Le Foie : Elastographie et produit de contraste Nora Frulio

ELASTOGRAPHIE
HEPATIQUE
N FRULIO
Service de Radiologie du Professeur Trillaud
Hôpital Saint ANDRE
CHU Bordeaux
Elastographie Hépatique
APPLICATIONS PRINCIPALES :





Évaluation non invasive de la fibrose du foie
dans les hépatopathies chroniques
Prédiction des complications liées à la cirrhose
(VO, CHC)
Evaluation des ttt antiviraux
Monitoring des hépatopathies alcooliques
Caractérisation de lésions focales hépatiques
1- EVALUATION DE LA FIBROSE
HEPATIQUE
Définition
 La fibrose du foie
 La complication principale des hépatopathies chroniques
 La conséquence d’agressions répétées du foie d’origine :
 Virale (HVC , HVB, co-infection VIH-VHC…)
 Toxique (OH)
 Métabolique (NAFLD / NASH)
 Véritable problème de santé publique
 Incidence élevée des hépatopathies alcooliques
 Incidence élevée des NASH (3% de la pop occidentale)
Définition
• La fibrose du foie :
• Différents stades de fibrose :
- F0 : absence de fibrose
- F1 : fibrose minime
- F2 : fibrose modérée  FCS
- F3 : fibrose sévère
- F4 : cirrhose
• Au stade de cirrhose :
• Complications potentiellement mortelles
• 15 000 DC/an en France
Pourquoi évaluer la fibrose*?
 Déterminer la sévérité des lésions hépatiques à un instant
précis pour :
 Décider ou non de la mise en œuvre d’un traitement (pour les
hépatites chroniques virales), qd la fibrose devient significative
(F2), afin d’éviter l’évolution vers la cirrhose
 Mettre en place une surveillance spécifique chez les malades
atteints de cirrhose (F= 4) pour rechercher et ttt les
complications hépatiques (CHC, VO)
 Évaluer périodiquement l’évolution de la sévérité des
lésions au cours du suivi du patient.
*HAS-2007
Outils Actuels d’évaluation
de la Fibrose Hépatique
1. METHODE INVASIVE : la PBH





Invasif, Douloureux,
Faible échantillonnage
Distributions hétérogènes des lésions
Complications possibles
Variabilité inter, intra-observateurs
2- METHODES NON INVASIVES


Marqueurs biologiques
Techniques d’élastographies
Elastographie ultrasonore =
couplage
d’une sollicitation qui produit la contrainte
à l’origine d’une déformation des tissus
à un système de mesure de
déformation des tissus
engendrée par la contrainte
ELASTOGRAPHIE
Quasi Statique
(compression manuelle)
Dynamique
(compression qui s’appuie sur
les mouvements physio)
Impulsionnelle
Mécanique
Hi- RTE
Hitachi
MR Touch 
General Electric
Elastographie
transitoire
Fibroscan
Echosens
Ultra sonore
ARFI ou PSWE
Siemens (S2000/S3000)
Phillips : iU22
Elastographie Shear
Wave speed Imaging
(SWSI)
supersonic aixplorer
ELASTOGRAPHIE
IMPULSIONNELLE
Elastographie transitoire unidimensionnelle
Fibroscan
Principe
- Impulsion mécanique en regard du FD
- ‘Vc ‘ suivie et mesurée par le transducteur
- ‘Vc ‘ secondairement convertie en « dureté » en KPa.
Déroulement du fibroscan
- Patient en décubitus dorsal, bras droit derrière la tête
- Médiane de 10 mesures entre le 9ème et le 11ème EIC
- Qualité technique : IQR < 30 % et IQR /méd <20-30% et
taux de réussite >60%
- Elasticité hépatique Normale : 5.5 +/- 1.6 kPa
- Limites techniques : EIC étroit, ascite, pas de
visualisation de la zone explorée, impossibilité d’explorer
le FG, appareillage couteux, pas d’echo morpho possible.
Obésité mais sonde XL …
Performance diagnostique du fibroscan
Performance diagnostique du FS : Méta-analyses
Patients
(N)
Pathologies
Friedrich-Rust et al
*
Talwalkar et al
Auteurs
AUROC FS
 F2
F3
= F4
Toutes hépathopathies
0,84
0,89
0,94
*
Toutes hépathopathies
0,87
-
0,96
Pavlov et al
*
Hepatopathie alcoolique
Chon et al
*
VHB
0,86
0,89
0,93
Quelles valeurs seuils pour le FS?
≥F1
HVC 1
≥ F2
≥F3
F4
6,8 à 7,6
11 à 13,6
HVB 1
9 à 10,1
Hepatopathie alcoolique 2
Toutes hepatopathies
3
5,9
7,5
9,5
12,5
7,6
13,01
4
1-Ferraioli et al : WFUMB GUIDELINES / 2- Pavlov et al 2015 / 3 - Friedrich-Rust et al / 4- Castera et al
Point shear wave elastographie (PSWE)
Elastographie en mode ARFI
SIEMENS
Système virtual touch tissu quantification :
VTTQ®
mesures en m/ s
PHILIPS
Système : ElastPQ®
mesures en m/s et Kpa
Principe de l’ARFI
Système virtual touch tissu quantification : VTTQ®
 Impulsion US focalisée →
déplacement des tissus → onde de
cisaillement.
 La vitesse de propagation de l’onde de
cisaillement (Vc) est mesurée dans la
région d’intérêt (ROI) de 1X0.5cm
 Mesure en (en m/s).
L’élasticité tissulaire hépatique est directement proportionnelle à la
vitesse de propagation de l’onde de cisaillement (E = 3V2 ) :
Plus la vitesse est élevée plus le foie est « rigide »
Déroulement de l’ARFI
 Exploration morphologique en mode B et doppler
 Puis Elastographie en mode quantitatif
- Patient placé en décubitus dorsal
- Bras droit levé derrière la tête
ROI
-10 mesures en intercostal dans le FD
- ROI doit être à  2 cm sous la capsule
- Mesure effectuée en apnée « douce» sans
inspiration profonde dans le parenchyme à
distance de toute structure vasculaire
- Médiane des 10 mesures , moyenne (+/-sd ,
IQR
- Mesures en m/s
Profondeur maxi : 8 cm
Performance diagnostique de l’ARFI
performances diagnostique de l’ARFI : Méta-analyses
Auteurs Patients
(N)
FriedrichRust
518 (ARFI)
Sporea
911 (ARFI)
312 (FS)
400 (FS)
Pathologies
AUROC Fibroscan
F2
Toutes
hepatopathies
AUROC ARFI
F3
=F4
F2
F3
-
-
-
0.87
0.91
0.93
-
-
-
0.792
0,829
0,842
0,818 0,866 0,932* 0,813
0,862
0,885*
=F4
HVC
Quelles sont les valeurs seuils de l’ARFI?
Valeurs de cut off de L’ARFI en fonction stade metavir de fibrose
META ANALYSES (VTTQ®)
Auteurs
Patients
Pathologies
(N)
Friedrich-Rust
518
Toutes
hépatopathies
Sporea
911
HVC
ARFI valeur seuils (m/s)
F2
F3
= F4
1.34
1.55
1.8
1,36
1,47
1,69
Data Philips : ElastPQ®
Equivalent metavir
KPa
m/s
2 à 4.5
0.81à1.22
F0-F1
4.5 à 5.7
1.22 à 1.37
F2-F3
5.7 à 12
1.37 à 2
F3-F4
12 à 21+
2 à 2.64+
Normal (F0)
Elastographie Shear Wave Speed Imaging (SWSI)
Supersonic imaging
Elastographie Shear Wave Speed Imaging (SWSI)
Principe
-Cartographie couleur de la
dureté des tissu grâce à la Q box
-Mesure de Vc en m/s dans une
région d’intérêt ( ROI)
-Peut convertir la vitesse en
dureté en KPa selon la formule
E= 3ρc2 mais avec une
approximation de ρ qui est
supposée constante =1000 kg/m3
Résultats en m/s ou KPa
Elastographie Shear Wave Speed Imaging (SWSI)
Déroulement de l’elastographie SWSI
 Exploration initiale en mode B et doppler




(couleur et pulsé)
Puis Elastographie
4 à 5 mesures dans le FNT
Mesure en Intercostal dans le FD
En apnée douce sans inspiration profonde
 Qbox placée à 1-2 cm sous la capsule
(cartographie couleur de l’elasticité)
 Positionnement des multiples ROI (de taille
variable au choix) dans la Qbox  permet de
faire des mesures quantitative en kPa, des
valeurs d’élasticité
Performance diagnostique de SWSI
Auteurs
Patient Pathologies
s (N)
AUROC SWSI
F2
F3
=F4
AUROC TE
F2
F3
AUROC ARFI
=F4
F2
F3
=F4
Ferraioli et al
121
HVC
0,92* 0,98
0,98 0,84* 0,96
0,96
-
-
-
Bavu et al
113
HVC
0,95* 0,96
0,97 0,85* 0,86
0,94
-
-
-
Leung et al
226
HVB
0,88* 0,93* 0,98* 0,78* 0,83* 0,92*
-
-
-
Gerbel et al
132
Toutes
hepatopathies
Cassinotto
349
Toutes
hepatopathies
0.9
0.93
0.92 0.91 0.94
0.92
0.95 0.95
0.96
0,88* 0,93* 0,93 0,84 0,87* 0,90 0,81* 0,89
0,90
SWE est aussi ou plus performant que le FS pour diagnostique la FCS
SWE est aussi performant que le FS et l’ARFI pour le diagnostique de cirrhose
D’autres études sont nécessaires pour faire des conclusions définitives
Cut off SWSI
Auteurs
Patients (N)
cut off SWSI (kPa)
Pathologies
F2
F3
=F4
Ferraioli et al
121
HVC
7,1
8,7
10,4
Cassinotto et al
336
Toutes hepatopathies
(NASH-OH , virales)
8
8.9
10.7
Limites SWSI
- Les résultats en kPa ne sont pas comparables entre SWSI, PSWE et TE
- La plupart des études concernant les hépatopathies virale C, par
conséquent ces cut off ne sont pas applicables aux autres étiologies
- Seules qq petites séries ont été publiées concernant les NAFLD, par
conséquent les cut off proposés nécessitent d’être validés par des plus
grosses séries
Quelles méthodes choisir pour évaluer la fibrose
Quelles sont les recommandations actuelles*?
 Pour le diagnostic de cirrhose
 En cas d’hépatite C chronique isolée sans co-morbidités et jamais
traitée :
 En 1ère intention, un test non invasif ( EI par Fibroscan® ou Fibrotest®
ou FibroMètre® ou Hepascore) est préconisé.
 En 2ème intention, un 2nd test non invasif et/ou une PBH est
recommandé.
 En cas de co-infection VIH-VHC
 En 1ère intention, un test non invasif ( EI ;Fibroscan) est préconisé
 En 2ème intention, une PBH
 Pour toute autre étiologie : une PBH doit être réalisée.
* HAS
Quelles méthodes choisir pour évaluer la fibrose
Quelles sont les recommandations actuelles*?
 Pour le diagnostic de fibrose quelque soit le stade
 En cas d’infection chronique C chez un adulte non traité et en
l’absence de cause ou de co-morbidité associée,
 En 1ère intention la réalisation d’un test non invasif, (EI) Fibroscan®
ou Fibrotest
 En cas de non-concordance du résultat du test avec la situation
clinique, en cas d’échec technique (Fibroscan) en cas d’anomalie
associée perturbant son interprétation (Fibrotest®), la réalisation
d’une autre méthode diagnostique est nécessaire.
 Dans toutes les autres situations : la seule méthode d’évaluation
de la fibrose hépatique actuellement validée reste la PBH.
* HAS
Quelles méthodes choisir pour évaluer la fibrose
Quelles sont les recommandations actuelles*?
 Pour le diagnostic de fibrose quelque soit le stade
 Pour la surveillance des patients atteints de maladie chronique du
foie ou pour l’évaluation du résultat des traitements antiviraux :
 la répétition des 2 tests (Fibroscan /Fibrotest) pour évaluer
l’évolution des lésions hépatiques n’est pas validée à ce jour en raison
de données insuffisantes.
 Enfin, ces deux tests (Fibroscan /Fibrotest) n’ont pas encore été
validés pour l’évaluation du résultat des traitements antiviraux.
* HAS
En pratique clinique
 Ces recommandations HAS, datent de 2007 et en pratique clinique
la réalisation des tests non invasifs est beaucoup plus largement
usitée.
 Les techniques ARFI et SWE plus récentes que le Fibroscan, ne
sont pas directement mentionnées dans ces recommandations car
lors de la rédaction des recommandations, les performances
diagnostiques de ces techniques n’avaient pas encore été étudiées.
 Cependant , aux vues des résultats de la littérature, la situation
devrait se modifier prochainement.
Remboursement des méthodes
non invasives par la CPAM.
 Les tests de la mesure de l’élasticité du foie par élastographie
impulsionnelle
 sont inscrits dans la nomenclature des actes et prestations pris
en charge par l’assurance maladie, depuis mai 2011.
 uniquement dans le cadre des indications recommandées par
la HAS et dans la limite d’une fois par an sauf en présence de
facteur de risque d’évolution rapide vers la cirrhose.
 Le tarif de l’acte d’élastographie impulsionnelle est de 31,29 €.
Attention dans l’interprétation des mesures
d’élastographie
 la dureté du foie n’est pas « synonyme de fibrose » et d’autres
facteurs peuvent modifier les valeurs d’élastographie :
 Facteurs extra Hépatiques
 Facteurs Hépatiques
Il convient donc d’interpréter ces résultats
avec précautions en tenant compte
du contexte clinique et biologique de chaque patient.
1.
Facteurs extra hépatiques

La TA , les patho cardiaques et pulmonaires :


Congestion …en cas de décompensation cardiaque il existe
une  des mesures d’elastographie qui se normalisent
rapidement sous ttt (diuretique)
La respiration :

Résultats contradictoires en fonction des publications
(Yun et al Goertz et al)


Faire mesures en « apnée douce »
Les repas :


La prise alimentaire augmente significativement les mesures
d’elastographie
Faire elasto à jeun
2- Facteurs hépatiques
Stéatose
Influence Controversée :
pas de modification des
mesures versus  LS
Activité necrotico
inflammatoire
(inflammation, œdème
nécrose, hépatite)
Cholestase extra
Hépatique
- Si cholestase bio :
risque de surestimation
Dépôt amyloïde
- Si taux ALAT > 2,5 à 5 N :
risque de surestimation
-si taux ASAT >100UI/L :
risque de surestimation
Autres :
SOS, congestion
Infiltration cellulaire
/ tumorale
2- AUTRES APPLICATIONS
Prédiction des complications liées à la cirrhose
1- Hypertension portale et Survenue de VO

TE: AUROC variant de 0,76 à 0,85 pour prédire la survenue de Vo

ARFI : AUROC variant de 0,58 à 0,9

Grande variation pour les valeurs seuils

Au total : tech d’elasto ne peuvent pas être utilisées actuellement pour
sélectionner les patients qui doivent avoir une endoscopie
2- Survenue de CHC

Le risque de développer un CHC évolue de manière parallèle aux valeurs
d’élasticité

TE: étude prospective japonaise de 866 patients avec HVC: risque 38.5 % fois
plus élevé de développer un CHC si TE 25KPA vs TE ≤ 10KPA

ARFI : Les performances diagnostiques (AUROC) pour prédire la survenue d’un
CHC étaient de 0,54, 0,58, 0,56 respectivement pour l’ARFI dans le foie, l’ARFI
dans la rate, le FS

Pas assez de recul pour conclure actuellement
Evaluation de l’efficacité des ttt antiviraux
 L’élasticité hépatique diminue après le traitement antiviral de façon parallèle à
la réponse virologique.
 Néanmoins, l’interprétation de ces valeurs basses reste délicate et ne doit pas
modifier la prise en charge habituelle des malades.
Cas des hépatopathies alcooliques (ALD)* :
1- évaluation de la fibrose
- Dans les hépatopathies alcooliques, la médiane d’élasticité est >à celle
observée dans les hépatopathies virales.
- peu d’étude et / ou faible échantillon donc pas de cut off certain qq soit la tech
- Risque de surestimation si elasto réalisée en période de non abstinence
2-Suivi des patients après arrêt de La consommation
-41% des patients ont des valeurs plus basses à J8 et 67% à J60
-la  des valeurs est  à celles des ASAT,
-qd ASAT <100UI/L : stabilisation des valeurs
- des valeurs quand rechute
* Lupsor et al WJG 2015
3- CARACTERISATION DES
TUMEURS HEPATIQUES
Siemens « virtual touch imaging »
Ex : une métastase
Siemens « virtual touch tissu
quantification / VTTQ »
Ex : HNF
Super sonic Imaging : SSI
Ex : cholangiocarcinome
En résumé
 l’elastographie peut elle différencier bénin vs malin ?
 Résultats variables dans la littérature
-- Cut off pr ≠ bénin de malin: 2m/s à 2.5m/s
 Fonction de multiples facteurs
 de la proportion et du type de tumeurs inclus dans chaque groupe
bénin (svt bcp d’angiomes) et malin
 De l’homogénéité ou non de la tumeur (hétérogénéité tumorales en
particulier pour les Tr malignes , les adénomes remaniés…)
 De la composition de la tumeurs
 Des régions où sont effectuées les mesures (en partic. avec PSWE)
 Globalement dans les tumeurs bénignes (sous réserve de
l’homogénéité lésionnelle) :
 HNF > adénomes et angiomes
 IHCA > HHCA
MERCI DE VOTRE ATTENTION