Recommandations pour la prise en charge d`un patient atteint d

Recommandations pour la
SULVHHQFKDUJHG¶XQSDWLHQW
DWWHLQWG¶K\SHUWHQVLRQ
artérielle
Marion Gilbert
Shazima Vally
(HAS 2005)
Prise en charge diagnostique
Pourquoi mesurer la TA?
z
Augmentation du risque de morbimortalité cardiovasculaire lié à
l'élévation de la TA à partir de 115/75
mmHg de façon linéaire
'pILQLWLRQGHO¶+7$
z
3$6•PP+JHWRX3$'•PP+J,
au cabinet médical
au minimum par 2 mesures par
consultation
au cours de 3 consultations
successives
sur une période de 3 à 6 mois
'pILQLWLRQGHO¶+7$
z
VL3$•PP+J
2 mesures par consultations
au cours de 2 consultations
rapprochées
Mesure de la PA au cabinet
z
z
Technique
Appareil validé
Brassard adapté
Position assise ou couchée depuis
quelques minutes
VXUOHSODQGXF°XU
Si patient diabétique ou >65 ans,
recherche d'une hypoTA orthostatique
recommandée
Auto-mesure et MAPA :
indications
z
z
z
z
Diagnostique par défaut ou par excès
Recherche d'un effet blouse blanche
avant de commencer un traitement
médicamenteux
Si PA comprise entre 140-179/90-109 et
rien retrouvé au bilan initial
Chez le sujet âgé, recommandé si
bonne faisabilité
HTA résistante au traitement
Évaluation thérapeutique
Auto-mesure et MAPA
z
z
Règle des 3
3 mesures consécutives en position
assise
Matin et soir
3 jours de suite
Objectif < 135/85 mmHg pour l'auto
mesure
Exemple d'auto-mesure
Pourquoi proposer l'automesure?
z
z
z
Valeur pronostique supérieure à la
mesure trouvée au cabinet
C'est un facteur d'amélioration de
l'observance du traitement
Intérêt dans l'éducation thérapeutique
du patient
Les objectifs thérapeutiques
‡ Réduction du risque CV global
‡ Objectif tensionnel :
TA<140/90 mm Hg
<130/80 mm Hg si diabète ou
néphropathie
Evaluation : Bilan initial
z
z
z
FDRCV
glycémie a jeun
EAL
Atteinte d'un organe cible
créat et estimation du DFG
BU (prot et hématurie) et qté si +
MCV associée +/- HTA secondaire
K+ sans garrot
ECG de repos
Evaluation : FDRCV
z
z
z
z
z
Age : 50 ou 60 ans
Tabac actif ou arrêt < 3 ans
ATCD familiaux d'accident CV précoces
IDM ou mort subite < 55 ans chez le
père ou 65 ans chez la mère
AVC précoce (< 45 ans)
Diabète
Dyslipidémie
Evaluation : atteinte des organes
cibles, maladies CV et rénales
z
z
z
z
z
z
HVG
Microalbuminurie (30 à 300 mg/j ou 20
à 200 mg/l)
IR ou protéinurie >500 mg/j
AIT ou AVC
I coronarienne
Artériopathie des MI
Stratification des niveaux de
risque CV
Quand rechercher une HTA
secondaire ?
z
z
z
z
Si orientation étiologique à
l'interrogatoire, EC ou examens
systématiques
HTA chez patient jeune (<30 ans)
HTA sévère G
HPEOpH•
mmHg) ou s'aggravant rapidement
HTA résistante
CONCLUSION
z
z
z
+7$•PP+J
Objectifs :
Au cabinet : <140/90 mmHg ou <130/80
mmHg si diabétique ou IR
Auto-mesure +++ : <135/85 mmHg
Le bilan initial recherche :
FDRCV
Atteinte d'un organe cible
MCV associée +/- HTA secondaire
Prise en charge thérapeutique
Règles hygiéno-diététiques
‡ Toujours applicables, pour tous les
patients hypertendus, quelque soit le
niveau tensionnel
‡ Elles entrent dans le cadre de
O¶pGXFDWLRQWKpUDSHXWLTXHGXSDWLHQW
Règles hygiéno-diététiques (2)
‡ Consultation diététicienne
‡ Traitement du surpoids avec objectif
BMI<25 kg/m² ou perte de 10% du
poids initial
‡ Régime hyposodé<6g NaCl/j, riche en
fruits et légumes, pauvre en graisses
saturées
Règles hygiéno-diététiques (3)
‡ Arrêt du tabac
‡ Réduction de la consommation
alcoolique : objectif < 2verres de vin
chez la femme, < 3 verres de vin chez
l ¶KRPPH
‡ Exercice physique régulier : 30 min 3
fois par semaine
Traitement des facteurs de
risques cardio-vasculaires
‡ Statines
± Systématique si maladie cardio ou
cérébro-vasculaire avérée ou si
HTA+DNID
± Systématique si risque cardiovasculaire élevé
Traitement des facteurs de
risques cardio-vasculaires (2)
‡ Anti-agrégants plaquettaires
± Non recommandé en prévention
primaire
± En prévention secondaire (maladie
cardio ou cérébro-vasculaire ou
rénale associée) et chez les patients
diabétiques
Indications thérapeutiques
‡ 0+'7UDLWHPHQWG¶HPEOpH si risque
cardiovasculaire élevé :
± PAS t 180 et/ou PAD t 110 mmHg
± t 3 FDR CV et/ou atteinte des organes
cibles et/ou diabète
± Insuffisance rénale ou maladie cardio
ou cérébro-vasculaire avérée
Indications thérapeutiques (2)
‡ Dans les autres cas :
± &RQILUPDWLRQGHO¶+7$SDUDXWR-mesure
ou MAPA
± MHD seules initialement
± Réévaluation après 3 à 6 mois
± Traitement médicamenteux si objectif
tensionnel non atteint après ce délai
Traitement médicamenteux
‡ 5 classes thérapeutiques disponibles en
première intention :
- ß-bloquants
- Inhibiteurs calciques
- Diurétiques thiazidiques
- IEC
- ARA-II
Choix de la classe
thérapeutique
‡ En fonction du terrain (sujet âgé,
QpSKURSDWKLHFDUGLRSDWKLH«
‡ En fonction des contre-indications
éventuelles ( asthme et ß-EORTXDQWV«
‡ En fonction du coût du traitement
‡ En fonction de la tolérance du
WUDLWHPHQW,(&HWWRX[«
Stratégie thérapeutique
‡ Débuter par une monothérapie ou une
bithérapie à doses faibles
¾ Si absence totale de réponse après 4
semaines ou effets indésirables :
changement de classe thérapeutique
Stratégie thérapeutique (2)
¾ Si réponse tensionnelle insuffisante
après 4 semaines et bonne tolérance :
augmentation des doses ou bithérapie
¾ Si réponse tensionnelle insuffisante et
bonne tolérance : trithérapie dont un
diurétique thiazidique
HTA résistante
‡ Définition : objectif tensionnel non
atteint sous MHD et trithérapie dont au
moins un diurétique thiazidique
¾ Confirmer le diagnostic de résistance
par MAPA ou auto-mesure
HTA résistante (2)
¾ Recherche de facteurs de résistance :
mauvaise observance du traitement ou
des MHD, cause iatrogène, apnée du
VRPPHLO«
¾ Adresser le patient à une équipe
spécialisée (HTA secondaire +++)
Surveillance : Objectifs
‡ Surveiller :
± Le niveau tensionnel et adapter le
traitement
± La tolérance du traitement
± /¶REVHUYDQFH
± /¶DSSDULWLRQRXO¶DJJUDYDWLRQGH
nouveaux facteurs de risque ou de
complications cardiovasculaires
Fréquence du suivi
‡ Elle dépend de la PA initiale et du
risque CV global, des comorbidités
DVVRFLpHVHWGHO¶REVHUYDQFHGXSDWLHQW
‡ Chez le patient équilibré : tous les 3
mois si risque élevé; tous les 6 mois
dans les autres cas
‡ Suivi plus rapproché pour les catégories
sociales les plus défavorisées
Paramètres
‡ Interrogatoire, PA et examen CV : tous
les 3 à 6 mois
‡ BU (protéinurie) tous les ans
‡ Kaliémie, créatinine et DFG tous les ans
ou tous les 2 ans
‡ Glycémie tous les 3 ans
‡ EAL tous les 3 ans
‡ ECG tous les 3 ans
Paramètres (2)
‡ Applicable si HTA contrôlée non
compliquée
‡ Paramètres à surveiller plus
IUpTXHPPHQWVLVLJQHVG¶DSSHOj
O¶LQWHUURJDWRLUHRXjO¶H[DPHQFOLQLTXH
OU si anomalie intiale
CONCLUSION
‡ Traitement :
± Privilégier la monothérapie
± RHD +++
± Traitement des FDR CV
‡ Surveillance
± GHO¶HIILFDFLWpHWGHODWROpUDQFHGX
traitement
± GHVFRPSOLFDWLRQVGHO¶+7$