Pathologies respiratoires du sommeil et Urgences
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Pathologies respiratoires du sommeil et Urgences Vendredi 18 juin 2010 Christophe Zanetti Polyclinique de Riaumont Liévin Pathologies respiratoires du sommeil Syndrome d’apnées-Hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Syndrome obésité-hypoventilation (SOH) Syndrome de haute résistance des VAS supérieures (SARVS) Syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale Syndrome d’apnées centrales - Respiration de cheynes-stokes (IC) - Cause neurologique - Idiopathique Syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS) : définition Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs et 2 au moins des critères cliniques : - Ronflement sévère et quotidien - sensation d’étouffements et de suffocation pendant le sommeil - Eveils répétés - sommeil non réparateur - Fatigue diurne - Difficultés de concentration - Nycturie (> 1 miction/nuit) Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS. SPLF 2008 Syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS) : définition Et 1 critère polysomnographique Index Apnées + hypopnées > ou = 5/h de sommeil Sévérité : - légère : 5 à 15 évènements/heure - modérée : 15 à 30 évènements/heure - Sévère : > 30 évènements/heure Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS. SPLF 2008 Prévalence du SAHOS 2 % des femmes et 4 % hommes de la population générale entre 18 et 65 ans Augmentation avec l’âge (25 % chez 65 ans) Facteurs prédisposants Obésité +++ (androide) Sexe masculin (x 2 ou 3) Âge Ménopause Tabagisme Facteurs prédisposants Maladies endocrines - Acromégalie - Syndrome de Cushing - Hypothyroidie Hypnotiques et alcool Facteurs prédisposants Anomalies ORL - Obstruction nasale - Hypertrophie amygdales et végétations - Macroglossie - Voile du palais long et piliers larges - hypertrophie de la luette Anomalies maxillo-faciales Cou large et court Rétrognatisme et micrognatisme Obstruction nasale macroglossie Hypertrophie luette Physiopathologie du ronflement et des apnées Augmentation de collapsibilité des VAS Site de l’obstruction = pharyngée Déséquilibre entre contraction des muscles inspiratoires (pression négative) et contraction des muscles dilatateurs des VAS Physiopathologie du ronflement et des apnées Facteurs influençant la collapsibilité des VAS Facteurs mécaniques - calibre des VAS - Hypotonie musculaire liée au sommeil - Décubitus dorsal (chute en arrière du massif lingual) - Epaisseur de la muqueuse pharyngée Facteurs musculaires - Modifications histologiques - Atteinte neurologique - Modifications enzymatiques - Insuffisance musculaire fonctionnelle Facteurs influençant la collapsibilité des VAS Qualité de la stimulation nerveuse Neuropathie périphérique dans le SAS ? Facteurs «externes » - le sommeil (hypotonie maximale en SP) - alcool - hypnotiques - Position du sujet (décubitus dorsal ++) - stades de sommeil (- importante en sommeil profond) Comorbidités SAHOS associé à un risque accru d’accidents cardio et cérébro-vasculaires - HTA +++ - AVC - Coronaropathie - Troubles du rythme et de la conduction - Hypertrophie myocardique Comorbidités SAHOS augmente de 40 % le risque de présenter un syndrome métabolique Effet du traitement par PPC sur le métabolisme glucidique n’est pas démontré. Circonstances de découverte aux urgences Crise hypertensive Trouble du rythme aigu Trouble de conduction IDM Décompensation cardiaque AVC transitoire ou constitué AVP +++ Lipothymie Hypoxémie et/ou hypercapnie sans autre cause évidente Œdème de la luette (œdème vibratoire) Questions clefs Ronflement ? Somnolence diurne excessive ? Qualité de sommeil ? Apnées constatées par l’entourage ? Episodes de suffocation nocturne ? Nombre de mictions nocturnes ? Céphalées matinales ? Profession ? (professionnels de la route +++) Que faire une fois le diagnostic évoqué ? Examen ORL ++ Evaluer l’importance de la somnolence et de la fatigue (Epworth, Pichot, EVA) L’adresser à un pneumologue Quel délai ? Fonction de l’importance des symptômes et du traitement de la pathologie aiguë. Pas d’examen du sommeil en urgence mais délai raisonnable Echelle de somnolence d’Epworth Somnolence significative si score > 10/24 Score de fatigue de Pichot Pathologique si score >20/32 Examens diagnostics Oxymétrie nocturne : +/- dépistage Polygraphie ventilatoire - Ambulatoire - Milieu hospitalier Polysomnographie : - Milieu hospitalier +++ - ambulatoire Polygraphie ventilatoire Canule de débit nasal Thermistance buccale Sangles thoracique et abdominales (pléthysmographie) Capteur de SaO2 Micro Capteur de pression sussternale Capteur de position Actimètre Polysomnographie Idem Polygraphie + EEG EMG mentonnier EMG jambier EOG Types d’apnées Apnée obstructive : Arrêt du débit naso-buccal > 10 s avec persistance des mouvements thoraco-abdominaux Apnée centrale Arrêt du débit naso-buccal > 10 s avec absence d’efforts ventilatoire pendant l’apnée Apnée mixte débute comme une et apnée centrale et se termine avec des efforts ventilatoires Hypopnées Durée > 10 s Diminution d’au moins 50 % d’un signal de débit validé par rapport au débit de base Ou Diminution inférieure à 50 % ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation transcutanée d’au moins 3 % et/ou à un micro-éveil Ronflement simple Flux normal Polygraphie : hypopnées Polygraphie : apnées obstructives Polygraphie : apnées centrales Polysomnographie : SAOS Hypnogramme normal Lumièreséteintes Passcoré MT Éveil SP S1 S2 S3 S4 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 Hypnogramme SAOS Traitements Mesures hygiéno-diététiques Ventilation en pression positive continue Orthèse d’avancée mandibulaire VNDP (BiPAP) Chirurgie - Avancée mandibulaire - réduction ou repositionnement lingual PPC Attelle pneumatique Agit sur barorécepteurs oro-pharyngés -> favorise la rythmicité respiratoire Pression constante Auto PPC 5-18 cm H2O Durée minimale utilisation 5 à 6 heures/nuit Indications de la PPC IAH > 30/heure de sommeil Ou IAH < 30/heure de sommeil avec présence d’une hypersomnie diurne si pas d’autre explication à l’hypersomnie Recommandations pour la pratique clinique SPLF 2008 Indications PPC (CPAM) IAH> 30/heure Ou IAH < 30/heure avec index de micro-éveils « respiratoires » > 10/heure (PSG) Et Somnolence diurne excessive Et au moins 3 des symptômes suivants HTA Ronflements Céphalées matinales Vigilance réduite Troubles de la libido Nycthurie - Orthèse d’avancée mandibulaire SAOS et prise en charge pathologie intercurrente aiguë Intubation difficile Co-morbidités +++ Niveau de PEP en cas de VNI pour IRA Importance de la PPC en post-op en cas de chirurgie urgente Syndrome d’hypoventilation de l’obèse Découverte fortuite fréquente Peut être associé au SAOS HTAP fréquente (échocardiographie ++) Cardiomyopathie de l’obèse à rechercher Syndrome d’hypoventilation de l’obèse Hypoventilation alvéolaire chronique PO2 < 70 mmHg et PCO2 > 55 mmHg à distance d’une exacerbation Sujet obèse (IMC > 30 kg/m²) Sans autre cause d’IRC (BPCO ++) Conclusion SAOS pathologie fréquente Dépistage facile et traitement efficace Comorbidités cardiovasculaires et métaboliques +++ Prise en charge péri-opératoire +++ Ne pas confondre avec syndrome d’hypoventilation de l’obèse
