Gestion des événements indésirables dans les

Gestion des évènements
indésirables dans les établissements
de santé
Contexte national,
épidémiologie, analyse
des causes profondes
V. Merle

Quelques histoires
2011 à Lyon
Une élève sage-femme entre dans la chambre d’une patiente admise pour
interruption médicale de grossesse afin de lui donner le traitement abortif.Elle ne
demande pas son nom à la patiente. Celle-ci est en fait une autre patiente, admise
pour cerclage du col utérin en prévention d’un accouchement prématuré. Elle
perdra son bébé après prise du traitement abortif.
2009 à Lyon
Une patiente entre au bloc opératoire pour mastectomie sur cancer du sein
gauche. L’équipe du bloc lui demande avant l’intervention quel sein doit être opéré.
La patiente précise qu’il s’agit du sein gauche. L’équipe installe la patiente et
pratique une mammectomie droite.
2008 à l’Hôpital St Vincent de Paul (AP-HP)
Chez un enfant de 3 ans admis pour une angine, l’IDE administre par erreur, la
nuit, du chlorure de magnésium au lieu de G5 (flacons d’aspect très proche). L’IDE
repère l’erreur en cours de perfusion et la signale immédiatement. L’enfant est
transféré en réanimation où il décède. Le flacon de MgCl avait été envoyé par
erreur dans le service (non commandé).

Risques et évènements
indésirables
Evènement indésirable : définition HAS
«événement défavorable pour le patient, plutôt
consécutif aux
stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de
prévention,ou de réhabilitation qu’à l’évolution naturelle
de la
maladie.»
Marqueur de « non sécurité » des soins
Dimension « négative » de la qualité

Types de risques dans les
établissements de santé
Risques liés aux activités médicales et de soins (aussi
appelés risques iatrogènes ou risques cliniques)
risques liés aux pratiques médicales (erreurs de diagnostic, de
traitement, complication d’un geste technique,…)
risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments,
produits sanguins, équipements médicaux, etc.),
risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement
(erreur d’identification patient,…)
risque d’infection nosocomiale
Et aussi :
risques techniques ou logistiques, engagement de la responsabilité, atteinte
à l’image de marque,…

Les risques dans les établissements de
santé
Plus difficile à gérer que dans d’autres organisations en
raison
De l’intrication entre pathologie et risques
De l’hétérogénéité du risque en fonction
•De la discipline médicale
•Du type de patients,
•Du type d’établissement (taille, statut,…)
De la forte composante humaine de l’activité
•Importante variabilité : faible standardisation
•possibilités d'automatisation limitées ;
•transferts de tâches fréquents entre professions
Des contraintes
•activité 24h/24,
•Activité en partie non programmée
•activité de formation des professionnels de santé