Les Blocs Sciatiques
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Les Blocs Sciatiques Abords proximaux Natalie Albert M.D. CHUQ-CHUL Septembre 2010 Les blocs sciatiques • Anatomie du plexus sacré • Les différentes voies d’abord • "Atelier" ANATOMIE DU PLEXUS SACRÉ Nerf sciatique (L4-S2) • Nerf le plus volumineux • Formé de 2 nerfs distincts, parfois séparés : tibial et péronier commun • Sort du pelvis par la grande échancrure sciatique • Passe entre grand trochanter et tubérosité ischiatique • Longe la face postérieure du fémur et se divise au sommet du creux poplité Fémoral cutané postérieur (S1 - S3) • Branche terminale sensitive du plexus sacré (S1 à S3), satellite du sciatique, mais séparée de lui • Se divise en 2 branches terminales au niveau du genou • Innerve téguments de la face postérieure de la cuisse et du creux poplité DIFFÉRENTES VOIES D’ABORD – Le bloc sciatique par voie postérieure de Labat – Le bloc sciatique par voie para-sacrée – Le bloc sciatique par voie sub-glutéale – Le bloc sciatique par voie antérieure – Le bloc sciatique par voie latérale – * Avec aide échographique Blocs sciatiques Approches postérieures Bloc sciatique Voie postérieure de Labat Labat 1923 La plus classique, la plus documentée Peu de complications liées à la technique Bénéfice-Risque intéressant Adaptation du Labat par Winnie 1974 Non pas à l'hiatus sacré mais 1 cm dessous, donc + caudal Meilleure réponse motrice évoquée Approche Labat • Succès : – Flexion plantaire : 87,5 vs 55% • Onset Sens & Mot (mins) : – Flexion plantaire : 10 +/- 10 et 13 +/- 10 – Dorsiflexion : 20 +/- 11 et 24 +/-12 Bailey et al. Reg Anesth 1994 Bloc sciatique : Voie para-sacrée Mansour 1993 • Bloc plexique - Au niveau du foramen ischiatique • Extension à l'ensemble du territoire sacré • Excellents taux de réussite Morris 97 % Bruelle 98 % Ripart 94% • Risque théorique de lésions – si l'aiguille dépasse le plan du foramen – vaisseaux iliaques internes, l'uretère ou le rectum • Possibilité de mise en place d’un cathéter Échec de la stimulation Bloc Sciatique : Voie Parasacrée Bloc sciatique : Voie sub-glutéale diBenedetto 2001 • Abordé distalement entre le grand trochanter et l'ischion • Profondeur moins importante du nerf à ce niveau (tolérance) • Plus loin des vaisseaux et zone de compression du nerf • Taux de réussite comparable à la voie de Labat • Extension au nerf cutané postérieur de la cuisse moins fréquente • Possibilité de mise en place d’un cathéter Mesure cuisse (cm) en décubitus dorsal Profondeur 43%des dudistances diamètrecliniques AP lorsqu’en Mesures= IQ décubitus latéral Crabtree et al. RAPM Jul 2006 Nouvelle technique ?? "Interglut-subglut" !! • Largeur du bassin serait à peu près semblable chez l'adulte • N. Sciatique très large à ce niveau Franco et al Anesth 2003; 98; 723 et RAPM 2006 v.31 215 Bloc Interglut-Subglut Franco Anesth 2003; 98; 723 et 2006 RAPM 31; 215 Bloc interglut-subglut • Patient décubitus latéral; flexion hanches • 10 cm de la ligne centrale, au pli sub-glutéal Éléphanteau Blocs sciatiques Approches antérieurs Bloc sciatique : Voie antérieure Beck 1963 • Au niveau du petit trochanter • Taux d'échec + élevé : – profondeur du nerf – difficulté de repèrages précis • Pas de mobilisation du patient – traumatologie, postop, instabilité hémodynamique – en salle d’urgence pour traumatisme de jambe ou de pied – analgésie post-opératoire • Attention au nerf fémoral etc… dans le trajet de l’aiguille Voie antérieure • Peu utilisée en Am Nord – Repèrages difficiles – Profondeur, et derrière fémur – Proximité d’éléments anatomiques risqués • Branches du n. fémoral, vaisseaux • Échographie améliore – Décubitus dorsal – Fémoral au même passage Au-dessus du petit trochanter Au petit trochanter En-dessous du petit trochanter Adaptation Barbero-Fuzier selon Taille Ligne tracée entre – rebord inférieur EIAS – rebord supérieur Sy Pub A/n ligne bissectrice perpendiculaire – Distance site de ponction en cm = = [(taille cm -100) ÷ 10] [(168 cm -100) ÷ 10] = 6,8 cm Anesth Analg. 2004 Jun;98(6):1785-8 Single needle entry for Total LL Anesthesia • Aig 150 mm • 4,2 min d'exécution • 89,9 % F / 94,9 % S Vue antérieure Fém : 45° céphalad et 10° médial Sciat : 10° latéral et 80° caudal A = Art Fém B = Point Beck C = Site ponction Pandin (Bruxelles) CJA 2003;50:8p801 Position écho • Position ergonomique • Sonde curvilinéaire – 2-5 Hz profond • Bloc profond • Aig à angle très aigüe Bloc sciatique : Voie latérale Guardini 1985 • Pas de mobilisation du patient – traumatologie, post-op, instabilité hémodynamique – plus pour l'analgésie que pour l’anesthésie – en salle d’urgence : trauma de jambe ou de pied • Points de repères peu précis • Direction de l’aiguille intuitive Voie latérale Position Voie Labat vs latérale • Labat-classique mieux que Latéral en double-injection – Succès Labat 86% vs 68% – Onset Labat 12+-6 vs 26+-10 Taboada Anesth 2004;101:138 Voie Antérieure vs Latérale En urgence : – Antérieure équivalent à Latérale • Tendance Ant + rapide (4,9 vs 6,1 mins) • Réussite semblable Ant 77% vs 79% Lat • Tendance Ant + ↑ impossibilité d'exécution • Prof moy Ant 107+-17 mm vs 91+-20 mm Lat Fuzier et al. Med Sci 2004;10(10) Volumes d'injection • • • • Classique (Labat) Postérieure Parasacrée Sub-glutéale Plus souvent 20 ml • ED 95 – Sub-glutéal 17 ml (+ svt 20 et 30 ml) – Poplité postérieur 30 ml Taboada A&A 2006 v.102 : 593 Écureuil !! Aide échographique Bénéfices potentiels multiples • Repères + ''visuels'' • Guidage de l'aiguille en ''temps réel'' • Observation de la distribution du Rx • Plus rapide, sécuritaire, moins de volume d'ALoc Échographie Erreurs plus fréquentes Plexus sacré Racines L5 - S3 Branches de L4 et S4 Tronc lombosacré Plexus sacré M. piriforme N. Sciatique N. pudendal Repose sur la face ventrale du muscle piriforme M. grand fessier M. Moyen fessier M. petit fessier EIPS M. piriforme N. glutéal inférieur Ligament sacrotubéreux Tubérosité ischiatique Fémoral cutané postérieur M. grand fessier M. jumeau supérieur Grand trochanter M. Jumeau inférieur M. carré fémoral N. sciatique Sono-anatomie : sciatique Grand trochanter Piriforme Péronier latéral Tibial Fémoral cutané postérieur B. Dalens Sono-anatomie : sciatique Grand fessier Biceps fémoral Sciatique Tubérosité ischiatique Grand trochanter B. Dalens Approche trans-glutéale • Difficile – Profond – Situé près de l'ossature – Entouré de muscles • En ‘sandwich’ entre Glut Max et Quad Fem Technique - Position Approche échographique Trans-Glutéale Imagerie Trans-glutéale Repères vasculaires Repères anatomiques Trans-glutéale Vue transversale Trans-glutéale Vue longitudinale Injection en ‘long axe’ Distribution - Anesth Locaux Technique sub-glutéale Positionnement : échographie Position prône • Soulever le pied • Ergonomie facile • Position assise possible Position décubitus latéral • Position plus facile pour patient (vs prône) • Coussin entre deux genoux • Moins stable Position décubitus dorsal • Position facile pour patient • Coussin adaptée + • Dépend du type de sonde • Essayer de trouver appui • Pression vers le haut plus exigeant Repères anatomiques – Sub-glutéale Technique Sub-glutéale Vue transversale Repères anatomiques Repères anatomiques Technique d’identification Tsui, Finucane, RAPM 31 No. 5 Sep-Oct 2006 Technique Sub-glutéale Repères anatomiques Technique Sub-glutéale Repères anatomiques Technique ‘à la cuisse’ Repères anatomiques Technique Sub-glutéale Injection ‘long axe’ Distribution d’anesth locaux CONCLUSION • Connaissance anatomique indispensable • Connaître les limites d’indications et les risques associés • Techniques multiples à adapter en fonction des différentes situations • Bien maîtriser une technique préférentielle • Connaître les techniques alternatives en cas de besoin particulier • Avantage par rapport aux techniques neuraxiales • Excellente technique d’analgésie post-opératoire Exemple clinique
