Traitement chimiothérapique des schizophrénies - Psychologie

Traitement chimiothérapique
des schizophrénies
P. Vandel, E. Haffen, D. Sechter
La thérapeutique des schizophrénies a connu depuis une dizaine d’années de grands progrès, tant au
niveau des approches psychosociales que médicamenteuses. La chimiothérapie reste la pierre angulaire
du traitement d’attaque et d’entretien des schizophrénies mais ne peut et ne doit pas être dissociée des
autres thérapies. Les nouveaux antipsychotiques ont apporté une meilleure qualité de vie par leur
meilleure tolérance et meilleure efficacité sur les symptômes négatifs de la maladie. Dans ce guide
thérapeutique, nous avons essayé de faire une synthèse des dernières directives concernant le traitement
biologique des schizophrénies, contenues dans divers guidelines de parution récente anglais, australiens,
nord-américains, canadiens et de la fédération mondiale des sociétés de biologie psychiatrique. Si les
experts s’accordent pour préciser que tous les antipsychotiques existants ont une efficacité similaire,
certaines particularités sont à noter concernant le traitement des différentes phases de la maladie. Nous
détaillerons après une revue de données générales le traitement des phases aiguës du premier épisode et
des rechutes, celui des phases avec réponse partielle ou avec résistance thérapeutique, puis le traitement
d’entretien et prévention des rechutes. L’intérêt d’un traitement d’entretien continu semble évident du
fait de la diminution de deux tiers des rechutes. Dans ce but, les nouvelles formes d’antipsychotiques
retard améliorent l’observance et diminuent le risque de rechute et d’hospitalisation.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Schizophrénie ; Chimiothérapie ; Antipsychotiques
Plan
¶Introduction 1
¶Évaluation et réévaluation du fonctionnement psychique
et de l’état somatique 2
Faire ou réévaluer le diagnostic 2
Connaître l’histoire de la maladie 3
Déterminer les symptômes cibles thérapeutiques et les hiérarchiser 3
Faire un bilan organique du patient 3
Créer une alliance thérapeutique 3
¶Données générales sur la chimiothérapie des schizophrénies 3
Médicaments des schizophrénies 3
Sur le choix de l’antipsychotique 3
Posologie 4
Durée de prescription et sevrage 5
Association d’antipsychotiques 5
Coprescription d’autres psychotropes 5
Modalités de changement d’antipsychotique 6
¶Thérapeutique médicamenteuse du premier épisode aigu 6
Premier épisode : traitement en urgence 6
Premier épisode : traitement hors urgence 6
Consensus 7
¶Thérapeutique médicamenteuse de la rechute aiguë 8
Définition de rechute 8
Rechute : traitement en urgence 8
Rechute : traitement hors urgence 9
¶Thérapeutique médicamenteuse en cas de réponse inadéquate 9
Amélioration partielle et/ou persistance de symptômes dépressifs 9
Résistance thérapeutique 10
¶Thérapeutique médicamenteuse d’entretien
ou de prévention des rechutes 11
Généralités 11
Choix et modalités de prescriptions 12
¶Cas spécifiques 12
Chez la femme 12
Chez l’enfant 13
Chez la personne âgée 13
¶Effets indésirables médicamenteux et leurs traitements 13
Effets neurologiques 13
Prise de poids 14
Effets métaboliques 14
Effets cardiovasculaires 14
Autres effets secondaires 15
¶Observance thérapeutique 15
Facteurs de prédiction de l’observance médicamenteuse
des patients psychotiques 15
Stratégies pour améliorer l’observance médicamenteuse 15
■Introduction
Le but de la thérapeutique de cette maladie chronique
invalidante est triple :
• réduire, voire faire disparaître les symptômes ;
• améliorer la qualité de vie et les facultés d’adaptation ;
• maintenir l’amélioration clinique.
Le thérapeutique chimiothérapique reste la pierre angulaire
du traitement d’attaque et d’entretien des schizophrénies, mais
il doit être mis en œuvre en association avec les abords psycho-
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1Psychiatrie

logique, institutionnel, familial, environnemental. Il ne faut pas
oublier que cette thérapeutique est et ne peut être qu’un travail
d’équipe.
Les recommandations de ce guide d’aide au traitement ne
représentent pas la seule approche de toutes les situations
cliniques et ne peuvent pas être appliquées telles quelles. Elles
doivent être personnalisées en fonction de tous les éléments
cliniques et non cliniques recueillis pour chaque patient.
L’historique des moyens thérapeutiques des schizophrénies et
l’influence de ceux-ci sur la clinique de la maladie et son
évolution déjà retracés par Vanelle
[1]
ne seront pas réabordés.
Quatre domaines sont concernés par la mise en route et la
modulation du traitement des schizophrénies (Canada) :
• l’évaluation et réévaluation aussi bien du fonctionnement
psychique que de l’état somatique ;
• la thérapeutique médicamenteuse ou biologique ;
• les interventions psychosociales ;
• les services disponibles (équipe soignante spécialisée, structure
d’accueil d’urgence ou à moyen ou long court, hôpital de
jour, etc.).
Dans ce document, nous aborderons de façon schématique et
résumée le domaine d’évaluation et de réévaluation, étape
nécessaire avant la mise en route de la chimiothérapie ou d’un
traitement biologique. Concernant ceux-ci, nous détaillerons
après une revue de données générales le traitement des phases
aiguës du premier épisode et des rechutes, celui des phases avec
réponse partielle ou avec résistance thérapeutique, puis le
traitement d’entretien et la prévention des rechutes. Puis seront
abordés les cas spécifiques rencontrés chez la femme, l’enfant et
la personne âgée. Les problèmes de l’observance médicamen-
teuse, si importante pour la réussite de cette thérapeutique,
seront enfin évoqués après celui des effets indésirables et de
leurs traitement.
Ce travail, non sponsorisé par l’industrie, s’appuie principa-
lement sur les guidelines et recommandations existants sui-
vants : APA
[2]
(2004), australien
[3]
(2004), canadien
[4]
(2005),
expert consensus
[5]
(2003), français
[1]
(2000), NICE (2003)
[6]
,
Treatment recommendations PORT
[7]
(2003), banque de don-
nées Cochrane
[8]
, une analyse comparative de divers guidelines
et de leur utilisation
[9]
(2005), ainsi que sur des revues de la
littérature récente.
■Évaluation et réévaluation
du fonctionnement psychique
et de l’état somatique (Tableau 1)
Avant la mise en route d’un traitement chimiothérapique
différentes étapes d’évaluation sont nécessaires.
Faire ou réévaluer le diagnostic
Le diagnostic se voudrait basé sur l’évolution de la maladie.
Il semble que plus celui-ci est fait rapidement et plus le
traitement est précoce, meilleur est le pronostic au long cours.
Cependant une évaluation de cette notion par le système
Cochrane
[8]
conclut à l’insuffisance d’essais permettant d’ame-
ner des conclusions définitives. Un traitement antérieur ayant
modifié la symptomatologie initiale peut rendre ce diagnostic
encore plus difficile.
Tableau 1.
Bilan somatique conseillé
[2, 4]
.
Bilan somatique de base
Examen clinique Examen biologique
État général Pouls, tension
Température
ECG
a
BMI avant traitement
b
État général NF
c
Électrolytes
Fonction rénale
Fonction hépatique
Fonction thyroidienne
Bilan neurologique EEG, voire IRM Infectiologie
d
Hépatite, sida, syphilis
Toxicologie Recherche de toxiques
Grossesse Contre-indication de certaines molécules
Recherche ou appréciation d’effets indésirables. À répéter après l’examen initial
Examen clinique Examen biologique
Effets extrapyramidaux,
Parkinsonisme, dystonie,
dyskinésie, akathisie
Toutes les semaines en phase aiguë
de traitement puis à chaque visite
clinique (environ tous les 6 mois,
plus souvent si patient à risque)
Diabète 4 mois après chaque changement
d’antipsychotique puis tous les ans ou plus
fréquemment si prise de poids
Diskynésie tardive Suivant la sensibilité du patient, tous
les3à6mois si traitement par NLP
classiques
Tousles6à12mois avec NLP
a
Hyperlipidémie Au début puis au moins tous les2à5ans.
Tous les 6 mois si anomalies
Recherche de cataracte
e
Tous les ans QT allongé ECG et dosage du potassium sanguin à
surveiller avec les molécules affectant le QT
BMI
b
Tous les 3 mois Fonction sexuelle et prolactinémie Après chaque changement de molécule, puis
tous les ans
Ce bilan somatique s’ajoute à l’évaluation psychopathologique, ainsi qu’à celles des capacités cognitives et des niveaux de fonctionnement (social, condition de vie, activité),
sans oublier la recherche d’antécédents familiaux de psychoses. Le guideline canadien préconise également la recherche clinique du syndrome de délétion du chromosome
21q11.
a
À suivre sous neuroleptique pour recherche de facteur de risque d’allongement de QT.
b
Détection de la limite de prise de poids acceptable (augmentation inférieure à une unité de BMI). Si plus, mise en route d’un programme de surveillance et d’une intervention
ou changement de molécule. À calculer avant chaque changement de traitement, puis tous les mois pendant six mois puis tous les trois mois en phase de stabilité. Calcul du
BMI : poids en kg/(taille m)
2
. Un BMI compris entre 25 et 29,9 signe un surpoids. Un BMI supérieur à 30 est corrélé à l’obésité. BMI (Body Mass Index) = IMC (indice de masse
corporelle).
c
Surveillance plus particulièrement avec clozapine.
d
Si besoin.
e
Risque de certains neuroleptiques.
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¶
Traitement chimiothérapique des schizophrénies
2Psychiatrie

Connaître l’histoire de la maladie
Il est nécessaire de connaître l’histoire de la maladie et des
éventuels traitements antérieurs, ainsi que l’environnement et le
fonctionnement psychosocial du patient (isolement social,
domicile ou non, emploi, problèmes judiciaires). Tous ces
éléments permettent de personnaliser les suggestions des guides
de prescription.
Déterminer les symptômes cibles
thérapeutiques et les hiérarchiser
Mais que choisir sachant qu’ils se situent principalement dans
trois domaines ? pensée, affect et cognition. Différents modèles
sont retrouvés dans la littérature :
• modèles à deux dimensions (ICD-10
[10]
et DSM IV
[11]
), avec
les manifestations positives ou délirantes et les manifestations
négatives ou déficitaires ;
• modèle à trois dimensions, avec syndrome de pauvreté
psychique, syndrome de désorganisation, syndrome de
distorsion de la réalité
[12]
;
• modèle à cinq dimensions, avec les dimensions positive ou
délirante, cognitive ou de désorganisation, négative ou
déficitaire, excitation-hostilité, angoisse et dépression
[13]
;
• modèle à sept dimensions, avec les manifestations positives,
manifestations négatives, manifestations dépressives, mani-
festations et comportements suicidaires, abus de substances,
comorbidité médicale, troubles liés à un stress posttrauma-
tique
[2]
.
Mais les profils thérapeutiques des psychotropes sont-ils
suffisamment variés pour agir séparément sur chaque cible
choisie ?
Faire un bilan organique du patient
Cet acte est nécessaire afin de connaître les éventuelles
comorbidités et de détecter une organicité (Tableau 1). Cela
permet également d’apprécier les facteurs de risques thérapeuti-
ques, une contre-indication aux neuroleptiques ou une éven-
tuelle précaution d’emploi, sans oublier la recherche de prise de
toxiques. Ces bilans sont à répéter au cours du traitement, avec
une fréquence variant suivant les patients et conditions de
traitement, et comprennent alors la recherche des effets indési-
rables médicamenteux. En général, un bilan doit être fait avant
mise sous traitement ou avant changement ou association de
molécule. Ce bilan somatique s’ajoute à l’évaluation psychopa-
thologique précédemment citée (symptomatologie positive,
négative, désorganisation, humeur, risque suicidaire, agressivité
ou impulsivité), ainsi qu’à celles des capacités cognitives et des
niveaux de fonctionnement (social, condition de vie, activité),
sans oublier la recherche d’antécédents familiaux de psychoses.
Le guideline canadien
[4]
préconise également la recherche
clinique du syndrome de délétion du chromosome 21q11.
Créer une alliance thérapeutique
Il s’agit enfin d’informer le patient, la famille, et de créer une
alliance thérapeutique dont un des buts est d’améliorer l’obser-
vance
[14]
, et donc le pronostic. Cette information peut se situer
dès le début de la prise en charge du patient et doit être
évolutive.
Actuellement, l’évolution des pratiques cliniques et thérapeu-
tiques ainsi qu’une meilleure connaissance des patients concer-
nant ces pathologies rendent ce sujet d’actualité. Cette annonce
est de pratique courante dans les pays anglo-saxons et en
particulier aux États-Unis, mais plus difficilement instaurée en
France.
Cela est peut être lié au fait que cette pathologie demeure un
des troubles psychiatriques les plus invalidants du fait du
caractère potentiellement déficitaire de l’évolution.
L’information des patients est considérée comme primordiale
dans le cadre de la relation thérapeutique et de la qualité des
soins. Il apparaît donc légitime de répondre à cette demande
des patients souffrant de schizophrénie en apportant une
information complète et compréhensible sur la maladie et sa
prise en charge
[15]
.
■Données générales
sur la chimiothérapie
des schizophrénies
Médicaments des schizophrénies
La base de la thérapeutique médicamenteuse des schizophré-
nies repose sur les antipsychotiques qui sont utilisés dans toutes
phases de la maladie en association avec les autres formes de
thérapeutique non médicamenteuse. Ces antipsychotiques
peuvent être associés à d’autres psychotropes comme les
anticonvulsivants, les régulateurs de l’humeur, les anticholiner-
giques, les antidépresseurs et les benzodiazépines. Ces associa-
tions peuvent être utiles lorsque la réponse à l’antipsychotique
seul est insuffisante, et pour le contrôle de troubles comporte-
mentaux, pour le traitement d’effets indésirables de l’antipsy-
chotique, et pour le traitement de symptômes dépressifs ou
anxieux.
L’arrivée des antipsychotiques atypiques (AA) dans les années
1990 a entraîné une meilleure tolérance thérapeutique et a eu
un impact positif sur les symptômes négatifs et affectifs des
schizophrénies.
La liste des antipsychotiques, leur profil thérapeutique et
principaux effets indésirables sont présentés dans les Tableaux
2-4.
En raison de l’évolution des mises sur le marché des antipsy-
chotiques dans les différents pays, toutes les molécules qui
existent dans les divers guidelines de référence figurent dans ce
document.
Sur le choix de l’antipsychotique
Les experts s’accordent pour dire que tous les antipsychoti-
ques existants ont une efficacité similaire lorsqu’ils sont
prescrits à la posologie optimale. Les différences de profil
d’effets indésirables vont fortement orienter le choix lors de la
première prescription. Bien que d’activité thérapeutique compa-
rable, l’assez bon rapport bénéfice/risque des AA en comparai-
son avec celui des antipsychotiques typiques (AT) entraîne une
utilisation quasi-systématique des AA en premier choix, aussi
bien au cours d’un premier épisode aigu que lors de rechute, ou
que chez des patients souffrant d’effets indésirables liés aux AT.
Les AA sont en effet associés à un plus faible risque d’effets
extrapyramidaux, en particulier de dyskinésies tardives, et
d’arrêt intempestif de traitement. Leur principal inconvénient
est la prise de poids et le risque de diabète.
Mais une étude récente (2006) (non commerciale) chez des
patients dont la thérapeutique devait être changée pour des
raisons cliniques (réponse insatisfaisante ou mauvaise tolérance)
ne montre pas, sur un an, de supériorité des AA sur les AT en
termes de qualité de vie, d’efficacité sur les symptômes et de
coût des soins associés
[16]
.
Dans de nombreux guidelines on retrouve les recommanda-
tions suivantes :
• dans la mesure du possible le choix de l’antipsychotique doit
être fait avec l’avis du patient informé ;
• lorsqu’un patient est répondeur à un AT avec une bonne
tolérance, il n’est pas conseillé de le changer pour un AA ;
• les patients considèrent que les effets indésirables les moins
bien tolérés sont les effets extrapyramidaux, la prise de poids,
les troubles sexuels (souvent non rapportés), et la sédation ;
• le risque de diabète et de prise de poids avec les molécules
dont ce sont les effets indésirables connus doit être surveillé
régulièrement.
Traitement chimiothérapique des schizophrénies
¶
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3Psychiatrie

Posologie
La posologie est celle recommandée par l’industrie (cf.
autorisation de mise sur le marché). Les experts s’accordent
pour débuter le traitement d’un premier épisode par les doses
minimales, alors qu’elles pourront être plus fortes lors des
épisodes suivants. Cependant, 40 % des patients ne répondent
pas à la dose standard, obligeant à la prescription de doses plus
élevées
[6]
.
En 2006, une étude européenne (Italie, Angleterre, Pays-Bas et
Allemagne) rapporte que 28 % des patients sur la population
étudiée (375) reçoivent une posologie excessive d’antipsychoti-
ques au long cours
[17]
. Dans une autre étude, on relève le
chiffre de 17 % de patients recevant une posologie supérieure à
celle recommandée
[9]
.
La posologie optimale dépend en effet de nombreux facteurs
comme la présence de tels ou tels symptômes, les traitements
Tableau 2.
Principaux antipsychotiques de première génération
[1, 2]
.
Molécule Profil thérapeutique Effets indésirables prévalents Posologie initiale en mg/j Posologie moyenne
en mg/j
Chlorpromazine Anxiolytique, sédatif,
polyvalent à doses élevées
Anticholinergiques, neurologiques à doses
élevées, photosensibilisation
25 à 300 50 à 600
[1]
300 à 1 000
[2]
Cyamémazine Anxiolytique, sédatif Anticholinergiques, hypotension
Modérés
50 à 300 50 à 300
[1]
Flupentixol Polyvalent 20 à 40 20 à 200
[1]
Fluphénazine Polyvalent Neurologiques, anticholinergiques 25 à 300 20 à 300
[1]
5à20
[2]
Halopéridol Antiproductif Neurologiques 1 2 à 30
[1]
5à20
[2]
Lévomépromazine Anxiolytique, sédatif Hypotension et anticholinergiques 25 à 200 50 à 200
[1]
Loxapine Polyvalent Modérés 75 à 200 100 à 600
[1]
Mésoridazine 10 à 50 150 à 400
[2]
Molindone 30 à 100
[2]
Perphénazine Antiproductif Neurologiques 16 à 64
[2]
Pimozide Bipolaire Très modérés 2 à 4 désinhibiteur1à3
[1]
antiproductif4à6
[1]
Pipothiazine bipolaire Neurologiques et anticholinergiques 5 à 20 désinhibiteur5à10
[1]
antiproductif 15 à 30
[1]
Thioridazine 50 à 100
Arrêt commercialisation 2005
300 à 800
[2]
Thiothixène 6à10 15à50
[2]
Trifluopérazine 2à5 15à50
[2]
Zuclopenthixol Antiagressivité, sédatif Modérés 10 à 20 50 à 100
[1]
NB : les molécules non disponibles en France ne sont pas détaillées en totalité.
Tableau 3.
Antipsychotiques de seconde génération.
Molécule Profil thérapeutique Effets indésirables prévalents Posologie initiale
en mg/j
Paliers d’augmentation
de doses en mg/j
Posologie moyenne
en mg/j
Amisulpride Bipolaire
a
Endocriniens 50 à 800 100 50 à 200
désinhibiteur
[1]
200 à 1000
antiproductif
[1]
Aripiprazole Polyvalent 10 à 15 10 à 30
[2]
Clozapine Polyvalent
Réservé aux formes
résistantes
Leucopénie, agranulocytose
hypersialorrhée, prise de poids
12,5 à 25 De 12,5 à 25 le 2
e
jour puis
de 25 à 50 par jour
200 à 500
[1]
300 à 600
[4]
150 à 600
[2]
Olanzapine Polyvalent Prise de poids 5 à 10 De 2,5 à 5 tous les3à4jours 5 à 20
[1]
10à20
[4]
10à30
[2]
Quétiapine 100 De 100 par jour 600
[4]
300 à 800
[2]
Rispéridone Polyvalent Extrapyramidaux 0,5 à 1 De 0,5 à 1 tous les3à4jours 2 à 6
[1, 4]
2à8
[2]
Ziprasidone 7
[2]
NB : les molécules non disponibles en France ne sont pas détaillées en totalité.
a
Effet sur symptômes négatifs à faible posologie, effet sur symptômes productifs à forte posologie.
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¶
Traitement chimiothérapique des schizophrénies
4Psychiatrie

antérieurs, la sensibilité médicamenteuse, la comorbidité. Elle
dépend aussi de la capacité métabolique de chaque patient
(métaboliseur lent, rapide, intermédiaire) qui peut être modifiée
par de nombreux facteurs dont l’usage de tabac : celui-ci, étant
inducteur enzymatique de certains cytochromes, peut diminuer
l’efficacité des antipsychotiques. Les traitements associés sont les
plus fréquents. En ce qui concerne les traitements associés, une
baisse de la posologie est en général à prévoir lors de l’associa-
tion de l’antipsychotique avec des inhibiteurs du CYP450 2D6
(fluoxétine, paroxétine par exemple) ou du CYP 3A4 (ketocona-
zole par exemple), et à l’inverse une augmentation de posologie
est souvent nécessaire lors de l’association avec des inducteurs
du CYP3A4 comme la carbamazépine (ex : la dose d’aripiprazole
doit être doublée)
[18]
.
La posologie massive de charge doit être évitée même lors
d’épisodes nécessitant une sédation rapide.
En ce qui concerne l’halopéridol, une posologie au-dessus de
12 mg/j n’apporterait pas de bénéfice thérapeutique
supplémentaire.
En ce qui concerne les AA la même évidence n’existe pas
[6]
.
Les dosages plasmatiques, lorsqu’ils sont disponibles, sont
utiles, ne serait-ce que pour suivre l’observance thérapeutique
(dans 50 % des cas, ils sont utilisés dans ce but). C’est pour la
clozapine que le service rendu est le plus utile et, comme pour
l’halopéridol retard, le dosage sert également à l’ajustement
posologique en cas de réponse insatisfaisante ou d’effets
indésirables gênants.
Durée de prescription et sevrage
Un antipsychotique doit être essayé pendant trois à six
semaines (voire huit semaines) avant de pouvoir juger de son
inefficacité. En raison du risque de rechute après un épisode
aigu, la poursuite du traitement médicamenteux doit être de un
à deux ans après la fin de l’épisode. L’absence de traitement
d’entretien s’accompagne dans 60 % des cas de rechute dans
l’année qui suit l’épisode aigu. Le sevrage médicamenteux doit
être progressif sous une étroite surveillance clinique à la
recherche de signes d’une éventuelle rechute. Cette surveillance
devrait durer encore deux ans après l’arrêt de la thérapeutique
médicamenteuse.
Association d’antipsychotiques
Le texte des Références médicales opposables (RMO) sur la
prescription de neuroleptiques du Journal Officiel du
14 novembre 1998 précise qu’il n’y a pas lieu, dans le traite-
ment d’entretien de la psychose, d’associer deux neuroleptiques,
même s’ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est
argumentée et périodiquement réévaluée. L’efficacité de l’asso-
ciation d’antipsychotiques est documentée
[19]
mais n’est pas
établie. Il n’y a pas de données convaincantes justifiant une
telle association. Son utilisation peut augmenter la probabilité
d’effets indésirables et la prescription globale de plus fortes
posologies. Il semble que cette comédication s’accompagne d’un
risque accru de troubles métaboliques, bien que n’étant pas le
seul facteur en cause
[20]
.
Mais en pratique, il existe plusieurs cas ou une association
d’antipsychotique paraît utile :
• lors de l’exacerbation de symptômes chez un patient recevant
des antipsychotiques retard. Un AA, voire un AT (suivant
l’histoire de la réponse thérapeutique du patient), peut être
utile par voie orale pendant une courte période ;
• lors d’une réponse insatisfaisante à plusieurs monothérapies
bien conduites. C’est le cas le plus fréquent. Un résultat
d’audit publié en 2002 révèle que sur 3 000 patients hospita-
lisés, une association d’antipsychotiques concerne environ la
moitié d’entre eux
[21]
. Les études montrent qu’un AA est
prescrit en première intention, et pour juguler des symptômes
résistants à la monothérapie, un AT est coprescrit par la suite.
Une étude européenne (Italie, Angleterre, Pays-Bas et Allema-
gne) rapporte que 13 % des patients sur la population étudiée
(375) reçoivent une polythérapie d’antipsychotique au long
cours
[17]
;
• lors d’un changement d’antipsychotique avec passage pro-
gressif de l’un à l’autre. L’association est le plus souvent de
courte durée ;
• lors de la résistance à un traitement par clozapine, une
association avec un autre antipsychotique est une possibilité
(cf. Thérapeutique médicamenteuse en cas de réponse
inadéquate).
Dans ces deux dernières indications, l’association semble
acceptable par la plupart des experts.
Coprescription d’autres psychotropes
Les symptômes associés comme anxiété, dépression, manie
sont traités par anxiolytiques, antidépresseurs, régulateurs de
l’humeur.
Anxiolytiques
En phase aiguë, les anxiolytiques seuls peuvent suffire à
améliorer anxiété, agitation, psychose. Mais l’action positive de
l’anxiolytique (le lorazépam est souvent cité) associé aux
antipsychotiques est reconnue par tous
[22, 23]
.
Antiépileptiques et régulateurs de l’humeur
Les antiépileptiques peuvent avoir une action positive à eux
seuls mais sont plus utiles en général dans les cas de résistance
thérapeutique :
• la carbamazépine, l’acide valproïque sont indiqués en pré-
sence de symptômes dépressifs et de comportements violents
et ou d’opposition, mais il n’y a pas de consensus quant à
leur utilisation systématique dans le traitement des patients
schizophrènes
[22, 23]
;
• la lamotrigine joue sur les symptômes positifs, négatifs,
affectifs et cognitifs des schizophrénies
[18]
. L’association à la
clozapine semble être particulièrement efficace en cas de
résistance
[22, 23]
;
• la gabapentine peut être associée à un AA pour un meilleur
contrôle de l’agitation ;
• le lithium potentialise l’effet des antipsychotiques chez les
patients souffrant de troubles de l’humeur associés et en cas
de résistance thérapeutique.
Tableau 4.
Principaux antipsychotiques d’action prolongée.
Molécule Présentation mg Dose moyenne /durée en mg/IM Conversion DOJ/DRT
Décanoate de flupenthixol Ampoule 20 et 100 20 à 200, toutes les2à4semaines DRT=5DOJ
Décanoate de fluphénazine Ampoule 25 et 125 25 à 250, toutes les 4 semaines DRT = 1/2à1DOJ
Décanoate d’halopéridol Ampoule 50 50 à 300, toutes les 4 semaines DRT = 10 à 20 DOJ
Décanoate de zuclopenthixol Ampoule 200 100 à 400, toutes les3à4semaines DRT=5à8DOJ
Acétate de zuclopenthixol semi-retard Ampoule 50 et 100 50 à 150, tous les2à3jours DRT=2à3DOJ
Palmitate de pipothiazine Ampoule 25 et 100 25 à 200, toutes les 4 semaines DRT=5DOJ
Rispéridone Ampoule 25, 37,5 et 50 25 à 37,5, tous les 14 jours + ou – 3 jours DRT = environ 10 DOJ
DOJ/DRT: Dose orale journalière de la forme ordinaire/dose totale de la forme retard.
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