Les blocs sciatiques par voie antérieure ou latérale
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Quelles alternatives aux abords classiques du nerf sciatique ? Voies Antérieures et Voies Latérales Dr C. BARBERO Mars 2006 Pourquoi ce sujet ? • Nombreux articles et ouvrages pour voies traditionnelles • Apprentissage en stage • Voies (-) connues, (-) pratiquées, utiles pour l’urgence Voies classiques non développées aujourd’hui • Postérieures à la fesse: – Labat – Mansour parasacrée – Subglutéale Di Benedetto • Postérieure poplitée • Nécessitent mobilisation du patient Abords du sciatique sans mobilisation du patient • DDorsal, rotule au zénith • Voies antérieures • Voies latérales hautes, moyennes et basses • OK pourTraumatisés rachis, bassin, mb inférieur Anatomie Racines lombo sacrées Passage derrière et à l’intérieur du col du fémur Rapports +++ avec Petit Trochanter Puis derrière diaphyse fémorale ANATOMIE Sciatique + NCPC = même espace anatomique LES VOIES ANTERIEURES LES VOIES ANTÉRIEURES: ÉVOLUTION •Première décrite Beck 1963, Résultats non satisfaisants •1999 Chelly et Delaunay, Meilleurs résultats mais pas sur NCPC •2001 voie “toulousaine”, adaptation de Chelly et Delaunay LA VOIE DE BECK - 1963 • Repères anatomiques : EIAS, épine pubis et grand trochanter • Mais, difficultés de repérage (obésité), point de ponction variable en hauteur selon le positionnement sur le gd trochanter • Recherche sur paresthésies • Taux d’échecs +++ La voie de CHELLY et DELAUNAY 1999 Bord inf EIAS, bord sup tubercule pubien • Sur médiatrice, ponction à 8 cm en direction caudale Même site de ponction que Beck Localisation plus constante du nerf sciatique : 100% réussite sur 2 études (mais n = 22 et 16 patients) Électrostimulation = Sécurité (et non pas perte de résistance ou paresthésies) Inconvénient de la technique de Chelly et Delaunay • 03-2000 : échec dans 45% des cas sur n. cutané post cuisse (NCPC): anesthésie insuffisante, analgésie OK • NCPC : Sensitif région postérieure cuisse, région poplitée, partie supérieure du mollet • +++ garrot chirurgical de cuisse • chirurgie du genou 2001 : Adaptation de la technique de CHELLY et et DELAUNAY CHELLY DELAUNAY Buts : bloquer de façon plus reproductible sciatique et NCPC Stimuler le sciatique en regard col fémur, au dessus du petit trochanter, et plus médian puisque NCPC dans même espace anatomique, jusqu’au niveau du petit trochanter 1 seul moyen : Adaptation des repères à la taille des patients Anterior approach to the sciatic nerve block: adaptation to the patient’s height. Barbero C, Fuzier R, Samii K. Anest Analg, 2004; 98: 1785-8 Sciatique GT NCPC PT Réalisation de la technique 1 - Préparation des malades : Prémédication +++ Masses musculaires épaisses -> douloureux longue aiguille : 150 mm ! Nécessite 1 cm 2 - Repères cliniques : • Décubitus dorsal strict, rotule au zénith, bassin sur plan dur • Ligne : Bord inf EIAS, bord sup symphyse pubienne. Tracer la médiatrice • Point de ponction = 2 derniers chiffres de la taille (mm) en direction caudale sur médiatrice • Aiguille perpendiculaire à la peau Différences par rapport à la technique de Chelly et Delaunay Point de ponction plus haut (pour les patients de moins de 180 cm) et plus médian NCPC bloqué plus systématiquement, > 90% vs 50% résultats • Profondeur aig env 9 à 12 cm • Contact osseux fréquent • Stim° fémorale fréquente • Douloureux • Réussite importante > 90% • NCPC bloqué > 90% Repérage des voies antérieures Ne trouvez-vous pas cela compliqué ? Voies latérales Voies latérales • Plusieurs techniques décrites : proximales, moyennes et poplitées • Voies hautes selon Guardini 1985 Sciatic nerve block: a new lateral approach Guardini Acta anaestesio scand 1985; 29:515-9 Sciatic nerve block: “another new” lateral approach. Zayats Reg Anaeth Pain Med 2003; 28:A65 Repères anatomiques • D Dorsal, jambe position neutre • 2 doigts (env 3 cm) en distalité du point le plus caudal du grand trochanter et env 1-2 cm en dessous du gd trochanter Latéral haut • • • • Profondeur aig 9 à 10 cm Contact osseux fréquent NCPC bloqué Réussite importante > 90% Comparatif voies hautes latérale / antérieure • Même réussite • Beaucoup plus simple en latéral mais réalisation plus longue • Serait plus douloureux en antérieur • Plus profond en antérieur (11 vs 9 cm) • Contact osseux plus fréquent en antérieur • Stim° fémorale fréquente en antérieur Légère préférence pour voie latérale The sciatic nerve bloc in emergency settings: a comparison between a new anterior approach and the classic lateral approaches. R. Fuzier and al , Med sci monitor 2004; 10(10):CR563-7 Les risques et CI • • • • Nerf profond Proximité vasculaire Anticoagulants Lésions potentielles faisceaux fémoral pour Voie Antérieure Autres Voies latérales • À mi-cuisse ou au niveau poplité • Pas d’anesthésie du NCPC, • NCPC = téguments post cuisse, genou voire jambe chir genou et jambe NCPC = moteur à la cuisse Muscles post cuisse = n. sciatique Garrot chir -> anesth sciatique L’alternative aux blocs postérieurs VOIE LATÉRALE HAUTE • Simple à apprendre • Repères anatomiques simples (sauf GT parfois difficile) • Bons résultats • Pas trop douloureuse • Ne remplace pas une voie postérieure lorsqu’elle est réalisable
