PANCREASCOPIE N¡27

Edito
INTERVIEW (PRJ-P. BERNARD) P. 2-3
Quand doser et comment interpréter les dosages
des enzymes pancréatiques ?
Différents dosages sont à notre disposition pour diagnostiquer une pancréatite aiguë.
Ce fût l’un des objets de la conférence de consensus française sur la pancréatite aiguë
(2001) de clarifier cette question
MISE AU POINT (PRM. BARTHET)P. 4-6
Que peut-on attendre du traitement médical de la
pancréatite chronique ?
Il n’est pas possible d’envisager de traiter un patient atteint de pancréatite chro-
nique sans débuter par une prise en charge médicale, qui dans la moitié des cas per-
mettra de stabiliser l’évolution de la maladie et de contrôler les symptômes.
EN PRATIQUE (PRJ-L. FAUCHERON) P. 7-9
Critères de résécabilité d’un cancer du pancréas
La seule chance de guérison d'un patient atteint d'un cancer du pancréas passe par
la résection chirurgicale. Cela revient à dire que récuser un patient pour une inter-
vention sur une simple suspicion d'inextirpabilité en imagerie pourrait le condam-
ner à tort.
IMAGE COMMENTÉE(DRP. H ASTIER)P. 10-11
Masse péri-duodénale et diarrhée chronique
PUBLICATION COMMENTÉE(DRH. BÉCHEUR)P. 1 2
Attention aux lésions kystiques pancréatiques de
découverte fortuite !
REVUE DE PRESSE (DRH. BÉCHEUR)P. 13-15
Sommaire
SOLVAY DIGEST
DECEMBRE 2003 N°28
R ÉDACTEUR EN CHEF :
Pr Philippe Lévy, Hôpital Beaujon (Clichy)
C
OMITÉ DE LECTURE :
Pr Marc Barthet, Hôpital Nord (Marseille)
Pr Louis Buscail, CHU Rangueil (Toulouse)
Dr Patrick Hastier, CH Princesse Grace
(Monaco)
Dr Marc Zins, Fondation Hôpital St Joseph
(Paris)
Fidèle à ses engagements, Pancréascopie
vous propose un numéro essentielle-
ment clinique et pratique sur les princi-
pales affections pancréatiques.
Le point est fait sur l’intérêt et l’inter-
prétation du dosage des enzymes pan-
créatiques, notamment sur l'augmenta-
tion chronique et idiopathique de l'amy-
lasémie, entité qui doit être connue pour
éviter la réalisation d'examens inutiles,
parfois invasifs, et ne pas inquiéter le
patient. La pancréatite chronique fait
l’objet d’une mise au point détaillée,
concernant sa prise en charge multi-
disciplinaire. Les critères de non résé-
cabilité du cancer du pancréas sont rap-
pelés. L’article sur les lésions kystiques
pancréatiques de découverte fortuite est
essentiel : l'article analysé montre que
plus de 60 % des lésions asymptoma-
tiques étaient pré-cancéreuses ou can-
céreuses. Cette situation de plus en plus
fréquente résulte des progrès de l’ima-
gerie liés à la sensibilité de détection des
lésions et à la diffusion des techniques
d'imagerie médicale.
Parallèlement, la formation des médecins
chargés de prendre en charge les mala-
dies pancréatiques se développe. Par
exemple, le diagnostic erroné de pseudo-
kyste, qui était proche de 40 % dans les
séries anciennes est passé à moins de
10 % dans une étude française récente.
L'enjeu diagnostique est important car la
sanction thérapeutique peut aller d'une
simple surveillance à une résection pan-
créatique « prophylactique » parfois éten-
due, en cas de tumeur intra-canalaire
papillaire et mucineuse. Nous vous sou-
haitons bonne lecture
Patrick Hastier

Interview
2
Pancréascopie : Quand faut-il
demander le dosage des enzymes
pancréatiques ?
Pr J.P. Bernard : Deux situations sont
à envisager.
➊La première est le cas où le dia-
gnostic de pancréatite aiguë (PA)
est hautement probable devant la
présence de signes cliniques très
évocateurs.On a besoin alors d’un
test de confirmation. Le dosage de
la lipasémie est le seul indiqué.Il
devrait désormais être accessible
dans tous les laboratoires
d’urgence. Il remplit toutes les
conditions pour donner cette
confirmation biologique. Cepen-
dant, il faut savoir que la spécificité
de ce dosage n’est pas absolue, mais
pour des valeurs supérieures à trois
fois la normale, il existe une bonne
spécificité (96 %). De plus, la sensi-
bilité du test diminue si le dosage
est réalisé au-delà des 48 premières
heures après l’apparition des signes
cliniques. Le dosage conjoint de la
lipasémie et de l’amylasémie n’a
aucun intérêt par rapport au
dosage de la lipasémie seul. Il ne
fait que rajouter un coût. Rappe-
lons de plus que le dosage de l’amy-
lasémie seule est peu spécifique
puisqu’elle augmente également
dans d’autres situations : ulcère per-
foré, occlusion, dissection aortique
ou appendicite….
➋La deuxième situation est celle du
dosage que l’on va réaliser au sein
des épanchements péritonéaux ou
pleuraux. Quand la lipase est très
élevée dans le liquide recueilli au
niveau des épanchements, il faut
suspecter une complication d’une
maladie pancréatique sous-jacente
(rupture de kyste pancréatique
dans la cavité abdominale, fistules
pancréatico-pleurales au cours de
l’évolution d’une pancréatite chro-
nique…). Cette élévation au niveau
des liquides doit être supérieure à
10 fois la limite supérieure de la
normale plasmatique pour signer
une atteinte pancréatique. Le
dosage des enzymes pancréatiques
dans les épanchements séreux est
souvent omis pendant longtemps
quand ils sont le symptôme révé-
lateur de l’affection pancréatique.
Rappelons enfin que le dosage des
enzymes plasmatiques n’est pas
recommandé si les symptômes ne
sont pas évocateurs d’une affection
pancréatique (troubles fonctionnels
intestinaux, etc… cf. ci-dessous).
Pancréascopie :Y a-t-il un inté-
rêt à les doser devant une alté-
ration de l'état général, au cours
de la pancréatite chronique (PC),
dans la surveillance d'un cancer
pancréatique ?
Pr J.P. Bernard : Les dosages sanguins
des enzymes pancréatiques n’ont
aucun intérêt au cours de ces trois
situations. En aucune manière le
dosage plasmatique des enzymes pan-
créatiques ne permet d’évaluer la
fonction pancréatique. Une altération
de l’état général réclamera éventuel-
lement une évaluation de la fonction
exocrine du pancréas s’il existe des
signes évoquant une stéatorrhée. Dans
le cas de la surveillance d’un cancer
pancréatique, le dosage des enzymes
pancréatiques a encore moins d’inté-
rêt et n’est en aucune façon un para-
mètre de diagnostic ou de
surveillance. Enfin, au cours de la PC,
lorsqu’on se trouve dans le cas de la
confirmation d’une complication
(poussée aiguë sur une PC pré-exis-
tante ou pseudo-kyste), le dosage des
enzymes pancréatiques conserve sa
valeur.
Pancréascopie : Laquelle ou les-
quelles doser ?
Pr J.P. Bernard : La conférence de
consensus a conclu que, dans tous les
cas, seul le dosage de la lipasémie est
utile et constitue l’examen de réfé-
rence puisqu’il est sensible et spéci-
fique d’une atteinte pancréatique.
Pancréascopie : L‘iso-amylase
pancréatique, l'amylasurie, les
autres dosages ont ils encore un
intérêt ?
Pr J.P. Bernard : Le dosage des iso-
enzymes de l’amylase ne conserve plus
aucun intérêt depuis l’utilisation en
routine du dosage de la lipasémie. Le
dosage de l’amylasurie ne conserve
plus qu’une indication : la confirma-
tion du diagnostic de macro-amylasé-
mie. En effet, la coexistence d’une
amylasémie modérément élevée et
d’une amylasurie normale signe la pré-
sence de cette anomalie qui n’a
aucune traduction clinique et permet
donc d’arrêter toutes les explorations
coûteuses. En fait, il ne devrait plus
Quand doser et comment interpréter
les dosages des
enzymes pancréatiques ?
D
ifférents dosages sont à notre disposition pour diagnostiquer une pancréatite aiguë. Ce fût
l’un des objets de la conférence de consensus française sur la pancréatite aiguë (2001) de
clarifier cette question. Le Pr JP Bernard (Marseille) fait le point sur l’utilité de ces dosages
et la chronologie des examens à réaliser.

Interview
3
être dosé car le dosage de l’amylasé-
mie ne doit plus être fait en général et
a fortiori chez un malade asympto-
matique.
Le dosage du trypsinogène 2 par ban-
delettes urinaires a l’intérêt de la rapi-
dité d’obtention des résultats (dosage
semi-quantitatif). C’est très certaine-
ment le test enzymatique qui a la
meilleure valeur prédictive négative
pour exclure le diagnostic de PA. Lors-
qu’il est négatif, il permet d’éliminer le
diagnostic de PA et d’éviter tous les
autres examens.
Les autres dosages enzymatiques ne
sont pas supérieurs aux dosages de
la lipase.
Pancréascopie :A partir de quel
seuil faut-il s'inquiéter ?
Pr J.P. Bernard : Le seuil optimal d’in-
terprétation d’une élévation des
enzymes se situe au-dessus de trois
fois la limite supérieure de la valeur
normale. Au-dessous de ce seuil, le
dosage perd beaucoup en spécificité.
Il faut avoir à l’esprit que les dosages
doivent être réalisés dans les 48 pre-
mières heures suivant l’apparition des
symptômes. Lorsque les valeurs sont
au-dessous de ce seuil, on peut répè-
terépéter les dosages si les symp-
tômes le justifient. Si l’on observe une
élévation franche de ces enzymes
après quelques heures,ceci a valeur de
test de confirmation. En revanche, une
diminution du taux d’enzymes doit
faire reconsidérer le diagnostic, sur-
tout lorsque les examens d’imagerie
ne montrent aucune anomalie au
niveau pancréatique.
Pancréascopie : Que pensez vous
du dosage urinaire en bandelette
du peptide d'activation du tryp-
sinogène ?
Pr J.P. Bernard :Ce dosage est poten-
tiellement intéressant pour établir un
score de gravité biologique spécifique
du pancréas.Aujourd’hui, c’est le seul
test qui remplit cette fonction. Cepen-
dant, il permet de discriminer les
formes sévères de PA, mais ne fait pas
la différence entre les témoins et les
PA peu sévères, ce qui en limite l’in-
térêt pratique.Au total il n’est spéci-
fique que pour le diagnostic des PA
graves d’emblée. Il n’existe pas encore
de valeur seuil.
Pancréascopie : Quelle conduite
à tenir lorsque les enzymes ont
été dosées en dehors du contexte
d'une pancréatite aiguë et
qu'elles sont modérément éle-
vées (2-3 N) ?
Pr J.P. Bernard : Cette situation ne
devrait plus exister car elle génère
des dépenses inconsidérées, des
consultations et des examens com-
plémentaires inutiles et beaucoup d’in-
quiétude. Si malgré tout ce dosage est
fait et qu’il concerne l’amylasémie, il
faut tout d’abord éliminer le diagnos-
tic d’une macro-amylasémie, sans signi-
fication.
Il faut également rappeler que contrai-
rement à ce qui est fait pour le foie,
il n’est pas licite de doser les enzymes
pancréatiques chez un malade sans
symptôme qui reçoit un médicament
potentiellement pancréatotoxique.
Rappelons-le encore, les enzymes pan-
créatiques ne doivent être dosées que
devant des symptômes évocateurs de
pancréatite. La présence d’une éléva-
tion asymptomatique de la lipasémie
n’a pas la valeur d’une élévation des
transaminases. Cette dernière est
généralement le reflet d’une cytolyse
hépatique. Certains médicaments pan-
créatotoxiques peuvent n’entraîner
que des anomalies biologiques, sans
symptôme dont la signification patho-
génique est inconnue mais sans aucun
doute faible ou nulle. Si la PA n’a pas
de manifestation clinique, on est auto-
risé à poursuivre le traitement et une
surveillance régulière des enzymes
pancréatiques est inutile.
Pancréascopie :Pouvez vous nous
dire un mot de l'étude italienne
rapportant des cas d’« élévation
chronique non pathologique de
l'amylase sérique » ?
Pr J.P. Bernard : Cette étude reflète
l’inflation d’examens supplémentaires
induits par un dosage inapproprié des
enzymes pancréatiques, singulièrement
l’amylasémie. Cette hyperamylasémie
chronique, bénigne d’origine
pancréatique est idiopathique. Ce dia-
gnostic est un diagnostic d’élimina-
tion après :avoir éliminé une atteinte
pancréatique par des examens mor-
phologiques ; ou une macro-amylasé-
mie.
Cette entité a été caractérisée par
une étude italienne (Gastroentero-
logy 1996 ; 110 : 1905-8) qui a mon-
tré chez 18 patients ayant une
élévation chronique de l’amylase et
de la lipase sériques, que cette ano-
malie chronique n’était pas en rap-
port avec une affection caractérisée
notamment sur le plan morpholo-
gique. En effet,les 18 patients ont été
suivis pendant une période de 8 ans,
période pendant laquelle aucune mala-
die n’est apparue et aucune anomalie
morphologique du pancréas n’a été
mise en évidence par l’échographie
et la scanographie.
A l’issue de cette période de suivi,
une exploration fonctionnelle du pan-
créas a été réalisée et n’a montré
aucune insuffisance pancréatique fonc-
tionnelle. Les auteurs en ont déduit
qu’il s’agissait d’une anomalie consti-
tutionnelle de la sécrétion des
enzymes pancréatiques, avec un relar-
gage minime des enzymes pancréa-
tiques dans la circulation sanguine.
Ce diagnostic n’est à évoquer que
lorsque toutes les autres causes d’at-
teinte pancréatique ont été éliminées
et parfois en présence de plusieurs
cas dans la même famille.
Propos recueillis par Le Dr C. Mura
EN PRATIQUE
● Seul le dosage de la lipasémie est
recommandé.
● Il ne doit être demandé qu’en
cas de symptômes évoquant une
pancréatite aiguë.

Mise au point
4
SEVRAGE ALCOOLIQUE :
IL S’AGIT DE LA PREMIÈRE ÉTAPE
DU TRAITEMENT MÉDICAL
L’alcoolisme chronique est à l’origine
de 80 à 90 % de l’ensemble des pan-
créatites chroniques. En raison de la
difficulté de suivi des patients, de la
difficulté de l’arrêt de l’intempérance
chez ces patients et de la difficulté
d’obtention d’un chiffrage précis de la
consommation d’alcool et de sa réduc-
tion éventuelle, le sevrage alcoolique
est souvent négligé. Pourtant, le
sevrage est possible, est efficace sur
la disparition de la douleur et influence
les résultats des traitements associés
endoscopiques ou chirurgicaux.
La faisabilité du sevrage alcoolique au
cours des PC a été étudiée dans des
travaux d’origine médicale ou chirur-
gicale. L’abstinence alcoolique est
obtenue chez 64 % des patients
atteints de PC après un an de suivi.
Cette abstinence semble plus précoce
et plus fréquente que chez les patients
atteints d’hépatopathie alcoolique,
probablement en raison de l’intensité
des symptômes douloureux associés
à la PC. Le problème du sevrage alcoo-
lique en cas de PC s’inscrit donc plus
dans sa durabilité que dans son obten-
tion immédiate. Une série chirurgi-
cale a montré qu’un sevrage définitif
était obtenu à 10 ans chez 50 % des
patients opérés et seulement 25 %
des patients dont la prise en charge
était médicale. L’efficacité du suivi et
également la sévérité des symptômes
initiaux semblent donc influencer
considérablement la prévalence du
sevrage, ce qui doit constituer un fac-
teur de motivation pour les médecins
traitant des patients atteints de PC.
Le sevrage alcoolique est utile pour
ralentir la progression de la maladie,
pour faire disparaître les symptômes
douloureux et améliorer le résultat
des traitements associés [1]. Certes,
l’arrêt de l’alcool ne supprime pas
l’évolution de la maladie. Mais dans
une étude rétrospective italienne, la
progression de la maladie, évaluée sur
le plan de la fonction exocrine, était
moins sévère dans le groupe absti-
nent avec un suivi moyen de 7 ans
alors que le taux de calcifications pan-
créatiques n’était pas différent [1].
Chez ces mêmes patients, les fré-
quences de la douleur et du diabète
étaient moindres en cas d’abstinence.
L’arrêt de l’alcool diminue également
la prévalence de la douleur.
Dans 4 études évaluant la douleur
chez des patients abstinents, la pro-
portion de patients asymptomatiques
dépassait la moitié des cas. Dans deux
de ces études, qui étaient compara-
tives,la proportion de patients asymp-
tomatiques était significativement
supérieure en cas d’abstinence (60-
52 % vs 26-37 % respectivement).
LA RELATION ENTRE LE SEVRAGE
ALCOOLIQUE ET L’EFFICACITÉDES
TRAITEMENTS ASSOCIÉS EST PLUS
CONTROVERSÉE.
Dans trois études évaluant l’efficacité
du traitement endoscopique, l’arrêt
de l’alcool semblait sans influence sur
les résultats thérapeutiques. Sur le
plan chirurgical, la poursuite de la
consommation d’alcool détériorait les
résultats dans 3 études non contrô-
lées. La mortalité était nettement infé-
rieure chez les patients sevrés.
LE TABAC EST UN FACTEUR DE
RISQUE DISCUTÉDANS LA PC
Ce facteur de risque est présent dans
trois études, mais non retrouvé dans
deux autres [2].Pourtant, la consom-
mation d’alcool et celle de tabac sont
étroitement liées en cas de PC, l’as-
sociation étant observée dans plus de
80 % des cas. Il n’existe pas à ce jour
d’étude ayant évalué l’impact du
sevrage tabagique sur l’histoire natu-
relle de la PC. Par contre, l’influence
du sevrage alcoolo-tabagique sur le
pronostic de la PC est essentielle [2].
En effet,si la survie actuarielle à 10 ans
des patients atteints de PC varie entre
69 et 80 %, le taux de décès impu-
table à la PC elle-même n’est que de
3 à 38 %, plus de la moitié des décès
étant d’origine cardiovasculaire ou par
cancer des voies aériennes supé-
rieures et digestives. Dans l’étude de
Miyake et coll, la survie actuarielle à 20
ans était de 80 % chez les patients
sevrés et de 35 % chez les patients
non sevrés.Dans le travail de Lowen-
fels et coll.,la mortalité à 10 ans était
de 30 %, les principaux facteurs de
risque étant l’alcool et le tabac. Le
sevrage alcoolotabagique est donc pri-
mordial pour le pronostic des patients.
Que peut-on attendre du traitement médical de la
pancréatite chronique ?
L
e traitement médical comprend le sevrage alcoolo-tabagique, le traitement médicamenteux
de la douleur ou de l’insuffisance pancréatique exocrine et le traitement nutritionnel. De fait,
il n’est pas possible d’envisager de traiter un patient atteint de pancréatite chronique sans
débuter par une prise en charge médicale, qui dans la moitié des cas permettra de stabiliser
l’évolution de la maladie et de contrôler les symptômes.

Mise au point
5
LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
DE LA DOULEUR VISE ÀDIMINUER
LA PRESSION CANALAIRE
PANCRÉATIQUE ET ÀTRAITER NON
SPÉCIFIQUEMENT L’INFLAMMATION
ET LA DOULEUR
Les composantes de la douleur au
cours de la PC sont nombreuses
(figure 1) [3]. L’hyperpression cana-
laire et tissulaire est responsable d’une
partie seulement des phénomènes
douloureux de la PC [3]. Elle peut se
compliquer de kyste rétentionnel qui
peuvent aggraver la douleur de façon
considérable. Cette composante est la
cible principale des traitements inhi-
biteurs de la sécrétion pancréatique
exocrine (figure 1). L’inflammation
pancréatique et péripancréatique est
responsable d’un infiltrat nerveux
péripancréatique entraînant des dou-
leurs permanentes dont la prise en
charge est difficile. Les anti-inflamma-
toires et les antalgiques sont utilisés
pour traiter de façon non spécifique
cette composante.
Une étude basée sur l’utilisation d’in-
hibiteur des récepteurs de la CCK
(loxiglumide) a été récemment effec-
tuée [5]. Il s’agissait d’une étude dose-
réponse contrôlée, placebo versus
300, 600, 1200 mg/j. L’amélioration de
la douleur était significative chez tous
les patients traités par rapport au pla-
cebo. Ce travail demande bien sûr,
confirmation avant d’être suivi par
une éventuelle application thérapeu-
tique.
L’utilisation d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens est assez répandue,mais n’a
jamais fait l’objet d’études contrôlées
[3]. En pratique quotidienne, chez des
patients ne présentant aucune cause
traitable (kyste, dilatation canalaire…)
et résistant aux traitements classiques,
ces médicaments peuvent être effi-
caces. Leur potentiel ulcérogène ne
doit cependant pas être négligéchezdes
patients souvent fumeurs,qui ont sou-
vent une sécrétion hydrobicarbonatée
pancréatique faible.
LES TRAITEMENTS ANTALGIQUES
N’ONT FAIT L’OBJET D’AUCUNE
ÉTUDE RANDOMISÉEDANSLAPC
● La première règle doit consister à
éviter la toxicomanie, chez des
patients qui ont souvent un com-
portement addictif, et qui souffrent
souvent de façon chronique. La dou-
leur doit être soigneusement éva-
luée dans le temps, mais aussi dans
son intensité, grâce à une échelle
visuelle analogique qui constitue le
moyen le plus simple et le plus
reproductible pour prendre en
charge et suivre ces patients.
● La gradation des traitements doit
constituer la deuxième règle.
Des paliers progressifs doivent être
employés : paracétamol, paracéta-
mol/codéïne, tramadol, buprénor-
phine, et enfin morphine et dérivés.
● Enfin, l’effet antalgique de ces médi-
caments peut être potentialisé par
l’emploi d’antidépresseur.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DE
L’INSUFFISANCE PANCRÉATIQUE
EXOCRINE : DES CONTRAINTES
PHARMACOLOGIQUES ET DES
RÈGLES DE PRESCRIPTION
L’insuffisance pancréatique exocrine
n’apparaît qu’au-delà de la destruc-
tion de 90 % du parenchyme exocrine
et donc, généralement, en cas de PC
évoluée et ancienne (après 10 ans
d’évolution) [4]. La maldigestion lipi-
dique traduite par la stéatorrhée est
plus difficile à équilibrer que la maldi-
gestion protéique. En effet, la lipase
pancréatique est diminuée plus pré-
cocemment et plus intensément que
les autres enzymes pancréatiques au
cours de l’insuffisance pancréatique
exocrine. De plus, la lipase est inacti-
vée à pH acide et plus sensible à la
protéolyse des enzymes protéoly-
tiques pancréatiques. L’équilibre de la
digestion enzymatique lipidique est
donc le plus difficile à obtenir. Enfin,
pour assurer une bonne digestion
enzymatique, les extraits pancréatiques
doivent être délivrés en même temps
que les aliments dans le duodénum
où ils seront actifs. Ils doivent être
mélangés harmonieusement au bol ali-
mentaire gastrique et de taille adaptée
pour franchir le filtre pylorique avec
celui-ci.
Tous ces éléments (stabilité, enzyma-
tique, vidange gastrique…) imposent
des contraintes pharmacologiques et
des règles de prescription [4]. Les
enzymes pancréatiques sont proté-
gées par encapsulation (enteric coa-
ted) pour permettre leur libération à
suite page 6
DOULEUR
Kyste Infiltration nerveuse
Hypertension canalaire
et hypertension tissulaire Inflammation
antalgiques AINS