La maladie coronaire chez le patient dialysé
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Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialysé IRC, athérosclérose et ischémie myocardique Insulinorésistance: ⇑ insulinémie Anomalies des métabolismes lipidique et glucidiques Dyslipidémie : hyperlipidémie, ⇓ HDL, ⇓ activité de la LP Lipase, ⇑ synthèse hépatique des TG ⇓ Fibrinolyse ⇑ F VIII, FvW Traitements (Corticoïdes, cyclosporine) Athérosclérose coronaire HTA Ischémie Anémie FAV Δ volémie Etiologie de l ’IRC (Diabète, HTA, SD nephrotique, amylose) Cardiomyopathie HVG CMD Farzin Beygui Institut de Cardiologie CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France 20%/y Calcification Hyperparathyroïdie Anomalies du métabolisme phosphocalcique Rétrécissemnt aortique All-cause survival in patients with first diagnosis of cardiovascular disease, by CKD diagnosis code, 2007–2008 Probability of cardiovascular events 7%/y hypercoagulation hyperagrégation Risque de maladie coronaire X 3-5 en présence d’une IRC X 20 en chez le dialysé X 5 chez le transplanté rénal Mortalité CV 8%/y USRDS 2000-2002 Medicare patients age 66 & older with a first cardiovascular diagnosis in 2007–2008. 1 Maladie coronaire du dialysé • Précoce • Silencieuse ou masquée • Symptômes non spécifiques − Anémie − HTA d’effort − HVG • • • • Recherche non-invasive de maladie coronaire Approche électrocardiographique • ECG de repos − Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques) − Présence d’anomalies de repolarisation liées à l’HVG • 65% des patients à la mise en dialyse • 75% des patients après 10 ans de dialyse • Holter ECG: Grave Diffuse Indication fréquente de la revascularisation Associée à une surmortalité après transplantation rénale ⇒ Recherche de maladie coronaire Exploration cardiaques avant transplantation rénale − Non spécifique même chez le sujet à fonction rénale normale • Electrocardiogramme d’effort − 44% des patients n’atteignent pas la limite de significativité (Langford et al. J R Soc Med, 1997) − Non spécifique • Anomalies de repolarisation (HVG) • HTA d’effort • Anémie Recherche non-invasive de maladie coronaire • Tomoscintigraphie myocardique de stress − Effort : • Limitée par le niveau insuffisant d’effort atteint − Dypiridamole ou adénosine • Limités par l’existence de la dysfonction endothéliale − Meilleur stress: • Test mixte • N=125 pts • ECG, EE, ETT-dobu • Coronarographie systématique Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214 2 Limites +++ Recherche non-invasive de maladie coronaire Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialysé • VPP<50-60% • « Répétabilité » − Incidence de maladie coronaire > 10% par an − Examens tous les 2 ans Sensibilité Spécificité Exercice, Tl201 92% 89% Exercice, Tc99 sestamibi 86% 94% 1DPD+ 2DPD+ 1 Dahan et al. Kidney int, 1998 2 Dahan et al. Am J Kidney dis, 2002 Recherche non-invasive de maladie coronaire Echocardiographie de stress − Problème de dose de radioactivité • Coronarogrphie: 1-5 mSv • Scanner coronaire: 10-20 mSv • Scintigraphie 37 mSv • Dose légale par < 1mSv/an Limites de l’échocardiographie • VPP<50-60% • Echogenicité: 10 à 15 % des patients Base • Opérateur dépendant • Réponse FC − Rarement atteint chez le dialysé Forte dose • La positivité électrique: qu’en faire? Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214 3 Nouvelles méthodes d’imageries Scanner multibarettes Scanner multibarettes 64 MSCT, J Am Coll Cardiol 2005;46:147–54 • Imagerie anatomique • Limites (#20% d’examens ininterprétables) • Calcifications • Acquisition hélicoïdal d’un volume • Retrosynchronisation ECG Recherche non-invasive de maladie coronaire Nouvelles techniques d’imagerie • Stents • Arythmies • Quantification de sténoses Cinétique segmentaire Evaluation qualitative visuelle • IRM − Intérêts • Absence de produit de contraste nephrotoxique • Imagerie fonctionnelle et anatomique • Evaluation de la fonction VG et cinétique segmentaire • Imagerie de stress: IRM dobutamine • Imagerie de perfusion (Gadolinium !!!!) • Visualisation des coronaires (+/- Gadolinium) 4 Recherche d’ischémie myocardique IRM dobutamine IRM dobutamine Sans injection de contraste • Pas d’injection de gadolinium Base • Protocole identique à l’échocardiographie de stress 5 µg/kg/min • Ischémie myocardique : apparition d’une anomalie 10 µg/kg/min • Viabilité : amélioration de la contractilité sous Récupération de contractilité sous dobutamine doubtamine IRM dobutamine Valeur diagnostique IRM de perfusion Injection de contraste!!! IRM vs QCA (n=47) Faisabilité IRM dobutamine (n=208) 89% Echo dobutamine (n=208) 89% Sensibilité 86% 74% Spécificité 86% 70% VPP 91% 81% VPN 78% 61% Sensibilité 87% Spécificité 85% Schwitter et al., Circulation 2001 Nagel et al, Circulation 1999 5 Coro IRM Gadolinium et la fibrose systémique néphrogénique • • • • • • • Gadodiamide (omniscan): 90% des cas Gadopentetate dimeglumine (Magnevist, Multihance):+ Gadoversetamide (OptiMARK) + Ac Gadotérique (Dotarem) ? Gadobutrol (Gadovist) ? Adoteridol (Prohance) ? Gadofosveset (Vasovist) ? • Autres FDR − − − Doses de EPT Calcémie Phosphormie • Recommandation FDA/AFSSAPS − − − Eviter tout type de gadolinium sauf si nécessaire Omniscan contre indiqué chez le dialysé et ClCr<30 Faire 3 dialyses rapprochés après injection de gado ? (Taux d’extraction de gado: 78, 96 ,99% de la première à la 3ième dialyse) N=52, IRM 3D FFE Navigator, 0.5x0.5x1.5 vs CT: 0.8x0.8x0.8 J Am Coll Cardiol 2005;46:92–100 Coronarographie: « GOLD STANDARD » SPECT scan et PET scan • Correction des artéfacts d’atténuation tissulaire • Intérêt • Combinaison des − visualisation direct des lésions − Possibilité d’explorations complémentaire imageries fonctionnelles et anatomiques • • IVUS Doppler endocoronaire − Possibilité d’intervention ad hoc • Inconvénients SPECT-CT PET-CT − Examen invasif − Risques de complications plus élevés en cas d’IRC − Surcharge en volume chez le dialysé • Dialyse avant et après coronarographie Namdar et al., J. Nucl. Med., May 2005 6 Coronarographie − Voie d’abord • Fémorale: opposée à l’implantation du greffon chez le TR • Humérale: problèmes de FAV chez le TR • Radiale +++: risque hémorragique quasi nul – Pb d’examens répétés − Nephrotoxicité des produits de contraste • clearance de la créatinine abaissée à l’état basal • diabète • dose totale de produit injectée • utilisation d’un produit de contraste ionique • fréquence cardiaque élevée • pression artérielle moyenne basse • pression télédiastolique du ventricule gauche élevée • fraction d’éjection ventriculaire gauche basse Recherche de l’ischémie myocardique Indications retenues en 2009 chez les patients à haut risque (Diabétiques, IRC) • Coronarographie de première intention : les patients bénéficiant potentiellement de la revascularisation ou a très haut risque de maladie coronaire Nephroprotection • Produits de contraste non-ioniques, isoosmolaires, en faible quantité • L’hydratation intraveineuse − contre-indication: l’insuffisance cardiaque décompensée − perfusion de sérum salé à 0.9 % 1 ml/kg/h à débuter 8 à 12 heures avant la procédure à poursuivre 8 à 12 h après la procédures (Solomon et al NEJM 1994) − Bicarbonate de sodium 1,4%, 3ml/kg/h 1 h avant et poursuivi 6 h après la procédure (Merten et al JAMA 2004) • N-acetylcystéine (Mucomyst®) − 600mg x 2/jours pendant 2 jours à débuter la veille de la procédure (Berck et al. Lancet 2003, Bagshaw et al. BMC medicine 2004) • Hémofiltration à poids constant − débuté 4 à 8 heures avant et poursuivi 18 à 24 heures après la procédure (Marenzi et al. NEJM 2003) Bilans systématiques chez l’IRC : Sujets à très haut risque Recherche non-invasive tous les 2 ans chez le patient asymptomatique Examen « Répétabilité » Se/Sp IRC − Syndromes coronariens aigus EE +++ --/-- − Angor d’effort non contrôlé sous traitement médical ETT de stress ++ ++/++ − Bilan préopératoire de chirurgie cardiaque noncoronaire Scintigraphie --- ++/++ IRM de stress ++ ? − Bilan d’insuffisance cardiaque, cardiomyopathie dilatée ou troubles de cinétique segmentaire IRM de perfusion -- ? − Ischémie étendue aux examens non-invasives Scanner coronaire -- --- (?) Coronarographie + +++ • Tous les autres cas: recherche non-invasive 7 « Bilans systématiques » Chez un dialysé asymptomatique? Faut-il détecter la maladie coronaire infra-clinique ? quels moyens, quels rythmes ? • Recommandations − Détection de la maladie coronaire infra-clinique : • Patient à haut risque d’événements cardiaques (IDM/DC) : > 10% à 10 an • Maladie coronaire asymptomatique Examen 7%/y – Diabétiques Répétable Limites Se/Sp Pour qui ? EE +++ Niveau d’effort --/-- ECG normal Effort possible ETT de stress ++ Echogénicité ++/++ Echogènes – Transplantés cardiaques • IRC : 20%/y − > 50% de diabétiques Scintigraphie --- RI : 20-40 mSv ++/++ - − Incidence d’événements CV : >> 10% IRM de stress ++ Accessibilité ++/++ Anechogènes IRM de perfusion -- Gadolinium ? - Scanner coronaire -- RI : 10-20 mSv Calcifications --- (?) - Coronarographie + RI : 1-2 mSv Invasive +++ - • Indication : 8%/y − Dialysé diabétique − Dialysé coronarien ou équivalent − Dialysé actif • « Non indication » : − Asymptomatique avec un niveau d’effort > 4 mets, ECG normal − Etat fonctionnel altéré Stratification pré-opératoire du risque cardiaque (en dehors de la chirurgie cardiaque et la transplantation) Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Majeurs Syndrome coronaire instable Patient Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme graves BAV de haut degré Valvulopathie sévère Adaptabilité Chirurgie DECISION Moyens REPORTER CHIRURGIE JUSQU’AU CONTRÔLE SI POSSIBLE Prise en charge cardiologique Echocardiographie +/- Coronarographie Angor Antécédent d’IdM Antécédent d’insuffisance cardiaque Diabète Insuffisance rénale Faibles Age avancé ECG anormal Rythme non sinusal HTA non contrôlée Antécédent d’AVC ou AIT Faible capacité fonctionnelle Patient < 4 METs Adaptabilité > 4 METs Chirurgie DECISION Manger, s’habiller, faire sa toilette Marcher dans la maison Faire le tour du pâté de maison (4 km/h) Faire le ménage, la vaisselle Monter les escaliers Marche soutenue (6 km/h) Courir sur une courte distance Jardinage, déménagement Jouer au golf, danser, bowling > 10 METs Activité sportive soutenue (natation, tennis, ski, football) Recommandations de l’AHA/ACCA (1996-2002) 8 Stratification pré-opératoire du risque cardiaque • Elevé (> 5 %) Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie de longue durée associée à des pertes électrohydriques ou sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard Patient Adaptabilité • Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique Chirurgie • • Chirurgie à faible risque: Autorisée quelques soit la capacité Adaptabilité • Chirurgie à risque modéré • Capacité > 4 METS: autorisée sans exploration • Capacité < 4 METS: Exploration ischémique Chirurgie DECISION Valeur pronostique de la scintigraphie prétransplantation rénale après screening clinique Transplantation rénale Revascularisation Ischémie – Ischémie + Lésion<50% Risque élevé -Symptomatiques -Asymptomatique, diabétique, (♀>55 ♂>45) Patient dialysé asymptomatique : risque intermédiaire • Chirurgie à risque élevé: Exploration quelques soit la capacité TRANSPLANTATION RENALE Bilan prétransplantation rénale Risque faible Asymptomatiques ♀<55 ♂<45, sans FDR, sans ATCD cardiaque ECG normal Risque intermédiaire Asymptomatiques -♀>55 ♂>45, -Facteurs de risque + -ECG anormal -Coronariens connus -ATCD d’Ins. cardiaque Patient Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein DECISION Stratification pré-opératoire du risque cardiaque Coronarographie Lésion>50% Revascularisable Non revascularisable Discuter Contreindication à la transplantation Total N=600 Scinti N=120 Scinti + N=54 Pas de scinti N=426 IDM 2% Décès cardiaque 3% 0.8% 6% 2.3% 2.5% 9.3% 2.1% Décès non cardiaque 5% 7.5% 3.7% 4% Total 10% 11% 18.5% 8.5% • Taux annuels − D’événements : 2.8% − D’événements cardiaques: 1.5% Am J Cardiol 2003;92:146-151 9 Biomarqueurs chez le dialysé Scinti Pas de scinti p <40 24% 53% 0.0001 HTA 93% 87% 0.02 Tabac 28% 19% 0.02 Diabète 78% 8% 0.0001 HCT 10% 5% 0.02 ATCD d’IDM 8% 3% 0.01 ECG anormal 45% 30.5% 0.0001 Am J Cardiol 2003;92:146-151 • Cohorte de pt avant TR • ETT-dobu, biologie au moment de l’ETT • coronarographie Heart 2006;92:804–809 Troponine − Marqueur de souffrance myocardique, corrélé à la mortalité − Taux variables en fonction de l’état de charge et de la distance par rapport aux dialyses Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé − Pas nécessairement associée à l’extension de la maladie coronaire − Problème de définition de l’IDM 10 Traitement médical de la maladie coronaire Impact de BASIC sur la mortalité totale dans la population générale avec 1 premier diagnostique de maladie coronaire QRESEARCH data base 1.8 M patients suivi en médecine général • Bétabloquants • Antiagrégants (Aspirine, clopidogrel) • Statines • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion • Contrôle des facteurs de risque BMJ 2005;330;1059-1063 RRR=75 % TTT après IDM dialysés (n=1025) vs non-dialysés (145740) Effets des medicaments sur la mortalité à 30 jours TTT après IDM dialysés vs non-dialysés Δ Dialysis patients P<0.0001 for all CCP data base, J Am Coll Cardiol 2003;42:201– 8 J Am Coll Cardiol 2003;42:201– 8 11 Prescription drug therapy in patients with AMI, by CKD diagnosis code, 2007 Statines chez le dialysé • Registre multicentrique • Taux de prescription des statines: 11.8% • Statines associées à − RRR de mortalité 31% (p<0.0001) − RRR de DC cardiovasculaire 23% (p<0.03) − RRR DC non cardiovasculaire 44% (p<0.0001) January 1 point prevalent Medicare patients age 66 & older, with a first cardiovascular diagnosis or procedure between January 1 & November 30, 2007. Am J Kidney Dis 2005, 45:119 Etude 4D critère principal: DC cardiaque, IDM, AVC Statines chez le dialysé diabétique Etude 4D Suivi médian 4 ans • 15% de statine dans le bras Placebo • Arrêt de atorva et placebo: • #25% à 1 an • # 50% à 2 ans Recommendations: Prévention 2nd LDL <1 g/L NEJM 2005 12 Statines chez le dialysé Etude Aurora Statines chez le dialysé Etude Aurora Dialysés de 50-80 ans Pas de statine < 6 mois Suivi médian 3.8 ans N Engl J Med 2009;360:1395-407 Etude Aurora DC/IDM/AVC N Engl J Med 2009;360:1395-407 AURORA trial adverse events Aucune relation entre la baisse de LDL et le critère du jugement N Engl J Med 2009;360:1395-407 N Engl J Med 2009;360:1395-407 13 SHARP trial SHARP trial critère primaire DC coronaire, IDM, AVC non hemorragique, revascularisation IDM=0 Revascularisation=0 Suivi médian= 4.9 ans Statine: 77% 1 an 68% à 4ans Lancet, Published online June 6th 14 Antiagrégants plaquettaires 15 Une métanalyses sur 50 279 patients Recommandations sur la durées des traitements antiagrégants plaquettaires 1. Durée minimale de bithérapie aspirine-clopidogrel: 1. Si stent nu, 1 mois 2. Si sirolimus, 3 mois 3. Si paclitaxel, 6 mois. 2. Durée conseillée de bithérapie 1. Mauvaise compliance ou arrêt = davantage d’ECV majeurs (OR 3.14 [1.75–5.61], P < 0.0001) Risque amplifié chez les porteurs de stents (OR 89.78 [29.90–269.60]) Après angioplastie élective ou urgente pour maladie coronaire stable ou SCA Après SCA traité médicalement ou par PAC Grade IA recommendation ESC/ACCP (PCI for ACS) Grade IA recommendation ACCP (Any PCI) 2. Stents actifs 12 mois A vie 3. Grade IA recommendation ESC/ACC/AHA (Any PCI) 9 à 12 mois 1. 2. Grade IC recommendation ESC/ACC/AHA Grade IIC recommendation ACCP 2007 Monothérapie antiagrégante à vie (ASA 75-162mg/j ou clopidogrel 75 mg/j) Eur Heart J (2006) 27, 2667–2674 Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le cardiologue) Risque de thrombose du stent Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Majeur Modéré (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Mineur Maintien aspirine et clopidogrel Revascularisation myocardique Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque hémorragique: Risque de thrombose d’EC pharmaco-active Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant une bithérapie Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible www.sfar.org BJA 2006, 97:580 16 PCI in dialysis patients • Case control study • Matched for − − − − Age Gender Coronary lesions Procedure (POBA or stent (40%) PCI with BMS in dialysis patients In-hospital mortality In-hospital 1 Year • N= 200 • FU 1 year Le Feuvre et al. Heart 2001 PCI in renal failure patients Les stents actifs long term results • Mortalité chez le dialysé • 1 an: 20% • 2 an: 40% • Indications JO • Diabétiques • IVA proximale • Lésions longues (>15 mm) • Petites artères (< 3 mm) • Resténose intrastent N Engl J Med 2007;356:998-1008. Circulation. 2000;102:2966-2972 17 DES in dialysis patients P=0.036 Bypass in HD patients N=65 N=24 P=0.005 J Invasive Cardiol Sept 2006 J Invasive Cardiol June 2006 J Am Coll Cardiol 2004; 44:1343–53 Circulation. 2006;113:1063-1070 Bypass vs PCI Cardiac survival CABG in renal failure patients USRDS Circulation. 2002;106:2207-2211 18 CABG vs PCI in HD patients Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé • Traitement médical et correction de facteur de risque doivent être optimisés+++++ • Revascularisation myocardique − Indications indiscutables • • • • Phase aigue d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (ATL primaire >>> Fibrinolyse) Syndrome coronariens aigus sans sus décalage de ST Angor d’effort invalidant sous traitement médical optimal Atteintes coronaire avec dysfonction VG − Indications à discuter • • Angor d’effort stable et peu invalidant Ischémie silencieuse − Non-Indications : ttt systématique d’une lésion coronaire Survie sans IDM/AVC J Am Coll Cardiol 2004; 44:1343–53 Méthode de choix: celle qui apparaît la plus adaptée Indications de revascularisation préopératoire • Angor stable avec (IA) − Lésion du TCG − Lésions tritronculaires − Lésions bitronculaire (IVA+ FE<50% ou ischémie documentée) • Syndromes coronariens aigus (NSTEMI, STEMI) (IA) • Angor avec lésions revascularisables avec des stents nus (IIaB) • Patient asymptomatiques: − Ischémie > 5 segments /17 (IIbC) • Contreindication: Revascularisation systématique (III) Recommandations de l’ACCF/AHA (2009) En prétransplantation • Pas d’ischémie démontrée: Transplantation • Ischémie démontrée − Indication pontage: Pontage, CIT 6 semaines − Indication angioplastie: • Stents nus: CIT 6 semaines • – Arrêt antiagrégants < 5 jours – Pas de ttt de substitution!! Stents actifs: CIT 12 mois (minimum 6 mois) – Arrêt antiagrégants < 5 jours – Pas de ttt de substitution!! • Indication TTT médical: ttt médical − Lésions pas sévères : Transplantation − Lésions sévères: discuter CIT définitive Δ Attention à l’arrêt des antiagrégants!!!!! 19
