Le ronflement perturbe votre sommeil - Clinique des Champs
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SOMMAIRE Introduction Qu’est-ce que le ronflement ? Comment se déroule la consultation ronflement ? Première consultation : examen ORL et bilans I. Examen ORL A. Les critères de Mallampati B. La qualité de l’état dentaire et de l’articulé des dents II. Un bilan général III. Un bilan complémentaire A. Fibroscopie des Voies Aériennes Supérieures (VAS) B. Un examen radiologique du massif facial et des sinus C. Un enregistrement du sommeil par Polygraphie ventilatoire nocturne Deuxième consultation : quel type de ronflement ? I. Le ronflement simple II. Le ronflement compliqué Quelles sont les solutions thérapeutiques du ronflement ? I. Traitement par radiofréquence II. Traitement par orthèse d’Avancement Mandibulaire (OAM) III. Traitement chirurgical IV. Traitement par ventilation en Pression Positive Continue Introduction L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme : « L’état complexe de bien-être physique, mental et social, et non pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ». Le sommeil est synonyme de qualité de vie et d’amélioration de la santé Un des agents pour atteindre un état de santé physique et de bien-être mental est le sommeil. Le ronfleur est un patient qui lutte pour respirer par le nez et la bouche, et c’est la nuisance sonore sur l’entourage ou l’impression de gêne respiratoire ou de troubles du sommeil et de perturbation de sa qualité de vie qui motivent la consultation. Qu’est ce que le ronflement ? Le ronflement est la conséquence de l’obstruction intermittente complète ou partielle des Voies Aériennes Supérieures (VAS) qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et dont la répétition nocturne perturbe le bon déroulement du sommeil. Le ronflement symptôme peut être simple sans anomalies respiratoires ou compliqué en s’associant aux différents stades des troubles respiratoires, depuis l’hypoventilation obstructive, le Syndrome d’Augmentation des Résistances des Voies Aériennes Supérieures (SARVAS) jusqu’au Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS). L’association possible du ronflement à un SARVAS ou SAOS doit être évoquée devant des troubles du sommeil, des sueurs nocturnes, une fatigabilité, une somnolence diurne, des céphalées rebelles ou une hypertension artérielle mal contrôlée. Le retentissement du SAOS sur l’état général est potentiellement grave, car il augmente le risque de complications cardio-vasculaires ou neurologiques, et entraîne une répercussion délétère sur la vigilance en conduite automobile ou au cours de la vie socio-professionnelle. Le dépistage du SAOS est systématique dans la stratégie du traitement du ronflement lui-même. Première consultation Examen ORL et bilans Comment se déroule la consultation ronflement ? I. Un examen ORL A. Les critères de Mallampati L’ORL apprécie l’état de la cavité buccale, de l’hypertrophie des amygdales, du voile du palais et de la luette. Pour préciser le site d’obstruction de la vibration sonore (voile du palais) et de l’articulé des arcades dentaires. Cet examen permettant de définir les critères de Mallampati, utilisés par les anesthésistes pour apprécier les difficultés d’intubation par voie buccale avant une anesthésie. Critères de Mallampati Mallampati I: sont visibles en entier le palais mou, la luette en entier l’oropharynx, les amygdales. Mallampati II: sont visibles le palais mou, la luette l’oropharynx. Mallampati III: sont visibles le palais mou, la base de la luette. Mallampati IV: Le palais mou est invisible. Les classes III et IV sont en faveur de difficultés d’intubation probables. L’ORL utilise ce score pour apprécier cliniquement l’importance de l’obstruction bucco-pharyngée impliquée dans le ronflement et l’apnée du sommeil B. La qualité de l’état dentaire et de l’articulé des dents L’ORL utilise la classification d’Angle qui tient compte de la position relative des sixièmes molaires et des incisives centrales. Un avis spécialisé sera sollicité auprès du dentiste et/ou du chirurgien maxillo-facial en fonction de l’état dentaire et des dysfonctionnements d’articulé dentaire constatés L’ORL utilise la classification d’Angle qui tient compte de la position relative des sixièmes molaires et des incisives centrales. Un avis spécialisé sera sollicité auprès du dentiste et/ou du chirurgien maxillo-facial en fonction de l’état dentaire et des dysfonctionnements d’articulé dentaire constatés La classification d’Angle Classe 1 (relation normale) : La cuspide avant (mésiobuccale) de la molaire supérieure est en occlusion avec le sillon de la molaire inférieure. Classe 2 : La molaire supérieure est en position plus avancée (ainsi que le reste de la dentition). Classe 3 : La relation est inversée; la molaire supérieure est plus reculée qu’en position normale (classe 1). Ce sont les classes 2 qu’il faut plus particulièrement rechercher chez les ronfleurs car une proportion importante d’apnéiques a un articulé dentaire de classe 2. La relation des premières molaires sert à déterminer la classification d’Angle de l’occlusion. II. Un bilan général Ce bilan précise les facteurs de risque du ronflement comme l’obésité apprécié sur l’Indice de Masse Corporelle (IMC = taille / masse ²), une pathologie cardio-vasculaire ou neurologique, les habitudes hygiéno-diététiques (habitudes alimentaires, alcool et tabac), un Reflux Gastro-Oesophagien, une insuffisance respiratoire ou une allergie respiratoire et l’incidence de certains traitements médicamenteux de type anxiolytiques ou neuroleptiques IMC : source Wikipédia Le patient remplit deux questionnaires : Un questionnaire Ronflement et Qualité du sommeil élaboré par la Société Française d’ORL est remis au patient pour apprécier l’importance du retentissement des troubles respiratoires sur sa qualité de vie. Un questionnaire Somnolence permet d’apprécier l’importance de la somnolence diurne par l’échelle d’EPWORTH. III. Un bilan complémentaire A. Une fibroscopie des Voies Aériennes Supérieures (VAS) : Une fibroscopie des Voies Aériennes Supérieures (VAS) est réalisée simplement en consultation par anesthésie locale des fosses nasales. Cet examen endoscopique permet d’apprécier l’importance de l’obstruction des fosses nasales, l’hypertrophie des cornets, l’importance d’une déviation de la cloison nasale et d’une obstruction du cavum, une hypertrophie de la base de langue et une anomalie obstructive du larynx telle qu’une bascule de l’épiglotte. B. Un examen radiologique du massif facial et des sinus Exemple d’un examen radiologique des sinus évoquant une déviation septale et une sinusite C. Un enregistrement du sommeil par Polygraphie respiratoire La pose d’un holter de Polygraphie respiratoire se fait en consultation pour un enregistrement d’une nuit de sommeil au domicile du patient Le patient ramène le lendemain le Polygraphe pour interprétation de l’enregistrement par l’ORL. Cet enregistrement permet de confirmer le ronflement et de dépister l’importance des apnées du sommeil en précisant l’IAH (Indice d’Apnée par Heure) Il permet aussi d’apprécier le caractére obstructif ou neurologique central des apnées, l’incidence des micro-éveils nocturnes et des épisodes de désaturation en oxygène responsables notamment de la fatigabiité et de la somnolence diurne du ronfleur. Exemple d’un enregistrement du sommeil Deuxième consultation: quel type de ronflement ? L’ORL fait la synthèse des différents examens et bilans et propose des solutions de traitement en fonction de l’importance et du site de l’obstruction respiratoire. I. Le ronflement simple Le ronflement simple est une véritable maladie sociale du fait de la gêne induite par le bruit, mais sans danger pour l’état physique du ronfleur Fiche d’orientation Ronfleur simple non gênant et IMC< 25 Ronfleur simple non gênant et IMC< 25 • Rassurer le patient et son entourage avec une simple surveillance. Ronfleur simple gênant, IMC< 25 et absence de facteurs de risque cardio vasculaire. • Médicaliser la démarche avec le médecin traitant et impliquer le couple. • Rechercher l’obstacle respiratoire. Source : Le ronfleur – A.Chays A.Florent ed Masson 2010 II. Le ronflement compliqué Le ronflement compliqué doit être évoqué devant des troubles du sommeil, des sueurs nocturnes, une fatigabilité inexpliquée, une somnolence diurne notamment après les repas, des céphalées rebelles, des troubles de la libido, une hypertension artérielle mal contrôlée, un accident de conduite automobile par trouble de la vigilance. Ces symptômes doivent faire suspecter l’association du ronflement à un Syndrome d’Augmentation des Résistances des Voies Aériennes Supérieures (SARVAS) ou un Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil (SAHOS) Les facteurs de risques associés tels qu’une obésité, des antécédents de pathologie cardio-vasculaire et d’accidents vasculaires cérébraux exposent le patient aux complications graves du ronflement. Source : Le ronfleur – A.Chays A.Florent ed Masson 2010 Ronfleur gênant et IMC > 25 ou présence de facteurs de risque vasculaire. • Prescrire un bilan biologique, lipidique et de glycémie à jeun. • Solliciter un avis du cardiologue ou du nutritionniste. Ronfleur gênant avec IMC > 30 ou signes évocateurs de SAHOS ou facteurs de risque vasculaire et / ou neurologique et/ou pneumologique • Prescrire un bilan biologique, lipidique et de glycémie à jeun. • Solliciter un avis du cardiologue et/ ou du neurologue et/ou du nutritionniste et/ou du pneumologue. Les conséquences du ronflement compliqué sont souvent graves quant à la vie sociale et familiale du patient, d’autant plus qu’elles sont souvent niées. L’association à un Syndrome d’Augmentation des Résistances des Voies Aériennes Supérieures (SARVAS) ou un Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) font l’objet de recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) SAHOS sévère (IAH ≥ 30 ou IAH < 30 et somnolence diurne sévère sans autre cause) Recommandation 85 : La PPC est le traitement recommandé en 1ère intention (grade A). Recommandation 86 : L’OAM est recommandée en 2èmeintention en cas de refus ou intolérance à la PPC (grade B). Recommandation 87 : La chirurgie velo-amygdalienne n’est recommandée qu’en cas d’hypertrophie amygdalienne majeure, en l’absence d’obésité et de comorbidité sévère (accord professionnel). Recommandation 88 : La chirurgie d’avancée des maxillaires est recommandée chez les patients refusant ou ne tolérant pas la PPC et l’OAM, en l’absence d’obésité et de comorbidité sévère (accord professionnel). SAHOS léger a modéré (IAH < 30 et somnolence diurne légère à modérée) Recommandation 89 : Il est recommandé de proposer un traitement par PPC ou OAM en 1ère intention (grade B). Recommandation 90 : Un traitement positionnel est recommandé en cas de SAHOS positionnel (grade B). Recommandation 91 : La PPC est recommandée en 1èreintention en présence d’une comorbidité cardiovasculaire grave (HTA réfractaire, fibrillation auriculaire récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée AVC) (accord professionnel). Recommandation 92 : La chirurgie velaire ou linguale selon le site obstructif n’est recommandée que chez les patients refusant ou ne tolérant pas la PPC et l’OAM, en l’absence d’obésité et de comorbidité sévère (accord professionnel). En fonction du type de ronflement l’ORL s’assure au préalable de l’avis du cardiologue du neurologue, du diététicien, du pneumologue, du dentiste ou du chirurgien maxillo-facial. Cette prise en charge multi-disciplinaire se fait en étroite collaboration avec le médecin traitant afin d’optimiser la qualité du choix thérapeutique Les solutions thérapeutiques du ronflement I. Traitement par Radiofréquence Le traitement par électrode de Radiofréquence ou Coblation ® utilise l’énergie électrique des hautes fréquences pour induire une fibrose rétractile sur les muqueuses concernées par l’obstruction respiratoire : les cornets des fosses nasales, le voile du palais et la luette, les amygdales. II. Traitement par orthèse d’Avancement Mandibulaire (OAM) Le jour de la consultation, l’ORL réalise les mesures d’avancée mandibulaire et les empreintes des arcades dentaires pour commander l’OAM. La réalisation de l’OAM, est décidée en collaboration avec le dentiste et/ou le chirurgien maxillo-facial pour évaluer sa faisabilité en fonction de l’état dentaire et de l’articulé dentaire du patient. A la réception de l’OAM, l’ORL convoque le patient pour effectuer le réglage de l’avancée mandibulaire, vérifie sa bonne tolérance et traite les effets secondaires ou les prévient. A distance, l’ORL effectue un titrage de l’OAM pour ajuster l’avancée mandibulaire, surveille l’usure du matériel, vérifie son bon usage, sensibilise son entourage et motive le patient pour un port régulier de l’OAM en programmant éventuellement une évaluation de l’efficacité de l’OAM par polygraphie respiratoire de contrôle. III. Traitement chirurgical Le traitement chirurgical permet de traiter l’obstruction nasale, l’hypertrophie obstructive des amygdales ainsi que la correction du facteur vibratoire du voile du palais (luette). L’objectif de la chirurgie est de le lever l’obstacle obstructif sur les Voies Aériennes Supérieures (VAS) en pratiquant une chirurgie d’élargissement du défilé oro-pharyngé et/ou une chirurgie d’aération de l’obstruction naso-sinusienne. Une chirurgie d’avancement mandibulaire beaucoup plus lourde est à discuter dans certains cas lors d’une consultation multidisciplinaire avec le chirurgien maxillo-faciale IV. Traitement par ventilation en Pression Positive Continue (PPC) Le traitement par PPC est envisagé dans certains cas d’association du ronflement à un Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil (SAHOS) prédominant. Les modalités de cette prise en charge spécifique sont envisagées en coordination avec le médecin traitant selon l’importance du SAHOS dont le bilan peut être complété par un enregistrement polysomno-graphique. C l i n i q u e du R o n d - Po i n t des Champs-Elysées 61 av. Franklin D. Roosevelt 7 5 0 0 8 P a r i s Service Chirurgie Tél. : 01 53 77 25 88 Fax : 01 53 77 25 91 [email protected] Service Médecine Tel. : 01 53 77 26 00 Fax : 01 53 77 26 01 [email protected] CRUQS Tél. : 01 53 77 68 79 Fax : 01 53 77 68 77 [email protected]
