Le protocole de l`épisode traumatique récent

E46 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 6, Number 4, 2012
© 2012 EMDR International Association http://dx.doi.org/10.1891/1933-3196.6.4.46
Le protocole de l’épisode traumatique récent :
évaluation et analyse des résultats de trois études de cas
Laura Rocchietta Tofani
Service national de santé, Italie
Kate Wheeler
Ecole d’infirmiers de l’université de Fairfield
Cet article évalue et illustre l’application du protocole de l’épisode traumatique récent (R-TEP : recent-
traumatic episode protocol) avec trois clients différents : un enfant atteint d’une maladie chronique, une
femme ayant subi une perte importante et un adolescent qui s’automutilait. Le R-TEP est une adaptation
du protocole EMDR pour l’intervention EMDR précoce. Les séances sont présentées de manière détaillée
afin de souligner les changements qui se produisent au niveau du traitement de l’information au cours
de la thérapie. Des marqueurs observés identifiés ont permis d’analyser le déroulement du traitement,
incluant la distanciation vis-à-vis du trauma ; la diminution des affects négatifs ou le changement des
émotions rapportées ; l’accès à des informations plus adaptatives ; des changements au niveau de
l’échelle des unités subjectives de perturbation (SUDS : Subjective Units of Disturbance scale) ; l’échelle
de validité de la cognition (Validity of Cognition) et l’échelle révisée d’impact de l’événement (Impact
of Event Scale––Revised) indiquant des modifications de la perception du souvenir traumatique. Tous
les clients ont montré des gains thérapeutiques pré/post du R-TEP, avec des changements au niveau
du comportement et du fonctionnement. Les soubassements du R-TEP sont envisagés à la lumière des
observations rapportées. La contribution spécifique du protocole est soulignée en considération de ses
composants procéduraux et des mécanismes de changement associés plausibles.
Mots-clés: EMDR ; trauma récent ; R-TEP ; mécanisme d’action ; évaluation des résultats
Au niveau du diagnostic de l’état de stress post-
traumatique, le Manuel diagnostique et statis-
tique des troubles mentaux de l’association
américaine de psychiatrie (American Psychiatric Asso-
ciation, 2000) distingue l’ESPT chronique de l’ESPT
aigu et propose une catégorie diagnostique séparée
pour l’état de stress aigu (ESA). L’ESA se produit
au cours de la période commençant lors des deux
premiers jours suivant le trauma et se prolongeant
jusqu’à 4 semaines plus tard, tandis que l’ESPT aigu
a lieu de 1 à 3 mois après le trauma. L’ESPT aigu et
l’ESA comprennent l’ensemble habituel de symptômes
d’hyperactivation, d’évitement et d’intrusion, trois
symptômes dissociatifs étant nécessaires pour l’ESA
mais pas pour l’ESPT aigu. L’ESPT comme l’ESA
sont considérés comme se situant sur un continuum
de stress aigu avec une convergence importante des
symptômes (Kutz, Resnik & Dekel, 2008). Avec un peu
de chance, les symptômes se résorbent naturellement
sans intervention thérapeutique au cours des mois
suivant l’événement traumatique. Toutefois, parmi
les personnes présentant un ESA qui ne reçoivent pas
d’aide thérapeutique, 60% à 80% finissent par dével-
opper un ESPT et un tiers des clients manifestant
des symptômes d’ESPT aigu présentent toujours un
ESPT ou d’autres signes possibles de détresse pendant
plus de 6 ans (Andrews, Brewin, Philpott & Stewart,
2007). L’absence d’intervention précoce axée sur le
This article originally appeared as Rochietta Tofani, L. & Wheeler, K. (2011). The Recent-Traumatic Episode Protocol:
Outcome Evaluation and Analysis of Three Case Studies. Journal of EMDR Practice and Research, 5(3), 95-110. Translated
by Jenny Ann Rydberg

Journal of EMDR Practice and Research, Volume 6, Number 4, 2012 E47
Le protocole de l’épisode traumatique récent : évaluation et analyse des résultats de trois études de cas
et organisée de manière rigide. Le trauma peut être
conçu comme un déficit des fonctions intégratives.
Par conséquent, les réseaux mnésiques en lien avec
un événement traumatique récent sont souvent
organisés autour d’une “polarisation” avant-plan/
arrière-plan (Mack, Tang, Tuma, Kahn & Rock, 1992 ;
Qiu, Sugihara & von der Heydt, 2007) dans laquelle les
traces mnésiques de l’avant-plan consistent souvent
en des éléments fragmentés intrusifs que l’esprit ne
peut assimiler ou métaboliser. De plus, une hyper-
sensibilité à l’égard de ces fragments mnésiques peut
apparaître, la personne développant une insensibilité
aux stimuli qui ne sont pas en lien avec le matériel
traumatique. Ainsi la réaction de la personne peut
varier du déni et de la dissociation à une répétition in-
trusive de certains aspects envahissants. Les systèmes
attentionnels, les systèmes de réponses défensives et
bien souvent les systèmes perceptuels/sensoriels, avec
leurs concomitants neurologiques, peuvent arriver
à un état soit chaotique soit rigidement organisé.
Une émotivité intense peut varier entre une détresse
hautement anxieuse et un mal-être profond accom-
pagné d’un sentiment d’instabilité et de vulnérabilité
ainsi que d’une activation émotionnelle douloureuse.
Ceci peut empêcher l’intégration et le traitement de
l’information (E. Shapiro & Laub, 2008).
Traitements du stress aigu
La littérature comporte très peu d’études évaluant
l’efficacité des traitements de l’ESA par rapport
au nombre évaluant les résultats des traitements
de l’ESPT. Sur le plan historique, le débriefing du
stress lié à un incident critique (DSIC) a été largement
utilisé auprès de personnes souffrant d’un trauma aigu.
Typiquement le débriefing a lieu entre 12 et 48 heures
après l’événement traumatique ; il est souvent pro-
posé sous forme d’une intervention de groupe. Les
membres du groupe reçoivent des informations sur
les conséquences psychologiques du trauma et sur
les manières possibles d’y faire face ; ils échangent
sur les détails de l’incident qui a parfois provoqué un
débordement émotionnel. Une méta-analyse systé-
matique réalisée dans le respect des critères rigoureux
basés sur les preuves du Cochrane Collaboration pour
les interventions de santé est arrivée à la conclusion
que le DSIC ne peut pas être recommandé pour les
interventions aigues (Bisson & Andrew, 2007). Ils ont
rapporté que plusieurs études contrôlées ont montré
une incidence élevée d’ESPT chez les participants
ayant bénéficié de DSIC.
D’autres études ont étudié l’utilisation de la
thérapie cognitive comportementale (TCC) avec les
trauma peut résulter en une détérioration du fonc-
tionnement. Silver, Rogers, Knipe et Colelli (2005) ont
montré qu’après les attaques du 11 septembre contre
le World Trade Center, les clients qui ont attendu plus
longtemps avant de demander un traitement (30-48
semaines) présentaient davantage de symptômes et
un niveau de perturbation plus élevé avant le traite-
ment par rapport à ceux qui ont entamé un traitement
plus tôt (2-10 semaines).
L’observation directe ainsi que les études épidémi-
ologiques (Thienkrua et al., 2006) démontrent que les
enfants ne manifestent pas de diminution spontanée
des taux d’ESPT ou de dépression même plusieurs
mois après une catastrophe traumatique naturelle (les
taux de 11% d’ESPT et de 13% de dépression restaient
inchangés). Il existe des indications selon lesquelles
l’ESPT à apparition tardive pourrait résulter de la
réactivation de symptômes infracliniques antérieurs
(Andrews et al., 2007) ; certaines données démontrent
que la présence de souvenirs traumatiques accumulés
peut constituer un facteur potentiel au niveau de la
sensibilisation de troubles ultérieurs, augmentant
avec le nombre d’expositions à des situations trauma-
tiques similaires (Breslau, Chilcoat, Kessler & Davis,
1999 ; McFarlane, 2009 ; Suliman et al., 2009).
Colelli et Patterson (2008) émettent l’hypothèse
selon laquelle la retraumatisation causée par les
cauchemars, les flash-backs et les pensées intrusives
est probable lorsque la consolidation du souvenir trau-
matique ne se produit de manière adaptative. “L’effet
d’embrasement” pourrait partiellement expliquer ceci
dans le sens où les intrusions traumatiques continuent
à sensibiliser la réaction traumatique. Le stress trau-
matique est considéré comme un facteur de risque
important pour plusieurs problèmes psychiatriques
et pour la psychopathologie sévère (McFarlane, 2009;
Read, Perry, Moskowitz & Connolly, 2001). Un trauma
aigu récent peut déclencher des expériences person-
nelles récentes en lien avec des aspects subjectivement
non résolus ou des traumas antérieurs. Ces considéra-
tions et résultats apportent des preuves montrant que
les événements traumatiques récents, ou même des
événements récents perçus subjectivement comme
récents, peuvent provoquer des symptômes intrusifs
(Mol et al., 2005). C’est pourquoi l’intervention pré-
coce axée sur le trauma, en plus de traiter la détresse
présente liée à un événement récent particulier, peut
aider à prévenir la sensibilisation ou l’accumulation
progressive de souvenirs traumatiques ou des associa-
tions négatives.
A la suite d’un événement traumatique récent
profondément perturbant, le système de réseaux
mnésiques peut paraître à la fois cliniquement instable

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Tofani and Wheeler
récents sont fragmentés, pas encore consolidés, de
sorte que plusieurs cibles doivent être traitées séparé-
ment afin de faciliter l’intégration et la consolidation
de souvenirs distincts. Le protocole des événements
récents est inclus dans Luber (2009).
Le protocole de l’épisode
traumatique récent
Le protocole de l’épisode traumatique récent (recent-
traumatic episode protocol [R-TEP]) développé par E.
Shapiro et Laub (2008 ; E. Shapiro, 2009a) incorpore
et étend les interventions EMDR précoces existantes
en une approche thérapeutique complexe et complète.
Les auteurs émettent l’hypothèse que les informations
transmises dans les quatre modalités (somatique, sen-
sorielle, émotionnelle et cognitive) sont traitées en suiv-
ant des niveaux de complexité croissante. Les quatre
modalités sont considérées comme étant présentes à
chacun des trois niveaux de traitement de l’information
(perceptuel, expérientiel et du sens), une ou deux mo-
dalités étant dominantes à chaque niveau. Le plan
perceptuel est centré principalement sur le somatique
et sur le sensoriel, l’individu portant son attention à
la perception somatosensorielle d’informations intru-
sives menaçantes. Le plan expérientiel est centré sur
les émotions alors que le niveau du sens est avant
tout cognitif, l’individu abordant le traitement bloqué
du point de vue de ses croyances personnelles sur le
monde et de ses propres thèmes de vie.
E. Shapiro et Laub (2008) considèrent que l’événe-
ment traumatique doit être conçu comme s’étendant
depuis le moment de l’incident jusqu’à aujourd’hui
(sur un continuum traumatique continu) et proposent
le concept de l’épisode traumatique (épisode T). Comme
diverses expériences demeurent souvent intrusives ou
fragmentées, le matériel doit être identifié avec précau-
tion. C’est pourquoi l’épisode T comprend plusieurs
cibles, appelées points de perturbation ou PoD (points of
disturbance ; des fragments de données sensorielles, de
sensations corporelles, d’émotions ou de pensées per-
turbantes). Les huit phases du R-TEP suivent les huit
phases du protocole standard.
Un élément procédural particulier au début du pro-
tocole R-TEP est celui du récit de l’épisode lors duquel
le client raconte l’épisode traumatique à voix haute en
recevant des stimulations bilatérales alternées (SBA).
L’étape suivante est la recherche Google (recherche G)
lors de laquelle le client est invité à parcourir inté-
rieurement l’épisode T, de manière non séquentielle,
à la recherche de fragments perturbants (PoD) qui sont
supposés constituer les fragments mnésiques non inté-
grés dominants. La recherche G est une métaphore de
personnes ayant récemment subi un trauma. Le
Cochrane Review a évalué 15 essais cliniques randomi-
sés (ECR) au niveau des symptômes traumatiques
aigus et a trouvé des preuves en faveur de la TCC
centrée sur le trauma en comparaison des entretiens
de soutien et des contrôles de la liste d’attente. Les
auteurs notent toutefois que comme la taille des
échantillons est réduite et hétérogène, les résultats
sont rapportés avec prudence (Roberts, Kitchiner,
Kenardy & Bisson, 2010). Aucune étude EMDR n’a
été incluse dans cette méta-analyse parce qu’aucune
ne répondait aux critères d’inclusion rigides de cette
étude. Une mise à jour de 2009 des directives sur la
pratique de l’APA pour les états ESA et ESPT affirme
que “les premiers soins psychologiques doivent être
considérés comme une intervention informée par les
preuves plutôt que fondées sur les preuves. D’autres
recherches sont nécessaires” (Benedek, Friedman,
Zatzick & Ursano, 2009, p. 8).
Bien que l’EMDR constitue une intervention
thérapeutique bien reconnue pour l’ESPT et figure
dans de nombreuses directives internationales sur
les pratiques ainsi que dans 21 essais randomisés
documentant des résultats positifs (Ahmad, Larsson
& Sundelin-Wahlsten, 2007 ; Kemp, Drummond &
McDermott, 2010 ; Schubert & Lee, 2009 ; Van der
Kolk et al., 2007), l’efficacité de l’EMDR est moins
bien établie pour l’ESA. Les directives pour les pra-
tiques de l’APA (2004) incluent toutefois l’EMDR
en tant que traitement efficace tant de l’ESA que de
l’ESPT, mais ajoutent qu’il n’existe pas d’étude fondée
sur les preuves établissant que l’EMDR est efficace en
tant que traitement précoce ou préventif de l’ESA ou
de l’ESPT.
Il existe plusieurs études de cas rapportant des
résultats positifs des interventions EMDR précoc-
es après un stress aigu (Colelli & Patterson, 2008 ;
Fernandez, 2008 ; Grainger, Levin, Allen-Byrd, Doctor
& Lee, 1997 ; Ichii, 1997 ; Kutz et al., 2008 ; Rost,
Hofmann & Wheeler, 2009 ; Russell, 2006 ; Silver
et al., 2005 ; Wesson & Gould, 2009). La plupart de
ces études utilisent soit le protocole EMDR standard
ou une modification du protocole standard. Francine
Shapiro a développé le protocole des événements
récents (1995) qui correspond à une modification
du protocole standard et de son premier protocole
EMD (eye movement desensitization : désensibilisation
par les mouvements oculaires, 1989). Le protocole
EMD requiert un retour à la cible et une vérifica-
tion du niveau SUD (Subjective Units of Disturbance :
unités subjectives de perturbation) fréquents, sans
poursuivre les chaînes associatives. F. Shapiro (1995)
considère que les réseaux mnésiques traumatiques

Journal of EMDR Practice and Research, Volume 6, Number 4, 2012 E49
Le protocole de l’épisode traumatique récent : évaluation et analyse des résultats de trois études de cas
la séquence et l’interaction entre les indicateurs du
traitement et d’élucider le déroulement du traitement.
Les modifications somatiques, émotionnelles et cog-
nitives observables sont indiquées entre parenthèses.
Outils de mesure
Les outils cliniques évaluant les résultats incluent
les échelles SUD, VOC et IES (Impact of Event Scale–
Revised : échelle de l’impact des événements– révisée).
Ces trois mesures du changement ainsi que l’indication
des modifications comportementales ont servi à éval-
uer l’effet du R-TEP pour chacun des participants.
Echelle des unités subjectives de perturbation
L’échelle SUD (Subjective Units of Disturbance : unités
subjectives de perturbation) est une échelle en
10 points employée pour évaluer la perturbation
émotionnelle du client en rapport avec l’événement
traumatique (Wolpe, 1991) ; des études EMDR ont
montré qu’elle possède une bonne concordance avec
les mesures physiologiques autonomes de l’anxiété
(e.g., Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996). La dés-
activation et la relaxation physiologique sont liées à
une diminution du score SUD à la fin d’une séance
(Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht & Hofmann,
2008) et le SUD est significativement corrélé avec
l’amélioration post-traitement telle qu’évaluée par le
thérapeute (Kim, Bae & Park, 2008).
Echelle de validité de la cognition
L’échelle VOC (Validity of Cognition : validité de la
cognition) fait partie de la phase d’évaluation et utilise
une échelle de type Likert en 7 points pour évaluer
la crédibilité ressentie d’une autoévaluation cognitive
positive préférée tout en pensant à l’événement trau-
matique (F. Shapiro, 1989). Une augmentation sur
l’échelle VOC indique que le traitement s’accompagne
d’un changement au niveau de l’autoévaluation du
client.
Echelle de l’impact de l’événement – révisée
L’IES-R (Impact of Event Scale – Revised : échelle de
l’impact de l’événement – révisée ; Weiss & Marmar,
1996), un test d’autoévaluation en 22 items a été
conçu pour évaluer la détresse subjective en lien avec
un événement traumatique spécifique, a également
été administrée. L’IES-R est une version révisée de
l’IES originel et contient sept items additionnels en
lien avec les symptômes d’hyperactivation de l’ESPT
(Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979). Bien que l’IES-R
la stratégie non séquentielle employée par le cerveau
pour retrouver des souvenirs. La recherche G est réali-
sée avec des SBA continues mais sans parler. Ensuite,
le thérapeute aide le client à évaluer le fragment mné-
sique ciblé autant que cela paraît approprié en suivant
le protocole standard. Ceci inclut l’identification d’une
image, de la cognition négative (CN) associée, d’une
cognition positive (CP) préférée, de la validité de la cog-
nition (VOC) ou crédibilité de la CP, de l’émotion, du
SUD et de la localisation des sensations corporelles.
Dans la phase de désensibilisation, l’approche
en trois étapes du traitement télescopique est em-
ployée. La désensibilisation commence avec un focus
étroit, utilisant la stratégie EMD consistant à limiter
les associations au PoD seulement (stratégie EMD),
continue avec un focus plus large sur l’épisode seul
(stratégie EMDr) puis avec un focus étendu de
traitement par associations libres sur toutes les expéri-
ences de vie (stratégie EMDR). Les trois stratégies
permettent d’ajuster le focus au niveau où le traite-
ment de l’information semble bloqué. La recherche G
et le traitement télescopique sont répétés jusqu’à ce
qu’il ne reste plus de PoD et que le traitement puisse
être complété au niveau de l’épisode en vérifiant le
SUD de l’épisode (SUD-E), l’installation de la CP de
l’épisode (CP-E), le scanner corporel (réalisé ici pour
la première fois) ainsi que la clôture de l’épisode.
Le R-TEP est fondé sur le modèle théorique de
E. Shapiro et Laub (2008) décrivant la séquence ou la
progression des souvenirs traumatiques et le traite-
ment des informations traumatiques selon le modèle
du traitement adaptatif de l’information (TAI) de
F. Shapiro (1995, 2006). Puisque l’EMDR est solide-
ment soutenu par les preuves dans le cas du traitement
de l’ESPT, il existe de bonnes raisons de croire que des
symptômes similaires d’ESA réagiraient également
favorablement à une forme spécialisée d’EMDR telle
que le R-TEP. Les hypothèses théoriques d’E. Shapiro
et Laub (2009) puisent largement leur source dans leur
expérience clinique considérable. C’est pourquoi il
importe d’analyser les données qualitatives provenant
de séances de R-TEP en rapport avec l’émergence de
fragments ou de souvenirs afin de vérifier le modèle
R-TEP mais aussi de mesurer les résultats du proto-
cole. Une analyse des séances suivantes apporte des
données préliminaires sur la théorie et sur la procé-
dure du R-TEP.
Etudes de cas
Les trois études de cas suivantes illustrent l’utilisation
du R-TEP pour différents types de trauma aigu. Les re-
transcriptions sont rapportées en détail afin d’examiner

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Tofani and Wheeler
Cas 1
Tom, un garçon de 7 ans expressif et assuré qui était
bien connu à l’hôpital en raison de réactions aller-
giques potentiellement létales, est arrivé pour une
consultation aux urgences. Son cousin de 3 ans, Alex,
avait reçu un diagnostic de leucémie et déménagé
dans un centre de traitement spécialisé à l’extérieur
de la ville 6 semaines avant l’incident. Tom a été bou-
leversé par cette urgence quand sa mère a reçu un
appel en pleine nuit de la tante de Tom. Depuis, Tom
souffrait de troubles du sommeil et d’une vulnérabilité
émotionnelle manifestée par une irritabilité, des coups
donnés à sa mère et à sa grand-mère, le fait de se grat-
ter régulièrement, une difficulté à rester en place et
des questions répétées sur l’événement adressées à sa
mère. Apparemment les réseaux mnésiques de Tom
concernant ses propres problèmes de santé étaient
activés par la situation médicale d’Alex. Une série de
trois séances de R-TEP lors de semaines consécutives
ont été effectuées, la dernière n’étant qu’une séance
brève de réévaluation.
Séance 1
Les phases de recueil de l’histoire et de préparation
n’étaient pas nécessaires parce que le thérapeute avait
déjà traité Tom en EMDR pour sa condition médi-
cale. Tom connaissait les exercices du lieu sûr et des
quatre éléments qui constituent un ensemble élargi
de techniques de stabilisation pour le R-TEP compre-
nant l’exercice du lieu sûr (E. Shapiro, 2009b). Le récit
de l’épisode l’a aidé à organiser l’enchaînement des
événements dans son esprit. Le premier PoD identifié
par la recherche-G a été trouvé facilement et corre-
spondait à la description de la part de sa mère de la
possibilité qu’Alex doive se faire opérer en raison de
problèmes au niveau d’un cathéter dans sa poitrine.
Les paroles de sa mère pleurant au téléphone étaient
“profondément gravées” dans son esprit. Le travail
R-TEP sur le fragment intrusif a été expliqué à Tom en
utilisant la métaphore du jeu vidéo Pac-man ; c’est- à-
dire qu’il allait se rappeler les morceaux “non digérés”
jusqu’à ce qu’ils soient “digérés” comme dans le jeu
Pac-man.
Image du premier PoD : Sa mère qui pleure
en parlant au téléphone.
CN : “Je ne peux jamais être en paix, il y a
toujours un danger.”
CP : “Je peux être calme de nouveau”.
VOC : 4
Emotion : anxiété
SUD : supérieur à 10
ne soit pas utilisé pour diagnostiquer l’ESPT, un score
égal ou supérieur à 33 reflète des symptômes trauma-
tiques significatifs. Cet outil a été utilisé avec les par-
ticipants adultes et adolescents.
Aptitude au traitement
L’index d’aptitude au traitement ou Sévérité-Motivation-
Forces (SMF) correspond à une évaluation effectuée
par le thérapeute qui est comprise dans le protocole
R-TEP. Il est effectué dans la phase d’évaluation et con-
stitue une estimation, sur une échelle de type Likert en
5 points, de la sévérité du trauma, de la motivation à
l’égard du traitement et des forces du moi du client. Il
s’agit de l’évaluation du thérapeute à partir des infor-
mations obtenues en entretien ; elle apporte un repère
général en termes de la vulnérabilité du client ainsi
que des ressources et de l’aptitude au traitement de la
personne.
Evaluation du changement intrapsychique
au cours des séances
Les réponses des clients ont été analysées en détail afin
de vérifier si le R-TEP suit une progression de con-
nexions intrapsychiques telles que celles qui semblent
modifier les souvenirs traumatiques dans le protocole
EMDR standard. Les marqueurs des réponses compor-
tent des éléments similaires à ceux déjà mentionnés
dans des études antérieures (Lee & Drummond, 2008 ;
Lee, Taylor & Drummond, 2006 ; McCullough, 2002)
et incluent l’accès à des informations plus adaptatives,
la distanciation vis-à-vis du trauma, la diminution des
affects négatifs et une évolution de la manière dont
les souvenirs sont perçus. Les indicateurs de change-
ment incluent des modifications au niveau de la con-
dition psychophysiologique observable ou rapportée,
des éléments de distanciation psychologique à l’égard
du trauma, la diminution du SUD, l’augmentation du
VOC et la réduction de l’IES-R. Ces marqueurs ou
indicateurs sont souvent cités en tant qu’aspects en
lien avec le changement dans le traitement EMDR.
Traitement apporté
Le R-TEP a été proposé en suivant les protocoles
standards décrits précédemment. Les séries de SBA
avec des mouvements oculaires étaient de durée ha-
bituelle (entre 12 et 30 mouvements) ou plus courte
(6-8 mouvements) lorsque le client paraissait instable
ou lors d’associations adaptatives faciles et rapides.
Des tapotements sur les genoux ont été utilisés dans
le Cas 3, le client adolescent ne voulant pas au départ
effectuer de mouvement oculaire.