Mécanique respiratoire
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Mécanique respiratoire implications pour optimiser la ventilation mécanique résistances voies aériennes la ventilation alvéolaire à l’inspiration (insufflation) à l’expiration Courbes pression-volume (compliance) Leurs utilité dans le SDRA ? RVA = (Pmax- Pplat)/Débit Débit constant pression de crête ou pression max pression plateau Les résistances des voies aériennes dépendent du volume pulmonaire résistances des voies aériennes la ventilation alvéolaire à l’inspiration (insufflation) à l’expiration Courbes pression-volume (compliance) Leurs utilité dans le SDRA ? REPARTITION DE LA VENTILATION A L ’INSPIRATION Durée de l ’inspiration ou plateau Comment améliorer la répartition de la ventilation alvéolaire à l’inspiration résistances bronchiques régionales Allongement du temps inspiratoire Fréquence basse Augmentation de I:E (raccourcissement de TE) Allongement du temps de pause inspiratoire Débit décélérant en volume contrôlé compliances alvéolaires régionales PEP Position ( position 30°, décubitus ventral ou latéral) résistances des voies aériennes la ventilation alvéolaire à l’inspiration (insufflation) à l’expiration Courbes pression-volume (compliance) Leurs utilité dans le SDRA ? Constante de temps : compliance X résistance RVA élevée RVA basse CP élevée CP basse Trapping alvéolaire : Débit de fin d’expiration PEP intrinsèque ou auto-PEP: PEP extrinsèque : PEP intrinsèque : augmentation de la pression télé expiratoire réglée sur le respirateur pression alvéolaire en fin d’expiration quand cette dernière est incomplète Mesure de la pep intrinsèque Limites de la mesure de la pep intrinsèque 5 13 20 5 12 Leatherman et al. Crit Care Med 1996;24:541-546) Asthme aigu grave : trapping dynamique Delta P augmenté (bronchospasme) Pi élevée (distension) Facteurs générant une PEPi et une hyperinflation dynamique chez le patient sous VM: •Bronchospasme •Inflammation bronchique (BPCO) •Encombrement bronchique distal ? •Emphysème pulmonaire thérapeutiques permettant de diminuer la PEPi et l’hyper inflation •Diminution du volume courant ++ •Baisse de la fréquence respiratoire •Diminution du rapport I/E •Broncho dilatateurs résistances des voies aériennes la ventilation alvéolaire à l’inspiration (insufflation) à l’expiration Courbes pression-volume (compliance) Leurs utilité dans le SDRA ? Obésité Hyper pression abdominale Épanchements pleuraux Anasarque paroi CRF CT= VT/(P plat.- PEP tot) volume pression plateau pression PEP Courbe pression-volume mesurée à la seringue Respirateurs permettant de mesurer la courbe P-V par insufflation d’un débit lent Horus (Taema) Galileo (Hamilton Inflation continue à débit lent et oscillant Anomalies de la courbe pression-volume observées dans le SDRA Compliances mesurées par le respirateur volume pression Stahl DK et al Crit Care Med 2006; 34 : 2090 Stahl DK et al Crit Care Med 2006; 34 : 2090 Stahl DK et al Crit Care Med 2006; 34 : 2090 Poumon non recrutable Poumon recrutable Grasso S Ranieri VM Anesthesiology ; 2000 ; 93 : 1320 (cochon) QUANTIFICATION OF ALVEOLAR RECRUITMENT AND OVERDISTENSION 600 Volume (ml) 1200 Non Aerated Volume P=0.003 500 1000 400 300 800 300 200 Overdistended Volume 200 600 PEEP 2 400 100 100 PEEP 1 0 200 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Pressure (cmH2O) NS 0 ZEEP PEEP1PEEP2 ZEEP PEEP1PEEP2 Vieira et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159. QUANTIFICATION OF ALVEOLAR RECRUITMENT AND OVERDISTENSION Volume (ml) 1500 1200 1200 1000 Non Aerated 400 Volume Overdistended Volume P = 0.02 300 800 900 PEEP 2 NS 200 600 600 PEEP 1 300 400 100 200 0 0 0 5 10 15 20 25 30 Pressure (cmH2O) ZEEP PEEP1PEEP2 0 ZEEP PEEP1PEEP2 Vieira et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159. volume Poumon non recrutable Poumon recrutable pression Raniéri et al : Am Rev Resp Dis ; 1991; 144 : 544
