Quelques histoires
2011 à Lyon
Une élève sage-femme entre dans la chambre d’une patiente admise pour
interruption médicale de grossesse afin de lui donner le traitement abortif.Elle ne
demande pas son nom à la patiente. Celle-ci est en fait une autre patiente, admise
pour cerclage du col utérin en prévention d’un accouchement prématuré. Elle
perdra son bébé après prise du traitement abortif.
2009 à Lyon
Une patiente entre au bloc opératoire pour mastectomie sur cancer du sein
gauche. L’équipe du bloc lui demande avant l’intervention quel sein doit être opéré.
La patiente précise qu’il s’agit du sein gauche. L’équipe installe la patiente et
pratique une mammectomie droite.
2008 à l’Hôpital St Vincent de Paul (AP-HP)
Chez un enfant de 3 ans admis pour une angine, l’IDE administre par erreur, la
nuit, du chlorure de magnésium au lieu de G5 (flacons d’aspect très proche). L’IDE
repère l’erreur en cours de perfusion et la signale immédiatement. L’enfant est
transféré en réanimation où il décède. Le flacon de MgCl avait été envoyé par
erreur dans le service (non commandé).