancet 2008
 Limite: choix de la molécule, posologie, objectifs
 Actuellement reste recommandé
 Chez le patient cirrhotique:
 L’hypotension per opératoire est un facteur de mortalité majeur
Ziser et col. Anesthesiology 1999
 Patients sous β Bloquants non cardio séléctifs
Intérêts des β Bloquants?
 403 patients à risque de
coronaropathie
 Facteurs de risque d’évènements
cardio-vasculaires post TH
 βBloquants: effet protecteur
Coronaropathie et chirurgie
 Dépistage pour une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé
 NASH
 Diabète
 Dépistage par une échographie de stress à la dobutamine
 Optimisation péri opératoire: β Bloquants cardio-séléctifs à discuter
Conclusion
 Risque cardio-vasculaire péri opératoire chez le patient cirrhotique:
 Cardiopathie du cirrhotique
 Coronaropathie
 Hypertension porto-pulmonaire
 Evaluation selon:
 Le type de chirurgie (chirurgie lourde)
 L’urgence de la chirurgie
 Les patients à risque: cirrhose Child B/C, NASH, diabétique
 Evaluation
 ETT: Dysfonction diastolique, HTAP
 Echographie à la dobutamine si patient et chirurgie à risque hors
urgence