les neuroleptiques
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8 LES NEUROLEPTIQUES Et ce n'est que le chapitre 2 1. INTRODUCTION : Les neuroleptiques sont des médicaments réducteurs des symptômes psychotiques. Pour toutes les autres prescriptions(anxiété, troubles du comportement) Le rapport bénéfice/ risque attendu doit être soigneusement évalué risque r des troubles neurologiques graves et définitifs. 2. HISTORIQUE: Découvert en 1952 (Largactil). 3. MECANISME D’ACTION : a) HYPOTHESE BIOLOGIQUE : IL y aurait dans les états psychotiques un hyperfonctionnement du système dopaminergique au niveau du striatum et un hypofonctionnement dans le lobe frontal. b) CARTOGRAPHIE: 9 C) MODE D'ACTION SYNAPTIQUE : Les neuroleptiques classiques diminuent le fonctionnement des neurones dopaminergiques en bloquant les récepteurs post-synaptiques de tous les systèmes DA. - Nigrostriale, à l'origine des effets extrapyramidaux. - Limbique et corticale, impliquées dans les effets neuropsychologiques. - Hypothalamique, d'où résultent les effets endocriniens et végétatifs des neuroleptiques. Les neuroleptiques classiques bloquent aussi d'autres récepteurs : Adrénergiques, effet hypotenseur orthostatique et sédatif. Cholinergiques :effet confusionant et effet périphérique (oculaire, urinaire, digestif) Histaminergiques : sédation, hypotension. Sérotoninergiques: dont le rôle est actuellement très étudié. Les nouveaux neuroleptiques ou neuroleptiques atypiques type Risperdal seraient des molécules propres, beaucoup plus ciblées dans le blocage des récepteurs du système limbique et permettraient également une relance du système frontal(action sur des récepteurs sérotoninergiques). Donc même progrès que pour les antidépresseurs : au moins même effet thérapeutique et nette diminution des effets indésirables…. J'angoisse… Encore 6 pages avant le Valium! 10 4. CLASSIFICATIONS : A. Classification clinique : En fonction du spectre d'activités thérapeutiques et des effets indésirables. EFFET THERAPEUTIQUE EFFET INDESIRABLE MEDICAMENTS EFFET SEDATIF EFFET VEGETATIF EFFET DESIHIBITEUR EFFET HYPERKINETIQUE Nozinan Tercian Largactil Neuleptil Melleril Haldol Moditen (Modecate) Fluanxol B. Classification en fonction de la puissance : Tous les neuroleptiques possèdent les mêmes effets thérapeutiques, leurs différences résidant avant tout dans la fréquence et 1a diversité de leurs effets indésirables. MEDICAMENTS RAPPORT / LARGACTIL (x mg équivaut à 100 mg de Largactil) Largactil Melleril Moditen (Modécate) Haldol Loxapac Clopixol Solian Tiapridal Neuleptil Terfluzine 100 100 2 2 10 25 100 100 50 5 PUISSANC E Faible Faible Elevée Elevée Elevée Moyenne Faible Faible Moyenne Elevée Ce tableau permet de saisir rapidement les différences de "puissance" existant entre les neuroleptiques l'haldol est ainsi 50 fois plus puissant que le Largagtil. C. Pharmacocinétique : Les effets cliniques se manifestent plus rapidement et plus constamment en IM que per os, avec des taux sanguins plus constants et de 4 à 10 fois supérieurs, d'où l l'intérêt de la voie IM en situation d'urgence. 11 D. Quels neuroleptiques choisir : NEUROLEPTIQUE CLASSIQUE Nozinan Tercian Largactil Melleril Neuleptil Cp Gttes IM + + + + + + + + + + + + + Haldol + + + Dipepiron Droleptan + + + + Clopixol Tiapridal + + + + + + NEUROLEPYIQUE ATYPIQUE Loxapac * * Solian (Dogmatil) * Risperdal * Zyprexa * Cp Gttes IM + + + + + + + * Les neuroleptiques retards : Rarement utilisés chez les personnes âgées : durée d’action longue difficilement maîtrisable si accident. : Modécate, Haldol Décanoas. 5. INDICATIONS : Les antipsychotiques n'existent pas. L'effet antipsychotique : Contrôle des hallucinations et du délire. Cet effet est d'autant plus marqué que les symptômes psychotiques sont aigus. Il est bien moindre sur des symptômes anciens, résiduels fixés. L'effet sédatif : les neuroleptiques sont de très puissants tranquillisants agissant sur : - l'excitation psychomotrice, (état maniaque, confusion agitée). - l'hypersensibilité affective avec réduction de la réactivité émotionnelle. - l'agitation anxieuse. - l'agressivité. - les troubles du caractère et du comportement mal contrôlables par les mesures psychologiques et les anxiolytiques, des états démentiels en particuliers. + * + + * * * 12 6. EFFETS INDÉSIRABLES : A. EFFETS NEUROLOGIQUES : EFFETS EXTRAPYRAMIDAUX : 1) Les Dystonies : Contractures musculaires du cou, de la bouche, de la face, du, avec mouvements involontaires variables dos (torticolis, trismus, ouverture buccale forcée), crises oculogyres avec plafonnement du regard. Elles sont très angoissantes et impressionnantes, bien que le plus souvent bénignes. Une benzodiazépine (Valium). elles ne réapparaissent pas après quelques jours de traitement correctif. L'Akathisie ? C'est une nouvelle danse inventée par mon psy. 2) L’Akathisie : Impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres inférieurs. Sensations très inconfortables. Très inconstamment contrôlé par les antiparkinsoniens, il s'atténue ou disparaît avec une diminution de la posologie du neuroleptique. 3) Le Parkinsonisme : Tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements. Plus fréquent chez les femmes et les sujets âgés ; d'installation progressive. Traité par diminution de posologie, changement de neuroleptique, correction par les antiparkinsoniens (type Artane). 4) Les dyskinésies tardives : Effet indésirable tardif, grave en raison du risque d'irréversibilité et de ses conséquences handicapantes. Ce sont des mouvements anormaux qui touchent principalement la zone buccale (mâchonnements, grimaces, tics linguaux, déglutitions bruyantes), mais peuvent s'étendre à toute la musculature corporelle (mouvements des membres, balancements du tronc, piétinements). fréquence : augmentée avec l'âge, la durée du traitement, le sexe féminin. Leur traitement est tout d'abord préventif. - Toujours rechercher la posologie neuroleptique minimale efficace et la durée de traitement la plus courte. - Se garder d'un recours systématique et prolongé aux correcteurs antiparkinsoniens qui pourraient en favoriser la survenue et n'ont aucun effet correcteur sur les dyskinésies tardives. - Il n'y a pas de traitement spécifique. 5) Le syndrome malin des neuroleptiques : Accident très rare mais gravissime, caractérisé par la survenue d'une hyperthermie, d'une rigidité musculaire intense de troubles de conscience, d'un choc cardio-respiratoire. Le traitement relève de la réanimation spécialisée. Le pronostic vital est en jeu, d'où l'arrêt instantané des neuroleptiques en cas de suspicion (fièvre rapidement ascendante sans explication claire sous neuroleptique). Sa prévention doit être une règle : fenêtre thérapeutique durant toute cure de neuroleptique accompagnée d'une fièvre inexpliquée excédant 38,5 degrés. 13 Docteur, depuis que je prends mon traitement, je me sens un peu figée. B. EFFETS INDÉSIRABLES PSYCHIATRIQUES : Etats confusionnels plus fréquemment : chez le sujet âgé ; et lors d'association d'antiparkinsoniens (potentialisation). Effet dépressiogène propre aux neuroleptiques. Leur fréquence de survenue impose une surveillance très attentive de l'état thymique de tout patient recevant un traitement neuroleptique. Etats d'indifférence et de passivité, avec désintérêt intellectuel, retrait social et réduction des activités. Sédation trop forte, risque de chute. C. EFFETS INDÉSIRABLES SOMATIQUES : Sécheresse de la bouche, qui favorise les surinfections (candidoses, gingivites, caries dentaires). Prévention : Sulfarlem ou bonbon acidulés sans sucre. Flou visuel. CI : Précipitation d'un glaucome à angle fermé. Dysurie, rétention d'urine. Constipation, fécalome et iléus paralytique chez les sujets âgés mal surveillés. Hypotension orthostatique : elle est fréquente avec les sédatifs (Tercian) beaucoup moins prononcée avec les neuroleptiques puissants (Haldol). Prise de poids. Gynécomastie, galactorrhée. Vulnérabilité à la température ambiante, avec hyperthermie lors des fortes chaleurs. Photosensibilisation, (Tercian). Prévention par la protection cutanée (crèmes "écran total")et/ou le recours aux autres neuroleptiques. 14 SURVEILLANCE CLINIQUE Monothérapie autant que possible. Recherche de la posologie minimale efficace : Adaptation de la posologie à l'évolution clinique, notamment diminution des doses lors d'une amélioration. Ne pas laisser un neuroleptique indéfiniment. Ne pas hésiter à demander au médecin la justification d’un maintien à long terme d’un traitement. Eviter la "valse" des prescriptions : un neuroleptique puissant type Haldol n'agit pas immédiatement sur les symptômes psychotiques, mais demande plusieurs jours à quelques semaines. Il faut savoir attendre la survenue progressive de l'effet antipsychotique. Surveillance évolution clinique surtout dans les 4 premières semaines. - Attention surtout à l'effet sédatif avec un risque de chute important. - Prendre la TA régulièrement. - Température :fenêtre thérapeutique durant toute cure de neuroleptique accompagnée d'une fièvre inexpliquée excédant 38,5 degrés. - Troubles neurologiques extra pyramidaux : attention aux correcteurs trop systématique. - Transit : attention aux plaintes de constipation chronique qu’on écoute plus… - Hydratation suffisante. - Hygiène dentaire à surveiller. bonbons acidulés sans sucre. - Diurèse à surveiller. - Trouble de la vigilance: Signe confusionnel (désorientation T-S, modification du rythme veille sommeil, anxiété le soir…). Vulnérabilité à la température ambiante, avec hyperthermie lors des fortes chaleurs. Surveillance exposition au soleil photosensibilisation, induite par certains neuroleptiques (Tercian ). Prévention par la protection cutanée (crèmes "écran total"). 15 ANNEXE TROUBLES DES MOUVEMENTS INDUIT PAR UN MÉDICAMENT 1. Tremblement d'attitude : AD Tricycliques AD IRS Lithium Caféine Hormone thyroïde Dépakine Neuroleptiques Ventoline,Bricanyl Hypoglycémiants Corticoïdes Sevrage d'alcool ++ +/++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Je cherche les neuroleptiques cachés 2. Réactions Dyskinesiques : Neuroleptiques cachés - ++ Théralène Primpéran Vogalène Vésadol Migpriv Agréal Noctran Mépronizine IRS (Deroxat) Modopar, Sinemet Prépulsid Antipaludéens Tricycliques + ++ + + +/- 3. Aggravation des effets anticholinergiques : Lasilix Digoxine Persantine Théophylline Coumadine Solupred Tagamet Azantac 0,22 0,25 0,11 0,44 0,12 0,55 0,86 0,22 Taux de produit anticholinergique (équivalents atropine en ng/ml) dans les médicaments classés selon la fréquence de leur prescription chez les sujets âgés Au-dessus de 0,1, les produits peuvent entraîner des effets anticholinergiques significatifs.
