La maladie coronaire chez le patient dialysé

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Diagnostique et traitement de la maladie coronaire du dialysé
Farzin Beygui
Institut de Cardiologie
CHU Pitié-Salpêtrière
Paris, France
IRC, athérosclérose et ischémie myocardique
Insulinorésistance: ⇑ insulinémie
Anomalies des métabolismes lipidique et glucidiques
Dyslipidémie : hyperlipidémie, ⇓ HDL, ⇓ activité de la LP
Lipase, ⇑ synthèse hépatique des TG
Etiologie de l ’IRC
(Diabète, HTA,
SD nephrotique, amylose)
HTA
Traitements
(Corticoïdes,
cyclosporine)
⇓ Fibrinolyse
⇑ F VIII, FvW
hypercoagulation
hyperagrégation
Hyperparathyroïdie
Anomalies du métabolisme
phosphocalcique
Calcification
Athérosclérose coronaire
Anémie
FAV
Δ volémie
Ischémie
Rétrécissemnt aortique
Cardiomyopathie
HVG
CMD
Probability of cardiovascular events
USRDS 2000-2002
Mortalité CV
Risque de maladie coronaire
X 3-5 en présence d’une IRC
X 20 en chez le dialysé
X 5 chez le transplanté rénal
7%/y
20%/y
8%/y
All-cause survival in patients with first diagnosis
of cardiovascular disease, by CKD diagnosis code,
2007–2008
Medicare patients age 66 & older with a first cardiovascular diagnosis in 2007–2008.

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Maladie coronaire du dialysé
• Précoce
• Silencieuse ou masquée
• Symptômes non spécifiques
− Anémie
− HTA d’effort
− HVG
• Grave
• Diffuse
• Indication fréquente de la revascularisation
• Associée à une surmortalité après transplantation
rénale
⇒ Recherche de maladie coronaire
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Approche électrocardiographique
• ECG de repos
− Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques)
− Présence d’anomalies de repolarisation liées à l’HVG
• 65% des patients à la mise en dialyse
• 75% des patients après 10 ans de dialyse
• Holter ECG:
− Non spécifique même chez le sujet à fonction rénale normale
• Electrocardiogramme d’effort
− 44% des patients n’atteignent pas la limite de significativité
(Langford et al. J R Soc Med, 1997)
− Non spécifique
• Anomalies de repolarisation (HVG)
• HTA d’effort
• Anémie
Exploration cardiaques avant transplantation
rénale
• N=125 pts
• ECG, EE, ETT-dobu
• Coronarographie
systématique
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214
Recherche non-invasive de maladie coronaire
• Tomoscintigraphie myocardique
de stress
− Effort :
• Limitée par le niveau insuffisant
d’effort atteint
− Dypiridamole ou adénosine
• Limités par l’existence de la
dysfonction endothéliale
− Meilleur stress:
• Test mixte

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Recherche non-invasive de maladie coronaire
Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialysé
Sensibilité Spécificité
1DPD+ Exercice, Tl201 92% 89%
2DPD+ Exercice, Tc99
sestamibi
86% 94%
1 Dahan et al. Kidney int, 1998
2 Dahan et al. Am J Kidney dis, 2002
Limites +++
• VPP<50-60%
• « Répétabilité »
− Incidence de maladie coronaire > 10% par an
− Examens tous les 2 ans
− Problème de dose de radioactivité
• Coronarogrphie: 1-5 mSv
• Scanner coronaire: 10-20 mSv
• Scintigraphie 37 mSv
• Dose légale par < 1mSv/an
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Echocardiographie de stress
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2207–2214
Base
Forte dose
Limites de l’échocardiographie
• VPP<50-60%
• Echogenicité: 10 à 15 % des patients
• Opérateur dépendant
• Réponse FC
− Rarement atteint chez le dialysé
• La positivité électrique: qu’en faire?

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Nouvelles méthodes d’imageries
Scanner multibarettes
• Acquisition hélicoïdal d’un volume
• Retrosynchronisation ECG
Scanner multibarettes
64 MSCT, J Am Coll Cardiol 2005;46:147–54
• Imagerie anatomique
• Limites (#20% d’examens ininterprétables)
• Calcifications
• Stents
• Arythmies
• Quantification de sténoses
• IRM
− Intérêts
• Absence de produit de contraste nephrotoxique
• Imagerie fonctionnelle et anatomique
• Evaluation de la fonction VG et cinétique
segmentaire
• Imagerie de stress: IRM dobutamine
• Imagerie de perfusion (Gadolinium !!!!)
• Visualisation des coronaires (+/- Gadolinium)
Recherche non-invasive de maladie coronaire
Nouvelles techniques d’imagerie
Cinétique segmentaire
Evaluation qualitative visuelle

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Recherche d’ischémie myocardique
IRM dobutamine
• Pas d’injection de gadolinium
• Protocole identique à l’échocardiographie de
stress
• Ischémie myocardique : apparition d’une anomalie
de contractilité sous dobutamine
• Viabilité : amélioration de la contractilité sous
doubtamine
IRM dobutamine
Sans injection de contraste
Base
5 µg/kg/min
10 µg/kg/min
Récupération
IRM dobutamine
Valeur diagnostique
IRM dobutamine
(n=208)
Echo dobutamine
(n=208)
Faisabilité
89%
89%
Sensibilité
86%
74%
Spécificité
86%
70%
VPP
91%
81%
VPN
78%
61%
Nagel et al, Circulation 1999
IRM de perfusion
Injection de contraste!!!
IRM vs QCA
(n=47)
Sensibilité
87%
Spécificité
85%
Schwitter et al., Circulation 2001