Traitement psychotrope à long terme dans les dépressions de l

Archives de pédiatrie 16 (2009) 1208–1212
Traitement psychotrope à long terme dans les
dépressions de l’enfant
Pharmacotherapy of children with depressive disorders
H. Denizot *, F. Laporte, P.-M. Llorca
Service de psychiatrie de l’adulte, hôpital Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
Résumé
Le débat sur le traitement psychotrope de la dépression chez l’enfant n’est pas clos et a fait l’objet de plusieurs mises au
point (American academy of child and adolescent psychiatry en 2007 [Aacap] en 2007, Food and drug administration [FDA] en
2004, Afssaps en 2008). Les antidépresseurs constituent le principal traitement au long court : la fluoxétine a montré une
efficacité et a une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France depuis août 2006. Un risque de suicidalité augmenté
et un retentissement sur la maturation sexuelle nécessitent une surveillance spécifique. Une psychothérapie doit être
associée pour optimiser l’efficacité et la tolérance du traitement. D’autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)
et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) sont utilisés et des essais thérapeutiques
seraient nécessaires dans des conditions de pratique clinique courante pour prouver leur efficacité.
ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Many reviews exist about the use of psychotropic in children with depression (American academy of child and adolescent
psychiatry en 2007 [Aacap] 2007, Food and drug administration [FDA] 2004, Afssaps 2008). Antidepressants are the most
important long-term treatment: only fluoxetine has been effective and is authorised in France since August 2006. The risk
of suicidality and sexual maturation alteration need to be control. Psychotherapy is needed to involve efficacy and
tolerability treatment. Other IRS and IRSNA are used, but another study must be conducted in currently practice
condition.
ß 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Mots clés : Dépression ; Enfant ; Psychotrope
1. INTRODUCTION
La dépression chez l’enfant est rare (prévalence : 0,5 à 2,5 %) ;
le sex-ratio est de deux garçons pour une fille et s’accompagne
d’une augmentation du risque suicidaire [1]. La survenue précoce
d’un épisode dépressif majeur compromet le pronostic vital et
l’avenir du sujet. Environ 40 % des patients rechutent, surtout
dans les quatre premiers mois de traitement, en cas de mauvaise
observance médicamenteuse ou d’existence de symptômes
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (H. Denizot).
résiduels notamment ; d’où la nécessité d’une prise en charge
optimale. Le diagnostic d’épisode dépressif majeur se pose
habituellement à l’issue d’une évaluation clinique à la recherche
des critères définis chez l’adulte dans les classifications
internationales (DSM-IV, CIM 10) ; toutefois, les dépressions
de l’enfant revêtent certaines spécificités psychopathologiques
susceptibles de guider la prise en charge. Le traitement de
première ligne est psychothérapique, et éventuellement médicamenteux, et peut se diviser en trois phases : phases aiguë, de
rémission (prévention de la rechute) et de maintenance
(prévention des récidives). Le traitement psychotrope a fait
l’objet de plusieurs essais thérapeutiques et de mises au point
concernant l’utilité, l’efficacité, la tolérance (effets somatiques,
0929-693X/$ see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.arcped.2009.02.019
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suicidalité, risque sur la maturation sexuelle) et les modalités
d’administration (American academy of child and adolescent
psychiatry en 2007 [Aacap], Food and drug administration [FDA],
Afssaps en janvier 2008) [2–4]. Ces mises au point sont censées
aider le praticien et ne définissent pas une démarche standard.
2. PSYCHOPATHOLOGIE DES DÉPRESSIONS
DE L’ENFANT
La psychopathologie des dépressions de l’enfant se
comprend selon deux axes développementaux : narcissique
(pathologie « limite ») et objectal (dépression « névrotique »).
Certaines dépressions prennent leur origine dans une
carence précoce d’objet d’attachement, un « vide objectal »
(dépression anaclitique de Spitz). Chez l’enfant jeune (et
« limite »), faible estime de soi et hallucinations sont fréquentes
ainsi que la symptomatologie externalisée (agitation, irritabilité,
plaintes somatiques).
D’autres dépressions interviennent après élaboration des
relations objectales, du surmoi œdipien et de l’idéal du moi par
intériorisation des figures parentales. L’identification à l’objet
perdu permet de conserver un lien intérieur avec celui-ci, mais
fige le fonctionnement psychique dans la souffrance. L’ambivalence prédomine sur les réactions d’allures psychotiques.
Culpabilité, pessimisme et autodévalorisation sont alors plus
fréquents chez le grand enfant (et l’adolescent).
Certains symptômes semblent indépendants du
développement : asthénie, troubles de concentration et du
sommeil. Ce facteur « endogène » constituerait peut-être la
cible plus spécifique d’un traitement antidépresseur [5].
Enfin, la pression de l’environnement (ex. maltraitances
entraînant dévalorisation, culpabilité par identification à l’image
renvoyée par l’adulte) doit être évaluée soigneusement.
3. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
3.1. Phase aiguë
Cette période s’étend de l’instauration du traitement à la
rémission des symptômes ; une rémission complète correspond à une disparition des symptômes et à un retour à un
fonctionnement normal ; en rémission partielle, l’individu ne
répond plus aux critères diagnostiques de l’épisode dépressif
majeur, mais conserve des symptômes dépressifs, nommés
symptômes résiduels [6]. Plusieurs psychotropes trouvent leur
place : antidépresseurs, benzodiazépines, régulateurs de
l’humeur et parfois des neuroleptiques (Tableau 1).
3.1.1. Antidépresseurs
3.1.1.1. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
(IRSNA). Les ISRS sont le traitement de choix et sont
largement prescrits en France.
Pourtant, la fluoxétine est le seul médicament à avoir
montré une efficacité comparée au placebo, si l’on prend en
compte les résultats publiés et non publiés d’études contrôlées
versus placebo en double insu.
1209
Plusieurs biais ont été soulevés :
l’efficacité de la fluoxétine était-elle due à son effet, à ses
propriétés (demi-vie plus longue et amélioration de la
compliance), à des essais bien menés chez des patients
présentant une dépression plus sévère ?
dans les études sur les autres ISRS et IRSNA, le taux de
réponse au placebo était haut (meilleure réponse à la thérapie
de soutien pour des symptômes dépressifs modérés,
utilisation de faible posologies d’antidépresseurs) [7].
Aussi, la fluoxétine est le seul inhibiteur de la recapture de la
sérotonine (IRS) à avoir une autorisation de mise sur le marché
(AMM) en Europe (août 2006) et à être approuvé par la FDA
dans le traitement des épisodes dépressifs modérés à sévères
chez l’enfant de plus de huit ans n’ayant pas répondu à quatre à
six séances de psychothérapie seule.
3.1.1.2. Antidépresseurs tricycliques. Les antidépresseurs tricycliques, principalement l’amitryptiline, sont encore utilisés
en France. Pourtant, dans une méta-analyse réalisée en 2002
chez l’enfant et l’adolescent, le groupe Cochrane retrouvait
non seulement que cette classe médicamenteuse n’était
pas plus efficace que le placebo, mais aussi une plus grande
fréquence d’effets indésirables (vertige, hypotension orthostatique, bouche sèche. . .) [8]. En France, seule l’amitryptiline
a une AMM dans la dépression de l’enfant. Aux ÉtatsUnis, son utilisation n’est pas recommandée avant l’âge de
12 ans.
3.1.2. Régulateurs de l’humeur
Les régulateurs de l’humeur (lithium, anticonvulsivants
[carbamazépine, valproate de divalproate]) sont utilisés chez
l’enfant dans les mêmes indications que chez l’adulte : trouble
bipolaire, trouble dépressif unipolaire. Mais aucun normothymique ne possède une indication claire dans le cadre de
l’AMM en pédiatrie. À noter que les antiépileptiques
(carbamazépine, valproate) peuvent constituer une alternative
au lithium (autorisé aux États-Unis à partir de 12 ans).
3.1.3. Anxiolytiques et sédatifs
Les benzodiazépines sont encore, et particulièrement en
France, très prescrites chez l’enfant à visée anxiolytique, quand
l’anxiété est majeure et à l’instauration du traitement
antidépresseur pour limiter le risque de levée d’inhibition. La
prescription doit toujours être limitée dans le temps (15 jours
au plus) pour réduire le risque de dépendance psychique et
physique.
Concernant les troubles du sommeil, aucune benzodiazépine n’a d’indication officielle et leur utilisation est déconseillée.
L’hydroxyzine, par ses propriétés antihistaminiques sédatives, constitue une alternative intéressante du fait de sa bonne
tolérance ; le méprobamate possède également une autorisation dans le cadre de l’anxiété.
3.1.4. Neuroleptiques
Les neuroleptiques antipsychotiques peuvent être indiqués
sur de courtes périodes lors de troubles du comportement,
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Tableau 1
Autorisation de mise sur le marché (AMM) des principaux psychotropes utilisés dans la dépression chez l’enfant en France (Vidal 2008).
Dans l’épisode dépressif
majeur (EDM)
Antidépresseurs sérotoninergiques
Fluoxétine
Sertraline
Fluvoxamine
Paroxétine, citalopram
Tricycliques
Amytriptiline
Clomipramine
Autres antidépresseurs
Miansérine, milnacipram, mirtazapine, venlafaxine
Tianeptine
Régulateur de l’humeur
Acide valproique
Carbamazépine
Lithium
À partir de 8 ans
(10 à 20 mg)
Déconseillé
Autres indications chez l’enfant
TOC, à partir de 6 ans (25 à 200 mg)
Déconseillé
1 mg/kg/j
Certaines énurésies, à partir de 6 ans
Certaines énurésies, à partir de 6 ans
TOC, à partir de 10 ans
Déconseillé
Contre-indiqué avant
15 ans (37,5 mg)
Anxiolytiques, hypnotiques
Benzodiazépines (ex. alprazolam)
Hydroxyzine
Alimemazine
Zolpidem, zopiclone
AMM en neurologie pédiatrique
Anxiété, à partir de 6 ans (0,25 à 2 mg)
Insomnie d’endormissement, à partir de 3 ans (1 mg/kg/j)
Insomnie transitoire occasionnelle, à partir de 3 ans
(0,25 à 0,5 mg/kg)
Insomnie : contre-indiqué quand moins de 15 ans (5 à 10 mg)
TOC : trouble obsessionnel compulsif.
notamment chez des enfants présentant des conduites
agressives.
les patients bipolaires ; un syndrome sérotoninergique est
plus rare.
3.2. Traitement préventif de la rechute et de la
récidive
4.2. Suicidalité
Une rechute dépressive correspond, après amélioration, à la
réapparition de symptômes dépressifs au cours du même
épisode dépressif.
Une récidive – ou une récurrence – dépressive correspond à
la survenue d’un nouvel épisode dépressif, après rémission
complète d’au moins deux mois.
Peu d’études ont été effectuées dans la prise en charge de la
phase de rémission : la fluoxétine est un traitement efficace et
bien toléré pour réduire les rechutes [9].
Aucune étude ne concerne le traitement de maintenance
chez l’enfant, mais, chez l’adulte, la nécessité de maintenir le
traitement médicamenteux a été démontrée.
4. EFFETS INDÉSIRABLES DES ISRS ET ISRNA
4.1. Effets indésirables généraux
Les effets indésirables sont peu nombreux, dose-dépendants et s’améliorent avec le temps. Les effets indésirables les
plus communs sont les troubles digestifs et du sommeil,
somnolence, céphalées, akathisie, modifications de l’appétit,
dysfonction sexuelle et symptômes maniaques concernant
Plusieurs essais et deux méta-analyses sur l’apparition
d’un risque suicidaire ont montré une augmentation pour
toutes les molécules avant même le début de la psychothérapie ou du traitement. Cependant, aucun suicide
n’était rapporté, et la diminution du nombre de suicides
chez les enfants et chez les adolescents depuis l’augmentation de l’utilisation des antidépresseurs a été soulignée
[10].
4.3. Maturation
Des études précliniques chez le rat ont montré des effets
délétères de la fluoxétine sur la croissance, la fonction sexuelle,
les organes sexuels (atteintes testiculaires irréversibles). Des
cas de retard de croissance chez des enfants traités par IRS et
IRSNA ont été décrits. Et l’agence européenne a demandé au
fabricant de mener des études complémentaires chez l’animal
et chez l’enfant.
5. RECOMMANDATIONS
Selon l’Afssaps, un traitement antidépresseur est indiqué
lors d’un épisode dépressif sévère, en l’absence d’amélioration
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après quatre à six séances de psychothérapie. Le traitement a
pour but de potentialiser les effets de la psychothérapie en
facilitant son déroulement.
L’Aacap recommande un traitement médicamenteux et/ou
une psychothérapie spécifique (thérapie cognitivocomportementale et interpersonnelle, thérapie familiale) en cas de
dépressions sévères ou de dépression brève non compliquée
ou avec des altérations psychosociales modérées, n’ayant pas
répondu à une psychoéducation, une psychothérapie de
soutien et d’accompagnement.
Dans la prévention des rechutes, les recommandations se
basent sur celles de l’adulte. Il est donc recommandé de
poursuivre le traitement :
pendant six à 12 mois lors du premier épisode ;
pendant trois à cinq ans après trois épisodes dépressifs au
moins ;
pendant au moins un an après deux épisodes dépressifs ou un
épisode sévère ;
à vie pour une dépression avec comorbidité dysthymique.
Une psychothérapie est recommandée tous les mois,
notamment pour renforcer l’adhésion médicamenteuse,
adapter les posologies et évaluer la tolérance.
6. MODALITÉS DE PRESCRIPTION DES ISRS ET
IRSNA
Toute prescription de psychotrope chez l’enfant doit
évaluer le rapport bénéfice–risque de la molécule et prendre
en compte le profil de tolérance. La prescription d’antidépresseurs pendant les périodes pré- et peripubères devrait
être effectuée par un psychiatre ou un pédopsychiatre
(Afssaps), et par tout médecin spécialiste ou généraliste
complètent les Américains.
Ces recommandations (Tableau 2) visent à contrôler les
effets indésirables et à améliorer l’adhésion ; elles s’appliquent
Tableau 2
Modalités de prescription des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (IRS) et apparentés (d’après les recommandations américaines et
de l’Afssaps).
Bilan préthérapeutique
Examen somatique
IMC
Pouls, tension artérielle
Bilan hépatique
Courbe staturopondérale
Stade de Tanner
Posologie
Minimale efficace
Augmentation très progressive
Durée
6 à 12 mois
Surveillance
Clinique et tolérance hebdomadaire
(pendant 4 semaines)
Consultation endocrinologiquea
Bilan endocriniena
Arrêt
À 9 semaines si traitement inefficace progressif
En période de vacances, de préférence
a
Recommandé si traitement supérieur à trois mois.
1211
aux IRS et apparentés, même si les données sont souvent
insuffisantes concernant ces derniers.
7. CONCLUSION
Chez l’enfant, la dépression a des répercussions cliniques
psychologiques et sociales majeures, à court et à long termes.
La psychothérapie reste la première ligne du traitement et, si
elle est parfois insuffisante ou peu accessible, le traitement
psychotrope devient alors essentiel. Un traitement psychotrope est indiqué en cas d’échec d’une psychothérapie adaptée
ou lors d’un épisode dépressif sévère.
La fluoxétine est actuellement le seul IRS à avoir montré une
rapport bénéfice–risque satisfaisant. Les autres IRS et IRSNA
sont utilisés fréquemment, mais déconseillés. Les antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la monoamine oxidase
(IMAO) ne devraient plus être utilisés.
Un anxiolytique peut parfois être utile à l’instauration du
traitement et dans les phases de réactivation anxieuse.
Les effets indésirables les plus sévères sont une suicidalité
augmentée, un retentissement sur la puberté et la maturation
sexuelle, et nécessitent une surveillance spécifique.
Une psychothérapie, l’éducation du patient et de son
entourage (signes précurseurs de la dépression, d’effets
indésirables) doivent être systématiquement associés afin
d’améliorer l’observance médicamenteuse, l’efficacité du
traitement, la prévention du risque suicidaire, des risques de
rechute et de récidives.
Ces recommandations quelque peu restrictives pourraient
avoir comme impact la diminution du volume de prescription
d’antidépresseurs et le glissement des prescriptions vers
d’autres psychotropes moins efficaces et moins bien tolérés
(thymorégulateurs et neuroleptiques). Toutefois il apparaît
qu’elles ne sont pas toujours suivies, comme le suggèrent
certaines données américaines [11]. Il serait aussi intéressant
d’évaluer leur répercussion en France.
CONFLITS D’INTÉRÊTS
Aucun.
RÉFÉRENCES
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