1 confirmation de la totalisation isotopique

PROTOCOLE DE SURVEILLANCE DES ÉPITHELIOMAS
THYROÏDIENS DIFFERENCIES (ETD)
GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE
SERVICE CENTRAL DE MEDECINE NUCLEAIRE
septembre 2005
La surveillance des patients porteurs d'ETD se déroule normalement en quatre phases, à partir de la
thyroïdectomie qui doit être totale (réalisée en un ou deux temps) ou subtotale.
- Confirmation de l’indication de la totalisation isotopique
- Bilan lors de la totalisation isotopique.
- Mise en place du traitement frénateur.
- Bilan simplifié ou isotopique 6 mois plus tard en défreinage ou sous TSH recombinante
(Thyrogen®).
- Bilans simplifiés en défreinage ou sous Thyrogen® 1 an, 3 ans et 3 ans plus tard.
- Bilans sous traitement frénateur de durée indéfinie tous les 3 ans.
1 CONFIRMATION DE LA TOTALISATION ISOTOPIQUE
Pour les patients opérés par le service de chirurgie du groupe hospitalier Pitié Salpétrière, l’indication de la
totalisation isotopique est systématiquement discutée au sein de l'unité de concertation pluridisciplinaire en
cancérologie thyroïdienne du CHU (1 réunion toute les 3 semaines). La proposition thérapeutique de l'unité est
envoyée par courrier aux médecins correspondants et le traitement est programmé.
Pour les patients opérés dans d'autres centres hospitaliers et directement adressés dans le service de Médecine
Nucléaire pour totalisation par l’iode radioactif, l'indication de cette totalisation est confirmée par l’équipe
médicale soignante après réception et lecture attentive des comptes-rendus opératoires et histologiques définitifs
des pièces opératoires et des documents relatifs au patient et à ses antécédents. En cas d’indication discutable, le
dossier est discuté en unité de concertation pluridisciplinaire en cancérologie thyroïdienne et avec le médecin
correspondant.
Les indications de totalisation isotopique dans le cas d’un microcarcinome sont détaillées au paragraphe 7.
Les contre-indications formelles sont la grossesse, l’allaitement, l’incontinence urinaire, l’absence d’autonomie
du patient et la surcharge iodée au moment du traitement radioactif
Une contraception efficace ou la certitude d'absence de grossesse au moment de la totalisation est donc
impérative.
Toutes ces consignes ainsi que des informations sur le déroulement du traitement sont adressées au patient par
courrier en même temps que sa convocation (cf annexe 6). Cette information peut être donnée bien sûr à
l’occasion d’une consultation si le patient a des problèmes de compréhension.

Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005 - 2 -
2 BILAN LORS DE LA TOTALISATION ISOTOPIQUE
Ce bilan est effectué lors de la totalisation isotopique, quatre à six semaines après la totalisation chirurgicale. Si,
pour diverses raisons, ce délai doit être allongé, un traitement hormonal frénateur (par Lévothyrox ou Cynomel
selon la durée) peut être proposé. Le bilan est, dans ce cas, réalisé après 4 semaines d'interruption de tout
traitement à base de T4 et après 3 semaines d'interruption de tout traitement à base de T3. Les totalisations
isotopiques sous Thyrogen sont exceptionnelles (indication hors AMM actuellement) et sont à discuter au cas
par cas.
2.1 PROTOCOLE
Bilan avant totalisation isotopique
Examen clinique, vérification de l’absence de contre-indication au traitement et information du patient,
échographie cervicale systématique, radiographie thoracique, bilan biologique comprenant TSH, iodémie,
thyroglobuline (Tg), test de surcharge, NFS, calcémie.
Totalisation par 100 mCi (3,7 GBq) d'iode 131
Une préparation colique (Laxatif osmotique : 2 à 3 sachets / j) est prescrite en l'absence de contre-indications
(âge élevé, pathologie colique). Cette préparation est prescrite dès la prise du radio iode jusqu'à la réalisation de
l'acquisition sur dose thérapeutique (J5). Une bonne hydratation est indispensable (boissons citronnées).
Acquisitions sur dose thérapeutique au 5° jour
Les résultats d’acquisition sur dose thérapeutique sont indiqués de vive voix au patient à la fin de l’examen et
sont ensuite rediscutés avec les résultats de l’échographie et de la Tg.
2.2 DESCRIPTION DES EXPLORATIONS
TSH ultrasensible (TSH)
Contrôle de la réalité et de l'importance du défreinage. Le dosage réalisé dans le service utilise une méthode
immunoluminométrique de type sandwich avec double anticorps (LUMItest* TSH).
Iodémie totale
Élimination d'une surcharge iodée et validation des examens isotopiques.
Thyroglobuline (Tg)
Un taux supérieur à 2 µg.L-1 signe la présence de tissu thyroïdien, normal ou pathologique. Le dosage réalisé
dans le service utilise une méthode immunoluminométrique de type sandwich (LUMItest* Tg).
Test de surcharge
Recherche d'éventuelles interférences dans le dosage de la thyroglobuline (anticorps anti Tg par exemple, mais
il existe d'autres types d'interférence et le test de surcharge donne une meilleure sécurité que la seule
détermination des anticorps anti Tg).
NFS
Recherche d'une éventuelle leucopénie avant traitement par radio iode.
Calcémie
Recherche d'une éventuelle hypoparathyroïdie ou contrôle de l'efficacité de son traitement vitamino-calcique en
cas d’hypoparathyroïdie substituée.
Radiographie de thorax
Ce cliché ne peut pas être remplacé par un cliché récent pratiqué sous traitement frénateur car certaines
métastases pulmonaires n'apparaissent que sur les radiographies en défreinage. Si la Tg est indétectable dans le
suivi, il est inutile de renouveler la radiographie de thorax.
Échographie cervicale
L'objectif est d'évaluer l'importance des reliquats afin de prévenir une éventuelle réaction inflammatoire. Les
aires ganglionnaires sont étudiées à la recherche d'éventuelles adénopathies métastatiques.

Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005 - 3 -
Images scintigraphiques
Obtenues 5 jours après totalisation par 100 mCi d'iode 131 (ou 24 h et 48 h après administration d'une dose
traceuse de 3 mCi d'iode 131 pour le bilan 6 mois après la totalisation isotopique).
Un balayage corps entier, faces antérieure et postérieure, est pratiqué au collimateur parallèle : cou, thorax,
abdomen, bassin, fémurs.
Dans le cas de reliquats ou récidives cervicaux, leur position exacte peut être précisée par une image pratiquée
avec un collimateur sténopéique.
La fixation au niveau des zones de fixation anormales est quantifiée par la méthode des RDI (collimateur
parallèle).
Des images complémentaires sont effectuées si besoin (profils, précision de la position de l'œsophage, de
l'estomac (pertechnétate) ou du foie (sulfure de technétium), tomoscintigraphies).
2.3 CRITÈRES DE NORMALITÉ DES EXPLORATIONS
Ces critères sont à moduler selon l'importance des reliquats. On fixe arbitrairement les limites suivantes :
- Examen clinique normal,
- TSH > 25 µU.ml-1,
- Iodémie totale < 2 µg.l-1
- Thyroglobuline : le taux est très variable (même en l'absence de métastase) selon l'importance des
reliquats. Il n'y a pas de parallélisme strict entre l'importance scintigraphique des reliquats et le taux
de thyroglobuline,
- Test de surcharge > 60 % (Technique ILMA),
- Calcémie comprise entre 1,9 et 2,5 mmole.l-1. Quand la calcémie est légèrement abaissée, il faut la
contrôler sous traitement frénateur car elle se normalise fréquemment. Si la calcémie est normale
sans traitement spécifique, il n'est pas nécessaire de la contrôler lors des bilans suivants,
- Radiographie de thorax normale,
- Échographie cervicale : les résultats de l'échographie sont à interpréter au cas par cas. Un reliquat
dont la hauteur dépasse 30 mm doit faire discuter une réintervention. La présence de métastases
ganglionnaires évidentes peut faire discuter une reprise chirurgicale,
- Pas de fixation isotopique anormale en dehors d'éventuels reliquats cervicaux lobaires ou
thyréoglosses.

Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005 - 4 -
3 MISE EN PLACE DU TRAITEMENT FRÉNATEUR
Mise en place du traitement frénateur
Le traitement frénateur hormonal thyroïdien est débuté trois jours après l'administration du traitement par iode
131. Il peut donc être repris avant la réalisation de l’acquisition sur dose thérapeutique. En l'absence de
traitement par le radioiode, le traitement est repris le lendemain de la fin du bilan.
Pendant les cinq premiers jours de cette reprise, le patient peut prendre en même temps son traitement habituel
par la T4 et de la T3 (Cynomel 2 comprimés le matin, 1 comprimé à midi).
La prise de Cynomel est contre-indiquée chez les patients de plus de 50 ans, en cas de pathologie coronarienne
connue ou de facteurs de risque particuliers (tabac, obésité etc…).
Contrôle du traitement frénateur
L'efficacité du traitement frénateur doit être contrôlée par le médecin correspondant par un dosage de TSH fait 4
à 6 semaines après sa mise en place, puis à 3 mois. Il ne semble pas utile, une fois la posologie du traitement
frénateur correctement déterminée, de contrôler la TSH de base plus souvent qu'une fois par an sauf pour les
patients traités pour coronaropathie, polypathologies ou âgés de plus de 70 ans.
Après toute période de défreinage, il faut attendre au moins trois mois pour un équilibrage de la TSH. Le
contrôle de l'efficacité du traitement frénateur tient compte de la tolérance clinique du traitement et des résultats
de la TSH qui doit idéalement donner le résultat suivant :
TSH < 0,1 µU.ml-1 (normes Pitié-Salpêtrière)
Le test à la TRH n'a plus d'indication.
Une élévation modérée de la FT4 au dessus de la limite supérieure de la normale est habituelle chez ces patients
dont la T4 est la source exclusive d'hormones thyroïdiennes (contrairement à la sécrétion physiologique). Une
telle élévation ne doit pas être interprétée comme un surdosage et conduire à une réduction de la posologie.
En cas de suspicion clinique de surdosage, celui-ci doit être authentifié par un contrôle de T3 libre. Six semaines
après toute modification de la posologie du traitement frénateur, un dosage de TSH doit être pratiqué.

Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005 - 5 -
4 BILAN EN DÉFREINAGE À 6 MOIS
Ce bilan a pour but de contrôler l'efficacité de la totalisation isotopique, six mois après cette totalisation. Le
défreinage classique après interruption 4 semaines de tout traitement à base de T4 et 3 semaines de tout
traitement à base de T3, est désormais remplacé par 2 injections intramusculaires de 0,9 mg de
Thyrogen®.effectuées par une infirmière à domicile.
D’après plusieurs publications récentes, la sensibilité de la scintigraphie totocorporelle à dose diagnostique est
inférieure à celle du dosage de Tg en stimulation (défreinage ou Thyrogen®) dans la détection de tissu tumoral
résiduel.
Le dosage de Tg en stimulation couplé à l’échographie cervicale est proposé pour les patients à faible risque
(Mazzaferri, Cailleux, Schlumberger).
La scintigraphie totocorporelle à dose diagnostique est supprimée du bilan à 6 mois pour les patients à
faible risque. Elle est maintenue dans les cas suivants :
- Patients présentant d’emblée au moment de la totalisation isotopique des métastases à distance.
- Tumeurs pT4
- Interférences dans le dosage de la thyroglobuline (test de surcharge < 60 %) rendant son résultat non fiable.
4.1 PROTOCOLES
4.1.1 BILANS SIMPLIFIES SOUS THYROGEN
Déroulement du bilan
J 1 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière,
J 2 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière
J 5 : dosage Tg ; test de surcharge; TSH, échographie cervicale, consultation.
Explorations réalisées
- TSH,
- Thyroglobuline,
- Test de surcharge de la thyroglobuline,
- Echographie cervicale,
- Calcémie si hypoparathyroïdie connue ou suspectée,
-
4.1.2 BILANS ISOTOPIQUES SOUS THYROGEN
Il se déroule sur 5 jours :
J 1 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière,
J 2 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière
J3
Echographie
Administration d'une dose traceuse de 4 mCi d'iode 131 (3 mCi en défreinage classique) ; le patient
doit être à jeun de solides pour cette prise et ne manger que 2 h après.
J4
Examens scintigraphiques à 24 h.
J5
Examens scintigraphiques à 48 h.