Crises épileptiformes: approches diagnostique et thérapeutique

Crises épileptiformes:
approches diagnostique et
thérapeutique
Mylène-Kim Leclerc, dmv
Association des Techniciens en Santé Animal du Québec
Le dimanche 8 février 2009
Plan de la présentation
• Définitions et historique
– Crises épileptiformes
p p
– Épilepsie
• Idiopathique
• Symptomatique
• Probablement symptomatique
• Procédures diagnostiques
• Traitements
• Vidéos
Définitions: historique
• International League Against Epilepsy (ILAE)
– Fondée en 1909
– Regroupement d’intervenants dans le domaine de l’épilepsie
– Buts:
• permettre l’avancement et la dissémination des connaissances
sur l’épilepsie;
•p
promouvoir la recherche,, l’éducation et la formation sur
l’épilepsie;
• améliorer les services et les soins aux patients épileptiques,
principalement
p
p
en ce q
qui a trait à la p
prévention,, au diagnostic
g
et
au traitement.
– En 1997: formation d’un groupe de travail ayant comme
mission d
d’uniformiser
uniformiser la terminologie des crises
épileptiformes et des syndromes s’y rattachant.
Définitions: crises
• Crises épileptiformes:
– Manifestation clinique d’activité neuronale
excessive et anormale provenant du cortex
cérébral (Podell, 1996).
– Origine intra ou extra-crânienne
extra crânienne
– Focales, généralisées ou focales avec
généralisation
é é li ti secondaire.
d i
Attention!!
• Autres épisodes pouvant ressembler à des
crises:
–
–
–
–
Syncope
g
Atteinte vestibulaire aiguë
Désordre du mouvement
p
Problème de comportement
• Différence: souvent état mental!
Types de crises épileptiformes
• Focale:
– Manifestation d’un événement épileptogène
discret dans le cortex cérébral. (Cascino, 1992)
– Associée à plus grande incidence d’une lésion
intracrânienne.
– Souvent
S
signes
i
faciaux
f i
– État mental altéré, mais pas de perte
de conscience.
Types de crises épileptiformes suite…
• Généralisée:
– Origine des 2 hémisphères en même temps
ou progression d’un foyer focal
– Perte de conscience
– Tonique-clonique,
q
q
clonique,
q
atonique.
q
•Convulsion: crise épileptiforme généralisée
tonique-clonique
– Grand public seulement
Présentation de crises épileptiformes
p p
• Simple
• Groupées (>1/24h)
– Sur 24 heures
– Revient à la normale entre les crises
• Continues
– Status epilepticus
• Plus de 30 minutes sans arrêt ou p
pas de retour à la
normale entre les crises.
• Attention! Peut être focal!
Terminologie
g
• Prodrome
– Minutes à heures précédant la crise
– Ne fait pas partie de la crise sur l’EEG
• Aura
A
– Secondes
– Initiation de la crise
• Ictus/période ictale
– Focale ou généralisée
• Période post-ictale
– Très variable
Épilepsie
p p
• Définition:
– Condition neurologique caractérisée par une
récurrence de crises épileptiformes ayant une
origine intracrânienne.
intracrânienne
• 3 grands types d’épilepsie chez le chien:
– idiopathique
– symptomatique
– probablement
b bl
symptomatique.
i
• Crises
Ci
é il tif
épileptiformes
réactives:
é ti
pas éépilepsie!!!
il
i !!!
Types d’épilepsie
1- Idiopathique
– Pas diagnostic d
d’exclusion!
exclusion!
– Présumée génétique
– Reliée à l’âge
–4g
grandes conditions:
•Race
•Âge à la première crise
•Type de crises
•Fréquence des crises
Types
yp d’épilepsie
p p suite…
2- Symptomatique
– Secondaire à une lésion identifiable dans le
cortex cérébral
• Masse, encéphalite.
• Kyste, malformation, cicatrice, anomalie
structurale etc
structurale,
etc.
– Examen neurologique
• État
Ét t mental!
t l!
– Crises généralisées ou focales
Amber:
encéphalite
Tashi:
encéphalite
Angel: astrocytome excisé chx
Roxy:
o y abcès cé
cérébral
éb a +
ostéomyélite
Pee Wee: tumeur du plexus choroïde; MRI et Nécropsie
Types
yp d’épilepsie
p p suite…
3- Probablement symptomatique
y p
q
– Présumée être secondaire à une lésion
corticale structurale sans q
que cette dernière ne
puisse être identifiée.
– Bilan extension
– Examen neurologique
– Ne peut être inclue dans idiopathique
Procédures diagnostiques
• Anamnèse!!!
• Examen physique
g q complet
p
• Examen neurologique
– 4 tests de la fonction corticale
•État mental
•Proprioception
•Réponse
Réponse à la menace
•Réponse à la stimulation du septum nasal
Procédures diagnostiques suite
• Tests supplémentaires
–
–
–
–
Hématologie, biochimie, urologie
Radiographies/échographie
IRM (CT-SCAN)
EEG
Questions d’anamnèse
• Signalement du patient
• Description
D
i ti de
d l’événement
l’é é
t
• Comment était le patient:
- JJuste
t avantt lla crise
i
- Pendant la crise
- Après la crise
• État de conscience pendant la crise
• État dans les derniers jours/semaines
• Nombre de crise dans la vie du patient
• Histoire médicale et médication actuelle
• Accès à produit toxique
Questions?
Traitement
• Réussite du traitement: règle des 3 D
– Diagnostic !!!
– Drogue choisie
– Dose administrée
• Être proactifs et non pas réactifs!
– Kindling
Ki dli effect
ff
• Buts du traitement:
–
–
–
–
↓ fréquence des crises
↓ risque de crises groupées
↓ effets
ff post-ictaux
i
Assurer une qualité de vie au patient et client
Traitement: oui ou non?
• Devrait être débuté si:
–
–
–
–
Status epilepticus
Plus de 2 crises généralisées
Crises épileptiformes groupées
Agression post-ictale
post ictale
Sélection d’un
d un agent antiépileptique
• Type
T
de
d crises
i
• Diagnostic
• Toxicité
• Pharmacocinétique
• Tolérance
• Coût
C ût
Phénobarbital
• Points positifs
p
–
–
–
–
–
Longue histoire en médecine vétérinaire
Bonne efficacité pour différents types de crises
Bien toléré
Administration BID
Peu dispendieux
• Points négatifs
–
–
–
–
Hépatotoxicité
p
Effets secondaires
Dosages sériques
Parfois insuffisant en monothérapie
Phénobarbital suite…
suite
• Pharmacocinétique:
– ½-vie
• Début: 42-89 heures
• Après induction: 24-30 heures
• Plus rapide
p
chez jjeunes animaux!!
–
–
–
–
Rapidement absorbé
protéines ((60%)
%)
Très lié aux p
Élimination: foie +++, rein (1/3)
Max concentration: 44-88 heures
Phénobarbital suite…
suite
• Effets secondaires
–
–
–
–
–
–
–
PU/PD
Augmentation
g
de l’appétit
pp
Prise pondérale
Sédation, léthargie
Hépatotoxicité
Hyperactivité paradoxale
Réaction idiosyncrasique
• Neutropénie, anémie
p
• Dermatite nécrosante superficielle
Phénobarbital suite…
• Doses:
– 2,5 mg/kg BID
– Dose de charge: oui ou non?
• Dosages sériques:
– 3-4 semaines
– Concentration optimale: 100-120 μmol/L
– Prélèvement: au plus bas de la journée
• Ajustement:
concentration désirée x dose actuelle ((mg)
g) = nouvelle dose ((mg)
g)
concentration actuelle
Phénobarbital suite…
suite
• Utilisation:
– Crises épileptiformes généralisées ou focales
avec généralisation secondaire
• Suivi:
– Hématologie et biochimie
• ALP ↑
– Concentration sérique
q
– Tests fonction hépatique au besoin
• ALP ↑, ALT ↑, Albumine ↓, Phéno ↑
Bromure de Potassium
• Points positifs
–
–
–
–
Longue histoire en médecine vétérinaire
Bien toléré
Administration SID à BID
Peu dispendieux
• Points négatifs
–
–
–
–
–
Effets secondaires ++
Dosages sériques
Crises généralisées
Variation +++ avec diète
Peut être difficile à administrer (liquide)
Bromure de Potassium suite…
suite
• Pharmacocinétique:
–
–
–
–
Sel en dissolution, différentes concentrations
½ vie: 15-20
½-vie:
15 20 jours
Élimination varie ++ selon diète
Éli i ti
Élimination:
rein
i
Bromure de Potassium suite…
• Effets secondaires
– PU/PD
– Sédation, léthargie
– Augmentation de
d
l’appétit/prise pondérale
– Toxicité
T i ité neurologique
l i
•Faiblesse des membres pelviens
+/ ataxie
+/-
– Agressivité
– Toxicité digestive
– Pancréatite
Bromure de Potassium suite…
• Doses:
– 30-40 mg/kg/jour
g oui ou non?
– Dose de charge:
• Dosages sériques:
– 4 semaines + état équilibre (8-12 semaines)
– Concentration optimale: 20-30 mmol/L
• Ajustement
Bromure de Potassium suite…
• Utilisation:
–C
Crises
i
éépileptiformes
il tif
généralisées
é é li é seulement
l
t
– Addition à autre antiépileptique
– Monothérapie
h
pour idiopathique
d
h
seulement
l
• Attention!!!
– Concentration sérique varie +++ selon la diète
Nouveaux AEDs
AED
Temps
½-vie
(hrs)
Concentration Dosage
thérapeutique initial
Utilisation
Effets
secondaires
Levetiracetam 4-6
5-50 μg
μg/ml
10-20
mg/kg
BID-TID
Addition;
monotx pour
crises focales
Sédation à
l’introduction
Gabapentin
(P é b li )
(Prégabaline)
2-4
4-16 mg/L
30-60
mg/kg/jr
Addition;
focales +
généralisées
Sédation
Topiramate
20-30
2-25 mg/L
2-10 mg/kg
BID
Addition;
focales +
généralisées
l
Digestif
Felbamate
5-6
25-100 mg/L
20 mg/kg
TID-QID
Addition;
Focales
Anémie
aplasique;
hépatique
p q (p
(p450))
Clorazepate
5-6
20-75 μg/L
(nordiazépam)
2-4
mg/kg/jr
Addition;
focales +
généralisées
Sédation
Zonisamide
15-20
20-60 μg/ml
3-5
mg/kg/jr
BID
Addition;
focales +
généralisées
Sédation,
diminution
appétit
AEDs chez le chat
AED
T 1/2
1/2-vie
vie
Dosage
sérique
Dose
initiale
Effets
secondaires
Phénobarbital 34-43 hrs
100-120
μmol/L
1-2
mg/kg/jr
Sédation, polyphagie,
prurit facial
facial, (pas
hépatotoxicité).
Diazépam
15-20 heures
500-700
ng/ml
0.5-2
mg/kg/jr
Hépatite nécrosante
aiguë; sédation; ataxie
Gabapentin
Non connue
Inconnu
5-10
mg/kg/jr
Sédation
L
Levetiracetam
ti
t
N connue
Non
I
Inconnu
10-20
10
20
mg/kg/jr
Excrétion
E
éti variable,
i bl ½
½vie variable
Bromure de
potassium
NON!!!
NON!!!
Bronchite allergique
causant la mort!!
NON!!!
Questions sur AEDs?
Vidéos
Cas cliniques
1- Amber, Pug/Carlin, FS, 4 ans.
– Première crise en soirée la veille de la présentation et
une le matin de la présentation. Identiques
• Vient rejoindre les propriétaires, les regarde avec un air perdu,
tombe sur le côté,
côté puis présente mouvements pédalage des 4
membres.
– Pas de changement de comportement
– Examen physique: obèse
– Examen neurologique:
• Calme
• Pupilles petites, réflexes pupillaires
normaux
• Reste:
R
RAS
3- Lucky, Bichon frisé, MC, 8 ans.
– 1er épisode à 5 ans: ss’arrête
arrête, regarde devant lui l’air
l air
perdu, corps devient raide, tombe sur le côté et
présente des tremblements de tout le corps.
Salivation ++ et miction. Pendant environ 1 heure,
parait perdu, ne reconnaît pas l’environnement.
Puis retour à la normale
Puis,
normale.
– Prend KBr depuis 2005, dosages fréquents, toujours
dans les limites.
• Avait été cessé pendant 3 mois suite à aucune crise en pls
mois, réintroduit suite à crises groupées en novembre 2005.
• Dernier
D i d
dosage il y a 2 mois.
i
– Présenté en urgence aujourd’hui
car 5 crises en 24 heures.
Orion,, Cotton de Tuléar, 18 mois
• Épisodes de tremblements de la tête:
courts mouvements horizontaux rapides et
rythmiques.
– Début le soir d’un vaccin
– 1-2 épisodes par jour au cours des 10 jours
suivants, puis aucun pendant 20 jours.
– Parait un peu confus, mais
répond aux commandes
des propriétaires.
propriétaires
– Épisodes recommencent, au
moins 1 p
par jjour.
Orion,, Cotton de Tuléar,, 18 mois
Vidéo
Remerciements
• ATSAQ
• AMVQ
• BSN Médical
Médi l
• Centre Vétérinaire DMV
• Hill’s Pet Nutrition
• Dre Joane Parent
• Vous, les auditeurs!
MERCI!!