Anesthésie chez un patient porteur d`un défibrillateur automatique

1
Le Congrès
Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état
© 2013 Sfar. Tous droits réservés.
Anesthésiechezunpatientporteurd’undéfibrillateur
automatiqueimplantable
J.AMOUR
Serviced’AnesthésieetdeRéanimation?InstitutdeCardiologie,HôpitalPitié‐Salpêtrière,47‐83,boulevardde
l’Hôpital,75013Paris
e‐mail:[email protected]
POINTSESSENTIELS
 Dufaitdesonefficacitédémontréepourlespatientsporteursde cardiopathiesarythmogènes,
ischémiques ou dilatées à coronaires saines, le médecin anesthésiste‐réanimateur est amené à
prendre en charge de plus en plus fréquemment les patients porteurs de défibrillateur
automatiqueimplantable(DAI)
 Ilesttoutàfaitimpératifd’enconnaitrelesindications,lefonctionnement,ainsiquelesmoyens
d’enpréveniretd’entraiterlesdysfonctionnements
 Les patients porteurs de DAI sont fragiles, à cause de l’altération de la fonction contractile
myocardique,etdoiventêtreévaluésscrupuleusementau‐delàduseulproblèmededéfibrillateur
 Le DAI, comme le stimulateur cardiaque auquel il est souvent associé, est sensible aux
interférences électromagnétiques qui doivent être limitées au mieuxparl’usaged’unbistouri
bipolaire
 Encasd’usagedebistouriunipolaire,laplaquedebistouridoitêtreplacéeàdistanceduDAIet
l’arcélectriquenedoitpaspasserparleboîtier
 EncasdeDAIseul,l’aimantpeutêtreutilisépourinhiberlafonction «antitachycardie» et la
fonction«défibrillation»souscouvertd’undéfibrillateurexterne
 Encasd’associationàunstimulateurcardiaque,l’aimantinhibeleDAImaislestimulateurdoit
êtrereprogramméenmodeasynchroned’autantquelepatientenestdépendant
 LeDAIdevraêtrecontrôléencasd’activitéantitachycardieou de choc électrique interne
peropératoires,encasdedysfonctionnementmanifesteouencasderecoursauchocélectrique
externe

2
Les patients atteints de cardiopathies arythmogène, ischémique ou dilatée à coronaires saines sont
particulièrement exposésaurisque de mort subiteparfibrillationventriculaire. Dans ce contexte, une
défibrillationrapideparchocélectriqueoffrelesmeilleureschancesdesurvie.1‐4Aujourd’hui,lenombre
demortssubitesauxÉtats‐Unisreprésente300000à500000cas/analorsquelenombredepatients
porteursdedéfibrillateursautomatiquesimplantables(DAI)estestiméà500000seulement.4,5Lacourse
àl’appareillageesttoutefoisexponentielledepuislapublicationdesdifférentesétudesetméta‐analyses
mettantenavantlebénéficed’untelmatérielentermesdesurvie.1,6Ainsi,270000DAIontétéimplantés
dans le monde pour la seule année 2005 dont30% aux États‐Unis et ces chiffres sont en perpétuelle
progression.4Enconséquence,lemédecinanesthésiste‐réanimateurestamenéàprendreenchargede
plusenplusfréquemmentlespatientsporteursdeDAIetilestdonctoutàfaitimpératifd’enconnaitre
les indications, le fonctionnement, ainsi que les moyens d’en prévenir et d’en traiter les
dysfonctionnements.
CARACTÉRISTIQUESDESDÉFIBRILLATEURSAUTOMATIQUESIMPLANTABLES
PrincipesetmodalitésdefonctionnementdesDAI
LesDAIsontdesdispositifsmono‐oudoublechambrescapablesde détecter des épisodes
d’arythmiesmalignes,tellesquedestachycardiesventriculaires (TV) ou des fibrillations
ventriculaires(FV),etdelesinterrompreendélivrantsoitune salve de stimulation à haute
fréquence correspondant à la fonction«antitachycardie» ou «overdrive», soit un choc
électriqueinternecorrespondantàlafonction«défibrillation». Le premier DAI, développé au
seindelaNASAparleDrMichelMirowskidanslesannées80,avaitétéimplantéenassociation
avec un stimulateur cardiaque. Ce volumineux appareil nécessitait l’implantation d’électrodes
épicardiquesmisesenplaceparthoracotomieetleboitierétaitimplantéàl’étageabdominalpour
d’évidentes raisons d’encombrement. Depuis cette époque, les DAI ont été miniaturisés et
peuventêtreimplantéssousformedepetitsboîtiersde35cm3et1,2cmd’épaisseursurlaface
antérieuredugrandpectoraletpermettentégalement,pourlesplusperfectionnésd’entreeux,
unestimulationcardiaquedoublevoire–chambres,cesderniersayantvocationde
resynchronisation interventriculaire. Les sondes sont actuellement insérées par voie
endovasculaireetpositionnéesauniveauduventriculedroitetdel’oreillettedroiteencasde
stimulateur double chambre. La source d’énergie du DAI provientd’unepiledepetitvoltage
localisée au niveau du boitier dont l’énergie est amplifiée par un transformateur et dont
l’accumulationauseind’uncondensateurpermetdedélivrerunchocdel’ordrede30à36Joules.
Le boîtier électriquement actif sert de cathode pour la défibrillation,lechocétantdélivréde
l’électrodeventriculairedroiteversleboitierafindeplacerlesventriculesaumilieuduchamp
électrique et d’aboutir à une défibrillation efficace. Le boîtier du DAI comprend égalementdes
circuitsdedétectionetd’analysedel’arythmieainsiqu’unsystèmedestockagedesévénements
rythmiquesetdesthérapiesdélivrées.
LemodedefonctionnementdesDAIestcodifiéselonuncodeàquatrelettres,determinologie
prochedustimulateurcardiaque(tableau1).LeDAIvaêtreprogrammépourdétecterdifférents

3
typesd’arythmiesmalignesenfonctiondelafréquencecardiaqueetdelamorphologieduQRS
dontlesparamètresvontêtredéfinisaucasparcaschezchaquepatient.Ainsi,lerythmologue
établitdes«intervallesdefréquences»propresàchaquepatient,définissantuneTVouuneFV.
L’apparition d’un épisode d’arythmie correspondra donc à des «zones seuils» préalablement
déterminées qui engendreront une réponse adéquate du DAI. Ainsi, les fréquences les plus
élevées correspondent à la zone «seuil defibrillation ventriculaire»quiactivelafonctionde
«défibrillation» par choc électrique de haute énergie allant jusqu'à36Jafind’effectuerune
«cardioversion ré‐initiative". Pour une tachycardie de fréquence cardiaque inférieure
correspondantàun«seuildetachycardieventriculaire»,lafonction «antitachycardie» est
activée.Cettefonctionconsisteàdélivreruneséried’impulsions de stimulations à haute
fréquence synchronisées visant à stimuler le cœur à une fréquence supérieure à celle de
l'arythmieafindemettrelesvoiesdeconductionenpérioderéfractaireetdebloquerletrouble
durythmespontané.Letauxdesuccèsdelastimulationantitachycardieestsouventtrèsélevéet
en fait un progrès thérapeutique très important. Dans un grand nombre de cas, cette
thérapeutiqueestindoloreetdoncparfaitementbientolérée.Encasd’échecderéductiond’une
TVrapide,unchocélectriqueinternedefaibleénergiepourraêtredélivré.Toutefois,lorsquela
fréquence d’une tachycardie sinusale ou d’une arythmie supraventriculaire chevauche la zone
calibréedeTV,lerisquededéclenchementdelafonctionantitachycardievoireduchocélectrique
inapproprié n’est pas nul. Ainsi, la majorité des DAI modernespeuventêtreprogramméspour
augmenterlaspécificitédudiagnosticdeTVnotammentenconsidérantl’élargissementduQRS.
Le problème reste toutefois entier pour les tachycardies supraventriculaires avec bloc de
branche,schémadontlerythmologuedevratenircomptedanssonréglage.Enfin,letraitement
«antibradycardie» est disponible sur tous les DAI, et consiste en un stimulateur cardiaque
capabledepalierunebradycardieouuneasystoliepost‐défibrillation.Ilpeuts’agirsimplement
d’une stimulation ventriculaire, mais parfois d’une stimulation double ou triple chambre
notammentlorsqu’uneresynchronisationinterventriculaireestrequise.4Ainsi,lesDAImodernes,
ditsde3eet4egénération,ontmontréleurefficacitédans98%desépisodesd’arythmie.7
Tableau1.‐ Code international de fonctionnement des défibrillateurs automatiques implantables  et des
stimulateurscardiaquesimplantables.2
Défibrillateurautomatiqueimplantable
LettreILettreIILettreIIILettreIV
DéfibrillationAntitachycardieDétectiontachycardieAnti‐bradycardie
O:Absence
A:Auriculaire
V:Ventriculaire
D:Double(A+V)
O:Absence
A:Auriculaire
V:Ventriculaire
D:Double(A+V)
E:Électrocardiogramme
H:Hémodynamique
O:Absence
A:Auriculaire
V:Ventriculaire
D:Double(A+V)

4
Stimulateurcardiaqueimplantable
LettreILettreIILettreIIILettreIV
Stimulation DétectionRéponseàladétection Fréquence
O:Aucune
A:Auriculaire
V:Ventriculaire
D:Double(A+V)
O:Aucune
A:Auriculaire
V:Ventriculaire
D:Double(A+V)
O:Absente
I:Inhibée
T:Déclenchée
D:Double(I+T)
O:Nonasservie
R:Asservie
I:lastimulationestinhibéeparladétectiond’uneactivitéspontanée;T:lastimulationestdéclenchéelors
deladétectiond’uneactivitécardiaquespontanée,soitsansdélai(stimulationdelacavitédétectée;mode
VVTparexemple)soitaprèsunintervalleauriculo‐ventriculaire;modeDDDparexemple).
DysfonctionnementpériopératoiredesDAI
La source de dysfonctionnement la plus fréquente enpériode périopératoire résulte des interférences
électromagnétiques(IEM)issuesd’appareilsélectriquestelsquelesbistourisélectriquesunipolairesou
lerasageélectriqueprocheduboitierduDAI.LesIEMinterfèrentaveclesDAIetlesstimulateurs
cardiaquessurunintervalledelongueursd’ondes’étalantde0et109Hz.Letableau2résumelaplupart
dessourcesd’IEM.Acontrario,lesfréquencesplusélevéesduesauxrayonsXetgamma,lesinfrarouges
oulesultra‐violetsn’interfèrentpasaveclesDAI.Enfin,ence qui concerne la radiothérapie, une
exposition répétée  peut endommager les circuits électriques duboitierparaltérationdirectedes
composantsélectriques,maisneproduitpasd’IEM.4
Enpériodepériopératoire,lesIEMsontdonclefléaudesDAIquipeuventconduireàl’activationdela
fonctionantitachycardieet/ouàunchocélectriqueinterne.Les constructeurs travaillent donc
intensémentàl’isolementdumatérielcontrelesIEM,notammentparlerenforcementdel’étanchéitédu
boitier et des gaines et par l’adjonctiondefiltresquiisolent les circuits électroniques internes. Par
ailleurs, les sondes des stimulateurs cardiaques, parfois associés au DAI, sont soit de type bipolaire,
comportantuneanodeetunecathodetrèsrapprochéessurl’extrémitédelamêmesondelimitantainsila
sensibilitéaux IEM,soitdetypeunipolaire,pour lesplusanciensdispositifs(avantlesannées2000),
pourlesquelslacathodeestreprésentéeparleboitierlui‐mêmeexposantlematérielàunesensibilité
accrueauxIEM.Malgrélesprogrèsliésàl’isolementdessondesetduboitier,lesIEMpeuventconduireà
l’activationinadaptéedelafonctionantitachycardieduDAIouàunchocélectriqueetàl’inhibition
partielle ou totale du stimulateur cardiaque 8 particulièrement problématique chez les patients
dépendants de ce dernier, tout dysfonctionnement étant une source potentielle d’instabilité
hémodynamiqueaucoursdel’interventionchirurgicale.9

5
Tableau2.‐Listenonexhaustivedessourcesd’interférencesélectromagnétiquesenpériodepériopératoire
Sourcesd’interférencesélectromagnétiquespériopératoires
 Bistouriélectrique(unipolaire>>bipolaire)
 Neurostimulateur
 Potentielsévoqués
 Fasciculations(succinylcholine)
 Rasage
 Largesvolumescourantsprogramméssurlesventilateurs
 Défibrillationexterne
 IRM
 Radiofréquence
 Lithotripsie
 Sismothérapie
INDICATIONSETBÉNÉFICESDESDÉFIBRILLATEURSAUTOMATIQUESIMPLANTABLES
LeDAIestuntraitementquiaprouvésonefficacitépourprévenirlamortsubite:a)en
prévention primaire, sur la mort subite post‐infarctus du myocardeouconsécutiveàune
cardiopathiedilatéenonischémique;b)enpréventionsecondaire chezlespatientsayantdéjà
présentédesépisodesd’arythmiemaligne.1
Préventionprimairedelamortsubite
Deparlecoûtengendréparuntelappareillage,leDAIposeun problème socio‐économique
évidentvis‐à‐visduquellegroupederythmologiedelaSociétéfrançaisedecardiologie(SFC)a
établi des recommandations visant à en cibler les indications. Ces recommandations ont été
réévaluéesen2006,1audécoursdelapublicationdedeuxétudesdegroscollectifs,MADITII10et
DINAMIT,11ainsiqu’àpartird’uneméta‐analyse12considérantl’ensembledes10étudespubliées
dans le domaine: MADIT I,13CABG‐Patch,MUSTT,
14 MADIT II,10CAT, 15AMIOVIRT, 16
COMPANION,17DEFINITE,18SCD‐HeFT19etDINAMIT.11L’analysedel’ensembledecesdonnéesa
permisdebiencernerlesindicationsdecesdispositifs.1,3
AinsilespatientsquitirentleplusgrandbénéficeduDAIenpréventionprimairesontceuxqui
présententunedysfonctionventriculairegauchechroniqueàdistanced’uninfarctusaiguoudans
le cadre d’une cardiopathie dilatée non ischémique. Seules quatre études n’ont pas conclu au
caractèrebénéfiqueduDAI.Ellescomportaientnéanmoins,soituneffectifrestreintdepatients
(AMIOVIRTetCAT),soituneimplantationdansuncontexted’infarctusrécent(entrele6eetle
40ejourpourl’étudeDINAMIT)soituneimplantationaudécoursd’unechirurgiepourpontages
aorto‐coronaires (CABG‐Patch), traitement qui diminue considérablement le risque relatif de
survenuedemortsubitedanslegroupecontrôle.
En revanche, l’étude MADIT I menée sur un collectif de 196 patientsdansuncontextede
cardiopathie ischémique à fraction d’éjection ≤35% avec infarctusancienmettaitenévidence
unebaissedelamortalitéannuellede54%parrapportaugroupecontrôle.13Provenantdela
même équipe, l’étude MADIT II portant sur un effectif plus large de 1232 patients dans un
contexte de cardiopathie ischémiqueàfractiond’éjection≤30%audécoursd’uninfarctusde