2015 - Méthodes de gestion des risques

Politique et démarches de
Gestion des Risques
Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2015
IFSI – semestre 4
1
OBJECTIFS DE LA FORMATION
2
SOMMAIRE
3
4
La sécurité des patients
Elle vise à réduire à un niveau acceptable les
risques d’événement indésirable associé aux soins
reçus (ou à l’absence de soins)
Quels sont ces événements indésirables ?
Quelles fréquences ?
Quelles conséquences ?
5
Les erreurs médicales
11 janvier 2009 : Philippe Juvin, Hôpital
Beaujon, anesthésiste réanimateur lance un
pavé dans la mare
Les erreurs médicales seraient à l’origine de « 300
000 à 500 000 événements indésirables graves et
surtout pas moins de 10 000 morts par an en
France » (chiffres confirmés par R. Bachelot 2 jours
plus tard)
Cela équivaut à 192 morts par semaine
Soit un crash d’A320 hebdomadaire
6
Sur le terrain …
Même contenant
Trois produits différents
7
Sur le terrain …
Trois contenants différents
Un seul produit
8
Exemples d’erreurs rencontrées
1. Une infirmière administre à un patient une
dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois
supérieure à la dose prescrite ; le patient
décède.
2. Un médecin manque de vigilance et prélève le
rein sain, à la place du rein malade.
9
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient
une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent
les quantités et dosent les traitements des
flacons multidoses
Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent
les doses et ajustent des traitements pour les
solutions injectables
10
11%
21%
Exemple 1 : une infirmière administre à un patient
une dose de méthotrexate 4 fois supérieure
Les changements à apporter au système :
Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins
infirmiers
Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation
des doses de traitement
Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien
Tous les médicaments assemblés par le pharmacien
Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation
Installer un système de contrôle par code-barres
11
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et
prélève le rein sain, à la place du rein malade
Pourcentage des opérations effectuées sur le
mauvais site = 0.01% ?
•
Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000
Pourcentage de chirurgiens de la main qui
admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins
une fois
21%
12
Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et
prélève le rein sain, à la place du rein malade
Les changements à apporter au système
Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list
Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant
l’anesthésie ou la sédation
Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des
documents et dossiers médicaux faisant référence à la
procédure d’intervention prévue et au site d’intervention
effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous
les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure
S’assurer que les procédures de vérification sont suivies
13
Des faits … aux enseignements
Prise en compte des événements indésirables et
des risques au travers de :
Leur analyse
Leur traitement
La surveillance des actions correctrices
Grâce à des démarches de gestion des risques
Prise en compte au travers d’une Politique de
Gestion des risques
14
SOMMAIRE
15
16
Rappel des définitions
Danger
Pot de fleur en
hauteur
(bord de fenêtre)
+
Arrivée
d’un
passant
Situation dangereuse
Presqu’accident
A côté du passant
Présence d’un
passant sous le
pot de fleur
+
Coup de
vent
Chute du pot
de fleur
Accident
ou
EIG
Sur la tête du passant
17
Définition : DANGER
Potentiel de nuisances défini en termes de
dommage ou de préjudice
Substance : produit toxique, gaz radioactif …
Objet : virus, dispositif médical, …
Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de
diagnostic, de procédure …
DANGER ?
18
Définition : SITUATION DANGEREUSE
Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,
un équipement …)
1
DANGER
3
+
⇒
Situation
dangereuse
SYSTEME
Événement
contact
2
Événement qui met le système au contact du
danger = facteur d’exposition
≅ facteur de risque
19
Définition : ACCIDENT
événement ou chaîne d’événements fortuits et
non intentionnels à l’origine de dommages.
3
Situation
dangereuse
+
4
5
⇒
Événement
Amorce
Événement qui met le système au
contact du danger
= facteur d’initiation de la dangerosité
20
Accident
Définition : Scénario d’accident
Enchaînement ou combinaison d’événements
aboutissant à l’accident
1
DANGER
3
+
Situation
dangereuse
⇒
5
SYSTEME
+
Événement
contact
⇒
Accident
2
4
Événement
Amorce
Conséquences
21
6
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue
d’un incident ou accident
= Mesure de la situation dangereuse ou de
l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)
Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes
de dommage ou de préjudice
Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré
(+ ses conséquences)
22
Le risque, le danger et l’accident
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger
La situation
dangereuse
L’événement
amorce
L’événement
redouté
Dommages
temps
Le risque
Le risque
Le risque
Virtualité
23
Le risque
Le risque
24
Les objectifs de la gestion des risques
Une démarche de gestion des risques a pour but :
d’assurer la sécurité des patients,
et en particulier de diminuer le risque de survenue
d’événements indésirables associés aux soins.
Cette démarche est guidée au moyen :
d’une politique institutionnelle,
d’un programme d’actions évolutif,
établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les
priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en
établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
25
Définition : gestion des risques
Processus régulier, continu, coordonné et intégré à
l’ensemble d’une organisation, qui permet :
l’identification
l’analyse
le contrôle
l’évaluation
des risques et des situations à risques qui ont causé
ou auraient pu causer des dommages à une personne
ou des biens
(ISO 9000, version 2000)
26
De la méthode
« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont
ma vie dépende, je passerais:
- 40 minutes à l’analyser
- 15 minutes pour en faire la revue critique
- 5 minutes pour le résoudre »
Albert EINSTEIN
27
28
Le recensement : trois modes d’action
La gestion a posteriori :
REX : Revues mortalité - morbidité,…
La gestion a priori :
Analyses :identification des risques,….
La gestion opérationnelle :
Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
29
Choix de la démarche
Approche a posteriori :
Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance
réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de
fiabilité ultérieure
Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue
Approche a priori :
Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances
potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un
processus donné
Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique
d’une prise en charge
30
Choix des outils
La gestion a posteriori :
Exemples d’outils a posteriori :
Consultations d’experts internes et externes
Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables
RMM, arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX
Fiches de recueil des événements indésirables
Vigilances
Plaintes et réclamation
Analyse des rapports de garde
La gestion a priori :
Exemples d’outils a priori :
Visites de risques
Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs
Retour d’expérience
AMDEC, HACCP, APR, …arbre des défaillances
31
Mise en œuvre du processus de gestion du
risque
En se posant les bonnes questions
Quels sont les risques de l’activité ?
Identification
Analyse, évaluation et hiérarchisation
Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou
acceptables ?
Traitement
Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité
dans le temps ?
Suivi
32
Identification des risques de l’activité
Risques identifiés par des experts extérieurs
A
ri
o
i
r
te
s
o
p
Les rapports des inspections
Les visites de risque des assureurs
Les rapports de certification
Risques identifiés par les professionnels de
l’établissement
On constate
l’incident ou
l’accident
La déclaration des événements indésirables
Les vigilances
Les rapports d’audits interne, de diagnostics
Les accidents du travail
Les revues de Mortalité Morbidité
Risques identifiés par les patients ou leurs proches
Les lettres de réclamations, les plaintes
33
Identification des risques de l’activité
La stratégie à adopter
A
ri
o
i
r
te
s
o
p
Que doit-on déclarer ?
tous les événements indésirables
On constate
l’incident ou
l’accident
des événements en fonction de certains
critères (gravité, etc.)
une liste d’événements prédéterminés
(événements sentinelles)
34
Identification des risques de l’activité
La réalité terrain
Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs
médicaux et soignants :
définition trop floue (absence de consensus)
Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du
signalement
Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence
Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de
rechercher un coupable
Attention : le signalement ne doit pas servir à tout
« Limites » du système :
mauvaise ergonomie des systèmes de signalement
Pas de retour aux déclarants
Culture de la sécurité insuffisante
35
Identification des risques de l’activité
Les méthodes d’identification et
d’analyse a priori
A
ri
o
i
r
p
AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de
leurs Effets)
AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de
On anticipe
leurs Effets et de leur Criticité)
l’incident
l’accident
HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)
APR (Analyse Préliminaire des Risques)
36
Identification des risques de l’activité
A
ri
o
i
r
p
Cette étape s’appuie sur :
Une cartographie des dangers sanitaires
Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée
Une connaissance des secteurs à risque
Vue globale et réglementaire
États des lieux / Bilan des EI
Des démarches d’analyse de processus sur ces
secteurs
37
38
L’analyse
Cette étape consiste à :
déterminer la(les) causes
déterminer la(les) conséquences
de l’incident
du presqu’accident
de l’événement indésirable grave
39
L’analyse : quelques pièges
S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non
respect d’une règle,
Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise
des faits,
Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont
fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,
Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de
l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement
Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et
rares)
40
L’analyse
C’est se poser la question :
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillances
actives
Evénement
Défaillances
latentes
41
Analyser le risque
Type d’erreurs ou défaillances
Actives (ou patentes)
Erreurs commises par des personnes en
contact direct avec le patient (erreur
humaine)
Latentes
Erreurs consécutives à des défaillances
d’ordre technique ou organisationnelle
Défaillances
actives
Evénement
Défaillances
latentes
42
Les erreurs actives ou patentes
65% à 80% des accidents ont pour
origine des erreurs humaines.
Les erreurs de routine
Les erreurs d’activation de connaissance
Les erreurs de possession de
connaissance
43
Modalités de survenue d’un accident
Les barrières de sécurité défaillantes (modèle de Reason)
44
Modalités de survenue d’un accident
45
Modalités de survenue d’un accident
46
Facteurs contributifs = influençant la pratique
clinique
47
L’analyse : la méthode ALARM
Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a
posteriori
How to investigate and analyse clinical incidents, Vincent C., BMJ
2000
Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol
Vincent C.
Créé par un groupe de recherche coopératif
Méthode d’analyse structurée selon le modèle de
Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé
Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS
48
La méthode ALARM : les étapes
Première étape : reconstitution chronologique
Deuxième étape : identification des défauts de soins
Troisième étape : recherche des causes et analyse
de la récupération
Quatrième étape : proposition de mesures
correctives
49
Première étape : reconstitution chronologique (1)
Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement
(non interprétative)
Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de
l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ?
Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est
recommandée.
Qu’est-ce qui est arrivé ?
Quand est-ce arrivé ?
Où est-ce arrivé ?
Participation active des intervenants impliqués
50
Idéalement à chaud, le plus tôt possible (biais de déformation)
Première étape : reconstitution chronologique (2)
Rassembler l’ensemble des données et
reconstruire le scénario de l’événement et la
chronologie des faits
Revue des dossiers patients : traçabilité papier,
informatique
Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et
anesthésiste
Vérification des procédures en place
Recherche bibliographique : recommandations de
bonnes pratiques
51
Deuxième étape : identification des causes
immédiates
Objectif : Identification du ou des problèmes
rencontrés, des processus défaillants, des pratiques
non optimales, des problèmes liés aux soins
Questions :
Comment est-ce arrivé ?
Quels sont les problèmes rencontrés ?
Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent
question ?
Y avait-il une alternative à la prise en charge?
52
Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse
de la récupération
Objectif : Recherche des causes, des facteurs
favorisants ou contributifs, pour chaque
problème rencontré et analyse de la récupération
mise en œuvre pour rétablir la situation
Questions pour chaque problème rencontré :
Pourquoi cela est-il arrivé ?
Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que
cela arrive ?
Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ?
Qui a vu, compris et réagi ?
53
Identification des facteurs contributifs (latents)
aux défauts de soins (diagramme d’Hishikawa)
Institutionnel
Conditions
Travail
Organisationnel
Protocoles
Social
Financement
Moyens
locaux, matériel
Gestion
personnel
Moyens
personnel
Examens
complémentaires
Lieu
Matériel
Communication
Savoir faire
Personnalité
Communication
Individuel
Données
Santé
Savoir
Encadrement
Equipe
Charge
travail
Transmission
Relations
Relations
54
Niveau
Intervenants
Organisation
Stratégie
Tâches
Savoir-être
Social
Patient
Défaut
de soins
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)
Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
Questions :
Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?
Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?
Évitent-elles la récidive ?
Comment les suivre et les mettre en œuvre ?
55
Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)
Les mesures correctives
1. Mise en œuvre appuyée par la direction.
2. Définition d’indicateurs de suivi.
3. Mise à jour des modes opératoires et autres
organisations dans la base documentaire
56
L’exemple de Madame Anne…Les faits
Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le
docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.
Début avril 2004, une indication opératoire est posée
dans le cadre d’une cataracte avec une :
Acuité visuelle à droite de 6/10
Acuité visuelle à gauche de 4/10.
57
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J0 :
Le 15 Avril, Me Anne est admise en fin d’après-midi pour
opération de la cataracte programmée le lendemain.
Le personnel soignant lui demande de prendre une
douche avec de la polyvidone iodée.
A J1 :
La patiente est opérée en deuxième position sur le
programme opératoire, après une intervention pour
chalazion.
L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème
particulier dans une salle d’opération réservée à
l’activité d’ophtalmologie durant la vacation opératoire.
Les suites post opératoires immédiates sont simples.
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J2 :
Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen
préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite
post opératoire ne lui est remise.
A J3 :
La patiente remarque que sa vision est floue du côté de
l’œil opéré.
A J4 :
Elle constate une aggravation locale, marquée par une
absence totale de vision avec rougeur et douleur.
L’exemple de Madame Anne…Les faits
A J5 :
Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en
consultation d’ophtalmologie.
Le praticien constate l’absence totale de vision à
gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un
œdème cornéen.
L’hospitalisation en urgence est organisée. Un
traitement antibiotique local et par voie générale est
entrepris après prélèvements bactériologiques mettant
en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase
(multi résistant).
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la
patiente :
A l’étape pré opératoire :
Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification
de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc
opératoire.
A l’étape per opératoire :
La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de
la patiente en salle d’opération.
Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une
intervention pour un chalazion.
A l’étape post opératoire :
Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une
information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit
précisant la conduite à tenir en cas de problème.
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
Facteurs individuels
Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne
connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré
pour une chirurgie OPH.
Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.
Facteurs liés à l’équipe
Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant
et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires
différents.
Insuffisance de communication entre les soignants titulaires du
secteur d’hospitalisation et les soignants intérimaires.
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
Facteurs liés aux actes de soins
Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de
l’opéré pour une chirurgie OPH.
Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré
avant son départ vers le bloc opératoire.
Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.
Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré
sur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc
opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).
Concernant Madame Anne…
L’analyse des causes
Les facteurs latents contributifs
Facteurs liés à l’organisation
Absence de programme d’intégration et de supervision des
personnels intérimaires.
Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc
opératoire est effectué directement par le brancardier, sans
accord préalable de l’infirmière.
De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée
ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.
Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire,
notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des
patients dans la programmation opératoire.
Programme opératoire journalier non validé par un médecin
anesthésiste.
Autre méthode : l’arbre des causes
Quelle est la cause de l ’accident ?
65
La méthode de l’arbre des causes
Les deux phases de l’analyse d’un accident
•
Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
•
La recherche des causes puis des actions à
réaliser
66
L’arbre des causes : le recueil des faits
Un fait est une action ou un événement qui s’est
réellement passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective (observable)
- précise (quantifiable)
EXEMPLE :
« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la
main gauche »
et non pas
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est
coupé »
Ceci est un jugement
67
Un exemple de construction progressive d’arbre des
causes
• LES FAITS
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute,
sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de
protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »
• L’ARBRE
?
Ressort
par terre
Tombe bras
en avant
?
Ouvrier
se déplace
?
?
68
Engrenages
découverts
Machine
en marche
ACCIDENT
La construction de l’arbre des causes
Se poser les bonnes questions!
Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet
de penser aux faits passés
Commencer les questionnements par:
1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?
→ Le fait A
2. Le fait A est-il nécessaire?
→ Si non, on propose un autre fait
→ Si oui, on passe à la question 3
3. Le fait A est-il suffisant?
→ Si non, on passe à la question 4
→ Si oui, on reprend à la question 1
4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?
→ Le fait B
... et ainsi de suite
69
Exemple de clinique d’arbre des causes
IMOC (infirmité
(infirmitémotrice
motriced’origine
d’originecérébrale)
cérébrale)
IMOC
ET
ET
Asphyxie
Asphyxie
per-partum
per-partum
Echec
Echec
réanimation
réanimation
OU
OU
Troubles
Troubles
du RCF
RCF
du
(rythmecardio
cardiofœtal)
fœtal)
(rythme
ET
ET
Conduite
Conduite
inadaptée
inadaptée
OU
OU
Anomalie
Anomalie
inopinée
inopinée
du RCF
RCF
du
70
Absence
Absence
de
de
compétences
compétences
OU
OU
Risque non
non
Risque
identifié
identifié
Indisponibilité
Indisponibilité
Mauvaise
Mauvaise
interprétation
interprétation
Mauvaise
Mauvaise
récupération
récupération
QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?
Choix des cibles
Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et
les combinaisons ont conduit à l'accident
Formulation des actions de prévention
Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux
s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en
empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences
néfastes
71
Le diagramme d’ISHIKAWA ou
de Causes - Effets
• Définition
Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles,
de l’autre.
• Objectifs
Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes
familles.
Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon
structurée.
• Description
5 étapes :
- Préciser le problème
- Identifier les causes
- Construire le diagramme
- Exploiter le diagramme
- Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles
72
Le diagramme d’ISHIKAWA ou
de Causes - Effets
Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement
Cause Racine
1
Cause
secondaire 1
Cause
secondaire2
!
Risque
non conformité
73
Les 5 M
Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA
MATIERE
MILIEU
Les données d’entrée d’un
processus de prise en
charge (« le patient »,
consommables…)
environnement, sécurité, air,
eau, gaz
PROBLEME
METHODES
MOYENS
Protocoles,
recommandations,
procédures, guides,
supports, réglementation
locaux,
équipement,
instruments,
informatique
74
MOYENS HUMAINS /
Management
toute personne
intervenant dans le cadre
de la prise en charge
SOMMAIRE
75
76
La déclaration des événements indésirables
il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :
pour les produits de santé, les infections nosocomiales, les
accidents de travail….
Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par
les vigilances réglementaires.
Mettre en place un système pour identifier, évaluer et
réduire les risques de survenue d’événements
indésirables concernant :
Risques liés aux traitements et aux actes médicaux,
chirurgicaux, anesthésiques,
Risques liés à l’organisation,
Risques liés aux personnes.
77
La déclaration des EI
Nécessite :
Une procédure de signalement et de traitement
Un document « Fiche de déclaration » accessible
Une analyse standardisée des FEI
Un plan de communication sur le dispositif
La formation des professionnels
En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de
signalement liés aux vigilances
78
La déclaration des EI
Concerne l’ensemble des domaines
Médicaux
Logistiques …
Couvre l’ensemble des événements
L’ensemble des dysfonctionnements
L’ensemble des accidents avérés
Concerne l’ensemble des personnes et des biens
Les patients
Les professionnels
Les visiteurs
Les biens et équipements
79
80
QUI
ETAPES
Tout
professionnel du
CHU
Evènement Indésirable (EI) survenu
Déclarant
Formulaire de
déclaration
Accessible sur postes de
travail CHU
Déclarer l’EI
Déclarant
Responsable du
service
COMMENT
Transmette simultanémment
au référent du service
no
Traitement si
nécessaire ?
oui
Responsable du
service
Déclarant
Via Obsys
81
Via Obsys
En prenant contact avec
le déclarant
Analyse et proposition
d’actions lors de la
réunion de service
Action correctrice
Transmettre au référent
de gestion des risques
Emettre un accusé de
réception au déclarant et
au référent du service
Via Obsys
Enregistrement
de la déclaration
Déclaration de l’évènement indésirable
à traiter
L’accusé se fait
automatiquement dès
que la déclaration est
prise en compte per le
référent de gestion des
risques
Voir logigramme cidessous
82
QUI
COMMENT
ETAPES
Evènement indésirable déclaré
Identifier la situation de
signalement
Référent de gestion de
risques
Formulaire de
déclaration
Transmettre la déclaration à
la cellule concernée
Référent de gestion de
risques
Compléter le formulaire
de déclaration
Via Obsys
Coordonnateur de la
CRI* ou CRP* ou
CRTE*
Réaliser une analyse de cause(s)
Coordonnateur de la
cellule concernée
Proposer si nécessaires
action(s) corrective(s)
oui
Le COGR
Coordonnateur de la
cellule concernée ou
Référent du service
concerné
Mettre en œuvre
action(s) corrective(s)
non
83
Identifier les indicateurs
de mesure d’efficacité
Au COGR
non
Mettre en œuvre
décision(s) du COGR
Compléter le formulaire
de déclaration
En Informant les acteurs
des actions
Action Corrective
efficace ?
Coordonnateur de la
cellule concernée
Référent de gestion de
risques
Valider ?
Lors de la réunion de la
cellule
oui
Clôturer la déclaration
En mesurant l’indicateur
d’efficacité
Présentation d’un formulaire:
84
85
Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….
RMM : définition HAS 2009
Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est
une analyse collective, rétrospective et systémique
de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une
complication, ou d’un évènement qui aurait pu
causer un dommage au patient.
La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions
pour améliorer la prise en charge des patients et la
sécurité des soins
86
La mise en place d’une RMM
Les attendus
Exemple en chirurgie thoracique
Organisation définie
Responsable
Responsable de la RMM
Nommé par le chef d’unité
Concertation avec les chirurgiens seniors
3 ans renouvelables
Périodicité et durée des
réunions
Réunions
Q 2-3 mois
Durée : 1 à 2 heures
Lieu précisé
Professionnels participants :
Chirurgiens, anesthésistes,
pneumologues, infirmier(e)s et
kinésithérapeutes
Répartition des tâches
87
Rédaction d’une charte de
fonctionnement
La mise en place d’une RMM
Les attendus
Modalités recueil et sélection
des cas analysés :
Critères de sélection définis
Exemple en chirurgie thoracique
Critères de sélection :
les cas de décès
les morbidités en relation directe
avec les soins péri-opératoires
les évènements porteurs de
risque (EPR)
Procédures de sélection
définies
88
Procédures de sélection
Base de données nationales
(Epithor)
Nombre total de dossiers à
discuter limité
La mise en place d’une RMM
Déroulement
Avant :
Rappel date et horaire
Ordre du jour
Actualisation tableau d’avancement des actions
d’amélioration
Pendant :
Présentation
Recherche et identification des problèmes de soins
Recherche des causes et analyse de la
récupération
Proposition d’un plan d’action
Après :
Compte-rendu anonyme
Liste de présence
Validation CR
Archivage
89
Bilan annuel
Nombre de réunions
Nombre et type des cas
analysés
Nombre et type des cas
entraînant des actions
correctrices
Liste des actions
correctrices décidées
Modalité suivi des actions
engagés
La RMM
Par définition, une RMM
c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,
ce n’est pas un instrument de mesure et de
recensement de tous les incidents
elle ne permet ni statistiques, ni élaboration
d’indicateurs
Les RMM : les écueils
Recherche de culpabilité individuelle
Crainte d’une mise en cause juridique
Conflit au sein de l’équipe
90
Rôle et fonctionnement du Comité REX
A partir d’un ordre du jour systématique :
Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)
Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis,
méritant d’entrer dans la base de données)
Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi
Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des
enseignements, des recommandations ou actions correctives)
Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement
Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.
Communication
Le CREX est une instance de décision
91
Spécificités du CREX
Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise
en œuvre des actions correctives
Impliquer chaque corps de métier
Contribuer localement à la culture de sécurité
Développer la logique de déclaration des événements
précurseurs et l’écoute collective
Mettre en œuvre une approche apparemment modeste
(logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10
actions correctives par an)
92
93
Objectifs
Approches
Bilan d’une pratique
Approche par
comparaison à un
référentiel
Améliorer un
processus
Approche par
processus
Maîtriser les risques
Traiter un
dysfonctionnement
Audit clinique
Audit clinique ciblé
Revue de
pertinence
Enquête de
pratiques
Analyse de
processus
Chemin clinique
AMDEC
Approche par
problème
MRP
Analyse des
processus RMM
Analyse des causes
Approche par
indicateur
Indicateurs
Maitrise Statistique
des Processus en
Santé (MSP)
Analyser et traiter
des EI
Surveiller
Méthodes
97
98
Gestion des risques : éclairage de la certification
99
Gestion des risques : éclairage des indicateurs
IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)
100
Gestion des risques : éclairage des tableaux de
bord LIN
101
102
7 étapes vers la sécurité
Construire une culture de la sécurité
Leadership: établir un focus fort autour de la
sécurité
Identifier les risques (analyses de risque)
Promouvoir le rapport d’incidents
Communiquer avec les patients et le public
Apprendre des incidents (analyse de causes
racines)
Proposer des solutions
Culture de l’erreur
Approche négative
« Modèle du héros solitaire »
• infaillibilité et omniscience
• faute / culpabilité
• silence
• problème individuel
. Culture de l’erreur
Approche positive ou systémique
• faillibilité, savoir limité
• erreur / victime
• publicité
• problème collectif
Politique de Gestion des Risques
Quelques principes
Savoir hiérarchiser les risques
Travailler en multidisciplinarité et savoir
communiquer
Rester simple et pragmatique
Politique Qualité et Gestion des Risques
Politique institutionnelle
Dispositif de signalement des évènements indésirables
Formation aux méthodes Qualité Risque
Expérience
Autres leviers
culture de « non punition »
Etablissement d’une charte de signalement
Partage d’une boîte à outils institutionnelle
Accompagnement pour la mise en place dans les services
Supports et documentation
L’organisation interne de la gestion des risques
Direction et CME
Coordonnateur de la gestion des
risques liés aux soins
Instances (CLIN, CLAN, CLUD,
COMEDIMS, EPP, groupes de
travail thématiques)
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