Gestion des événements indésirables dans les

Gestion des évènements
indésirables dans les établissements
de santé
Contexte national,
épidémiologie, analyse
des causes profondes
V. Merle
Quelques histoires
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2011 à Lyon
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2009 à Lyon
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Une élève sage-femme entre dans la chambre d’une patiente admise pour
interruption médicale de grossesse afin de lui donner le traitement abortif.Elle ne
demande pas son nom à la patiente. Celle-ci est en fait une autre patiente, admise
pour cerclage du col utérin en prévention d’un accouchement prématuré. Elle
perdra son bébé après prise du traitement abortif.
Une patiente entre au bloc opératoire pour mastectomie sur cancer du sein
gauche. L’équipe du bloc lui demande avant l’intervention quel sein doit être opéré.
La patiente précise qu’il s’agit du sein gauche. L’équipe installe la patiente et
pratique une mammectomie droite.
2008 à l’Hôpital St Vincent de Paul (AP-HP)
„
Chez un enfant de 3 ans admis pour une angine, l’IDE administre par erreur, la
nuit, du chlorure de magnésium au lieu de G5 (flacons d’aspect très proche). L’IDE
repère l’erreur en cours de perfusion et la signale immédiatement. L’enfant est
transféré en réanimation où il décède. Le flacon de MgCl avait été envoyé par
erreur dans le service (non commandé).
Risques et évènements
indésirables
„
Evènement indésirable : définition HAS
« événement
défavorable pour le patient, plutôt
consécutif aux
stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de
prévention,ou de réhabilitation qu’à l’évolution naturelle
de la
maladie. »
„
Marqueur de « non sécurité » des soins
„
Dimension « négative » de la qualité
Types de risques dans les
établissements de santé
„
Risques liés aux activités médicales et de soins (aussi
appelés risques iatrogènes ou risques cliniques)
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risques liés aux pratiques médicales (erreurs de diagnostic, de
traitement, complication d’un geste technique,…)
risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments,
produits sanguins, équipements médicaux, etc.),
risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement
(erreur d’identification patient,…)
risque d’infection nosocomiale
Et aussi :
„
risques techniques ou logistiques, engagement de la responsabilité, atteinte
à l’image de marque,…
Les risques dans les établissements de
santé
Plus difficile à gérer que dans d’autres organisations en
raison
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De l’intrication entre pathologie et risques
De l’hétérogénéité du risque en fonction
• De la discipline médicale
• Du type de patients,
• Du type d’établissement (taille, statut,…)
„
De la forte composante humaine de l’activité
• Importante variabilité : faible standardisation
• possibilités d'automatisation limitées ;
• transferts de tâches fréquents entre professions
„
Des contraintes
• activité 24h/24,
• Activité en partie non programmée
• activité de formation des professionnels de santé
Les risques dans les établissements de
santé
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Prise de conscience : Harvard Medical Practice Study (New
England J Med 1991)
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Publication du rapport « To Err is Human » de l’Institute of
Medicine
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Premières données françaises : ENEIS 2004 (puis 2009)
z
Ciblaient évènements indésirables graves (EIG) : prolongation de
séjour, incapacité, menace vitale, décès
Suivi 7 jours/unité de soins
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Dans 2 unités sur 3, au moins 1 EIG dans la semaine de suivi
z
z
6,2 EIG pour 1000 journées d’hospitalisation en
2009
Æ
Æ
Æ
275 000 à 395 000 EIG par an en France , dont 150 000 évitables)
Dont 95 000 à 180 000 EIG évitables
Décès 8%, prolongation d’hospitalisation 40%
Les risques dans les établissements de
santé
z
z
Causes : 50% chirurgie, 27% produits de santé
(médicaments 19%) , infections nosocomiales 24%
Deux fois plus fréquents en chirurgie qu’en médecine
De Ph. Michel, communication SF2H 2011
Les risques dans les établissements de
santé
Les risques dans les établissements de
santé
Les accidents ne surviennent pas par
hasard…
Le modèle de Reason (BMJ 2000)
Erreurs latentes (= causes racines )
Erreurs patentes
En fin de chaîne : les
« défenses en profondeur »
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Implications
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il est utopique de vouloir supprimer les erreurs patentes
Les erreurs patentes révélent les erreurs latentes
Analyse des causes profondes
„
Repose sur le modèle de Reason
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Système : environnement dans lequel travaillent les
professionnels
Analyse des causes profondes = analyse systémique
Trois objectifs de l’analyse systémique :
recherche des causes profondes (erreurs latentes) de survenue
de l’accident
Et aussi
„ recherche des mécanismes de récupération (= qui aurait pu
éviter l’accident malgré l’erreur patente) qui ont ou n'ont pas
fonctionné
„ analyse de la façon dont l’accident a été traité (atténuation)
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Principes de l’analyse systémique
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Méthodes :
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ALARM (Association of Litigation And Risk Management)
ORION
Arbre des causes
…
Équipe pluriprofessionnelle
Professionnels reconnus par leurs pairs
Principe de non sanction
Reconstitution chronologique détaillée, factuelle
Pour chaque étape, identification des prises en charge non
conforme
„
Pour les non conformités, identification des « facteurs contributifs » (=
« facteurs influents » = « causes racines »)
Principes de l’analyse systémique
„
Méthode ALARM
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„
„
S’intéresse à tous les facteurs contributifs et non à un facteur
unique ou principal
Ne cherche pas d’enchaînement (différent de l’arbre des
causes)
Classe les facteurs contributifs en 7 catégories
• Permet de ne pas en oublier
Facteurs contributifs méthode
ALARM
Facteurs liés à l’équipe
Composition de l’équipe inadapté à la situation
Le dossier n’était pas complet/accessible/lisible/compréhensible pour
un professionnel de l’équipe
Les différents acteurs n’étaient pas d’accord dans l’interprétation des
résultats des examens complémentaires
Il y a eu selon vous, une communication mauvaise/insuffisante entre
l’équipe et les membres d’une autre équipe
Il y avait une incompatibilité personnelle entre des membres de
l’équipe qui a pu contribuer à cet accident
Pendant l’accident, un professionnel n’a pas pu obtenir les avis
médicaux/conseils/aides dont il avait besoin
Principes de l’analyse systémique
„
Méthode ORION®
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Reconstitue chaque étape du déroulement des faits avec la
chronologie exacte et l’identité (anonymisée) des intervenants
Pour chaque étape, détermine si elle est conforme (aux
recommandations en vigueur dans l’établissement) ou non
Cherche pour chaque non conformité
• les facteurs contributifs
• Les facteurs influents
• Les mesures correctives envisageables
Au total
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Les deux méthodes décrivent bien le mécanisme ayant conduit à
l’accident mais nécessitent une démarche active des analystes
pour identifier, et valoriser :
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Elles peuvent être compliquées à utiliser pour les IAS
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Les mécanismes de récupération
Les mécanismes d’atténuation
Reconstitution chronologique difficile si le moment/le mécanisme de la
contamination n’est pas connu
Risque de « dévier » vers un audit : rechercher des non conformités
des pratiques, sans savoir si elles ont joué un rôle dans le cas
analysé…
Mais outil utile+++ pour développer une culture de gestion
des évènements indésirables car développe l’habitude :
„
„
de ne pas chercher la faute de l’ »autre »
De repérer les problèmes organisationnels et les fragilités du système