Changement d`opioïdes en toute sécurité pour éviter une surdose

Page 1
Conseils sur les opioïdes
Changement d’opioïdes en toute sécurité pour éviter une surdose chez les
patients externes à qui l’on a prescrit des opioïdes pour les douleurs chroniques
Contexte
Dans le cas des patients qui ont besoin d’opioïdes pour gérer leurs douleurs chroniques, un changement d’opioïdes peut
s’avérer nécessaire pour l’une des raisons suivantes :
• inefficacité d’un opioïde particulier ou arrêt de production de cet opioïde;
• non-disponibilité du médicament (p. ex., en cas de changement dans la couverture d’assurance ou de retard dans la
livraison par le fabricant).
Gestion
Établissements de soins ambulatoires :
• Idéalement, cette expérience ne devrait pas être menée dans des cliniques sans rendez-vous ni dans des salles
d’urgence à moins de pouvoir effectuer un suivi.
• Penser à faire appel au gestionnaire d’opiacés (en anglais) du National Pain Centre.
• Utiliser le bilan comparatif des médicaments ou le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) pour éclairer les
décisions. S’adresser à l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP).
Communication :
• La communication entre les prescripteurs et les préparateurs est essentielle.
• Une communication régulière avec le patient est primordiale, étant donné que la véritable consommation de
médicaments par le patient peut différer de celle qui apparaît dans son dossier ou sur un flacon. En cas de changement
de médicaments ou de doses, il est important de communiquer plus souvent avec le patient.
http://knowledgex.camh.net/opioid_alertfr
Avis important : Les Conseils sur les opioïdes visent à donner des renseignements généraux sur les stupéfiants d’ordonnance et sont fournis uniquement à titre indicatif.
Ils ne doivent pas servir à poser des diagnostics médicaux, à évaluer des symptômes ni à formuler des opinions médicales sur des cas particuliers.

Page 2
Avis important : Les Conseils sur les opioïdes visent à donner des renseignements généraux sur les stupéfiants d’ordonnance et sont fournis uniquement à titre indicatif.
Ils ne doivent pas servir à poser des diagnostics médicaux, à évaluer des symptômes ni à formuler des opinions médicales sur des cas particuliers.
http://knowledgex.camh.net/opioid_alertfr
Conseils sur les opioïdes
Changement d’opioïdes en toute sécurité pour éviter une surdose chez les
patients externes à qui l’on a prescrit des opioïdes pour les douleurs chroniques
À propos de la conversion entre opioïdes
Lignes directrices générales :
• Déterminer la dose quotidienne d’opioïdes dans la dose équivalente de morphine (DEM). Si la dose est supérieure à
une DEM de 200 mg par jour, réévaluer le besoin de prescrire des doses aussi fortes.
• Se référer aux Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur
chronique non cancéreuse (voir le résumé des recommandations en français, et le texte intégral Canadian Guideline for
Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain en anglais)
– La douleur chronique non cancéreuse peut être gérée efficacement chez la plupart des patients avec des doses
égales ou inférieures à 200 mg/jour de morphine ou autre équivalent (niveau A). La prescription de doses plus
fortes doit s’accompagner d’une réévaluation rigoureuse de la douleur et du risque de mauvais usage; un suivi
régulier doit également être effectué pour justifier l’amélioration de l’état de santé du patient (niveau C).
– Pour les patients qui ressentent des effets indésirables ou qui se plaignent de l’inefficacité d’un opioïde en
particulier, essayer de prescrire un autre opioïde ou d’interrompre le traitement (niveau B).
Changement d’opioïdes :
En raison d’une tolérance croisée imprévisible ou incomplète d’un opioïde à un autre, les doses initiales suggérées du
nouvel opioïde sont les suivantes :
Si la dose de l’opioïde
précédent était : alors, la dose SUGGÉRÉE du nouvel opioïde est :
élevée jusqu’à un maximum de 50 % de la dose de l’opioïde précédent (remplacé par un équivalent
de morphine)
modérée ou faible de 60 à 75 % de la dose de l’opioïde précédent (remplacé par un équivalent de morphine)
Rajuster la dose à la hausse ou à la baisse si nécessaire pour soulager les symptômes du sevrage sans causer de sédation.
Si nécessaire et si possible, assurer un suivi quotidien du dosage.

: Les Conseils sur les opioïdes visent à donner des renseignements généraux sur les stupéfiants d’ordonnance et sont fournis uniquement à titre indicatif.
Ils ne doivent pas servir à poser des diagnostics médicaux, à évaluer des symptômes ni à formuler des opinions médicales sur des cas particuliers.
http://knowledgex.camh.net/opioid_alertfr
Conseils sur les opioïdes
Changement d’opioïdes en toute sécurité pour éviter une surdose chez les
patients externes à qui l’on a prescrit des opioïdes pour les douleurs chroniques
Page 3
Avis important
Principales questions de sécurité à prendre en compte
1. La tolérance croisée entre les opioïdes n’est pas complète.
2. Tous les fournisseurs de soins de santé doivent informer le patient du risque de surdose ainsi que des signes et des
symptômes d’intoxication aux opioïdes.
3. Les médecins doivent inscrire la mention NOUVEAU ou CHANGEMENT pour informer le pharmacien.
4. En profiter pour réévaluer les bienfaits et les risques des opioïdes sur la douleur.
5. Les pharmaciens doivent vérifier l’exactitude de la conversion en fonction, d’une part, des doses d’opioïdes
précédemment prescrites (lorsqu’elles sont disponibles) et, d’autre part, de la posologie avant la transition.
6. Bilan comparatif des médicaments et MSTP. Si parler aux patients est essentiel, la communication entre les
prescripteurs l’est tout autant, sinon plus.
7. Vérifier également les interactions médicamenteuses qui pourraient causer l’inhibition des voies métaboliques et
entraîner une intoxication. Il pourrait s’agir de médicaments qui augmentent ou réduisent l’élimination du nouvel
opioïde, soit par le foie, soit par les reins.
8. Surveiller de près l’utilisation d’autres substances qui pourraient potentialiser les effets de dépression respiratoire ou
les effets sédatifs des opioïdes (comme l’alcool, les benzodiazépines ou les barbituriques).
9. En règle générale, faire le changement en diminuant les doses et augmenter la posologie après 3 à 5 demi-vies pour
éviter la surdose.
10. Il convient de faire très attention en cas de conversion au fentanyl (voir le tableau ci-dessous).
Conseils aux familles et aux aidants
• S’assurer que le patient respecte la posologie de ses médicaments.
• Ne pas augmenter la dose sans l’accord du médecin ou du pharmacien.
• Être attentif en cas d’apparition d’un des symptômes suivants : sédation, trouble de l’élocution et ralentissement de la
respiration. En cas de somnolence, ne pas laisser le patient s’endormir et appeler le service d’urgence au 9-1-1.
• Si la personne est déjà endormie et qu’elle émet des ronflements inhabituels ou forts, il peut s’agir d’un signe de
surdose. Il faut alors tenter de l’éveiller et l’amener au service des urgences en appelant au 9-1-1.
Nota : Pendant le sevrage, le patient peut se montrer agressif; par conséquent, faire preuve de prudence et demander de
l’aide à un tiers si nécessaire.

Page 4
Avis important : Les Conseils sur les opioïdes visent à donner des renseignements généraux sur les stupéfiants d’ordonnance et sont fournis uniquement à titre indicatif.
Ils ne doivent pas servir à poser des diagnostics médicaux, à évaluer des symptômes ni à formuler des opinions médicales sur des cas particuliers.
http://knowledgex.camh.net/opioid_alertfr
Conseils sur les opioïdes
Changement d’opioïdes en toute sécurité pour éviter une surdose chez les
patients externes à qui l’on a prescrit des opioïdes pour les douleurs chroniques
:
:
:
:
jj aaaa
Nom du patient : Date d’aujourd’hui : - mm -
Transition du/de la/de l’ au/à la/à l’
Début de la transition, lundi - mm -
(1) Nom de l’opioïde, dose et fréquence :
(2) Nom de l’opioïde, dose et fréquence :
(3) Nom de l’opioïde, dose et fréquence :
Dose quotidienne totale de l’actuel opioïde /jour
Dose de l’actuel équivalent de morphine /jour
Transition au nouvel opioïde : 50 % 60 % 75 % autre :
Total des équivalents de morphine qui seront convertis au nouveau schéma posologique : /jour
De l’équivalent de morphine au nouvel opioïde :
la dose quotidienne totale du nouvel opioïde est /jour
(1) Nom de l’opioïde, dose et fréquence :
(2) Nom de l’opioïde, dose et fréquence
(3) Nom de l’opioïde, dose et fréquence :
Commentaires :
jj aaaa
Feuille de travail pour la conversion entre opioïdes
Se servir de la feuille de travail ci-dessous pour calculer la dose équivalente.
Schéma posologique de l’actuel opioïde :
Transition de l’actuel opioïde à un équivalent de morphine :
de la morphine à la morphine : multiplier par 1
de l’oxycodone à la morphine : multiplier par 1,5
de l’hydromorphone à la morphine : multiplier par 5
Transition de l’équivalent de morphine au nouvel opioïde :
de l’équivalent de morphine à la morphine : multiplier par 1
de l’équivalent de morphine à l’oxycodone : multiplier par 0,667
de l’équivalent de morphine à l’hydromorphone : multiplier par 0,2
Schéma posologique du nouvel opioïde :

Page 5
Avis important : Les Conseils sur les opioïdes visent à donner des renseignements généraux sur les stupéfiants d’ordonnance et sont fournis uniquement à titre indicatif.
Ils ne doivent pas servir à poser des diagnostics médicaux, à évaluer des symptômes ni à formuler des opinions médicales sur des cas particuliers.
http://knowledgex.camh.net/opioid_alertfr
Conseils sur les opioïdes
Changement d’opioïdes en toute sécurité pour éviter une surdose chez les
patients externes à qui l’on a prescrit des opioïdes pour les douleurs chroniques
Table de conversion analgésique des opioïdes oraux (National Pain Centre)
• La table se rapporte à la dose par voie orale pour la douleur chronique non cancéreuse.
• Les données sont tirées du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (Association des pharmaciens du
Canada, 2008) ainsi que d’un examen systématique de Pereira (2001). Les ouvrages spécialisés font état de grandes
variations.
• Ces équivalences désignent la puissance analgésique des opioïdes oraux et non pas les effets ou l’efficacité dans le
soulagement des symptômes de sevrage.
Équivalence de 30 mg de morphine par voie orale
Équivalence de 30 mg de
morphine par voie orale
Pour convertir à l’équivalent
de morphine par voie orale,
multiplier par
Pour convertir de la
morphine par voie orale,
multiplier par
Morphine 30 mg 1 1
Codéine 200 mg 0,15 6,67
Oxycodone 20 mg 1,5 0,667
Hydromorphone 6 mg 5 0,2
Mépéridine 300 mg 0,1 10
Méthadone et tramadol Équivalence en dose de morphine non établie de manière fiable
Équivalence entre la morphine par voie orale et le fentanyl par voie transcutanée
Fentanyl par voie
transdermique*
60 à 134 mg de morphine = 25 mcg/h
135 à 179 mg = 37 mcg/h
180 à 224 mg = 50 mcg/h
225 à 269 mg = 62 mcg/h
270 à 314 mg = 75 mcg/h
315 à 359 mg = 87 mcg/h
360 à 404 mg = 100 mcg/h
* Parmi les formulations disponibles, il y a des timbres de 12, 25, 50, 75 et 100 mcg/heure, mais le timbre de 12 mcg/heure est généralement utilisé pour
ajuster la dose plutôt que pour entreprendre un traitement au fentanyl.
Extrait des lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace d’opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse reproduit avec la permission
du NOUGG © 2010 National Opioid Use Guideline Group (NOUGG)