1 confirmation de la totalisation isotopique

PROTOCOLE DE SURVEILLANCE DES ÉPITHELIOMAS
THYROÏDIENS DIFFERENCIES (ETD)
GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE
SERVICE CENTRAL DE MEDECINE NUCLEAIRE
septembre 2005
La surveillance des patients porteurs d'ETD se déroule normalement en quatre phases, à partir de la
thyroïdectomie qui doit être totale (réalisée en un ou deux temps) ou subtotale.
-
Confirmation de l’indication de la totalisation isotopique
-
Bilan lors de la totalisation isotopique.
-
Mise en place du traitement frénateur.
-
Bilan simplifié ou isotopique 6 mois plus tard en défreinage ou sous TSH recombinante
(Thyrogen®).
-
Bilans simplifiés en défreinage ou sous Thyrogen® 1 an, 3 ans et 3 ans plus tard.
-
Bilans sous traitement frénateur de durée indéfinie tous les 3 ans.
1 CONFIRMATION DE LA TOTALISATION ISOTOPIQUE
Pour les patients opérés par le service de chirurgie du groupe hospitalier Pitié Salpétrière, l’indication de la
totalisation isotopique est systématiquement discutée au sein de l'unité de concertation pluridisciplinaire en
cancérologie thyroïdienne du CHU (1 réunion toute les 3 semaines). La proposition thérapeutique de l'unité est
envoyée par courrier aux médecins correspondants et le traitement est programmé.
Pour les patients opérés dans d'autres centres hospitaliers et directement adressés dans le service de Médecine
Nucléaire pour totalisation par l’iode radioactif, l'indication de cette totalisation est confirmée par l’équipe
médicale soignante après réception et lecture attentive des comptes-rendus opératoires et histologiques définitifs
des pièces opératoires et des documents relatifs au patient et à ses antécédents. En cas d’indication discutable, le
dossier est discuté en unité de concertation pluridisciplinaire en cancérologie thyroïdienne et avec le médecin
correspondant.
Les indications de totalisation isotopique dans le cas d’un microcarcinome sont détaillées au paragraphe 7.
Les contre-indications formelles sont la grossesse, l’allaitement, l’incontinence urinaire, l’absence d’autonomie
du patient et la surcharge iodée au moment du traitement radioactif
Une contraception efficace ou la certitude d'absence de grossesse au moment de la totalisation est donc
impérative.
Toutes ces consignes ainsi que des informations sur le déroulement du traitement sont adressées au patient par
courrier en même temps que sa convocation (cf annexe 6). Cette information peut être donnée bien sûr à
l’occasion d’une consultation si le patient a des problèmes de compréhension.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 2 -
2 BILAN LORS DE LA TOTALISATION ISOTOPIQUE
Ce bilan est effectué lors de la totalisation isotopique, quatre à six semaines après la totalisation chirurgicale. Si,
pour diverses raisons, ce délai doit être allongé, un traitement hormonal frénateur (par Lévothyrox ou Cynomel
selon la durée) peut être proposé. Le bilan est, dans ce cas, réalisé après 4 semaines d'interruption de tout
traitement à base de T4 et après 3 semaines d'interruption de tout traitement à base de T3. Les totalisations
isotopiques sous Thyrogen sont exceptionnelles (indication hors AMM actuellement) et sont à discuter au cas
par cas.
2.1 PROTOCOLE
Bilan avant totalisation isotopique
Examen clinique, vérification de l’absence de contre-indication au traitement et information du patient,
échographie cervicale systématique, radiographie thoracique, bilan biologique comprenant TSH, iodémie,
thyroglobuline (Tg), test de surcharge, NFS, calcémie.
Totalisation par 100 mCi (3,7 GBq) d'iode 131
Une préparation colique (Laxatif osmotique : 2 à 3 sachets / j) est prescrite en l'absence de contre-indications
(âge élevé, pathologie colique). Cette préparation est prescrite dès la prise du radio iode jusqu'à la réalisation de
l'acquisition sur dose thérapeutique (J5). Une bonne hydratation est indispensable (boissons citronnées).
Acquisitions sur dose thérapeutique au 5° jour
Les résultats d’acquisition sur dose thérapeutique sont indiqués de vive voix au patient à la fin de l’examen et
sont ensuite rediscutés avec les résultats de l’échographie et de la Tg.
2.2 DESCRIPTION DES EXPLORATIONS
TSH ultrasensible (TSH)
Contrôle de la réalité et de l'importance du défreinage. Le dosage réalisé dans le service utilise une méthode
immunoluminométrique de type sandwich avec double anticorps (LUMItest* TSH).
Iodémie totale
Élimination d'une surcharge iodée et validation des examens isotopiques.
Thyroglobuline (Tg)
Un taux supérieur à 2 µg.L-1 signe la présence de tissu thyroïdien, normal ou pathologique. Le dosage réalisé
dans le service utilise une méthode immunoluminométrique de type sandwich (LUMItest* Tg).
Test de surcharge
Recherche d'éventuelles interférences dans le dosage de la thyroglobuline (anticorps anti Tg par exemple, mais
il existe d'autres types d'interférence et le test de surcharge donne une meilleure sécurité que la seule
détermination des anticorps anti Tg).
NFS
Recherche d'une éventuelle leucopénie avant traitement par radio iode.
Calcémie
Recherche d'une éventuelle hypoparathyroïdie ou contrôle de l'efficacité de son traitement vitamino-calcique en
cas d’hypoparathyroïdie substituée.
Radiographie de thorax
Ce cliché ne peut pas être remplacé par un cliché récent pratiqué sous traitement frénateur car certaines
métastases pulmonaires n'apparaissent que sur les radiographies en défreinage. Si la Tg est indétectable dans le
suivi, il est inutile de renouveler la radiographie de thorax.
Échographie cervicale
L'objectif est d'évaluer l'importance des reliquats afin de prévenir une éventuelle réaction inflammatoire. Les
aires ganglionnaires sont étudiées à la recherche d'éventuelles adénopathies métastatiques.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 3 -
Images scintigraphiques
Obtenues 5 jours après totalisation par 100 mCi d'iode 131 (ou 24 h et 48 h après administration d'une dose
traceuse de 3 mCi d'iode 131 pour le bilan 6 mois après la totalisation isotopique).
Un balayage corps entier, faces antérieure et postérieure, est pratiqué au collimateur parallèle : cou, thorax,
abdomen, bassin, fémurs.
Dans le cas de reliquats ou récidives cervicaux, leur position exacte peut être précisée par une image pratiquée
avec un collimateur sténopéique.
La fixation au niveau des zones de fixation anormales est quantifiée par la méthode des RDI (collimateur
parallèle).
Des images complémentaires sont effectuées si besoin (profils, précision de la position de l'œsophage, de
l'estomac (pertechnétate) ou du foie (sulfure de technétium), tomoscintigraphies).
2.3 CRITÈRES DE NORMALITÉ DES EXPLORATIONS
Ces critères sont à moduler selon l'importance des reliquats. On fixe arbitrairement les limites suivantes :
-
Examen clinique normal,
-
TSH > 25 µU.ml-1,
-
Iodémie totale < 2 µg.l-1
-
Thyroglobuline : le taux est très variable (même en l'absence de métastase) selon l'importance des
reliquats. Il n'y a pas de parallélisme strict entre l'importance scintigraphique des reliquats et le taux
de thyroglobuline,
-
Test de surcharge > 60 % (Technique ILMA),
-
Calcémie comprise entre 1,9 et 2,5 mmole.l-1. Quand la calcémie est légèrement abaissée, il faut la
contrôler sous traitement frénateur car elle se normalise fréquemment. Si la calcémie est normale
sans traitement spécifique, il n'est pas nécessaire de la contrôler lors des bilans suivants,
-
Radiographie de thorax normale,
-
Échographie cervicale : les résultats de l'échographie sont à interpréter au cas par cas. Un reliquat
dont la hauteur dépasse 30 mm doit faire discuter une réintervention. La présence de métastases
ganglionnaires évidentes peut faire discuter une reprise chirurgicale,
-
Pas de fixation isotopique anormale en dehors d'éventuels reliquats cervicaux lobaires ou
thyréoglosses.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 4 -
3 MISE EN PLACE DU TRAITEMENT FRÉNATEUR
Mise en place du traitement frénateur
Le traitement frénateur hormonal thyroïdien est débuté trois jours après l'administration du traitement par iode
131. Il peut donc être repris avant la réalisation de l’acquisition sur dose thérapeutique. En l'absence de
traitement par le radioiode, le traitement est repris le lendemain de la fin du bilan.
Pendant les cinq premiers jours de cette reprise, le patient peut prendre en même temps son traitement habituel
par la T4 et de la T3 (Cynomel 2 comprimés le matin, 1 comprimé à midi).
La prise de Cynomel est contre-indiquée chez les patients de plus de 50 ans, en cas de pathologie coronarienne
connue ou de facteurs de risque particuliers (tabac, obésité etc…).
Contrôle du traitement frénateur
L'efficacité du traitement frénateur doit être contrôlée par le médecin correspondant par un dosage de TSH fait 4
à 6 semaines après sa mise en place, puis à 3 mois. Il ne semble pas utile, une fois la posologie du traitement
frénateur correctement déterminée, de contrôler la TSH de base plus souvent qu'une fois par an sauf pour les
patients traités pour coronaropathie, polypathologies ou âgés de plus de 70 ans.
Après toute période de défreinage, il faut attendre au moins trois mois pour un équilibrage de la TSH. Le
contrôle de l'efficacité du traitement frénateur tient compte de la tolérance clinique du traitement et des résultats
de la TSH qui doit idéalement donner le résultat suivant :
TSH < 0,1 µU.ml-1
(normes Pitié-Salpêtrière)
Le test à la TRH n'a plus d'indication.
Une élévation modérée de la FT4 au dessus de la limite supérieure de la normale est habituelle chez ces patients
dont la T4 est la source exclusive d'hormones thyroïdiennes (contrairement à la sécrétion physiologique). Une
telle élévation ne doit pas être interprétée comme un surdosage et conduire à une réduction de la posologie.
En cas de suspicion clinique de surdosage, celui-ci doit être authentifié par un contrôle de T3 libre. Six semaines
après toute modification de la posologie du traitement frénateur, un dosage de TSH doit être pratiqué.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 5 -
4 BILAN EN DÉFREINAGE À 6 MOIS
Ce bilan a pour but de contrôler l'efficacité de la totalisation isotopique, six mois après cette totalisation. Le
défreinage classique après interruption 4 semaines de tout traitement à base de T4 et 3 semaines de tout
traitement à base de T3, est désormais remplacé par 2 injections intramusculaires de 0,9 mg de
Thyrogen®.effectuées par une infirmière à domicile.
D’après plusieurs publications récentes, la sensibilité de la scintigraphie totocorporelle à dose diagnostique est
inférieure à celle du dosage de Tg en stimulation (défreinage ou Thyrogen®) dans la détection de tissu tumoral
résiduel.
Le dosage de Tg en stimulation couplé à l’échographie cervicale est proposé pour les patients à faible risque
(Mazzaferri, Cailleux, Schlumberger).
La scintigraphie totocorporelle à dose diagnostique est supprimée du bilan à 6 mois pour les patients à
faible risque. Elle est maintenue dans les cas suivants :
- Patients présentant d’emblée au moment de la totalisation isotopique des métastases à distance.
- Tumeurs pT4
- Interférences dans le dosage de la thyroglobuline (test de surcharge < 60 %) rendant son résultat non fiable.
4.1 PROTOCOLES
4.1.1 BILANS SIMPLIFIES SOUS THYROGEN
Déroulement du bilan
J 1 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière,
J 2 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière
J 5 : dosage Tg ; test de surcharge; TSH, échographie cervicale, consultation.
Explorations réalisées
-
TSH,
-
Thyroglobuline,
-
Test de surcharge de la thyroglobuline,
-
Echographie cervicale,
-
Calcémie si hypoparathyroïdie connue ou suspectée,
4.1.2 BILANS ISOTOPIQUES SOUS THYROGEN
Il se déroule sur 5 jours :
J 1 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière,
J 2 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière
J3
Echographie
Administration d'une dose traceuse de 4 mCi d'iode 131 (3 mCi en défreinage classique) ; le patient
doit être à jeun de solides pour cette prise et ne manger que 2 h après.
J4
Examens scintigraphiques à 24 h.
J5
Examens scintigraphiques à 48 h.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 6 -
Examens biologiques à J5 : TSH, iodémie totale, Tg, test de surcharge, calcémie en cas
d'hypoparathyroidie Consultation.
4.1.3 CES BILANS PEUVENT ETRE REALISES EN DEFREINAGE CLASSIQUE
Le traitement frénateur est repris le lendemain de la fin du bilan. Pendant les cinq premiers jours de
cette reprise, le patient peut prendre en même temps son traitement habituel par la T4 et de la T3
(Cynomel 2 comprimés le matin, 1 comprimé à midi). La prise de Cynomel est contre-indiquée chez les
patients de plus de 50 ans, en cas de pathologie coronarienne connue ou de facteurs de risque
particuliers (tabac, obésité etc…)..
4.2 CRITÈRES DE NORMALITÉ DES EXPLORATIONS
• Examen clinique normal,
• La iodémie totale normalement < 3 µg.l-1 en défreinage est tolérée avec un chiffre plus élevée sous
Thyrogen puisque les hormones thyroïdiennes ne sont pas arrêtées.
• TSH > 30 µU.ml-1en défreinage ou à J3 après la première injection de Thyrogen®
• Tg < 0.15 ng.ml-1en défreinage ou à J5 après Thyrogen®
• Test de surcharge > 60 % (Technique ILMA),
• Pas de fixation isotopique anormale : "carte blanche",
• Echographie cervicale : pas de signe de récidive locale ni ganglionnaire,
• Calcémie (éventuelle) normalisée sous traitement substitutif de l’hypoparathyroïdie.
Quand tous ces critères de normalité sont satisfaits, ce qui est le cas le plus fréquent, les patients entrent dans la
seconde phase de la surveillance.
En revanche, en cas d'anomalie, ils sortent du protocole de surveillance normal et leur surveillance est trop
variable pour être détaillée sous forme de protocole, sauf dans le cas d'une élévation isolée de la thyroglobuline
dont la surveillance est détaillée en annexe 1.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 7 -
5 BILANS SIMPLIFIÉS SOUS THYROGEN
Cette phase comprend trois bilans identiques : l'un effectué un an après le bilan de contrôle de l'efficacité de la
totalisation isotopique (donc 18 mois après l'intervention chirurgicale) les deux autres effectués à trois ans
d'intervalle. Ces bilans sont réalisés sous Thyrogen. Le terme “ simplifié ” signifie que ces bilans ne
comprennent pas de bilan isotopique
5.1 BILANS SIMPLIFIES EN DÉFREINAGE
Déroulement du bilan
J 1 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière,
J 2 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par infirmière
J 5 : dosage Tg ; test de surcharge; TSH, échographie cervicale, consultation.
Explorations réalisées
-
TSH,
-
Thyroglobuline,
-
Test de surcharge de la thyroglobuline,
-
Echographie cervicale éventuelle,
-
Calcémie si hypoparathyroïdie connue ou suspectée,
Critères de normalité
-
Examen clinique normal,
-
Tg < 2 ng.ml-1,
-
Test de surcharge > 60 % (Technique ILMA),
-
Echographie cervicale retrouvant des loges vides sans adénopathies de taille significative,
-
Calcémie éventuelle normalisée sous traitement substitutif de hypoparathyroïdie,.
Contrôle du traitement frénateur
L'efficacité du traitement frénateur doit être contrôlée tous les ans, dans l'intervalle de temps qui sépare les
bilans sous Thyrogen® et au moins à trois mois de ceux-ci.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 8 -
6 TROISIÈME PHASE : BILANS SOUS TRAITEMENT FRÉNATEUR
Protocole
Ces bilans sont effectués tous les trois ans sans interruption du traitement frénateur .
Aucune limite d'âge n'est a priori appliquée à ces bilans sous traitement frénateur .
Déroulement du bilan
Ces bilans se déroulent en une seule matinée et comprennent une consultation avec examen clinique et des
explorations complémentaires.
Explorations réalisées
-
TSH,
-
Thyroglobuline,
-
Test de surcharge de la thyroglobuline,
-
Calcémie si hypoparathyroïdie connue ou suspectée,
-
Radiographie de thorax de face si Tg détectable à 6 mois ou redevant détectable ou en cas de
métastases pulmonaires connues,
-
Echographie cervicale éventuelle.
Critères de normalité
-
Examen clinique normal,
-
TSH > 30 µU.ml-1,
-
Tg < 2 ng.ml-1,
-
Test de surcharge > 60 % (Technique ILMA),
-
Calcémie éventuelle normalisée sous traitement substitutif de hypoparathyroïdie,.
-
Radiographie de thorax éventuelle normale.
Contrôle du traitement frénateur
L'efficacité du traitement frénateur doit être contrôlée tous les 18 mois ou plus souvent en cas de
coronaropathie, de polypathologie ou de sujet de plus de 70 ans.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 9 -
7 CAS DES MICROCARCINOMES THYROÏDIENS
7.1 DÉFINITION
Le microcarcinome est un carcinome papillaire thyroïdien dont la plus grande dimension à l'examen
histologique (pièce fixée) ne dépasse pas 1 cm, quel que soit son mode de découverte.
Ce protocole a été établi dans une optique de gestion du risque visant à minimiser l'incidence des récidives et
des localisations secondaires tout en prenant en compte les contraintes individuelles et budgétaires entraînées
par le traitement radical des épithéliomas thyroïdiens différenciés. C'est la raison pour laquelle des critères dits
de gravité ont été retenus en se basant sur les données actuellement disponibles. Ces critères de gravité sont
susceptibles d'évoluer en fonction des progrès réalisés dans la connaissance de l'histoire naturelle du
microcarcinome thyroïdien. La probabilité d'une évolution carcinologique défavorable en l'absence de tout
critère de gravité est très faible mais non nulle et l'absence de totalisation chirurgicale et / ou isotopique ne
dispense pas d'un suivi attentif et prolongé.
La conduite à tenir est détaillée selon que le patient a eu une thyroïdectomie chirurgicale totale ou subtotale, ou
bien une lobectomie ou loboisthmectomie.
Les carcinomes folliculaires et médullaires infra centimétriques sont exclus de ce protocole.
7.2 CRITÈRES DE GRAVITE
Ces critères sont en cours de réévaluation par l’analyse de la série de la Pitié. Dans la littérature, la modification
de la classification pTNM fait que les tumeurs pT1 correspondent à des tumeurs allant jusquà 2 cm. Nous
restons ici dans le cadre du microcarcinome ≤ 1 cm
-
taille > 8 mm (critères en cours de réévaluation),
-
multifocalité, démontrée et publié comme une variable significativement associé au risque de
récidive
-
la non encapsulation des micros est classique et le caractère mal limité du cancer du fait de
l’absence de capsule n’est pas reconnu dans la littérature comme un facteur de gravité
-
extension dans le tissu thyroïdien adjacent, (en cours de réévaluation)
-
emboles vasculaires et / ou lymphatiques,
-
extension carcinomateuse dépassant la capsule thyroïdienne,
-
métastases ganglionnaires,
-
métastases à distance.
7.3 CAS PRESENTANT UN OU PLUSIEURS CRITERES DE GRAVITE
En cas de lobectomie ou d'isthmolobectomie
Dans ce cas, une totalisation chirurgicale (lobectomie controlatérale) est indispensable.
Protocole
Le protocole est le même que le protocole général des ETD, avec totalisation par l'iode radioactif et la même
surveillance. Certains centres proposent une activité administrée de 30mCi au lieu de 100mCi. Le problème est
l’obtention à 6 mois de critères de rémission c’est à dire Tg indetectable sous stimulation et échographie
cervicale sans signe de persistance de la maladie. La scintigraphie 3 ou 4 mCi si elle est encore pratiquée doit
être blanche. Le problème est l’hétérogénéité des gestes chirurgicaux pratiqués associé généralement à l’absence
de curage. Le microcancer est souvent de découverte fortuite histologique. S’il reste un reliquat notable
(thyroïdectomie subtotale), la totalisation par 30 mCi rendra l’obtention de critères de rémission plus difficile.
Dans ces conditions, l’attitude à la Pitié est encore d’administrer une activité de 100 mCi à condition bien sûr
que les critères dit de gravité ci-dessus soient présents. Cette attitude sera réévaluée en fonction des résultats de
l’étude en cours sur la fréquence de survenue de seconds cancers après administration d’un premier traitement
par iode radioactif par 100mCi (étude européenne associant les centres français suivants ; R Huguenin, St
Cloud, Jean Godinot Reims, IGR, La Pitié), les études préliminaires n’ayant pas la puissance suffisante pour
pouvoir conclure définitivement.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 10 -
7.4 CAS NE PRESENTANT AUCUN CRITERE DE GRAVITE
En cas de lobectomie ou d'isthmolobectomie
Pas de consensus mais l'attitude choisie par notre équipe consiste à conseiller la surveillance échographique du
lobe restant et des aires ganglionnaires pour les tumeurs de moins de 5 mm, et la totalisation chirurgicale pour
les tumeurs de 5 mm ou plus (5-8 mm) pour préciser avec exactitude la multifocalité ou non du cancer (sauf
exceptions précisées ci dessous)..
Bilan post opératoire 4 à 6 semaines après la chirurgie, effectué sous Thyrogen®
.
Objectifs du bilan post opératoire
avoir un chiffre de Tg sous stimulation par Thyrogen®
avoir un document échographique des loges et des reliquats cervicaux en stimulation,
Protocole du bilan post opératoire
J 1 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par une infirmière,
J 2 : injection de Thyrogen® 0,9 mg par une infirmière,
J 5 : dosage Tg ; test de surcharge; TSH, échographie cervicale systématique, consultation.
Résultats du bilan post opératoire
En règle générale, si Tg > 15 ng.ml-1 pour une thyroïdectomie totale ou Tg > 30 ng.ml-1 pour une
subtotale, le patient sort du protocole standard. L'administration éventuelle d'un traitement isotopique est
discutée en fonction du contexte.
Pas de totalisation par l'iode radioactif
Traitement pas ou peu frénateur par LT4, et contrôle de TSH 6 semaines après
Bilans sous traitement par LT4
Identiques à ceux du protocole général, effectués 1 an après le contrôle sous Thyrogen, puis tous les 3 ans,
• consultation,
• échographie cervicale,
• TSH, thyroglobuline, test de surcharge de la thyroglobuline,
• calcémie si hypoparathyroïdie connue ou suspectée,
Cas relevant d'une abstention de totalisation chirurgicale
âge ≥ 70 ans et aucun critère de gravité (cf. paragraphe II) constaté lors de la première intervention,
risques anesthésiques et opératoires élevés, pathologies associées, délai important par rapport à la
première chirurgie : à régler au cas par cas, en fonction de l'âge et d'éventuels critères de gravité.
Suivi en cas d'absence de totalisation chirurgicale
Bilans de surveillance sous traitement peu frénateur, post opératoire, puis à 1 an, puis tous les 3 ans ( la date de
chirurgie servant de référence ) comprenant
• Consultation,
• Echographie cervicale,
• TSH,
• Thyroglobuline,
• Test de surcharge de la thyroglobuline,
• Calcémie si hypoparathyroïdie connue ou suspectée,
Traitement par LT4
Traitement peu frénateur amenant la TSH à la borne inférieure du laboratoire ( # 0,1 µU.ml-1dans notre
laboratoire)
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 11 -
ANNEXE 1 : ÉLÉVATION ISOLÉE DE LA TG.
En cas d'élévation isolée de la thyroglobuline (dosée par technique ILMA) au dessus de 2 ng.ml-1 en défreinage,
sans localisation de récidive connue, clinique ni isotopique, le bilan est complété par une échographie cervicale.
Les autres examens de localication sont éventuellement programmés en fonction du contexte et du taux de
thyroglobuline:
-
Cytoponction échoguidée de loges ou de ganglions
-
Tomodensitométrie et IRM cervico-thoracique,
-
Radiographie standard du bassin et du rachis,
-
IRM rachidienne.
-
Acquisitions sci,tigraphiques 24 et 48 h après administration d'une dose diagnostique de 3 mCi,
-
Acquisitions scintigraphiques après administration d'une dose thérapeutique et diagnostique de 100
mCi (à J5),
-
Scintigraphie au Fluoro-désoxy-glucose (FDG) si l’acquisition sur dose thérapeutique (100 mCi) est
blanche.
ANNEXE 2 : DÉCOUVERTE D'UNE MÉTASTASE GANGLIONNAIRE OU D’UNE
RECIDIVE DANS LA LOGE DE THYROÏDECTOMIE.
La découverte d'une métastase ganglionnaire ou d’une récidive dans la loge de thyroïdiectomie conduit à
compléter le bilan par :
- Échographie cervicale,
- Eventuelle cytoponction échoguidée
- Tomodensitométrie cervico-thoracique,
- Contrôle scintigraphique en défreinage (diagnostique ou thérapeutique),
- Eventuelle scintigraphie au Fluoro-désoxy-glucose (FDG)
ANNEXE 3 : DÉCOUVERTE DE MÉTASTASES PULMONAIRES.
La découverte de métastases pulmonaires (le plus souvent multiples) conduit à compléter le bilan par :
- Échographie cervicale,
- Tomodensitométrie cervico-thoracique,
- Contrôle scintigraphique en défreinage (diagnostique ou thérapeutique).
ANNEXE 4 : DÉCOUVERTE D'UNE MÉTASTASE OSSEUSE.
La découverte d'une métastase osseuse conduit à compléter systématiquement le bilan par :
-
Radiographies de la zone osseuse atteinte,
-
Radiographie du bassin de face,
-
Radiographie du crâne (face et profil),
-
IRM rachidienne à la recherche de métastases infra radiologiques susceptibles de modifier les
indications opératoires,
-
Éventuellement scintigraphie osseuse (Technetium, FDG).
Discussion du dossier en staff multidisciplinaire de tumeurs osseuses (Service du Pr Saillant, mardi soir 18h).
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 12 -
ANNEXE 5 : NON FIABILITÉ DU DOSAGE DE LA TG.
En cas de non fiabilité du dosage de la thyroglobuline, les bilans suivants (18 mois ; 4,5 ans et 7,5 ans après
totalisation par radio iode) comportent, en plus des examens du protocole standard, un bilan isotopique à 24 et
48 h. Les bilans ultérieurs ne sont pas modifiés.
ANNEXE 6 : CONSIGNES ET RENSEIGNEMENTS ADRESSES AU PATIENT
CONCERNANT LA TOTALISATION ISOTOPIQUE
Le texte remis au patient avant son traitement est reproduit sur les pages suivantes.
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 13 -
INFORMATIONS CONCERNANT UN TRAITEMENT
PAR L'IODE RADIOACTIF À HAUTE ACTIVITÉ
Vous allez bénéficier d’un traitement par l'iode radioactif qui vous sera donné lors d’une
brève hospitalisation. Ce type de traitement est indispensable pour soigner au mieux votre
pathologie thyroïdienne et ses avantages sont considérables par rapport aux inconvénients
décrits ci-dessous.
Ce traitement est formellement contre indiqué en cas de grossesse, de suspicion de
grossesse ou d'allaitement.
Il est pris sous la forme d'une gélule, avalée avec un peu d'eau. Il est totalement indolore
mais nécessite que vous restiez isolé(e) pendant 48 heures, sans recevoir de visite. Il peut
entraîner une réaction inflammatoire transitoire (gonflement et légère douleur du cou)
soulagée par anti-inflammatoires. On peut, très rarement, observer les effets secondaires
suivants :
• aggravation d’une maladie ulcéreuse ou d'une gastrite que vous devez nous signaler ;
• irradiation du tube digestif en cas de diverticule œsophagien que vous devez
également nous signaler.
• sécheresse durable de la bouche ;
• diminution de la sécrétion des larmes ou, au contraire, larmoiement persistant.
•
un risque exceptionnel d'apparition de maladies hématologiques a été observé en cas
de multiples traitements par l'iode radioactif..
Après votre sortie de l'hospitalisation, vous devez prendre pendant cinq jours les
précautions suivantes :
• tenez vous à distance (au moins 2 mètres, et le moins longtemps possible) des femmes
enceintes et des enfants de moins de 18 ans. Cette distance est indispensable, même
si vous en êtes séparé(e) par un mur ou une cloison ; pour les autres personnes, tenez
vous à au moins un mètre de distance.
• si cela vous est possible ne dormez pas dans le même lit que votre conjoint(e)
(précaution impérative si votre conjointe est enceinte) ; évitez les rapports sexuels ;
• évitez les transports en commun. Si vous êtes obligé(e) de les utiliser, placez vous à
distance des femmes et des enfants. Ne prenez pas l'avion.
• prenez un arrêt de travail si vous êtes en contact avec des enfants ou des femmes
enceintes (par exemple institutrice, puéricultrice, employé(e) dans une maternité) ;
• rincez séparément puis lavez normalement vos couverts, verres etc ; utilisez des
mouchoirs en papier ; mais aucune précaution particulière n'est nécessaire pour vos
habits ;
• urinez assis et tirez deux fois la chasse d'eau (la radioactivité est éliminée dans les
urines);
Protocole de surveillance des ETD. Mai 2005
- 14 -
• essuyez le combiné téléphonique après usage (il peut être contaminé par votre salive).
En cas de non respect de ces précautions, vous risquez de soumettre votre entourage à une
irradiation qui ne présente pas réellement de danger (il faudrait rester pendant plus de 50
heures à un mètre de vous pour subir une irradiation supérieure à l'irradiation naturelle
annuelle à Paris) mais qui est évidemment inutile et qu'il vaut donc mieux éviter. Le
personnel du Service de Médecine Nucléaire prend des précautions qui peuvent vous
paraître excessives, mais nous nous occupons de plusieurs centaines de patients comme vous
chaque année, ce qui nécessite des précautions renforcées.
Il est indispensable que vous ayez une contraception efficace lors du traitement puis
pendant une durée de un an pour une femme et six mois pour un homme.
L’intervention chirurgicale précédant le traitement par l'iode radioactif entraîne une
hypothyroïdie complète qui implique un traitement définitif par les hormones thyroïdiennes.
Ces hormones font partie intégrante du traitement ; elles doivent être prises à des doses
adaptées à votre cas. Si vous débutez une grossesse, il est nécessaire de nous en informer de
manière à adapter votre traitement en relation avec vos médecins et à décaler d'éventuels
bilans prévus. Le traitement hormonal thyroïdien ne doit jamais être interrompu pendant la
grossesse.
Il peut arriver qu'après un contrôle sanguin hormonal votre médecin vous conseille de
modifier ce traitement. Il est important que nous en soyons informés par courrier en
précisant la dose d’hormones que vous preniez antérieurement, la dose actuelle, et en
joignant les résultats des examens qui ont conduit à cette modification.
N'hésitez pas à nous contacter pour toute question que vous pourriez vous poser concernant
votre traitement ou les précautions que nous vous recommandons.
Paris juin 2004