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Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialysé
Farzin Beygui
Institut de Cardiologie
CHU Pitié-Salpêtrière
Paris, France
IRC, athérosclérose et ischémie myocardique
Insulinorésistance: insulinémie
Anomalies des métabolismes lipidique et glucidiques
Dyslipidémie : hyperlipidémie, HDL, activité de la LP
Lipase, synthèse hépatique des TG
Etiologie de l IRC
(Diabète, HTA,
SD nephrotique, amylose)
HTA
Traitements
(Corticoïdes,
cyclosporine)
Fibrinolyse
F VIII, FvW
hypercoagulation
hyperagrégation
Hyperparathyroïdie
Anomalies du métabolisme
phosphocalcique
Calcification
Athérosclérose coronaire
Anémie
FAV
Δ volémie
Ischémie
Rétrécissemnt aortique
Cardiomyopathie
HVG
CMD
Probability of cardiovascular events
USRDS 2000-2002
Mortalité CV
Risque de maladie coronaire
X 3-5 en présence dune IRC
X 20 en chez le dialysé
X 5 chez le transplanté rénal
7%/y
20%/y
8%/y
All-cause survival in patients with first diagnosis
of cardiovascular disease, by CKD diagnosis code,
2007–2008
Medicare patients age 66 & older with a first cardiovascular diagnosis in 2007–2008.
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Maladie coronaire du dialysé
Précoce
Silencieuse ou masquée
Symptômes non spécifiques
Anémie
HTA deffort
HVG
Grave
Diffuse
Indication fréquente de la revascularisation
Associée à une surmortalité après transplantation
rénale
Recherche de maladie coronaire
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Approche électrocardiographique
ECG de repos
Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques)
Présence danomalies de repolarisation liées à lHVG
65% des patients à la mise en dialyse
75% des patients après 10 ans de dialyse
Holter ECG:
Non spécifique même chez le sujet à fonction rénale normale
Electrocardiogramme deffort
44% des patients natteignent pas la limite de significativité
(Langford et al. J R Soc Med, 1997)
Non spécifique
Anomalies de repolarisation (HVG)
HTA deffort
Anémie
Exploration cardiaques avant transplantation
rénale
N=125 pts
ECG, EE, ETT-dobu
Coronarographie
systématique
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Tomoscintigraphie myocardique
de stress
Effort :
Limitée par le niveau insuffisant
deffort atteint
Dypiridamole ou adénosine
Limités par lexistence de la
dysfonction endothéliale
Meilleur stress:
Test mixte
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Recherche non-invasive de maladie coronaire
Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialysé
Sensibilité Spécificité
1DPD+ Exercice, Tl201 92% 89%
2DPD+ Exercice, Tc99
sestamibi
86% 94%
1 Dahan et al. Kidney int, 1998
2 Dahan et al. Am J Kidney dis, 2002
Limites +++
VPP<50-60%
« Répétabilité »
Incidence de maladie coronaire > 10% par an
Examens tous les 2 ans
Problème de dose de radioactivité
Coronarogrphie: 1-5 mSv
Scanner coronaire: 10-20 mSv
Scintigraphie 37 mSv
Dose légale par < 1mSv/an
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Echocardiographie de stress
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214
Base
Forte dose
Limites de léchocardiographie
VPP<50-60%
Echogenicité: 10 à 15 % des patients
Opérateur dépendant
Réponse FC
Rarement atteint chez le dialysé
La positivité électrique: quen faire?
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Nouvelles méthodes dimageries
Scanner multibarettes
Acquisition hélicoïdal dun volume
Retrosynchronisation ECG
Scanner multibarettes
64 MSCT, J Am Coll Cardiol 2005;46:147–54
Imagerie anatomique
Limites (#20% dexamens ininterprétables)
Calcifications
Stents
Arythmies
Quantification de sténoses
IRM
Intérêts
Absence de produit de contraste nephrotoxique
Imagerie fonctionnelle et anatomique
Evaluation de la fonction VG et cinétique
segmentaire
Imagerie de stress: IRM dobutamine
Imagerie de perfusion (Gadolinium !!!!)
Visualisation des coronaires (+/- Gadolinium)
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Nouvelles techniques dimagerie
Cinétique segmentaire
Evaluation qualitative visuelle
5
Recherche dischémie myocardique
IRM dobutamine
Pas dinjection de gadolinium
Protocole identique à léchocardiographie de
stress
Ischémie myocardique : apparition dune anomalie
de contractilité sous dobutamine
Viabilité : amélioration de la contractilité sous
doubtamine
IRM dobutamine
Sans injection de contraste
Base
5 µg/kg/min
10 µg/kg/min
Récupération
IRM dobutamine
Valeur diagnostique
IRM dobutamine
(n=208)
Echo dobutamine
(n=208)
Faisabilité
89%
89%
Sensibilité
86%
74%
Spécificité
86%
70%
VPP
91%
81%
VPN
78%
61%
Nagel et al, Circulation 1999
IRM de perfusion
Injection de contraste!!!
IRM vs QCA
(n=47)
Sensibilité
87%
Spécificité
85%
Schwitter et al., Circulation 2001
1 / 19 100%
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