Mise en page 1 - Journal marocain de cardiologie

Cas clinique
L. Lahlou / Le journal marocain de cardiologie 1 (2010)
Thrombus ball: un cas de thrombus mobile
intra-auriculaire gauche
A case of left free floatting ball thrombus
in left atrium
I. Lahlou, A. El Machrafi, S. Laaouze, N. El Khorb, N. Dadssi, L. Ouaha, M. Messouak, H. Akoudad
Service de Cardiologie, CHU HASSAN II - Fès
Résumé
Le thrombus ball est une pathologie rare qui peut se compliquer d’une embolie systémique ou d’une mort subite par
obstruction de l’orifice mitral. Il est généralement secondaire à une sténose mitrale serrée. Nous rapportons le cas d’une
patiente âgée de 17 ans connue porteuse d’une sténose mitrale qui est hospitalisée pour une insuffisance cardiaque globale.
Elle présente quelques jours plutard une hémiparésie droite. L’échocardiographie a montré un énorme thrombus libre dans
l’oreillette gauche. Elle a bénéficié 5 jours après d’une ablation du thrombus et d’un remplacement valvulaire mitral.
L’évolution post opératoire a été favorable sans séquelles neurologiques.
Mots clés : thrombus ball, sténose mitrale, accident vasculaire cérébral, mort subite.
Summary
Left atrial ball thombus is a rare disorder with potential fatal systemic embolism or mitral valve orifice occlusion that
may result in sudden death. It is generally secondary to severe mitral stenosis. We report the case of a 17 year old woman
with a history of mitral stenosis who was admitted to our hospital for severe cardiac failure. S he presents few days later
a right hemiparesis. A two dimensional echocardiogram showed an enormous left atrial ball thrombus. S he underwent
an operation on the fifth day when the ball thombus was removed and the diseased mitral valve replaced. His post
operative course was uneventful, with no neulogical sequelae.
Keywords: Ball thrombus, mitral stenosis, stroke, sudden death.
Le thrombus mural de l’oreillette gauche est une
complication fréquente de la sténose mitrale associée à une
fibrillation auriculaire. Cependant, le thrombus ball est rare
mais important à connaître du fait de ses complications très
graves. Sa fragmentation peut se compliquer d’une
embolisation systémique. L’obstruction de l’orifice mitral
peut entraîner une syncope voir une mort subite. Nous
rapportons le cas inhabituel d’une jeune patiente avec un
énorme thrombus libre de l’oreillette gauche secondaire à
une sténose mitrale sévère, compliqué d’un accident
vasculaire cérébral. Nous discuterons les différents aspects
cliniques, les hypothèses étiologiques et le traitement.
Cas clinique
Une jeune patiente âgée de 17 ans est hospitalisée pour
une insuffisance cardiaque globale. Elle a bénéficié 7 ans
plutôt d’une commissurotomie à coeur fermé pour une
sténose mitrale serrée. A son admission, la tension
artérielle est de 90/60 mmHg, le pouls à 120 battements
par minute, la saturation artérielle en oxygène à 87%.
L’auscultation cardiaque trouve un roulement diastolique
mitral avec un éclat de B1, un souffle systolique
xyphoidien et un éclat du B2 pulmonaire. L’examen
pleuropulmonaire révèle un syndrome d’épanchement
pleural liquidien droit ainsi que des râles crépitants
bilatéraux. L’ECG trouve un rythme régulier sinusal, une
hypertrophie biauriculaire et une hypertrophie
ventriculaire droite. La radiographie thoracique montre
une cardiomégalie avec un arc moyen gauche convexe,
un débord droit, une surcharge vasculaire pulmonaire et
un épanchement pleural droit de grande abondance.
La patiente a bénéficié d’un drainage pleural avec une
nette amélioration clinique. L’échocardiographie initiale
a montré une sténose mitrale très serrée (surface mitrale
à 0,9 cm2), des cavités droites très dilatées, une
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insuffisance tricuspide massive et une hypertension
artérielle pulmonaire sévère (pression artérielle
pulmonaire systolique à 140 mmHg). 7 jours plutard, la
patiente présente une hémiparésie droite, l’auscultation
cardiaque trouve un roulement diastolique modifié.
L’échocardiographie révèle la présence d’un volumineux
thrombus libre dans l’oreillette gauche de forme arrondie
mesurant 18 mm de diamètre, se déplaçant d’une paroi à
une autre (comme une balle de ping pong) et s’enclavant
de façon intermittente dans l’orifice valvulaire mitral
(figures 1, 2 et 3). La sévérité de la sténose mitrale
empêche son passage dans le ventricule gauche.
La patiente est mise sous héparine sodique en perfusion
continue. L’évolution a été favorable avec une
récupération complète de la motricité de l’hémicorps
droit après 48 heures. Elle est transférée en chirurgie
(après 5 jours) où une thrombectomie ainsi qu’un
remplacement valvulaire mitral sont réalisés. La patiente
avait présenté une syncope quelques heures avant
l’intervention. Le thrombus a une forme ovale, une
surface lisse et un collet au milieu témoignant de son
enclavement intermittent dans l’orifice mitral (figure 4).
Figure 4 : le thrombus ball ayant une surface lisse avec un collet.
Figure 1. Incidence parasternale grand axe montrant un thrombus
libre dans l’oreillette gauche compliquant une sténose mitrale
Les suites opératoires sont relativement simples sans
séquelles neurologiques. L’échocardiographie de
contrôle révèle toutefois la persistance d’une
insuffisance tricuspide importante avec des cavités
droites moins dilatées et une HTAP importante (110
mmHg) malgré un fonctionnement normal de la prothèse
mécanique mitrale, confirmé par une radiocinéma de
valves. La pression artérielle pulmonaire systolique a
diminué au contrôle de deux mois (60 mmHg). Elle est
programmée pour une réparation de son insuffisance
tricuspide.
Discussion
Figure 2. Enclavement du thrombus libre dans l’orifice mitral en
diastole
Figure 3. Incidence apicale 4 cavités montrant le thrombus
ball de l’OG
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La sténose mitrale est une valvulopathie encore très
fréquente dans les pays en voie de développement. Elle se
manifeste en moyenne 5 à 10 ans après l’épisode de
rhumatisme articulaire aigu mais parfois plutôt comme c’est
le cas de notre patiente. Le thrombus ball de l’oreillette
gauche est un thrombus libre flottant non pédiculé.
Contrairement au thrombus mural, c’est une complication
très rare de la sténose mitrale serrée surtout quand elle est
associée à une dilatation importante de l’oreillette gauche,
une fibrillation auriculaire et une insuffisance cardiaque
congestive. La sténose mitrale et la dilatation de l’oreillette
gauche entraînent une stase sanguine importante favorisant
la formation du thrombus. Le thrombus ball de l’oreillette
gauche peut également survenir après remplacement
valvulaire mitral du fait d’une anticoagulation insuffisante
(1,2,3).
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Son étiopathogénie reste obscure. Il serait secondaire à
un micro-thrombus mural qui augmente progressivement
de taille formant une masse se projetant dans l’oreillette
gauche appendue à l’une de ses parois par un pédicule.
Par la suite, le thrombus va se détacher pour devenir
totalement libre et subir certains changements
morphologiques (surface lisse). La stase chronique et la
fibrillation auriculaire sont les facteurs les plus
importants. Durant le développement du thrombus, il
peut se compliquer d’accidents emboliques dans le
cerveau, les coronaires, les viscères et les membres. Son
mouvement libre peut entraîner une syncope voir une
mort subite en fonction du degré d’obstruction de la
valve mitrale (2,3,4).
Notre patiente a présenté un accident vasculaire cérébral
spontanément régressif et un seul épisode syncopal.
Dans les rares cas rapportés dans la littérature, la plupart
des patients étaient âgés et avaient présenté un accident
vasculaire cérébral, une syncope ou une mort subite
(5,6,7,8,9). Le thrombus ball s’est manifesté dans un cas
par un infarctus du myocarde (10). Un autre patient était
totalement asymptomatique, le thrombus ayant été
découvert de façon fortuite lors de l’évaluation d’une
sténose mitrale (4).
Le thrombus ball doit être suspecté chez un patient
porteur d’une sténose mitrale et d’une fibrillation
auriculaire compliquée d’une embolie ou d’une
syncope. Les variations des symptômes en fonction
de la position du patient est également évocatrice (4).
Le roulement diastolique peut augmenter en intensité
ou disparaître lorsque l’orifice mitral est obstrué.
L’examen clé pour le diagnostic positif est
l’échocardiographie
(transthoracique
et
transoesophagienne).
Le thrombus ball est une urgence chirurgicale. Le
traitement consiste en une thrombectomie sous
circulation extra-corporelle. L’anticoagulation ne
peut être envisagée que dans l’attente d’une
chirurgie, sauf dans les rares cas où il existe une
contre indication (âgé très avancé, tares associées).
On rapporte néanmoins le cas exceptionnel d’un
patient opéré après 1 mois d’anticoagulation. Le
thrombus avait complètement disparu au moment de
l’intervention (11).
Dans les cas compliqués d’un accident vasculaire
cérébral, le timing de la chirurgie est controversé. En
effet l’héparinisation au cours de la circulation extracorporelle risque d’aggraver les lésions neurologiques.
Notre patiente a été opérée après 5 jours vu son âge très
jeune.
Conclusion
Le thrombus ball est une complication très rare
de la sténose mitrale. C’est une urgence
chirurgicale. Nous soulignons l’intérêt du
traitement précoce de la sténose mitrale serrée
avant le stade des complications. Le meilleur
traitement reste la prévention du rhumatisme
articulaire aigu, véritable problème de santé
publique dans les pays en voie de développement.
Références
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