Abréviations ACT: Antidépresseurs tricycliques ADs: Antidépresseurs AEDs : Antiépileptiques ASNAs: Antagonistes de la sérotonine et antagonistes de la norépinéphrine ATCD: Antécédents CBZ: Carbamazépine ECT: Electrochoc EEG: Electro-encéphalogramme EMJ: Epilepsie myoclonique juvénile FDR : Facteur de risque HAMA: Echelle d’anxiété de Hamilton IMAOs: Inhibiteurs de la monoamine oxydase IRASs: Inhibiteurs de la recapture et antagoniste de la sérotonine ISRSs: Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine QDV: Qualité de vie LEV: Levetiracetam MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview PB: Phénobarbitol TCC: Thérapie cognitive et comportementale VPA: Valproate de sodium 1 TABLE DE MATIERES INTRODUCTION – OBJECTIFS ...............................................................................5 CHAPITRE I : NOTRE ETUDE .................................................................................8 A) Recrutement des patients ..............................................................................9 B) Information et consentement .........................................................................9 C) Outils de mesure .......................................................................................... 10 1) Le MINI ................................................................................................... 10 2) L’échelle d’anxiété de Hamilton (HAMA).................................................... 12 3) Inventaire abrégé de dépression de Beck ................................................. 15 D) RESULTATS .................................................................................................... 19 1) Résultats descriptifs ................................................................................. 19 2) Résultats analytiques................................................................................ 30 3) Discussion ............................................................................................... 35 CHAPITRE II : revue de la littérature .................................................................... 46 I- Les comorbidités psychiatriques chez les épileptiques ................................... 47 A-Principaux comorbidités ........................................................................... 47 1) Les comorbidités dépressives et anxieuses ........................................... 47 1-1 Epidémiologie des troubles dépressifs et anxieux dans l’épilepsie . 47 1-2 les troubles dépressifs .................................................................. 51 1-3 Les troubles anxieux ..................................................................... 58 2) Les troubles psychotiques ................................................................... 64 2-1 Définition ...................................................................................... 64 2-2 Classification ................................................................................ 65 B- Les autres comorbidités psychiatriques ................................................... 81 1) Les troubles du comportement et personnalité épileptique .................... 81 2 1-1 Les troubles du comportement ...................................................... 81 1-2 La personnalité épileptique ........................................................... 84 2) Les troubles instinctuelles ................................................................... 89 II- Physiopathologie et FDR de la survenue des comorbidités psychiatriques ...... 90 A) Facteurs de risques neurobiologiques....................................................... 90 1) Le substratum pathologique ................................................................ 90 2) L'épilepsie par elle-même .................................................................... 94 B) Facteurs psychosociaux ........................................................................... 97 C) Facteurs de risque médicamenteux ......................................................... 99 III- Epilepsie et qualité de vie ............................................................................ 105 A) Définition de la qualité de vie ................................................................. 105 B) Qualité de vie chez épileptique ............................................................... 106 C) Les outils d’évaluation de la QDV ........................................................... 107 D) Revue de la littérature ............................................................................ 111 E) Impact de l'épilepsie sur la QDV en général chez l'adulte et l'enfant ........ 112 F) Impact du traitement de l'épilepsie sur la QDV ........................................ 114 IV- Epilepsie et handicap socio familial ............................................................. 116 A) Epilepsie et handicap ............................................................................. 116 1) Epilepsie et information ....................................................................... 116 2) Handicap lié à la maladie épileptique .................................................. 117 3) Handicap social lié à l'épilepsie ............................................................ 117 4) Handicap « médical » lié au traitement de l'épilepsie ............................ 118 B) Conséquences sociales de l’épilepsie ...................................................... 118 C) Epilepsie et psychopathologie de la famille .............................................. 125 D) L’épileptique avec soi-même ................................................................. 127 3 V- Comorbidités psychiatriques et thérapeutiques ............................................ 129 A) Les antiépileptiques source des troubles de l’humeur ............................. 129 1) Rôle des antiépileptiques (AEDs) dans la dépression et la psychose ..... 129 2) Rôle des antiépileptiques dans l’anxiété .............................................. 132 B) Les psychotropes sources de l’épilepsie .................................................. 134 C) Les interactions médicamenteuses .......................................................... 139 D) Prise en charge des comorbidités psychiatriques chez les épileptiques .... 145 1) L'information et l’appui de base .......................................................... 145 2) Consultation et psychothérapie avancées ............................................ 145 3) Dépression ......................................................................................... 147 4) Anxiété .............................................................................................. 152 4-1 Le choix du médicament .............................................................. 152 4-2 Les médicaments antiépileptiques avec des effets anxiolytiques ... 155 5) Psychose et trouble bipolaire ............................................................... 156 5-1 Traitement des psychoses ............................................................. 156 5-2 Traitement des troubles bipolaires associés à l'épilepsie ................ 157 5-3 Apport des AEDs de nouvelle génération et perspective éthique ..... 157 CONCLUSION ................................................................................................... 160 RESUME ............................................................................................................ 162 ANNEXES .......................................................................................................... 168 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................. 176 4 INTRODUCTION 5 L’épilepsie est une maladie neurologique chronique qui concerne tous les pays du monde. Elle cause non seulement des souffrances physiques mais également psychologiques aux patients et à leurs familles. La plupart des études indiquent que plus que 50% des patients épileptiques ont des troubles psychiatriques (69). Les troubles psychiques sont souvent mal reconnus et insuffisamment traités (58). Les patients ont un risque accru de souffrir de troubles psychiatriques divers, et notamment de syndromes psychotiques, d’anxiété ou de dépression et un risque accru de suicide (111).Il faut accorder une place importante à ces troubles qui quand ils ne sont pas soignés, constituent un facteur d’aggravation et de pérennisation de l’épilepsie ainsi qu’un facteur de renforcement de l’exclusion sociale, scolaire et professionnelle. Mais la prévalence de ces troubles psychiatriques est floue. Cette difficulté d'estimation de la prévalence des troubles psychiques chez les épileptiques est due à un certain nombre de difficultés méthodologiques concernant les critères de diagnostic et de classification des épilepsies, la sélection des populations étudiées, le choix du type d'enquête et des instruments diagnostiques et par la suite l'interprétation des données recueillies. En effet, les troubles psychiques sont le plus souvent épisodiques, les populations de malades étudiées sont différentes (les épileptiques vus à l'hôpital ou en institution ne sont pas les mêmes que ceux qui sont vus par le généraliste) et les instruments d'évaluation eux-mêmes n'ont pas tous la même valeur. Plusieurs facteurs interviennent dans la genèse des troubles psychiques intercritiques de l'épilepsie, en plus des crises elles-mêmes, les traitements antiépileptiques et des facteurs psychosociaux, en particulier le rejet, l'isolement ou une surprotection paralysante jouent un rôle essentiel dans la survenue et la pérennisation de ces troubles. La gravité des troubles psychiques dépend aussi de la 6 forme de l'épilepsie. L'intérêt de l'étude de la comorbidité épilepsie et troubles psychiques réside dans trois niveaux essentiels : - l'impact des conséquences psychosociales qui sont souvent importantes, voire invalidantes. Les études récentes dans le domaine de la qualité de vie ont insisté sur la nécessité de stabiliser la maladie épileptique étant donné que la fréquence des crises est associée à une augmentation de l'anxiété, de la dépression, de la stigmatisation et des difficultés psychosociales ; - les troubles psychiques qui sont souvent non diagnostiqués et non correctement traités ; - la prévalence élevée des suicides et des tentatives de suicide chez les patients épileptiques. Dans notre étude nous avons essayé d'évaluer la prévalence des troubles psychiques chez une population de patients épileptiques suivis en consultation spécialisée. Nous avons pris seuls les patients présentant une épilepsie idiopathique ou cryptogénétique pour pouvoir constituer un échantillon homogène de patients. Les objectifs de notre travail consistent en : - Déterminer la prévalence des troubles psychiques parmi les patients présentant une épilepsie idiopathique ou cryptogénétique suivis au service de neurologie du CHU Hassan II Fès. - Description de ces troubles psychiques avec des instruments de mesures standardisés. - Evaluer les éventuels facteurs de risque de la survenue de ces troubles psychiques. - Revue de la littérature. 7 CHAPITRE I NOTRE ETUDE 8 A) Recrutement des patients L’échantillon de cette étude transversale est constitué des patients épileptiques suivis en ambulatoire à la consultation de neurologie au centre de diagnostic du CHU Hassan II Fès, en plus de ceux vus en consultation à Ibn Al Hassan. Le diagnostic d’épilepsie idiopathique ou cryptogénétique était posé par un neurologue en se basant sur la clinique associé à l’électroencéphalogramme (EEG) et aux examens morphologiques (TDM), excluant l’existence d’une lésion cérébrale. Tout patient présentant une épilepsie symptomatique a été exclu. Les critères d’inclusions étaient les suivants : 1) Patients épileptiques des 2 sexes âgés de 14 ans ou plus. 2) Suivis en ambulatoire au sein d’une unité spécialisée depuis plus de trois mois. 3) Indemnes de toute maladie somatique chronique. 4) Indemne de toute maladie neurologique ou psychiatrique autre que l’épilepsie, 5) N’ayant pas de débilité mentale évaluée cliniquement. B) Information et consentement Dès l’accueil à la consultation des épileptiques connus sous un traitement antiépileptique depuis au moins 3 mois, on a proposé à ces malades ce travail de recherche, on leur a expliqué en quoi consiste le protocole de recherche et ses objectifs. Un consentement verbal était suffisant pour inclure les patients dans l’étude. 9 C) Outils de mesure Un questionnaire a été rempli pour tous les patients inclus, précisant les données sociodémographiques, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que les éléments cliniques concernant la maladie épileptique, sa prise en charge thérapeutique, son évolution et ses répercussions socio-familiales. Pour chaque patient, un entretien psychiatrique approfondi a été réalisé, en se basant sur le test MINI. Les symptômes dépressifs et anxieux ont été recherchés à l’aide de l’échelle Beck, ainsi que l’échelle Hamilton. 1) Le MINI 1-1 Objectifs : Le MINI est un outil qui permet d’identifier les troubles suivants selon les critères du DSM-IIIR et de la CIM-10 : l’épisode de dépression majeure, les épisodes maniaques, le trouble panique, l’agoraphobie, la phobie simple et la phobie sociale, l’anxiété généralisée, les désordres obsessionnels compulsifs, les troubles psychotiques, le risque suicidaire, l’abus d’alcool et l’alcoloo-dépendance, l’abus et la dépendance de drogues, l’anorexie, la boulimie et l’ESPT. Le MINI a été créé dans le but de remplacer les outils diagnostiques tels que le CIDI ou le SCID, qui sont plus longs à utiliser.(52) 1-2 Caractéristiques : Cet outil a été conçu initialement pour être utilisé comme entretien structuré administré par un clinicien mais il est parfois utilisé comme questionnaire autoadministré. Le MINI permet de déterminer une prévalence actuelle ou ponctuelle (basée sur les quinze derniers jours) des différents troubles. Il ne s’agit pas d’un outil basé sur la vie entière. Toutefois pour certains troubles, le MINI peut faire des diagnostics sur la vie ; par contre, il n’identifie pas l’âge de début. 10 L’intégralité du MINI contient 120 questions. Le MINI, comme le CIDI ou le DIS, est un instrument modulaire, c’est-à-dire que chaque module peut être administré séparément. Pour chaque trouble, on compte 2 à 4 questions filtres permettant le dépistage des symptômes ; des questions supplémentaires sont posées si les réponses à ces quelques questions s’avèrent positives, permettant ainsi de valider ou d’invalider le diagnostic concerné.(52) 1-3 Catégorie de réponse : Réponses dichotomiques (oui/non) 1-4 Mode de passation : Face-à-face surtout ou auto-questionnaire, bien qu’il soit peu adapté à ce mode de passation. 1-5 Durée de passation : La durée de passation totale varie entre 20 et 40 minutes. 1-6 Population cible : Population générale ou patientèle de médecins. 1-7 Qualités métrologiques : Une étude de validation a été réalisée auprès de 330 patients américains et 40 patients français afin de comparer le MINI avec le SCID (Structured Clinical Interview for DSM-III-R). Les résultats des 40 patients français ont également été comparés au CIDI (Composite International Diagnostic Interview). Selon les troubles étudiés, la sensibilité du MINI variait entre 45 et 96 %, la spécificité entre 86 et 100% et le coefficient de concordance (Kappa) entre 0,43 et 0,90. Les qualités métrologiques du MINI étaient particulièrement bonnes pour le diagnostic de la dépression, des troubles maniaques, des désordres paniques, de l’agoraphobie, des désordres psychotiques, de l’anorexie et de l’ESPT. Ces indicateurs étaient encore plus satisfaisants lorsque le MINI était comparé au CIDI. Le MINI présente de meilleures 11 qualités psychométriques lorsqu’il est administré par un clinicien qu’en autoquestionnaire.(52) 1-8 Langues : Il a été traduit dans plus de 40 langues dont l’anglais, l’arabe et le français (traduction française : Sheehan et Lecrubier). 1-9 Intérêts et limites : Le MINI a été critiqué comme un instrument n’étant pas assez spécifique pour permettre d’établir des diagnostics. En particulier, il ne permet pas de diagnostiquer les antécédents de troubles. Contrairement à d’autres outils abrégés, les réponses aux items sont en oui/non et ne permettent pas d’évaluer à la fois la sévérité des symptômes ni leur retentissement fonctionnel. Il est préférable que cet instrument soit administré par un clinicien entraîné ayant l’habitude de la pathologie psychiatrique. Le risque, en cas d’administration par des cliniciens peu expérimentés, réside dans le fait que les diagnostics peuvent être sur ou sous évalués. C’est un bon outil pour le dépistage, bien adapté à une utilisation en médecine générale ; par contre il apparaît peu adapté pour une passation en auto-questionnaire. Son principal avantage réside dans le fait qu’il est pratique et que la durée de passation est plus courte que celle correspondant aux CIDI ou DIS.(52) 2) L’échelle d’anxiété de Hamilton (HAMA) (44) (9) La HAMA a été présentée par Hamilton en 1959, comme instrument permettant l’évaluation quantitative de l’anxiété névrotique. En 1976, elle a été incluse par le N1MH dans le "ECDEU Assessment Manuel". Elle a été traduite en français par P. Pichot. Enfin, en 1982, Snaith et coll. en ont dérivé une échelle à six items, la "Clinical Anxiety Scale", qu'ils considèrent comme supérieure à la HAMA. 12 2-1 Mode de construction La HAMA comprend 14 items (1 - Humeur anxieuse, 2 - Tension, 3 - Peurs, 4 - Insomnie, 5 - Fonctions intellectuelles, 6 - Humeur dépressive, 7 - Signes. somatiques généraux musculaires, 8 - Signes. somatiques généraux sensoriels, 9 Signes. cardiovasculaires, 10 - Signes. respiratoires, 11 - Signes. gastrointestinaux, 12 - Signes. génito-urinaires, 13 - Signes. du système nerveux autonome, 14 - Comportement lors de l'entretien) qui couvrent la totalité des secteurs de l'anxiété psychique, somatique musculaire et viscérale, les troubles cognitifs et du sommeil, l'humeur dépressive enfin dont la présence peut sembler discutable au sein d'une échelle "spécifique". Les items ne sont pas, à proprement parler, définis, mais à chacun d'entre eux correspond une liste de symptômes donnés à titre d'exemples et aboutissant à leur définition par extension. Ils sont évalués à l'aide de cinq degrés de gravité, de l'absence jusqu'à l'intensité invalidante. La note globale va de 0 à 60.11 existe une note d'anxiété psychique (items 1 à 6 et 14), et une note d'anxiété somatique (items 7 à 13). La note d'inclusion pour un essai thérapeutique est généralement au minimum de 20. 2-2 Etudes de validation Les travaux de validation concernant la HAMA ne sont pas très nombreux. Toutefois, la sensibilité au changement a été largement validée à travers les très nombreux essais au cours desquels elle a été utilisée. Son aptitude à distinguer différents degrés de gravité lors d'une évaluation globale est satisfaisante, avec peut-être une légère insuffisance pour les degrés : léger - absent. Il n'existe pas à notre connaissance de travaux concernant sa spécificité ni sa consistance interne. Quant à sa structure, deux analyses en composantes principales, la première due à Hamilton et la seconde à Pichot donnent des résultats rigoureusement identiques avec un facteur général auquel tous les items sont fortement corrélés 13 (saturations > .4 sauf les items 11 et 12). La rotation Varimax met en évidence deux facteurs, le premier "psychique" (items 1 à 6, et 14), le second "physique"(items 713). Ces résultats sont obtenus avec deux échantillons différents de cotateurs, psychiatres pour Hamilton, et médecins généralistes pour Pichot, ce qui est un gage de robustesse et de la possibilité d'utilisation par des non-spécialistes. 2-3 Mode de passation Il est demandé au clinicien de choisir, en fonction de son expérience, l'intensité qui lui paraît le mieux correspond à l'état du patient. Pour chaque symptôme. L'entretien est libre, mais la liste des symptômes proposés constitue un guide utile et un mémento sémiologique. 2-4 Cotation La sommation des notes d'items permet d'obtenir une note d'anxiété psychique, une note d'anxiété physique et une note globale. 2-5 Applications La HAMA a été et est toujours très utilisée essentiellement au cours d'essais thérapeutiques d'anxiolytiques et d'antidépresseurs. Elle a constitué l'échelle de référence pour de nombreux travaux de validité concourante, et de psychopathologie quantitative. On considère généralement une note entre 0 à 4 correspond à l’absence d’anxiété, qu’une note entre 5 et 14 correspond à une anxiété mineure, et qu’une note supérieure à 15 correspond à une anxiété majeure. 2-6 Intérêts La HAMA est très largement connue et utilisée. Elle permet de comparer des travaux. Elle fait partie du manuel ECDEU. Il s'agit d'un instrument sensible au changement. Du point de vue de sa structure factorielle, celle-ci s'est avérée stable. L'accent mis sur les symptômes somatiques limite son intérêt pour les échantillons 14 de patients dont l'expressivité anxieuse est surtout somatique du fait de facteurs ethniques, par exemple. 2-7 Limites Il en existe plusieurs. Il est regrettable que l'échelle n'ait pas donné lieu à de véritables études de fidélité intercotateurs au cours des séances d'entraînement. Par ailleurs, dans certains cas, la multiplicité des rubriques proposées pour chaque item malgré la covariation de beaucoup d'entre eux, peut compliquer la tâche des investigateurs. C'est d'ailleurs le cas de toutes les échelles où les items n'ont pas une définition précise et univoque. La présence d'un item dépressif nous paraît nuire à la pureté de l'instrument. L'accent porté sur les symptômes somatiques est trop important. Enfin, il s'agit d'une échelle relativement longue ce qui contribue à alourdir certains protocoles. 3) Inventaire abrégé de dépression de Beck (10) 3-1 Historique et présentation I1 s'agit d'un inventaire de mesure de profondeur de la dépression qui a été développé par Beck à partir de 1962. Plusieurs versions existent : la version originale comprend 21 items, une version étendue de 25 items a été proposée par P. Pichot (pour une présentation de ces formes cf. Cottraux, Bouvard et Légeron, 1985). La forme abrégée a été développée par Beck à partir de 1972. 3-2 Mode de construction La forme originale à 21 items incluait tous les symptômes de la constellation dépressive. La forme abrégée n'a retenu que les items les plus fortement corrélés avec la note globale de l'échelle de Beck à 21 items (corrélation supérieure à .90) et ayant également les corrélations maximales avec les évaluations par les cliniciens de l'intensité du syndrome dépressif. I1 a été ainsi obtenu un questionnaire de 13 items qui corrélait à .96 avec le score total de l'échelle originale de 21 items, et à 61 avec 15 les évaluations de la dépression effectuées par des cliniciens. Les treize items retenus mesurent les symptômes suivants : 1) Tristesse 2) Pessimisme 3) Echec personnel 4) Insatisfaction 5) Culpabilité 6) Dégoût de soi 7) Tendances suicidaires 8) Retrait social 9) Indécision 10) Modification négative de l'image de soi 11) Difficulté au travail 12) Fatigabilité 13) Anorexie On retrouve dans cet ensemble les éléments de la triade cognitive décrite par Beck. Celle-ci comprend des considérations négatives sur soi, le monde extérieur et le futur (item 1 à 8, et item 10). De plus, le ralentissement est appréhendé par les items, 9, 11 et 12. L'item 13 représente les troubles somatiques. 3-3 Études de validation Plusieurs études ont défini sa structure factorielle, sa sensibilité au changement, son homogénéité et sa fidélité test-retest dans la version anglaise (Beck et Beamesderfer, 1974, Beck, Steer et Garbin, 1988). 3-4 Modes de passation Il s'agit d'une échelle d'auto-évaluation. Il est demandé au sujet de remplir le questionnaire en entourant le numéro qui correspond à la proposition choisie. Il 16 peut entourer, dans une série, plusieurs numéros si plusieurs propositions lui conviennent. 3-5 Cotation Chaque item est constitué de 4 phrases correspondant à 4 degrés d'intensité croissante d'un symptôme : de 0 à 3. Dans le dépouillement, il faut tenir compte de la cote la plus forte choisie pour une même série. La note globale est obtenue en additionnant les scores des 13 items. L'étendue de l'échelle va de 0 à 39. Plus la note est élevée plus le sujet est déprimé. 3-6 Applications I1 s'agit d'une mesure des cognitions dépressives. Cette échelle est destinée à évaluer les aspects subjectifs de la dépression. Elle complète l'échelle de dépression de Hamilton ou la MADRS qui sont principalement des échelles d'évaluation des composantes somatiques de la dépression. Il est recommandé de respecter un intervalle de temps d'au moins huit jours entre deux passations de cet inventaire. 3-7 Intérêts-limites L'inventaire abrégé de dépression de Beck est la mesure subjective de dépression la plus utilisée. Il est certain qu'une investigation clinique, et d'autres instruments, peuvent apporter des données plus approfondies concernant un état dépressif. Elle permet d'alerter le clinicien qui utilise les différents seuils de gravité retenus par Beck et Beamesderfer (1974) : - 0-4 : pas de dépression - 4-7 : dépression légère - 8-15: dépression modérée - 16 et plus : dépression sévère Cependant son pouvoir de discrimination de l'intensité de la dépression a été discuté. Dans l'étude de Lempérière et al., (1984) la comparaison des différents 17 instruments d'évaluation a montré que la capacité du questionnaire de Beck à discriminer, entre 7 stades de gravité, apparaît inférieure à l'échelle d'Hamilton et la MADRS. Malgré sa corrélation très élevée avec l'inventaire de Beck à 21 items, elle ne l'a pas remplacé dans les recherches en psychothérapie cognitive. Elle est plus souvent utilisée en psychopharmacologie, en médecine générale et en épidémiologie. En dépit de ces réserves, il s'agit d'un instrument bien accepté par les patients et facile à administrer du fait de sa brièveté. 18 D) Résultats : 1) Résultats descriptifs: a)Données sociodémographiques : Age : - L’âge moyen des malades est : 27,5 ans +/- 10,5. - Le pic de fréquence se situe entre 14 et 25 ans ; avec un taux de 53.12 %. - La répartition en tranche d’âge est représentée dans le graphique suivant : Figure 1 : Répartition des malades selon l'âge 53,12% 28,12% 12,5% 6,25% 14-25ans 26-36ans 37-47ans 48-58ans 19 Sexe : Les femmes étaient majoritaires par rapport aux hommes avec un sexe ratio F/H : de 1,9 Figure 2: Répartition des malades selon le sexe 34,30% 65,60% Femme Homme Statut marital : Plus que la moitié des patients de notre échantillon étaient célibataires (73,5%), alors que 25 % étaient mariés et seulement 1.5 % étaient divorcés. Figure 3 : Répartition des malades selon le statut marital 1,50% 25% 73,50% célibataire marié divorcé 20 Activité professionnelle : Plus que la moitié de nos malades n’avaient aucune activité professionnelle (68,3%). L’activité professionnelle des malades était répartie selon le graphique suivant : Figure 4 : Répartition des malades selon l'activité professionnelle 19% 12,70% 68,30% régulière irrégulière absente 21 Antécédents personnels et familiaux : Personnels : Parmi nos patients, 8 patients (12,5 %) ont rapporté un antécédent psychiatrique dont une patiente avec tentative de suicide, cinq patients avec trouble dépressif et deux autres avec psychose. Seuls trois patients étaient toxicomanes dont deux sont consommateurs avec abus. Répartition des malades selon les ATCD psychiatrique 87,50% 100,00% 80,00% 60,00% ATCD psychiatrique 40,00% 12,50% 20,00% 0,00% oui non Seul un quart de nos patients présentait une maladie chronique, dont 10.93 % rapportaient l’ATCD de migraine Figure 6: Répartition des malades selon la présence d'ATCD de maladie chronique 23,40% 76,60% oui non 22 Familiaux : On a également remarqué que 16.4 % des malades avaient des ATCD familiaux de troubles thymiques, alors que seulement 6.66 % des malades avaient des ATCD familiaux de troubles psychotiques. Figure 7 : ATCD familiaux des malades 93,34% 6,66% troubles psychotiques 83,60% 16,40% maladie thymique oui non D’une autre part, notre étude a trouvé que parmi nos malades 22.6 % avaient des ATCD familiaux d’épilepsie, alors que 78.4% ne l’avaient pas. Figure 8 : Répartition des malades selon la présence d'ATCD familiaux d'épilepsie 22,60% 78,40% oui non 23 Seul 5.1 % des malades de notre échantillon avait des ATCD familiaux de tentative de suicide. Figure 9 : Répartition des malades selon la présence d'ATCD familiaux de tentative de suicide 5,10% 94,90% oui non Seulement 4 patients avaient des ATCD familiaux neurologiques autres que l’épilepsie . Figure 10 : Répartition des malades selon la présence d'ATCD familiaux de maladie neurologique 100% 90% 80% 70% 60% 93% 50% 40% 30% 20% 10% 7% 0% Oui Non 24 B) Maladie épileptique : Nos patients ont une épilepsie qui évolue depuis une moyenne de 11,7 ans +/- 9,2. La plupart de nos patients (82,8 %) ont une épilepsie généralisée. Figure 11 : Répartition des maldes selon le type d'épilepsie 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 82,20% 40,00% 30,00% 20,00% 17,80% 10,00% 0,00% généralisée partielle La monothérapie est prescrite dans 59,4 % dont 55,2 % sont mis sous Phénobarbital, 10,5% sous Carbamazépine et 31,5% sous Valproate de sodium. Alors que la bithérapie était prescrite chez 32.8 % et seulement 7.1% prenaient une trithérapie. Figure 12 : Répartition des malades selon la thérapeutique préscrite 60,00% 50,00% 40,00% 59,30% 30,00% 20,00% 32,80% 10,00% 7,10% 0,00% monothérapie bithérapie trithérapie 25 On note une bonne observance chez la plupart des malades (81.25 %). Figure 13 : Observance du traitement 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 81,25% 40,00% 30,00% 20,00% 17,18% 10,00% 1,56% 0,00% bonne moyenne mauvaise C) Répercussions socio familiales : Notre étude a permis de révéler que 85.93 % de nos malades avaient un soutien psychologique familial Figure 14 : Soutien psychologique familial apporté aux malades 14,06% oui non 85,93% 26 34.37 % de nos enquêtés se sentaient stigmatisés dans leur entourage. Figure 15 : Sentiment de stigmatisation 65,63% non 34,37% oui 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% D) Evaluation psychiatrique : 1-Fréquence des troubles psychiatriques chez les malades La prévalence des troubles psychiatriques chez cet échantillon est 76,6%. Figure 16 : répartition des malades selon la Fréquence Comorbidités 23,40% NON OUI 76,60% 27 2-La dépression L’évaluation de la dépression selon le questionnaire de Beck a révélé une dépression sévère chez 20,30 %, alors que 39,10% ne présentaient pas de dépression. Figure 17 : Répartition des malades selon la classification de Beck 14,10% 26,60% Absence de dépression Dépression légère Dépression modérée 39,10% 20,30% Dépression sévère 3-L’anxiété L’évaluation psychiatrique de l’anxiété selon le questionnaire de Hamilton a objectivé une anxiété majeure chez 35,90% des malades. Figure 18 : Répartition des malades selon la classification de Hamilton 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 35,90% 34,40% 29,70% Absence d'anxiété anxiété mineure anxiété majeure 28 4-Les autres troubles psychiatriques : L’évaluation psychopathologique par le MINI a révélé les constatations figurées dans le tableau 1 L’épisode dépressif majeur est le trouble psychiatrique le plus fréquent chez nos malades (29,6%), il a été retrouvé chez 19 patients dont 2 avaient en plus un risque suicidaire. 14 malades présentaient le trouble de panique qui est le second trouble souvent rencontré chez notre groupe (21,8%), avec une répartition égale entre les 2 tranches ayant une agoraphobie ou sans agoraphobie. 10 patients de notre échantillon souffraient d’une anxiété généralisée (15,6%) ; Par contre chez un seul patient dans notre étude, on a retrouvé des troubles psychotiques. Tableau 1 : Répartition des malades selon le MINI nombre Pourcentage % Episode dépressif majeur 19 29,6 Avec risque suicidaire 2 8 Dysthymie 9 14 Trouble de panique 14 21,8 Avec agoraphobie 7 10,9 Sans agoraphobie 7 10,9 Agoraphobie sans trouble panique 3 4,68 Anxiété généralisée 10 15,6 Phobie sociale 7 10,9 Etat de stress post traumatique 3 4,68 Trouble psychotique 1 1,56 29 2) résultats analytiques : L'analyse statistique (tableau 2) permet de dégager 2 variables pouvant être considérées comme des facteurs de risque de survenue d'une comorbidité psychiatrique chez des patients présentant une maladie épileptique : le sexe féminin et l’absence d’activité professionnelle. 71,4 % des patients épileptiques ayant une comorbidité psychiatrique étaient de sexe féminin, ce résultat était significatif avec un p=0,04. La plupart (77,1%) de nos malades ayant comorbidité psychiatrique n’avaient pas d’activité professionnelle (p=0,05). Tableau 2: Relation entre le sexe et l’activité professionnelle et la présence ou l’absence de comorbidités Patients sans comorbidités Patients avec comorbidités Sexe : Féminin 46.7 % 71.4% (p = 0.04) Masculin 53.3 % 28.6 % Régulière 53.3 % 8.3 % (p = 0.05) Irrégulière 6. 7 % 14.6 % Absente 40 % 77.1 % Activité professionnelle : Il n’y a pas eu de relation significative entre le statut marital des malades épileptiques et la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques. 30 Mais on note que la plupart des malades épileptiques ayant ou n’ayant pas de comorbidités psychiatriques étaient célibataires. (60% des patients sans comorbidités, contre 79,6 % des patients avec comorbidités). Il n’existe pas aussi de relation significative entre le type d’épilepsie que présente ces malades et la présence ou l’absence de comorbidités. Cependant, on observe une prédominance d’épilepsie généralisée chez ces 2 groupes de malades. Tableau 3: Relation entre le statut marital et le type d’épilepsie avec la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques : Patients sans Patients avec comorbidités comorbidités Célibataire 60 % 79.6% Marié 40 % 18.4 % 0% 2% Généralisée 86.7 % 81.6% Partielle 13.3 % 18.6 % Situation maritale Divorcé Type d’épilepsie On signe également l’absence de lien significatif entre la présence d’ATCD familiaux psychotiques ou d’ATCD familiaux de tentative de suicides chez les patients épileptiques et la présence ou l’absence de comorbidités chez ces 2 groupes. La présence chez le patient épileptique d’ATCD personnels ne fait pas partie des facteurs favorisant l’apparition des comorbidités psychiatriques chez les sujets 31 épileptiques, notamment en cas de présence d’une maladie chronique ou de migraine ; Tableau 4: relation entre l’existence d’ATCD familiaux et personnels avec la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques Patients sans Patients avec comorbidités comorbidités Oui 6,7 % 4,1 % Non 93,9 % 95,9 % Oui 89,8 % 10,2 % Non 100 % 0% Oui 6,7 % 18,4 % Non 93 ,3 % 81,6 % Oui 33,3 % 20,4 % Non 66,7 % 76,6 % Oui 13,3 % 10,2 % Non 86,7 % 89,8 % Tentative de suicide familial ATCD psychotiques familiaux ATCD personnels ATCD personnels de maladie chronique ATCD personnels de migraine 32 Il n’y a pas eu de corrélation significative entre l’observance de traitement par ces malades et la présence ou l’absence de comorbidités. En revanche on constate une bonne observance thérapeutique chez la plupart de ces 2 groupes de malades Tableau 5: Relation entre l’observance du traitement et la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques Patients sans Patients avec comorbidités comorbidités Bonne 93.3 % 77.6 % Moyenne 6.7 % 20.4% Mauvaise 0% 2% Observance de traitement Il n’y pas eu de lien significatif entre le nombre de médicaments prescrits chez ces malades et la présence ou l’absence de comorbidités psychiatriques. Néanmoins la monothérapie était prescrite chez 63,3 % des patients de notre échantillon. Tableau 6 : Relation entre le nombre de médicaments prescrits et la présence ou l’absence de comorbidités Patients sans Patients avec comorbidités comorbidités Monothérapie 46.7 % 63.3 % Bithérapie 33.3 % 32.7 % Trithérapie 20 % 4.1 % Nombre de médicaments 33 On observe que le soutien psycho-familial et l'appui financier ne sont pas des facteurs protecteurs contre la survenue des troubles psychiatriques chez les épileptiques, puisqu’on note la présence de comorbidités chez 89,9 % des patients épileptiques malgré un appui financier et psychosocial par leur famille. Le sentiment de stigmatisation est non plus considéré comme facteur de risque de la survenue des comorbidités psychiatrique chez les patients épileptiques de notre étude. Il y a eu une corrélation significative entre la présence ou l’absence des comorbidités psychiatriques et la présence de répercussions sur la qualité de vie chez ces malades épileptiques, notamment les épileptiques ayant des comorbidités psychiatriques, avaient des difficultés relationnelles avec leur famille. (p=0,02) Tableau 7: Relation entre l’appui financier, le soutien psychologique, la stigmatisation, et la répercussion sur la qualité de vie et la présence et l’absence de comorbidités Patients sans Patients avec comorbidités comorbidités Oui 60 % 89,8 % Non 40 % 10,2 % Oui 73,3 % 89,8 % Non 26,7 % 10,2 % Oui 20 % 38.8 % Non 80 % 61.2 % Oui 13.3 % Non 40.8 % (p = 0.02) 86.7 % 59.2 % Appui financier Soutien psychologique Stigmatisation Répercussion sur la vie 34 Il n’existe non plus de lien significatif entre l’information sur le nom du médicament prescrit et la qualité de l’observance thérapeutique. Tableau 8: Relation entre l’observance du traitement et l’absence ou la présence d’information sur le nom du médicament Absence d’information Information sur nom du sur nom du médicament médicament Bonne 79,5 % 85 % Moyenne 18,2 % 15 % Mauvaise 2,3 % 0% Observance 3) Discussion : a) La prévalence des comorbidités psychiatriques : La prévalence des troubles psychiatriques chez les épileptiques de notre étude est très élevée 76,6%. Ceci est concordant avec les études de la littérature notamment dans l’étude Hermann BP et Seidenberg M en 2000, qui ont trouvé une prévalence estimée entre 19 et 62 %, et celle faite par Marsh L et Rao V en 2002 où la prévalence des comorbidités psychiatriques étaient de 50 – 60 % et aussi dans celle réalisée par Despland PA et Kramer G qui ont objectivé une prévalence de 20 à 70 %. Mais pour d’autres auteurs cette prévalence est beaucoup moins faible comme celle obtenue dans l’étude de Vuillemier P et Jallon P (20 à 30 %). Cela revient du fait des critères d’inclusion des troubles psychiatriques, leur intensité et les outils d’évaluation utilisés, ainsi certains auteurs n’ont pas inclus les anxiétés mineures et les dépressions mineures dans leur résultats, d’où une prévalence plus ou moins nettement de notre étude. 35 Tableau 9 : Comparaison de la prévalence des comorbidités psychiatrique Etude Notre étude Prévalence des troubles psychiatriques 76,6 % Hermann BP et Seidenberg M 19 – 62 % Marsh L et Rao V 50 – 60 % Despland PA et Kramer G 20 – 70 % Vuilleumier P et Jallon P 20 – 30 % b) La prévalence de l’anxiété : Dans notre série, l'anxiété est le trouble le plus fréquent avec une prévalence de 65,6%. Ceci rejoint les résultats de l’étude de Nubukpo P et al (79,8 %). Cette prévalence est beaucoup plus supérieure à celle retrouvée dans l’étude d’Hermann et al (13 – 30 %), l’étude de Souza A et al (33,3%), l’étude de Beyenberg S et al (25 %), et celle de Currie S et al (19 %). TABLEAU 10 : comparaison de la prévalence d’anxiété avec différentes études : Etude Notre étude Prévalence de l’anxiété 65,6 % Hermann BP et al 13 – 30 % Souza A et al…… 33,3 % Beyenberg S et al…. 25 % Currie S et al…… 19 % Nubukpo p et al…… 79,8 % 36 c) la prévalence de dépression : La dépression est le deuxième trouble psychiatrique noté dans notre série avec une prévalence de 60,9%. Cette dernière est plus élevée par rapport aux autres études faites par Currie et al (11 %), Hermann et al (30 %), Agoub M et al (18,5 %), Vuilleumier P et al (25 – 50 %) et celle de Souza A (31,6 %) Mais elle est relativement plus basse par rapport aux résultats retrouvés dans l’étude de Nubukpo P et al (89,6 %). Cette différence peut être due, comme c’est cité ci-dessus, aux instruments diagnostiques utilisés. La prévalence devient plus basse si on se base uniquement sur les critères de DSM IV. Par contre elle est plus élevée en cas d'utilisation des échelles d'évaluation. (Agoub M) Tableau 11 : Comparaison de la prévalence de la dépression entre différentes études : Etude Prévalence de la dépression Notre étude 60,9 % Currie S et al 11 % Hermann BP et al….. 30 % Agoub M et al…… Vuilleumier P et al….. 18,5 % 25 – 50 % Souza A et al….. 31,6 % Nubukpo P et al…… 89,6 % d) Données sociodémographiques : - Age moyen : L’âge moyen des malades inclus dans notre étude est de 27 ,5 ans +/ - 10, 5, cette valeur est proche à celle retrouvée dans la plupart des études de la littérature, 37 notamment celle de Kimiskidis KV et al (32 ,2 ans +/ - 10), celle de Souza EAP et al (32,43 ans +/-6 ; 61) et celle de Agoub M et al (34,4 ans +/ - 9 ,6. Mais d’autres auteurs ont objectivé un âge moyen plus élevée par rapport à celui retrouvé dans notre étude. En particulier celui retrouvé dans l’étude Fakhoury T et al (39 ,2 ans), Ring H et al (40 ans +/ - 11), et Gilliam FG et al (41,5 ans +/-11,7) Il n ‘y a pas de différence significative d’âge entre le groupe ayant une commorbidités et celui sans commorbidités L’âge n’avait aucune corrélation significative avec l’existence ou l’absence de commorbidités psychiatriques dans notre étude, ceci a été contradictoire avec les résultats retrouvé dans l’étude d’Agoub M à Casablanca qui a estimé que l’âge des malades ayant une comorbidité psychiatrique (dépression) était significativement plus élevé par rapport à celui des malades n’ayant aucun troubles psychiatrique. Tableau 12 : Tableau comparatif de l’âge moyen des malades des différentes études Etude Année Valeur Notre étude 2008 27 ,5 ans +/ - 10 ,5 Fakhoury T et al 2007 39 ,2 ans Kimiskidis KV et al 2007 32 ,2 ans +/ - 10 Ring H et al 2007 40 ans +/ - 11 Souza EAP et al 2006 32,43 ans +/-6 ; 61 Gilliam FG et al 2006 41,5 ans +/-11,7 Agoub M et al 2004 34,4 ans +/ - 9 ,6 Nubukpo P et al 2004 32,6 ans +/- 11,5 - le sexe : Le sexe féminin est considéré parmi les facteurs de risque de survenue de troubles psychiatriques chez les épileptiques de notre étude (p<0 ,04). Ceci 38 concorde avec les résultats de Kimiskidis KV et al (p<0 ,002) et les résultats de Nubukpo P et al (p<0 ,05) . Presque le trois quart de nos malades ayant une comorbidité psychiatrique était de sexe féminin (71,4 %), ceci rejoint les résultats de l’étude de Gilliam FG et al (71 %), Mona Lee MK et al (72%), Fakhoury T et al (65 %), et Géline P et al (61 %). Contrairement à d’autres auteurs : Ring H et al Mensah SA et al, Kimiskidis KV et al, Conaggia CM et al, Nubukpo P et al, et Agoub M et al qui ont retrouvé la prédominance du sexe masculin chez leur malades. Tableau 13 : Comparaison de la fréquence des malades de sexe féminin chez les différentes études Etude Année Pourcentage des femmes Notre étude 2008 71,4 % de femmes Fakhoury T et al 2007 65 % de femmes Ring H et al 2007 44 % de femmes Mensah SA et al 2007 46 % de femmes Kimiskidis KV et al 2007 48 % de femmes Conaggia CM et al 2007 48 % de femmes Gilliam FG et al 2006 71 % de femmes Agoub M et al 2004 42 % de femmes Nubukpo P et al 2004 41 % de femmes Mona Lee MK et al 2002 72 % de femmes Géline P et al 2001 61 % de femmes 39 - Le statut marital : 79,6 % de nos malades étaient célibataires, ce résultat est proche à celui retrouvé dans l’étude de Cornaggia CM et al (70 %) et dans l’étude de Nubukpo P et al (64,5 %), tandis que dans l’étude de Agoub M et al (47 %), Gilliam FG et al (26 %), et dans l’étude Mensah SA et al (47,1 %), ils ont rapporté la domination du statut de marié chez la plupart de leurs patients. Tableau 14 : Comparaison du statut marital des patients des différentes études Etude Année Pourcentage des célibataires Notre étude 2008 79,6 % Cornaggia CM et al 2007 70 % Mensah SA et al 2007 47 % Gilliam FG et al 2006 26 % Agoub M et al 2004 47,1 % Nubukpo P et al 2004 64,5 % 40 - Activité professionnelle : Notre étude a affirmé l’existence d’un lien très fort entre l’absence d’activité professionnelle et la coexistence de comorbidités psychiatriques chez les épileptiques (p<0,05) avec un taux de 77,1%, ceci est discordant avec tous les résultats de la littérature, qui ont trouvé des pourcentages très bas de patients sans activité. Tableau 15 : Comparaison du taux des malades sans activités professionnelles entre les différentes études Pourcentage des patients sans Etude Année Notre étude 2008 77,1 % Cornaggia CM et al 2007 10 % Mensah SA et al 2007 41,7 % Gilliam FG et al 2006 26 % Agoub M et al 2004 41,2 % Nubukpo P et al 2004 13,2 % activité professionnelle e) Antécédents personnels et familiaux : Personnels : 12,5 % parmi les patients de notre étude avaient des antécédents personnels de troubles psychiatriques. Ce taux a été identique à celui retrouvé dans l’étude de Géline P et al faite en 2001(26,5 %°), mais il est beaucoup plus bas que celui retrouvé dans l’étude de Veuilleumier P et Jallon P (82%). Presque le un quart de nos patients présentait une maladie chronique dans leurs antécédents (23,4 %). Dans d’autres études de la littérature comme celle de Mensah SA et al ce taux était plus élevé (62; 2 %). 41 Familiaux : Notre étude a objectivé la présence des antécédents familiaux d’épilepsie chez 22,6 % de nos patients, ceci rejoint les résultats de Mensah SA et al (19,4 %) et aussi ceux de Géline P et al (36 %). f) La maladie épileptique : Ancienneté de la maladie : Dans notre étude l’ancienneté de la maladie épileptique était de 11,1 ans +/9. Ce résultat rejoint celui de Kimiskidis KV et al (13,9ans +/-9,5) et celui aussi de Agoub M et al (12,6 ans +/-2). On a même démontré dans cette dernière que plus l’épilepsie est ancienne plus elle favorise la survenue de troubles psychiatriques chez les sujets épileptiques (p<0,03). Type de l’épilepsie : L’épilepsie idiopathique généralisée était le type d’épilepsie le plus fréquemment rencontré chez les patients de notre échantillon avec un taux de 81,6 %. Ceci est du à l’homogénéisation de notre échantillon qui fait partie de nos critères d’inclusions. Dans d’autres études de la littérature qui se sont basées sur un échantillon hétérogène, elles ont objectivé l’existence d’une relation significative entre l’épilepsie de type partielle symptomatique et la survenue de comorbidités psychiatriques chez les épileptiques comme celle retrouvé dans l’étude de Kimiskidis KV et al (p<0,001) 42 Tableau 16 : Proportion de l’épilepsie idiopathique généralisée dans les différentes études Pourcentage de l’épilepsie Etude Année Notre étude 2008 81,6 % Cornaggia CM et al 2007 37 % Kimiskidis KV et al 2007 21,1 % Fakhoury T et al 2007 52 % Souza A et al 2006 15 % Gilliam FG et al 2006 46 % Géline P et al 2001 58 % idiopathique généralisée g) le traitement antiépileptique : Dans notre étude la prescription d’une monothérapie était repérée chez 63,9% de nos malades, ces résultats sont proches de ceux indiqués par l’étude de Kimiskidis VK et al (50 ,2%) et ceux de l’étude de Mensah SA et al (72,2%), et un peu plus bas que ceux retrouvés dans l’étude de Agoub M et al (82,4%). Tableau 17 : Comparaison du taux de prescription d’une monothérapie dans les différentes études : Prescription d’une Etude Année Notre étude 2008 63,3 % Kimiskidis VK et al 2007 50,2 % Mensah SA et al 2007 72,2% Agoub M et al 2004 82,4% monothérapie Cependant dans notre étude le nombre de médicament prescrit chez nos malades n’avait aucune corrélation significative avec la survenue de comorbidités psychiatriques. Ceci ne rejoint pas les résultats obtenus par l’étude Kimiskidis VK et 43 al qui ont estimé que l’apparition de la dépression était fortement liée à la prescription d’une trithérapie chez ces malades (p<0 ,034). D’autres auteurs ont signalé que la simple prise d’un traitement antiépileptique par ces malades pour traiter leurs crises était un facteur protecteur contre la sévérité des troubles psychiatriques chez ces patients, notamment dans l’étude de Nubukpo P et qui a démontré que les patients sous antiépileptiques étaient beaucoup moins anxieux que les autres malades épileptiques. h) Répercussions socio familiales : - Soutien psycho familial : Dans notre étude la majorité de nos malades bénéficiaient d’un soutien psycho familial (89,8%). Ce taux est très augmenté par rapport à celui retrouvé dans l’étude de Mona Lee MK et al (28%). -Stigmatisation : 38,8 % de nos malades se sentent stigmatisés vis-à-vis de leur maladie, cette valeur est équivalente à celle retrouvée dans l’étude de Souza EAP et al réalisée en 2006 (26,6 %). - La qualité de vie : La qualité de vie des patients épileptiques est moins bonne que celle de la population générale dans plusieurs domaines ( état psychique, vitalité, perception de la santé, limitation dans la vie quotidienne, travail, étude, vie sexuelle, relation sociale ), ceci a été signalé par plusieurs études de la littérature notamment dans l’étude Wagner et al 1996 , l’étude de Jalava et al 1997, l’étude de Wiebe et al 1999 , l’étude de Souza EAP et al 2006 , l’étude de Villeneuve N 2004 et dans l’étude de Toffol B 2008). 44 De nombreux facteurs influencent la qualité de vie des épileptiques, en particulier la présence de la commorbidité psychiatrique. Cette conclusion a été prouvée également par notre étude en montrant la présence de difficultés relationnelles avec les familles de nos malades présentant des comorbidités psychiatriques (p=0 ,02). Les mêmes résultats ont été retrouvés dans l’étude de Giovagnoli AR et al 2006, celle de Zeber JE et al 2007, celle de Harden CL et al2007, et celle Souza EAP et al 2006, qui ont repéré des difficultés relationnelles chez 26,6 % des cas, des difficultés de travail dans 53,4 % des cas, et des difficultés sexuelles dans 50 % des cas. 45 CHAPITRE II Revue de la littérature 46 I- Les comorbidités psychiatriques chez les épileptiques A-Principaux comorbidités 1) Les comorbidités dépressives et anxieuses 1-1 Epidémiologie des troubles dépressifs et anxieux dans l’épilepsie Jacoby et al au Royaume-Uni, à partir d’une interview par envoi postal de questionnaires, évaluent, chez 696 sujets souffrant d’épilepsie traitée, la fréquence des troubles anxieux et dépressifs à l’aide de l’ « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HAD). Vingt-cinq pour cent des sujets interrogés étaient anxieux et 9 % dépressifs. Ces scores tombent respectivement à 13 et 4 % chez les personnes qui n’avaient pas eu de crises depuis deux ans au moins et montent à 44 et 22 % parmi ceux qui rapportent des crises plus fréquentes. Edeh et Toone utilisent la « Clinical Interview Schedule » dans une enquête communautaire concernent 29 822 personnes au Royaume-Uni. Ils dépistent chez 88 sujets souffrant d’une épilepsie active 21 % de troubles dépressifs et 12 % de troubles anxieux. Aux Etats-Unis, Paradisio et al trouvent 34 % d’épisodes dépressifs significatifs chez 70 patients ayant une épilepsie résistante et candidats à la chirurgie. (81). Une enquête cas – témoin transversale utilisant l’échelle d’anxiété et de dépression de Goldberg a été conduite au bénin (Afrique de l’Ouest) (82) auprès de 98 épileptiques âgés de 18 ans et plus, ainsi que 98 témoins appariés selon le sexe, l’âge (±10 ans) et le milieu de vie. La proportion de l’échantillon présentant une anxiété sévère (49,4 %) est significativement plus élevée (p< 0,0001) chez les épileptiques (79,8 %) que chez les témoins (12,3 %). En ce qui concerne la dépression sévère, cette proportion est encore plus significativement (p< 0,0001) élevée chez les épileptiques (89,6 %) que chez les témoins (46,9 %). La comparaison des scores moyens obtenus à l’échelle de Goldberg confirme de manière significative (p< 0,0001) la différence entre cas et témoins pour l’anxiété et la 47 dépression ; ainsi les cas sont plus anxieux (5,8±2,0) et plus déprimés (4,7±2,4) que les témoins (2,3±1,9 et 2±2,1). L’âge moyen est de 32,6 ans + ou – 11,5 et le sex-ratio 1,28. 93 % des personnes interrogées vivent maritalement (témoins : 98,2 % ; cas : 87,9 %) ; 57,4 % sont mariés (témoins : 70 % ; cas : 44 %) ; 97 % des épileptiques affirment avoir eu une crise dans les deux années précédant l’enquête ; 48 % en ont eu 2 à 5 et 41,5 %, plus de 10. Il n’y a pas de corrélation significative entre la fréquence des crises et le niveau d’anxiété et de dépression, en revanche la présence d’un traitement antiépileptique (77,5 %) diminue l’anxiété et la dépression. Une étude transversale était réalisée au Togo et Bénin (Afrique occidentale) pour étudier la prévalence de la dépression et de l’anxiété chez les sujets épileptiques et la comparer à celle des sujets non épileptiques. 281 patients épileptiques ont été recruté au Togo et 215 au Bénin ayant les mêmes critères d’inclusions. La fréquence de la dépression et de l’anxiété chez les sujets épileptiques au Togo et au Bénin est significativement plus élevée (p < 0,0001) (4,4 ± 2,1 ; 4,7± 2,7) (5,3± 2,0; 6,2 ± 2,1) respectivement, par rapport au sujets non épileptiques (0,5±0,9; 1,4 ±2,4) (2,5±1,6; 1,6±2,0). (82). Dans une étude analytique sur l’anxiété et sur la dépression chez les personnes atteintes d’épilepsie (PAE) habitant la République démocratique populaire du Laos. Le résultat a montré un score d’anxiété et de dépression de Goldberg trois fois plus élevé chez des PAE que chez les villageois (appariés par âge, par sexe et par lieu d’habitation). La probabilité d’avoir un trouble psychologique était aussi plus élevée chez les patients que les témoins (94,8 % versus 33,1 % ; p < 0,001). L’analyse des facteurs favorisants montrait que le lieu de résidence (rural/urbain) était le plus important. Des conseils donnés par l’entourage aux patients diminuaient leur dépression. Le traitement antiépileptique n’influençait pas l’anxiété et la dépression dans cet échantillon. (109) 48 Une étude en Croatie a été réalisée pour étudier la prévalence des troubles dépressifs chez les sujets épileptiques. Chez Cinquante patients épileptiques du centre Zagreb d’épilepsie les symptômes dépressifs ont été recherchés à l'aide du Beck Depression Inventory (BDI). Ce questionnaire a déjà été validé pour être utilisé dans la population croate. L'âge moyen des patients était de 30,8 +/- 13,5 ans, 60,4% étaient des femmes. La Majorité d'entre eux avaient un emploi (72,9%) et (62,5%) étaient célibataires. 35,4% avaient un diplôme universitaire. La plupart d'entre eux avaient des crises partielles complexes (n =40, 80%) et 6 (12%) avaient le diagnostic de l'épilepsie généralisée idiopathique. L'évaluation par le BDI a montré que 33,3% des patients avaient des symptômes dépressifs récents: 6,3% avaient des symptômes de dépression légère, 8,4% des symptômes de dépression modérée et 18,6% de graves symptômes dépressifs. Trois patients (6,4%) avaient une tentative de suicide dans les antécédents, deux d'entre eux avaient actuellement des idées suicidaires, et chacun d'entre eux ont été gravement déprimé. (48) Dans une étude transversale au Thaïlande sur la prévalence de la dépression et de l’anxiété chez les patients épileptiques, les résultats ont montré que parmi 126 patients évalué par un questionnaire HADS en prenant en considération les données démographiques des patients, 39 pour 100 avaient une anxiété et 20 pour 100 avaient une dépression. Les facteurs prédictifs de l’anxiété étaient le sexe féminin (p = 0,033) et la fréquence des crises (p = 0,001). Les facteurs prédictifs de la dépression étaient la fréquence des crises (p = 0,001) et une histoire de traumatisme associée à l’activité de la crise (p = 0,005). L'âge, le type de la crise, le nombre des médicaments utilisés, la durée de la maladie, le statut socioéconomique, la profession, le niveau d'éducation, et l'état matrimonial ne sont pas des facteurs prédictifs de la dépression ou l’anxiété. (86) Une étude a été réalisée en Finlande nordique pour évaluer la relation entre l'épilepsie, le comportement suicidaire, et la dépression en employant la base de 49 données complète de tous les suicides (n = 1877) commis en Finlande nordique pendant les années 1988-2002 avec les informations sur les désordres somatiques et psychiatriques traités à l’hôpital. Les résultats de l’étude montrent que l'épilepsie s'est produite chez 1.3% des victimes. Comparé à d'autres victimes de suicide, ceux avec l'épilepsie étaient les plus souvent des femelles, étaient plus âgés, et ont eu sensiblement plus souvent souffert de la dépression. L'épilepsie a été la première fois diagnostiquée pendant 8.8 (3.9-11.6) années avant le suicide, et la dépression, dans environ une année après le diagnostic d'épilepsie. La dépression intercritique chronique chez des patients épileptique est souvent classifiée en tant que dépression atypique ou chronique, ou elle peut imiter un désordre dysthymique. (67) La prévalence de la dépression est très élevée chez les patients atteints d’épilepsie partielle réfractaire et concerne 58 à 72 p. 100 des patients évalués dans un contexte préchirurgical avec les critères du DSM (99, 49, 96). Par ailleurs, si les patients épileptiques se suicident 4 à 5 fois plus que les témoins issus de la population générale, les syndromes dépressifs postopératoires, souvent particulièrement sévères, multiplient le risque suicidaire par 80 (97) par rapport à la population générale. Les suites opératoires d’une lobectomie temporale curatrice correspondent à une période particulièrement à risque de troubles de l’humeur : entre 10 et 23 p. 100 des patients développent une dépression de novo dans les semaines suivant la chirurgie (89). Ces troubles seraient indépendants de l’étiologie de l’épilepsie et le rôle de l’éventuelle persistance postopératoire des crises est discuté (Christodolou et al portant sur une population d’épileptiques non sélectionnés suivie à partir de l’établissement du diagnostic ne montre pas un taux de suicides significativement plus élevée par rapport à la population non épileptique (102). 50 1-2 les troubles dépressifs 1-2-1 Sémiologie générale des états dépressifs et diagnostic de la dépression (103) Le jugement clinique d’un psychiatre qui diagnostique une dépression à l’issue d’un entretien prolongé avec un sujet triste qui souffre et qui est à risque de suicide, qu’il soit ou non épileptique, est irremplaçable. La situation pratique est en général bien différente. La personne épileptique est examinée par un neurologue qui doit pouvoir détecter et prendre en charge un trouble de l’humeur sous peine de voir un grand nombre de patients laissés sans traitement compte tenu de la prévalence élevée de la dépression. La question de la spécificité des troubles est débattue (103). Pour Barry, il n’y a aucune raison valable justifiant de distinguer les troubles mentaux affectant les épileptiques de ceux affectant la population générale en termes de diagnostic, de physiopathologie ou de réponse au traitement. Pour Kanner, la sémiologie psychiatrique est clairement modifiée par l’évolution d’une épilepsie, les outils de diagnostic critériels classiques sont inappropriés et la prise en charge thérapeutique est spécifique. Le DSM-IV classe les troubles dépressifs en plusieurs catégories : épisode dépressif majeur, trouble dysthymique, dépression modérée, trouble dépressif non spécifié et trouble dépressif lié à une affection médicale ou à une substance. Le trouble dysthymique se caractérise par sa chronicité (durée d’au moins deux ans), la fluctuation des symptômes qui ont une moindre intensité symptomatique par comparaison à un épisode dépressif majeur. (103) Les états dépressifs comportent des symptômes et des signes cliniques de nature variée : la tristesse de l’humeur (vécu globalement pessimiste) est le signe fondamental, souvent associé à un sentiment de dépréciation, un émoussement affectif et une anhédonie. Le ralentissement psychomoteur avec asthénie et les 51 symptômes associés, psychiques (anxiété, difficulté de concentration) ou somatiques (troubles du sommeil ou de l’appétit, trouble digestifs…) complètent le tableau. Il est préférable de parler de syndrome dépressif, les différents symptômes s’organisent différemment d’un sujet à l’autre (tableau1’). Afin de minimiser les différences d’appréciation dans l’évaluation des signes, le DSM-IV propose des critères standardisés qui permettent d’uniformiser la définition des cas. Par exemple, le diagnostic de trouble dépressif majeur ne sera porté que devant la présence d’au moins 5 des 9 critères suivants : tristesse de l’humeur; anhédonie ; perte de poids ou trouble de l’appétit ; trouble de sommeil ; ralentissement psychomoteur ; asthénie ; dévalorisation ou culpabilité ; difficultés de concentration ; idées noires. La présence d’au moins un des deux premiers critères est indispensable et les symptômes doivent évoluer depuis au moins quinze jours, tous les jours. Un des problèmes liés à l’utilisation des critères du DSM-IV est que certains items (concentration, troubles du sommeil, fatigue, ralentissement) peuvent être en rapport avec des effets secondaires du traitement antiépileptique et gêner l’évaluation. Un outil de détection rapide de la dépression caractérisée chez l’épileptique a été récemment publié (38). Un ensemble de 46 items permettant d’identifier un trouble dépressif sans risque de confusion avec un trouble cognitif comorbide ou un effet secondaire des traitements a été appliqué à 205 patients épileptiques ambulatoires et comparé aux outils de diagnostic de la dépression issus du DSM. Une analyse discriminante a permis d’extraire un inventaire concis fondé sur 6 items (1. tout me demande un gros effort; 2. rien de ce que je fais ne va; 3. je me sens coupable; 4. je serais mieux en étant mort; 5. tout est vain et frustrant; 6. j’ai du mal à éprouver du plaisir), cotés de 1 à 4 (1. jamais; 2. rarement; 3. parfois; 4. souvent ou toujours) intitulé le NDDI-E (inventaire de la dépression dans les troubles neurologiques à type d’épilepsie). La fiabilité interne (0,85) et en situation de re-test 52 (0,78) sont bonnes ; un score au NDDI-E supérieure à 15 a une spécificité dans le diagnostic de la dépression de 90% et une sensibilité de 81% avec une valeur prédictive positive de 0,62. Contrairement aux outils classiques, le score au NDDI-E n’est pas influencé par les effets secondaires des traitements. L’existence d’une dépression caractérisée associée de manière indépendante aux effets indésirables des antiépileptiques rendent compte de 72% de la variance du score « perception subjective de la qualité de vie » évalué par le QOLIE-89 ; Aucun item du NNDDI-E n’évalue la tristesse, pourtant considérée comme l’élément central du trouble dépressif. Les études de neuro-imagerie ont montré que la tristesse exprimée reposait sur l’activation des lobes temporaux antérieurs et que son contrôle était la conséquence d’une activation frontale (38). Une dysfonction temporale chronique dans l’épilepsie pourrait ainsi rendre compte de la moindre fréquence de la tristesse dans la dépression chez l’épileptique. Ce paradoxe est à mettre en parallèle avec certaines particularités sémiologiques de la dépression qui ont été rapportées chez des patients épileptiques : plus grande fréquence de symptômes psychotiques associés au trouble de l’humeur (100), variabilité de la symptomatologie au cours du temps (14), fréquente exacerbation transitoire des symptômes dépressifs dans la période postcritique, particulière fréquence des plaintes somatiques aspécifiques qui égarent le diagnostic (58). 53 Tableau 1’ : Critères diagnostiques des syndromes dépressifs Humeur dépressive Sentiment d'inutilité Sentiment de culpabilité Perte d'énergie et d'intérêt Insomnie ou hypersomnie Diminution ou augmentation de l'appétit Perte de libido Agitation ou ralentissement psychomoteur Diminution de la capacité de penser ou de se concentrer Idées suicidaires 1-2-2 Relations chronologiques entre la dépression et épilepsie (77) On peut classer la dépression selon sa chronologie de survenue par rapport aux crises épileptiques et définir : Dépression précritique quand la symptomatologie dépressive précède de quelques minutes, quelques heures ou quelques jours la crise (dépression prodromale). Dépression critique quand la symptomatologie dépressive représente la manifestation clinique essentielle, voire exclusive (ce qui pose alors le problème de son diagnostic en tant qu’événement épileptique) d’une crise. Dépression intercritique quand les signes surviennent indépendamment des crises. Les dépressions intercritiques sont les plus fréquentes. Dépression postcritique quand la symptomatologie dépressive survient immédiatement après une crise ou plusieurs. Ce concept nouveau a été récemment rapporté par Kanner et al. (56) (57) (59) (60). Une recherche systématique de symptômes dépressifs à partir d’une liste standardisée a été effectuée au sein d’une 54 cohorte de 100 patients consécutifs atteints d’une épilepsie partielle réfractaire lors de la période postcritique. Les symptômes observés devaient correspondre au profil habituel de plus de la moitié des cirses d’un sujet donné. Parmi les 100 patients, 43 ont eu en moyenne 4,8 ± 2,4 symptômes dépressifs postcritiques (2 à 9 ; médiane : 5) après un intervalle de complète lucidité. La durée médiane des deux des deux tiers des symptômes était de 24 h. Treize des patients ont eu 7 symptômes dépressifs durant 24 h ou plus. Des idées suicidaires postcritiques ont été observées chez 13 patients. Dix de ces treize patients avaient des antécédents de dépressions majeures ou de troubles bipolaires. Les symptômes dépressifs, quand ils étaient présents pendant la période intercritique, étaient plus intenses dans la période postcritique chez 30 patients. Il existait enfin une corrélation significative entre la présence de symptômes dépressifs et l’existence d’une dépression intercritique. (102). 1-2-3 La dépression chez l’épileptique : un trouble probablement sous estimé (103) Malgré la prévalence élevée des dépressions et des suicides chez les malades épileptiques, la présence d’un trouble de l’humeur est largement sous-estimée dans l’épilepsie. Plusieurs explications ont été proposées. La première est nosologique : les états dépressifs dans l’épilepsie sont difficiles à classer avec le DSM. Ainsi, parmi 76 patients souffrant de crises partielles complexes récurrentes soumis à un entretien psychiatrique standardisé, 25 p. 100 avaient un syndrome classé comme trouble dépressif non spécifié, et la moitié des patients n’étaient pas traités (112). Plus de 50 p. 100 des troubles dépressifs repérés dans la série de Mendez et al., étaient classés comme dépressions atypiques. Les autres causes de sous-estimation du trouble ont été résumée par Kanner et Palac (58) : les patients tendent à minimiser leurs symptômes ; la variabilité symptomatique des tableaux dépressifs et 55 les atypies cliniques sont déroutantes ; la recherche d’un syndrome dépressif n’est pas systématique dans la prise en charge des patients épileptiques ; il existe une réticence à l’emploi des antidépresseurs qui sont des psychotropes proconvulsivants ; les patients comme les médecins considèrent enfin la dépression comme un mode d’adaptation « normal », compte tenu de la gravité de la maladie épileptique. 1-2-4 La dépression est-elle réactionnelle ou lié à l’existence propre de l’épilepsie ? (102) Depuis le début du XX siècle et les travaux de Kraepelin, il est habituel de distinguer la dépression réactionnelle (on dit aussi psychogène ou secondaire), qui fait suite à un événement psychologique traumatisant identifiable, de la dépression « endogènes » ou (dépression primaire), véritable maladie primaire de l’humeur per se et dont la psychose maniaco-dépressive (trouble bipolaire) représente l’exemple par excellence. De nombreuses études font encore référence à la distinction entre processus et réaction. L’épilepsie occupe une place particulière parmi les maladies chroniques invalidantes du fait de ses conséquences psychosociales spécifiques. Les troubles de la conscience ont une survenue aléatoire avec des répercussions importantes sur le mode de vie des patients. De nombreuses études rapportent une détérioration de la qualité de vie des patients épileptiques : Thompson et Oxley, observent des problèmes psychosociaux sévères chez plus de la moitié de leurs 92 patients souffrant d’épilepsie partielle réfractaire. Kanner et Palac (58) résument les facteurs psycho-sociaux pouvant intervenir dans la survenue de syndromes dépressifs chez les patients épileptiques en quatre catégories : la mauvaise acceptation par le patient de son épilepsie ; a priori associés à l’épilepsie et les discriminations dont les patients sont victimes ; le 56 manque de contrôle lié à la survenue aléatoire des crises ; le manque de support social et la rigidité des contraintes d’ajustement existentiel. Cependant, la dépression ne peut être considérée comme purement réactionnelle. Deux types d’arguments sont en faveur d’un processus plus que d’une réaction : plus grande fréquence des dépressions « primaires » que des dépressions « secondaires » ; prévalence de la dépression plus élevée chez les épileptiques par rapport à d’autres pathologies chroniques invalidantes. L’influence respective des facteurs liés au type de l’épilepsie (fréquence et sévérité des crises, crises partielles complexes isolées vs crises secondairement généralisées, latéralisation gauche du foyer), aux traitements antiépileptiques, et aux conséquences psychosociales de la maladie sont complexes à analyser et doivent être appréciés au cas par cas (63). Les patients atteints d’épilepsie partielle réfractaire cumulent cependant tous les facteurs de risque : crises partielles fréquentes et réfractaires, polythérapies dont la tolérance est variable, conséquences psychosociales de l’épilepsie les plus graves. L’approche du problème à partir de la mesure de la qualité de vie doit faire l’objet d’un rapport distinct. 1-2-5 Dépression et épilepsie : un déterminisme commun ? (102) Un certain nombre d’arguments plaide en faveur d’un déterminisme commun aux deux pathologies. - Arguments neurochimiques : Le rôle de la sérotonine et de la noradrénaline est bien établi dans la physiopathologie de la dépression endogène et de l’épilepsie. Les anomalies observées ont un profil d’évolution parallèle. - Arguments génétiques : Un antécédent familial de maladie psychiatrique est retrouvé chez plus de la moitié des patients ayant à la fois une dépression et 57 une épilepsie. Parmi ces antécédents, le plus fréquent est la dépression (63 et 100). - Arguments thérapeutiques : La plupart des antiépileptiques (Dépakine, Tégrétol , mais aussi Neurontin, Lamictal) possèdent une action normothymique . - Arguments neurophysiologiques : La plus forte prévalence de la dépression chez les patients souffrant d’épilepsie partielle impliquant le lobe temporal par rapport aux patients souffrant de crises généralisées (63) plaide en faveur d’une influence du système limbique dans la genèse de la dépression. La forte incidence des syndromes dépressifs, souvent sévères, chez les patients ayant subi une lobectomie antéro-temporale est en faveur de cette hypothèse (89). La question de la latéralisation du foyer épileptogène est controversée (revue in Mendez et al). 1-3 Les troubles anxieux 1-3-1 Définition et concept des troubles anxieux (102) L’anxiété, comme la dépression, est une émotion normale que les cliniciens doivent distinguer de l’anxiété pathologique où la durée et l’intensité de l’anxiété sont exagérées par rapport à une situation donnée. En outre, il y a un retentissement sur la vie sociale, professionnelle, et fonctionnelle. Les symptômes d’anxiété intercritique surviennent à des taux plus élevés chez les patients épileptiques par rapport à la population générale, et peuvent être des caractéristiques de certains syndromes spécifiques, tels que trouble de panique, anxiété généralisée, agoraphobie. 58 Le terme d’anxiété regroupe un vaste ensemble de syndromes autonomes dans le DSM : trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobies spécifiques, phobies sociales, troubles obsessionnels compulsifs, états de stress posttraumatiques, états de stress aigus, anxiété généralisée ou troubles anxieux induits. (102) Le trouble anxieux généralisé est caractérisé essentiellement par la persistance et l’exagération de l’inquiétude sur un certain nombre de questions relativement mineures. Les patients atteints ont du mal à contrôler leur inquiétude et leurs préoccupations. L’anxiété est associée à un certain nombre de signes végétatifs comme la fatigue, l’irritabilité, l’insomnie, l’agitation, la difficulté de concentration et des tensions musculaires. Les phobies sont des craintes irrationnelles avec pour conséquence l’évitement de l’objet, la situation ou les activités craintes. Les phobies sont les troubles mentaux les plus fréquents aux Etats-Unis, affectant 5 -10 % de la population. De nombreux patients ont peur d’avoir des convulsions, mais les vraie études sur la fréquence de phobie sont rares. Les troubles de panique touchent environ 1 % de la population générale et 21 % des patients épileptiques aux Etats-Unis. Les épilepsies avec des sensations de panique sont généralement brèves alors que les troubles de panique impliquent des crises récurrentes avec des durées plus longues d’anxiété et d’extrême appréhension (ex :5-30), accompagnés de symptômes physiques et émotionnels, tels que des palpitations, dyspnée, transpiration, tremblements, nausées, douleurs ou oppression thoracique, des sensations d’étouffement, vertiges, et la crainte de perdre le contrôle ou de mourir. Les attaques de paniques sont parfois associées à l’agoraphobie, c’est d’être dans des lieux où çà sera difficile d’échapper. Les troubles obsessionnels compulsifs sont relativement rare chez les patients épileptiques, bien que des cas ont été signalés (58). Les obsessions sont des 59 pensées récurrentes et persistantes, des images ou des impulsions causant l’angoisse et une détresse extrême, car elles sont intrusives et inappropriées. Les crises épileptiques peuvent impliquées des pensées forcées semblables aux obsessions dans la mesure où elles sont intrusives et désagréables. Les compulsions sont des comportements répétitifs et ritualistes que la personne se sent pousser à accomplir, elles doivent être distinguées des automatismes postcritiques. Les tentatives de résister à des pensées intrusives entrainent une exacerbation du sentiment d’anxiété, alors que l’exécution et la répétition du comportement réduit l’anxiété. (69). L’implication des structures limbiques (49), la sévérité des crises (94), des symptômes de peur critique (60) sont des facteurs de risque démontrés d’anxiété intercritique. Le diagnostic d’anxiété repose sur une anamnèse et une évaluation clinique soigneuse guidée par les critères du DSM et par l’emploi facultatif de moyens d’évaluation standardisés. Le diagnostic différentiel est parfois difficile quand il existe des crises anxieuses critiques comme manifestation épileptique prédominante : un début brutal, une courte durée (30-120 s), des manifestations cliniques stéréotypes sont en faveur d’un trouble critique. Il est plus difficile de différencier la peur spontanée, réactionnelle à une pensée ou un stimulus effrayant, de la peur secondaire à la perception de l’imminence d’une crise (la peur représenterait 10 à 15 p. 100 des auras).Une attaque de panique s’installe généralement en plusieurs minutes et les symptômes durent environ une heure. L’enregistrement vidéo-EEG aide au diagnostic, mais doit être soigneusement interprété : une attaque de panique s’accompagne d’une hyperventilation pouvant générer « des anomalies électriques ». L’anxiété accompagne souvent la dépression. Dans ces cas, le traitement bien conduit de la dépression réduit la symptomatologie anxieuse (63) (100). La 60 prévalence du trouble phobique induit par une anxiété anticipatoire (agoraphobie par peur de se retrouver seul dans un endroit où une crise pourrait survenir) n’est pas clairement évaluée (63). Les états de stress post-traumatique posent des problèmes très particuliers, en rapport avec les événements non épileptiques (ENE) dont Betts a donné une des meilleurs définitions : « changement brutal du comportement, des perceptions, des pensées ou des sentiments d’un sujet pendant une durée limitée, qui rappelle ou qui ressemble à une crise d’épilepsie, mais sans le concomitant électrophysiologique associé aux crises ». Douze à 36 p. 100 des patients enregistrés en vidéo-EEG souffrent simultanément de crises épileptiques et d’ENE (99) (94). L’expression clinique est polymorphe associant en proportion variable des manifestations subjectives, des mouvements anormaux et une altération des capacités de communication d’intensité variable (77). Les patients avec ENE isolés ou associés à des crises épileptiques ont significativement plus de troubles dissociatifs (au sens du DSM-IV) que des patients épileptiques sans ENE. L’origine des ENE est rapportée à un antécédent de traumatisme psychique compliqué d’un syndrome de stress post-traumatique(99) (94). L’observation de 37 ENE issus d’une cohorte de 213 patients consécutifs enregistrés en vidéo-EEG pour le diagnostic syndromique d’une épilepsie ou pour une exploration préchirurgicale, a mis en évidence une nette prédominance de femmes (2/1 homme) aux antécédents psychiatriques significatifs, et retrouvé un syndrome de stress post-traumatique dans près de la moitié des cas en rapport avec des antécédents de violences sexuelles (77). 1-3-2 L’anxiété intercritique (13) La phénoménologie que l’anxiété intercritique soit commune, n’a pas été bien décrite, et ceci est dû à la difficulté de distinguer entre le diagnostic d’anxiété 61 intercritique et celui des troubles anxieux indépendants de cette comorbidité, quand les symptômes d’anxiété ne sont pas liés aux crises. L’anxiété intercritique n’est pas encore considérée comme manifestation directe des décharges électriques anormales, mais semble être intrigué de façon commune chez les patients ayant des épilepsies limbiques. Les études expérimentales suggèrent que les phénomènes inflammatoires peuvent être responsables du développement de l’anxiété intercritique, c'est-à-dire que la stimulation épileptique récurrente de l’amygdale, peut provoquer une irritabilité accrue au niveau de cette région du cerveau. L’anxiété intercritique représente probablement une combinaison des soucis psychologiques en rapport avec les troubles et leurs complications. Les symptômes d’anxiété peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie, car les patients ayant des troubles anxieux surestiment typiquement les risques liés aux situations pouvant déclencher leur anxiété et sous estiment leur capacité de contrôler leur anxiété. Le résultat peut être une combinaison de la neutralisation de l’anxiété anticipatoire des crises dans des situations inhabituelles, menant à une réaction d’isolement et d’évitement. Vingt à trente pour cent des patients questionnés directement, approuvent une crainte spécifique des crises (phobie des crises), cependant, le taux de craintes de quitter la maison ou d’anxiété anticipatoire était plus élevé, une fois ils étaient questionnés sur les réactions d’évitement mal adaptatives. 1-3-3 L’anxiété critique (69) : L’anxiété est l’une des plus fréquents états affectifs au cours d’une crise épileptique. Le tiers des patients épileptiques atteints de crises partielles rapporte la peur comme une composante de leur aura typique (Engel). La peur critique est un 62 extrême sentiment de terreur ou de panique non provoqué, elle peut être associée à des hallucinations visuelles ou auditives et des phénomènes autonomes tels que l’hyperventilation, la tachycardie, les bouffées de chaleur, les troubles gastrointestinaux, et la transpiration. Une évaluation minutieuse est nécessaire pour distinguer l’anxiété critique, de la panique intercritique ou d’autres états d’anxiété, qui peuvent être présents chez la même personne. Les phénomènes des attaques de panique peuvent survenir au cours des crises partielles simples ou complexes et peuvent entrainer comme les attaques de panique intercritiques une dépersonnalisation (le sentiment que soimême est irréel) ou une déréalisation (le sentiment que les autres personnes ou l’environnement sont irréels). La peur critique tend à être associée à des foyers temporaux droits, mais des foyers temporaux gauches et extratemporels ont été également rapportés. 1-3-4 L’anxiété postcritique : L’anxiété post critique survient dans le peu de temps qui suit la crise, mais elle n’est pas considérée comme manifestation directe des décharges épileptiques au niveau du cerveau. L’anxiété est souvent associée à la dysphorie ou à la dépression post critique. Les troubles dysphoriques post critique peuvent durer plusieurs jours, mais dans le cas typique ils sont plus courts. L’anxiété post critique pure est occasionnellement retrouvée. Elle est souvent liée à d’autres troubles de l’humeur. (13). L’anxiété aigue peut également survenir, mais elle est beaucoup moins fréquente que les états dépressifs. Dans les deux cas, il n’y a aucune preuve que les changements affectifs postcritiques sont des réactions émotionnelles à une crise 63 récente, mais les patients et leurs familles peuvent invoquer cette interprétation. (69). Kanner et al ont récemment étudié la prévalence et la phénoménologie clinique des symptômes psychiatriques post critique dans une étude prospective chez des patients avec des épilepsies partielles réfractaires. Pendant les premières 72 heures suivant la crise, 45 pour 100 des patients ont eu des symptômes d’anxiété, bien qu’ils présentaient des symptômes dépressifs associés. Il y avait une relation entre la sévérité des symptômes psychiatriques intercritiques et la sévérité des symptômes post critiques. (13). 2) Les troubles psychotiques 2-1 Définition (102) Un trouble psychotique peut être défini empiriquement comme « une altération profonde des rapports du sujet avec soi-même et avec le monde qui l’entoure (ou la réalité extérieure) massive et spécifique, avec méconnaissance du caractère pathologique des troubles ». Traditionnellement, une distinction est établie entre les troubles aigus et chroniques d’une part et les troubles organiques et fonctionnels d’autre part. Les troubles chroniques se subdivisent d’une part en schizophrénie et psychoses chroniques systématisées quand le trouble psychotique porte sur les idées, les images, les pensées et les processus mentaux et d’autre part en troubles bipolaires quand le trouble affecte l’humeur. Classiquement, un trouble psychotique associe un aspect « négatif » (perte des facultés du sujet, versant déficitaire) et un aspect « positif » (délire, hallucinations, versant productif). Les psychoses survenant au cours de l’épilepsie ont fait l’objet de nombreux travaux (de Toffol 2004) du fait de l’hypothèse d’un déterminisme spécifique : l’évolution d’une épilepsie active serait directement la cause du trouble psychotique .Cependant, les 64 psychoses épileptiques ne sont pas identifiées comme des entités spécifiques dans le DSM-IV. 2-2 Classification (37) Les relations entre psychose et épilepsie sont complexes. Une association entre troubles psychiatriques sévères et épilepsie a été observée depuis l’antiquité (100). A partir des années 1950, de nombreux travaux ont été consacrés à ce sujet. Jusqu’à 10 p. 100 des patients épileptiques présenteraient une psychose (111). La plupart de ces études ont été réalisées dans des centres s’occupant d’épilepsie sévère où les patients présentaient à la fois une épilepsie et des désordres neurologiques autres conduisant ainsi à une surestimation importante des troubles psychiatriques. L’épilepsie « psychomotrice » y était considérée comme un facteur de risque important de développement d’une psychose schizophréniforme. Depuis ces études, la nosologie des maladies mentales et de l’épilepsie temporale ont beaucoup évolué. Le concept de psychose itercritique a reposé un certain temps, sur celui de « personnalité temporale », sur la notion que les psychoses étaient nettement plus fréquentes chez les épileptiques, et qu’il existait un lien entre schizophrénie et épilepsie. Les auteurs plus modernes ont établi des profils de personnalité différents en fonction du type d’épilepsie : trouble schizophréniforme dans l’épilepsie temporale, psychose alternative avec état paranoïde délirant dans les épilepsies généralisées, troubles de la personnalité et de l’adaptabilité sociale dans l’épilepsie myoclonique juvénile. (36). La plupart des épisodes psychotiques observés chez les patients épileptiques sont brefs et se rencontrent essentiellement dans trois situations différentes : état de mal non convulsif, confusion postcritique ou psychose postcritique. Une psychose peut également survenir au changement de traitement antiépileptique et à 65 la disparition des crises (psychose alternative).Certains tableaux ne sont pas en relation directe avec les médicaments ou les crises. Les psychoses schizophréniformes de l’épilepsie (schizophrenia-like psychosis des auteurs anglo-saxons) se développeraient ainsi au bout de plusieurs années d’évolution d’une épilepsie temporale mal contrôlée. Les psychoses de l’épileptique sont donc extrêmement variées. Plusieurs modalités de classement ont été proposées : Une tentative de classification proposée par Bruens tient compte de la durée de l’épisode psychotique (psychoses épisodiques vs psychoses durables) et selon le degré d’altération de la conscience (conscience claire vs confusion réalisant les 2 pôles extrêmes d’un continuum). On peut les classer aussi selon la situation chronologique de survenue du trouble psychotique par rapport aux crises (psychoses critiques, péricritiques, postcritiques et intercritiques). (Tableau 2’). Les classifications se complètent dans la plupart des situations : une psychose péricritique est brève, s’accompagne d’une altération de la conscience, alors qu’une psychose intercritique durable évolue avec une conscience claire. Par ailleurs, les psychoses « médicamenteuses », c’est-à-dire liées à l’utilisation d’un médicament antiépileptique, sont largement indépendantes de la chronologie de survenue des crises et de la fréquence de ces dernières (102). L’évaluation psychiatrique d’un patient épileptique est donc une procédure complexe et longue. Il faut savoir distinguer ce qui revient à la maladie épileptique, au handicap qu’elle engendre et aux médicaments. Les manifestations psychiatriques sont-elles sont elles chronologiquement reliées à une crise ou surviennent-elles de façon indépendante? Les manifestations sont-elles apparues soudainement ou de façon insidieuse? 66 Tableau 2’ : Classification des psychoses de l’épilepsie Selon le niveau de conscience Conscience altérée Conscience intermédiaire Etats de mal-absences Etats de mal partiels psychose alternative complexes psychose postcritique Conscience normale psychoses schizophréniformes psychoses affectives Confusion postcritique Selon la chronologie d’apparition par rapport aux crises d’épilepsie Psychoses percritiques Etats de mal-absences Etats de mal partiels complexes Psychoses péricritiques Psychoses intercritiques psychoses confusion postcritique schizophréniformes psychose postcritique psychoses affective psychose alternative Selon la durée de l’épisode psychotique Psychoses épisodiques Psychoses chroniques Etats de mal-absences Etats de mal partiels complexes psychoses schizophréniformes Psychose alternative Psychose postcritique psychoses affectives Confusion postcritique 2-2-1 Les psychoses critiques et péri-critiques (37) La survenue inopinée d’une crise d’épilepsie partielle se traduisant par une vocalisation, des automatismes gestuels simples ou complexes, peut donner l’impression d’une folie passagère à un observateur inexpérimenté. Une pensée 67 forcée, un état de rêve, des hallucinations ou des illusions simples ou complexes sont facilement reconnus comme étant de nature épileptique en raison de leur brève durée, de leur caractère stéréotypé et surtout d’un vécu différent par les patients. Une confusion postcritique ne pose habituellement pas de problème diagnostique car elle est de brève durée et son rapport avec la crise d’épilepsie est évident. Elle peut être cependant prolongée et faire évoquer une affection psychiatrique. La confusion reste cependant caractérisée par des réactions de défense mal adaptées, un oppositionnisme, des comportements stéréotypés, une agitation et une anxiété. L’évolution spontanément favorable en quelques heures et les antécédents d’épilepsie permettront de rétablir le diagnostic a posteriori le cas échéant. En cas d’état de mal non convulsif, le diagnostic peut devenir plus difficile, d’où une possible confusion avec un état purement psychiatrique. Sur les 62 états de mal confusionnels épileptiques rapportés par Rohr le Floch et al., un diagnostic psychiatrique erroné a été porté sept fois (11 p100) avant que l’électroencéphalogramme (EEG) n’objective l’état de mal. Si un doute persiste, l’injection d’une benzodiazépine intraveineuse pendant l’enregistrement EEG couplée à quelques tests neuropsychologiques avant et après l’injection constitue un test diagnostique et thérapeutique (101). On distingue trois tableaux cliniques d’état de mal à expression confusionnelle: les états de mal-absences, les états de mal partiels complexes temporaux et les frontaux. Les états de mal absences peuvent compliquer une épilepsie généralisée idiopathique ou symptomatique ou survenir sous l’emprise de différents facteurs : toxiques, métaboliques ou sevrage alcoolique (101). Chez les personnes âgées, des états de mal de « novo » ont été décrits à l’occasion de sevrage en benzodiazépine (101). Le tableau clinique de ce type d’état de mal est dominé par une confusion mentale avec dans 50 p .100 des cas, des myoclonies périoculaires. Les états de mal frontaux se caractérisent également par 68 une confusion à laquelle peut s’ajouter des signes plus spécifiquement frontaux comme des persévérations, une désinhibition ou des troubles de la programmation des actes moteurs (101). Ce type d’état de mal est symptomatique d’une lésion cérébrale focale dans la moitié des cas (101). Les états de mal temporaux surviennent habituellement chez des sujets présentant une épilepsie du lobe temporal mais ils peuvent aussi révéler une encéphalite herpétique. Le trouble « psychotique » est en fait dominé par la confusion mentale, même si des éléments délirants peuvent être présents. Ainsi, les psychoses critiques ou péricritiques sont habituellement brèves et limitées à la durée des crises sérielles ou de l’état de mal. Néanmoins, on ne peut pas véritablement qualifier ces épisodes de psychotiques ; la confusion mentale dominant le tableau clinique. Dans un ordre chronologique par rapport aux crises, la psychose postcritique correspond davantage, par sa symptomatologie, à la conception classique des psychoses. 2-2-2 Psychose post-critique (37), (103) Le syndrome psychose postcritique (revue générale in de Toffol, 2001) (104) (105) représente 25 % de l’ensemble des troubles psychotiques observés dans l’épilepsie et concerne les patients atteints d’une épilepsie partielle réfractaire qui évolue depuis au moins 10 ans. Les crises épileptiques habituelles comportent fréquemment une aura caractérisée par une sensation de peur, un sentiment de dépersonnalisation ou des phénomènes dysmnésiques. La psychose postcritique apparaît essentiellement chez des patients présentant une épilepsie partielle, après une période de recrudescence de crises .Les bilans préchirurgicaux des épilepsies, à l’occasion desquels les traitements sont diminués pour enregistrer des crises en vidéo-EEG, sont donc une situation favorable. La plupart des patients qui vont développer ces états présentant une épilepsie ancienne faite de crises partielles complexes temporales et de crises secondairement généralisées (54) avec volontiers 69 des anomalies bitemporales sur l’EEG deux fois sur 3 en période intercritique (60).L’EEG pendant la psychose est superposable au tracé prépsychotique : il n’y a notamment ni anomalies critiques, ni normalisation de l’éléctrogenèse. L’épilepsie est d’origine lésionnelle une fois sur 2 (la lésion est visualisée sur l’IRM). L’existence d’une sclérose de l’hippocampe est un facteur de risque spécifique chez les patients dont l’IRM ne montre pas d’autres lésions morphologiques (55). Après une période d’exacerbation des crises et un intervalle de lucidité de un à trois jours, mais jamais plus, les patients développent une symptomatologie très riche comportant des hallucinations auditives, une idéation paranoïaque, une agitation, des troubles du comportement, un délire de grandeur avec une thématique mystique et religieuse (55). Très souvent, il y a une participation thymique maniaque, plus rarement dépressive. La conscience est préservée ou très discrètement altérée pendant l’épisode délirant qui évolue en moyenne pendant une semaine (48 heures à 2 semaines).Les patients atteints ont plus fréquemment des antécédents psychiatriques quand ils sont comparés à des épileptiques appariés non psychotiques. Ces épisodes rentrent rapidement dans l’ordre. Ils ne durent pas plus d’une semaine (54) et ne nécessitent pratiquement pas de traitement psychotrope sauf, parfois, pour gérer les troubles du comportement. Les patients gardent en général une amnésie de l’épisode. Mais parfois l’évolution est caractérisée par la fréquence des récidives sous la forme d’épisodes identiques. Dans 10 à 15 % des cas, le délire peut évoluer sur un mode chronique (107). La réascension des antiépileptiques (quand ils ont été réduits pour favoriser l’enregistrement des crises dans un contexte d’évaluation préchirurgicale), et la prescription de faibles doses de neuroleptiques permettent un contrôle rapide de la situation. La nosologie de ces tableaux est difficile à préciser parce qu’il s’agit d’états aigus associant des troubles de l’humeur, des hallucinations et une idéation persécutive. Une hypertrophie bilatérale des amygdales (études volumétriques en 70 IRM) a été observée chez des sujets atteints de psychoses postcritiques par rapport aux épileptiques non psychotiques appariés (100) et une hyperperfusion bifrontale et bitemporale en SPECT lors de l’état psychotique par rapport à l’état non psychotique plaident en faveur d’un mécanisme neurobiologique spécifique. 2-2-3 Psychose alternative (37) La psychose postcritique fait suite à une période d’activité de la maladie épileptique. A l’opposé, il existe une psychose liée négativement aux crises. Elle apparaît quant les crises disparaissent suggérant un phénomène de balancement. La première description de ce curieux phénomène a été faite par Landolt qui, dés 1953, a constaté que certains patients épileptiques dont l’EEG se normalisait, allaient paradoxalement très mal. Il propose, alors le terme de « normalisation forcée de l’EEG » : phénomène caractérisé par la survenue d’un épisode psychotique, normalisation de l’EEG avec disparition des décharges épileptiques et apparition d’un tracé « rigide », peu réactif, avec de nombreux rythmes rapides. Cet état qui peut durer plusieurs semaines peut être déclenché par la mise en route d’un traitement antiépileptique et interrompu par une sismothérapie. Pour décrire ce phénomène, Tellenbach introduit le terme de psychose alternative et Wolf celui de « normalisation paradoxale ». Cette psychose est rare. Généralement, les épisodes sont brefs mais parfois ils peuvent se prolonger sur plusieurs semaines. Le plus souvent, la psychose se présente sous l’aspect d’un syndrome délirant, où les mécanismes imaginatifs sont au premier plan et les troubles de la conscience mineurs. A coté de ces manifestations productives, des états hystériques, dépressifs, maniaques, dysphoriques et des préoccupations hypochondriaques peuvent compléter le tableau clinique (Tableau 3’). La présentation psychiatrique est donc extrêmement variée à la phase d’état. Cependant, il existe souvent une phase prodromale commune avec tendance à l’anxiété, doléances hypochondriaques et 71 insomnie. Les patients ne dorment plus et une des mesures thérapeutiques pour prévenir le développement de la psychose serait la prescription d’une benzodiazépine (100). La psychose alternative affecte particulièrement les patients, adolescents ou adultes, présentant une épilepsie généralisée idiopathique, le plus souvent ancienne, associant des crises généralisées tonico-cloniques et des absences jusqu’alors mal contrôlées par le traitement. Plus rarement, il s’agit de patients présentant une épilepsie focale avec des crises partielles complexes. En1963, Landolt écrivait : « dans la première année, une épilepsie corticale focale prévalait parmi ceux qui avaient une normalisation forcée. Plus tard, la relation s’inversa au profit de l’épilepsie généralisée ». Il est intéressant de noter cette constatation est à corréler à l’introduction dans les années 1950 des succimides dans le traitement du « petit Mal ». Roger et al. , ont mentionné la responsabilité de l’éthosuccimide dans la genèse de ces psychoses avec dans ce cas, une grande fréquence d’idées de transformation corporelle et de morcellement du corps. Depuis, d’autres médicaments antiépileptiques ont été incriminés : carbamazépine, valproate de sodium, clobazam, clonazépam, vigabatrin, topiramate, tiagabine (revue dans Trimble et schmitz 1998). Récemment, une psychose alternative a été rapportée sous lévétiracétam (57). Il semble par ailleurs ne pas s’agir d’un effet toxique lié aux doses des médicaments, car certains cas ont été observés avec des doses faibles, infrathérapeutiques. A l’arrêt du médicament, l’épisode psychotique régresse et les anomalies EEG intercritiques réapparaissent. La fin peut être marquée par une crise généralisée tonico-clonique. La physiopathologie demeure mystérieuse et différentes hypothèses sont proposées. Une des plus séduisantes, basée sur le fait que l’insomnie est un signe majeur de cette psychose, est qu’il existerait une hyperactivité des systèmes réticulés activateurs. 72 Tableau 3’ : Syndromes cliniques dans 44 épisodes de normalisation forcée survenant chez 36 patients (100) Syndromes cliniques Nombres Episodes psychotiques productifs 19 Dysphories prépsychotiques 9 Episodes hystériques 5 Etats hypochondriaques 3 Etats dépressifs 3 Etats dysphoriques 2 Etats maniaques 2 Etats crépusculaires 1 Déprersonnalisation 1 2-2-4 Psychoses intercritiques chroniques (102) (103) La présentation clinique des troubles psychotiques intercritiques chroniques chez l’épileptique peut être résumée simplement par les schizophrénies (Slater et al, Perez et Trimble, Toone et al), principalement de type paranoïde, comportant quelques nuances sémiologiques : dans les psychoses épileptiques, une indifférence affective et un retrait des activités sont rarement rencontrés, alors que les fluctuations rapides de l’humeur sont fréquentes. Les thématiques délirantes sont assez souvent mystiques, alimentées par des hallucinations visuelles habituelles. Les troubles négatifs sont rares. L’épilepsie débute avant l’âge de 10 ans et un intervalle d’environ 14 ans sépare le début de l’épilepsie de la psychose. Il n’y a pas de personnalité prémorbide de type schizoïde ni d’antécédents familiaux de schizophrénie. L’existence d’une épilepsie temporale est considérée comme le 73 facteur de risque principal, indépendamment de la gravité intrinsèque de l’épilepsie mesurée par la fréquence des crises. Enfin, l’évolution des psychoses épileptiques paraît moins déficitaire que celle des schizophrénies endogènes. Mendez et al., ont rapporté une étude rétrospective importante qui précise les données classiques résumées ci-dessus. Tous les patients épileptiques (N = 1611) et migraineux (N = 2167) admis dans le service de neurologie de l’université du Minnesota entre 1984 et 1992 ont été recensés. Les dossiers des patients atteints ultérieurement de schizophrénie (critères du DSM III pour les schizophrénies, les troubles schizoaffectifs et les psychoses atypiques) dans chaque groupe ont été analysés. Un trouble psychotique chronique au sens défini ci-dessus a été retrouvé chez 149 épileptiques (9,25 p. 100) et chez 23 migraineux 5(1,06 p.100). Dans un second temps, une étude spécifique des psychoses épileptiques a été réalisée à partir de 3 groupes très homogènes : un groupe d’épileptiques avec schizophrénie (E+S,N=62), un groupe d’épileptiques sans troubles psychotiques (E, N=62) et un groupe de schizophrènes non épileptiques(S, N=62). Les résultats principaux furent les suivants : a) variables décrivant l’épilepsie : la survenue des symptômes psychotiques était significativement associée à une augmentation de la fréquence des crises. Les patients psychotiques avaient plus de crises partielles complexes et plus d’auras que les épileptiques non psychotiques, et moins de crises tonicocloniques généralisées. L’age de début de l’épilepsie était significativement plus tardif (13,5 ans EC : 9,1) dans le groupe E + S que dans le groupe E (9,2 ans, EC : 5,6). Aucune des autres variables n’était significativement différente entre les groupes E + S et E ; b) variables décrivant les psychoses : deux différences significatives étaient observées entre le groupe E + S et le groupe S. Il y avait plus de tentatives de suicide chez les épileptiques psychotiques (40, soit 65 p. 100) que chez les schizophrènes non épileptiques (10, soit 16 p. 100).Il y avait moins d’antécédents familiaux de schizophrénie dans le groupe E + S (12, soit 19 p. 100). 74 Aucune des variables décrivant la sémiologie psychiatrique n’était différente entre les deux groupes. En résumé, ce travail montrait une incidence 9 à 10 fois plus élevée des psychoses chez les épileptiques par rapport aux migraineux. La fréquence plus élevée de crises partielles avec auras (sans référence à une localisation anatomique temporale) chez ce patients soigneusement sélectionnés sur l’absence de lésions morphologiques, est en faveur d’un déterminisme intrinsèque de la psychose par l’épilepsie, à travers la désorganisation repérée des structures limbiques. Blumer et al. (14) (15) (16) ont proposé une conception originale des psychoses intercritiques chroniques. Ils considèrent qu’elles ne peuvent pas être envisagées isolément, sans référence aux troubles habituels non psychotiques fréquemment rencontrés dans l’épilepsie, comme le trouble dysphorique intercritique de l’épilepsie. Le trouble psychotique ne représenterait qu’une extension beaucoup plus sévère et durable de cette sémiologie intercritique et sa prise en charge ne reposerait pas sur la prescription isolée de neuroleptiques, presque toujours inefficaces, mais sur l’association d’antidépresseurs à fortes doses. 2-2-5 Psychoses intercritiques brèves (103) Des psychoses intercritiques brèves peuvent, très rarement, survenir dans un contexte de réduction de la fréquence des crises ou disparition de celles-ci chez des patients atteints d’épilepsies temporales ou de syndromes généralisés évoluant depuis au moins quinze ans. Une insomnie, de l’anxiété, un retrait des activités précèdent la survenue de tableaux variables dont la présentation clinique est polymorphe mais qui prennent le plus souvent l’aspect de psychoses paranoïaques évoluant en pleine conscience associées à des hallucinations et des troubles de l’humeur. Deux concepts originaux (normalisation forcée de l’EEG, psychose 75 alternative) ont été développés pour rendre compte de certains de ces états. La normalisation forcée et un concept EEG rapporté par Landolt, caractérisé par le fait que l’état psychotique s’accompagne d’une disparition des anomalies observées sur l’EEG intercritique habituel au point que le tracé devient normal. 2-2-6 Les troubles bipolaires intercritiques (71) (72) Peuvent s’inscrire dans cette catégorie les troubles bipolaires dans lesquels le virage de l’humeur survient indépendamment de toute relation chronologique avec la crise d’épilepsie. Afin de déterminer si les caractéristiques cliniques de la manie différaient chez les patients épileptiques, Kudo et al ont comparé un groupe de 13 patients épileptiques souffrant d’épisodes maniques intercritiques à un groupe de 13 patients présentant uniquement un trouble bipolaire de type I (Tableau 4’). Kudo et al n’ont pas retrouvé de différence significative dans le type d’épisodes thymique entre le groupe de patients épileptiques et le groupe de patients bipolaires. En revanche, la sévérité des symptômes maniques et dépressifs est significativement moins élevée chez les patients épileptiques par rapport aux patients uniquement bipolaires. Il est remarquable que huit patients épileptiques souffrent de troubles bipolaires avec des cycles rapides (au sens du DSM-IV-TR : c’est-à-dire qu’ils ont présenté au moins quatre épisodes thymiques caractérisés dans les 12 derniers mois), contre zéro dans le groupe des bipolaires exclusivement. De plus, dix patients épileptiques présentaient une importante labilité de l’humeur, oscillant, avec des switchs particulièrement fréquents, de l’euphorie à la dysphorie, en passant par l’anxiété et l’irritabilité. Les auteurs soulignent que dans leur échantillon, deux patients épileptiques ont présenté des épisodes maniaques postcritiques qui avaient les mêmes caractéristiques cliniques que leurs manies intercritiques. Enfin, Kuto et al mentionnent l’existence chez dix patients 76 épileptiques de comportements dépendants et immatures, se caractérisant notamment par une patience, une impulsivité et une instabilité. Ces traits n’ont été retrouvés chez aucun des patients uniquement bipolaires. De plus, le test de Wechsler pour adultes, réalisé seulement chez les patients épileptiques, retrouve des résultats, en moyenne, inférieurs à la normale (QI Verbal : 71,09 + ou - 11,20 ; QI Performance : 69,09 + ou - 13,81). Les auteurs suggèrent que l’épilepsie et le retard mental peuvent être impliqués dans la rapidité des cycles bipolaires et dans la labilité émotionnelle. Tableau 4’ : Principaux résultats de l’étude de Kudo et al Epilepsie et manie Trouble bipolaire intercritique de type 1 13 13 5F/8H 5F/8H 37,7 (± 12) 52,2 (± 9,7) Age début trouble humeur 32,3 (± 10,3) 31,3 (± 8,7) ATCD familiaux d’épilepsie 5 0 ATCD familiaux trouble humeur 0 5 Trouble humeur induit 2 0 Fluctuations thymiques 10 (Soit 76,9 %) 0 Cycles rapides (4 ou plus par an) 8 (Soit 62 %) 0 Episodes maniaques et dépressifs 9 (69 %) 12(92 %) Episodes maniaques uniquement 3 (23 %) 1(8 %) 1 (8 %) 0 Caractéristiques cliniques Nombre Sexe ratio Moyenne d’âge Episodes maniaques et troubles dysthymiques 2-2-7 Psychoses affectives (37) Sur 66 patients épileptiques adressés pour un état dépressif, Robertson et al rapportent 13 psychotiques ayant principalement une présentation unipolaire. 77 Pour Betts, sur une population admise dans des services de psychiatrie, les psychoses affectives représentaient le type le plus fréquent d’états psychotiques. Les manifestations délirantes sont également fréquentes. Le risque de passage à l’acte suicidaire est important. Quant aux formes bipolaires, elles sont très rares. Dongier a collecté 25 épisodes maniaques parmi 536 épisodes psychotiques (4 ,7p. 100) survenant chez 516 épileptiques. Roger et al ont rapporté 13 observations de psychose maniaco-dépressive. Huit ont été recueillies sur un échantillon de 30 ans de suivi épileptologique et psychiatrique et cinq ont été recueillis en reprenant tous les cas de psychose maniaco-dépressive (plusieurs centaines) du service psychiatrique d’isolement de l’hôpital de Grenoble. Pour ces auteurs, la psychose maniaco-dépressive ne s’observe qu’exceptionnellement chez des sujets atteints d’épilepsie généralisé primaire. Elle s’observe chez des sujets atteints d’épilepsie partielle et, quand le siège de la lésion responsable de l’épilepsie peut être précisé, cette lésion siège toujours sur l’hémisphère mineur. Le premier travail évoquant une relation entre la sémiologie des manifestations psychotiques et la latéralité du foyer EEG est celui de Flor-Henry. Cet auteur a comparé 50 patients épileptiques présentant une épilepsie temporale avec épisodes psychotiques et 50 sujets épileptiques pris au hasard présentant une épilepsie temporale mais n’ayant jamais eu de trouble psychotique. Il a estimé que les psychoses schizophréniformes s’observent surtout lorsque le foyer EEG est latéralisé dans l’hémisphère mineur. Betts critique les conclusions de Flor-Henry en raison du faible effectif de patients, et il a été septique sur l’existence d’une corrélation entre hémisphère majeur /mineur et le type de psychose. Ce point de vue est partagé par d’autres auteurs (63) (100). 78 2-2-8 Psychoses postopératoires (37) (71) La survenue des manifestations psychiatriques en post opératoire est fréquente. Des manifestations d’anxiété, des états dépressifs peuvent être observés chez un quart des patients (65). Ces manifestations émotionnelles ne durent habituellement pas plus de trois mois. Pour expliquer une partie de ces états, on incrimine la perte du statut d’épileptique. Les patients ne font plus de crise. Ils deviennent « normaux » mais ils restent mal insérés sur le plan social et professionnel. Parfois, la dépression devient très importante, s’accompagne d’idées délirantes et prend l’aspect d’une mélancolie. Les états psychotiques sont les complications psychiatriques les plus sévères survenant après une lobectomie temporale. Un épisode délirant au décours immédiat de la chirurgie est possible. Ces épisodes sont rapidement réversibles et posent peu de problèmes. A plus long terme, des psychoses dépressives et schizophréniformes paranoïdes ont été rapportées. Ces dernières auront tendance à apparaître plus tardivement que les psychoses affectives, parfois plusieurs années après la chirurgie. Une psychose intercritique schizophréniforme semble être un facteur de risque pour le développement en postopératoire d’un état psychotique plus sévère, la chirurgie révélant un état latent. Des psychoses « de novo » ont aussi été décrites (36). Il est classiquement admis qu’un patient psychiatrique avec une psychose est un contre indication à une chirurgie temporale en raison des difficultés pour effectuer un bilan, d’obtenir un consentement et par peur d’aggraver la symptomatologie psychiatrique. Cependant, Reutens et al ont rapporté cinq cas avec un bon résultat de la chirurgie de l’épilepsie et une amélioration sur le plan psychiatrique. La guérison de l’épilepsie permet, en effet, un meilleur ajustement des traitements psychotropes. Taylor et Falconer ont remarqué que les patients présentant une psychose postopératoire avaient une sureprésentation de 79 gangliogliomes sur les pièces anatomiques des lobes temporaux enlevés. Ces constatations très controversées n’ont pas été confirmées jusqu’à présent. Andermann et al. ont rapporté six cas de psychose schizophréniforme survenue après une chirurgie temporale (gangliogliome 4 cas, dysembryoplasique 1 cas, hamartome 1cas). Cependant, d’après leur expérience personnelle d’un centre de la chirurgie de l’épilepsie, les auteurs ont conclu qu’il s’agissait d’un événement rare mais possible. En ce qui concerne la fréquence des psychoses postopératoires, il n’y a pas de données fiables. Trimble rapporte une fréquence moyenne de 7,4 p. 100 en regroupant plusieurs séries de la littérature (34 cas/456 patients opérés). Cependant, les valeurs sont extrêmement variables allant de 3,8 à 28,5 p. 100. La plupart de ces études sont rétrospectives. Elles sont hétérogènes. Il manque souvent une expertise psychiatrique avant le geste chirurgical. Rayport et Ferguson quant à eux, en ne prenant en compte que trois études prospectives estiment l’incidence à 3,7 p. 100. (37) Kanemoto et al (54) ont étudié une cohorte de 38 patients, qui ont bénéficié d’une lobectomie temporale avec amygdalectomie pour traiter une épilepsie pharmacorésistante. Dans le mois qui a suivi l’intervention, quatre patients ont présenté un épisode maniaque ou hypomaniaque, et un patient a développé un épisode maniaque pendant un mois. Par ailleurs, trois patients ont souffert d’un épisode dépressif majeur, pendant une période de 6 à 15 mois. Correctement traités, ces épisodes ont reconnu une rémission complète, sans rechute à deux ans. Deux facteurs étaient significativement liés à la survenue d’un trouble de l’humeur postopératoire : l’existence d’un trouble psychotique postcritique (avec épilepsie partielle complexe) en préopératoire, et la localisation gauche de la lobectomie. Kanemoto et al (54) (55) stipulent qu’en présence de ces deux facteurs de risque, les patients doivent bénéficier d’un suivi et d’une prise en charge particulière afin de 80 prévenir le risque de survenue d’un trouble de l’humeur dans la période postopératoire. (71) En conclusion, la survenue d’un épisode « psychotique » chez un patient épileptique, est un problème bien documenté. Les tableaux cliniques sont très divers. Devant un état psychotique, il faut faire une enquête rigoureuse en précisant la sémiologie, les relations chronologiques avec les crises, le niveau de conscience, le type d’épilepsie et le rôle des médicaments. Une telle enquête permet dans la majorité des cas un diagnostic précis et un traitement approprié. Celui-ci ne diffère pas fondamentalement de celui d’un patient non épileptique. Le risque de voir des crises apparaître lors de la prise d’un neuroleptique ou d’un antidépresseur semble exagéré. Il convient simplement de ne pas prescrire d’emblée des doses excessives. B- Les autres comorbidités psychiatriques 1) Les troubles du comportement et personnalité épileptique 1-1 Les troubles du comportement Le comportement étant le reflet de la vie psychique. Les données de la littérature montrent que l’épilepsie est associée à plus de troubles du comportement que d’autres maladies chroniques, aussi bien chez les adultes que chez les enfants. Cependant les études épidémiologiques portent essentiellement sur des populations d’enfants ou des populations d’adultes dont l’épilepsie a commencé dans l’enfance. L'épilepsie étant liée à une anomalie cérébrale permanente, quelle qu'en soit la nature, préexistant à l'émergence des crises, il est difficile parfois de faire la part des troubles neurologiques et comportementaux liés à cette anomalie et/ou à l'épilepsie. Tous les auteurs qui se sont intéressés à l’épilepsie ont souligné l'importance des troubles mentaux associés et de nombreuses hypothèses ont été émises sur leur étiologie et leur physiopathogénie. 81 La notion de constitution ou de personnalité épileptique notamment a fait l'objet de nombreuses controverses (Falret ; Féré ; Wallon ; Marchand et Ajuriaguerra ; Lempérière). Les troubles psychiques qui sous-tendent les troubles comportementaux sont de nature et d'intensité diverses. La diminution de l'efficience intellectuelle, les psychoses, les névroses (hystérie, manifestations phobo-obsessionnelles, angoisse), les troubles du caractère et de la personnalité peuvent être observés et ont été étudiés extensivement. Des crises psychogènes non épileptiques peuvent survenir dans différents contextes dont l'hystérie n'est pas le plus fréquent, la personnalité du patient étant parfois difficile à cerner. (24). C'est dans l'épilepsie temporale à qui on préfère maintenant le terme d'épilepsie psychomotrice, qu'ont été le plus décrits les désordres d'allure psychiatrique. Plusieurs auteurs comme Bear et coll., Blumer et coll. ont insisté sur la fréquence des troubles du comportement et des perturbations psychopathologiques chez des sujets atteints d'épilepsie temporale. Pritchard étudiant un groupe d'enfants ayant un foyer temporal à l'EEG retrouve dans 35 % des cas de graves troubles du comportement associés. Qu'il s'agisse de manifestations critiques ou intercritiques, les désordres du comportement peuvent être la traduction d'une activité hallucinatoire auditive ou visuelle élaborée, d'un vécu onirique ou de crises affectives ou confusionnelles. Toutes ces manifestations sont accompagnées d'une charge émotionnelle très importante responsable en partie des confusions diagnostiques. Lorsqu'il existe des troubles du comportement intercritique, les pistes sont davantage brouillées. N’est-ce pas la sporadicité de l'épilepsie qui contribue à l'orientation diagnostique ? Bear a essayé d'expliquer les troubles du comportement intercritiques lors des manifestations comitiales, il en fait la conséquence de la formation de nouvelles 82 connexions entre le système limbique et les cortex associatifs induites par les stimulations répétitives délivrées par le foyer épileptique. Pour cet auteur les symptômes seraient différents selon la localisation du foyer épileptique, lorsque ce dernier siège à gauche, les traits comportementaux sont introspectifs à forte représentation verbale et le patient les met volontiers en avant. En cas de foyer droit, leur représentation verbale est faible et le patient les nie souvent. (43). Pour Fier-Henry, les troubles du comportement intercritiques peuvent parfois prendre l'allure d'un tableau psychotique, là aussi les symptômes sont différents selon la latéralisation du foyer épileptique. Ils seraient de type maniaco-dépressif pour un foyer droit et de type schizophrénique pour un foyer gauche. L'auteur n'a par ailleurs pas avancé d'hypothèses pour expliquer le mécanisme de cette différenciation. (43). La possibilité de survenue de violence et de dangerosité lors d'un automatisme (critique ou automatiques postcritique), du sujet, particulièrement est connue lorsqu'on depuis entrave longtemps. les activités Cependant, les comportements violents en relation avec les crises elles-mêmes sont peu fréquents, et seules quelques rares observations en apportent le témoignage. Les comportements agressifs intercritiques, souvent à type de réactivité explosive, autrefois mis sur le compte de la personnalité épileptique, sont actuellement plus volontiers considérés comme une manifestation spécifique de l'épilepsie du lobe temporal. Dans une série de patients épileptiques adressés pour lobectomie temporale et opérés par Falconer, un tiers avait un comportement nettement agressif. Le résultat est généralement favorable après intervention et disparition des crises. L'agressivité semble d'ailleurs le symptôme psychiatrique le plus constamment amélioré par la chirurgie du lobe temporal. Pour Bear, la plupart des actes agressifs suivent une provocation, bien que celle-ci puisse paraître minime à l'observateur. Par la suite le patient se souvient de ses actes, les reconnaît et les regrette, ce qui le différencie du psychopathe. Mais de 83 tels actes peuvent aussi survenir dans un contexte d'idées délirantes persécutrices. La violence chez l'épileptique est corrélée à un certain nombre de facteurs. Les uns non spécifiques : sexe masculin, âge inférieur à 40 ans, QI inférieur à la moyenne, bas niveau socio-économique, mauvais traitements dans l'enfance. D'autres liés à l'épilepsie : début précoce des crises, existence de lésions cérébrales, présence de multiples types de crises. Les quelques études portant sur la délinquance chez les épileptiques apportent des résultats variables. Mais la criminalité avec violences sur les personnes et sur les biens semble tout à fait comparable chez les épileptiques et les non-épileptiques. La prévalence de l'épilepsie dans les prisons serait d'ailleurs assez proche de celle de la population générale . Alors que l'agressivité critique ou postcritique peut être améliorée par le contrôle des crises, une simple réduction de leur fréquence n'est pas toujours efficace sur l'agressivité intercritique. Lorsqu'il existe des idées délirantes, les neuroleptiques aux doses thérapeutiques habituelles sont efficaces et compromettent rarement le contrôle des crises. Dans certains cas d'agressivité pathologique incontrôlable par les neuroleptiques, la neurochirurgie (lobectomie antérieure temporale pour épilepsie rebelle, intervention stéréotaxique sur le complexe amygdalien) peut s'avérer utile. (114). 1-2 La personnalité épileptique Le concept de la personnalité épileptique a une origine ancienne et a été proposé dans un contexte historique spécifique, chez des patients très sévèrement atteints, non traités, qui n'ont plus rien en commun avec ceux d'aujourd'hui, à une époque où le diagnostic d'épilepsie n'était qu'un diagnostic de probabilité clinique à la fiabilité très incertaine (102) (103). 84 Le développement de l'EEG a conduit, pour des raisons conceptuelles et pratiques, à définir dans les années 1950 un cadre nosologique aux limites très mal précisées à la lumière des progrès actuels: l'épilepsie temporale. La rencontre de ces deux cadres conceptuels a conduit à tester l'hypothèse de l'existence d'une personnalité épileptique temporale au moyen d'outils de mesure psychologiques insatisfaisants sur le plan méthodologique, au sein de petits effectifs de patients. Les facteurs confondants, tels que la fréquence des crises, l'anamnèse psychiatrique à la recherche de maladies spécifiques (dépression), les effets du traitement, etc., ont été insuffisamment évalués. Les troubles de la personnalité regroupent trois types de description : un état excessivement émotif avec un comportement circonspect marqué par les préoccupations éthiques et métaphysiques, ou encore une personnalité marquée par une tendance à l'excès de scrupules, à la méticulosité, à la prolixité circonlocutoire (viscosité), ou enfin une labilité émotionnelle avec immaturité et suggestibilité (57). La fréquence des traits de personnalité spécifiques dans des groupes quantitativement importants de patients temporaux non sélectionnés n'est pas connue (revue critique in Devinsky et Najjar, 1999). Cette modalité de catégorisation des patients épileptiques ne devrait être utilisée que dans des protocoles de recherche. (103). Pour les psychiatres précurseurs, les troubles graves du caractère et du comportement posent le problème de « la personnalité épileptique ». Les travaux portant sur le Rorschach chez l'épileptique avaient permis de dégager deux types de personnalité. Le type « coarcté » s'opposait au type « extratensif » marqué par une réactivité émotionnelle excessive, une mauvaise capacité d'adaptation et un risque plus grand de troubles mentaux. Au plan émotionnel, la crise représenterait une décharge pulsionnelle massive, « un orgasme criminel ». Ainsi le premier trait de l’épileptique, la compression (lourdeur, inhibition, morosité, irritabilité) se déchargerait dans des réactions explosives. Certains psychanalystes ont évoqué, à propos de la crise grand mal, une 85 érotisation du corps tout entier, un orgasme extra-génital et d'autres auteurs ont insisté sur sa valeur cathartique. La crise serait donc due au refoulement de pulsions sadiques et destructrices. Il existerait deux voies d'expression de la décharge des affects bloqués, l'une névrotique, l'autre épileptique. Les rapports entre épilepsie et névrose ont été surtout étudiés avec l'hystérie mais les parentés entre épilepsie et névrose obsessionnelle l'ont été également. (81) (82) (83). Ces maladies psychiatriques sont-elles secondaires à l'épilepsie ou sont-elles liées à l'histoire personnelle et familiale des patients ? L'étude des publications récentes n'apporte pas non plus de réponse à cette interrogation. En effet, les troubles du caractère et du comportement chez l'épileptique continuent de faire l'objet de nombreuses études et les débats anciens ne sont pas résolus. On peut les aborder ici de façon non exhaustive. Moehle et al., utilisant le Minesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) de Goldberg chez 34 patients souffrant d'épilepsie temporale, ne retrouvent pas de caractéristiques particulières de personnalité. Toujours en administrant le MMPI à 40 patients présentant des pseudocrises épileptiques, Kalogjera-Sackellares et Sackellares (90) confirment la difficulté à évaluer le rôle de l'hystérie dans la survenue de ces crises. Faisant un inventaire des troubles du comportement chez des épileptiques, Devinsky et Vasquez (60) mentionnent l'hypersensibilité, l'émoussement affectif, la labilité émotionnelle, la baisse de la libido ou à l'opposé, des comportements de perversion sexuelle (fétichisme, transvestisme, exhibitionnisme), une diminution ou une exagération du sens moral, de l'agressivité ou de l'apathie. Certaines études plaident pour l'existence de troubles de la personnalité en lien avec la localisation anatomique de la crise. Ainsi, Machanda et al. ont recensé les troubles psychopathologiques chez 300 patients souffrant d'une épilepsie résistante, 86 candidats à un traitement chirurgical et trouvent, parmi 142 patients avec des troubles psychiatriques, 18 % avec un trouble de la personnalité répertorié selon l'axe II. Les auteurs retrouvent, en administrant la PSE (Présent State Examination), des sous-scores psychotiques significativement élevés dans le groupe des épilepsies temporales. Perini et al. observent des patients souffrant d'épilepsie temporale et formulent l'hypothèse que les troubles psychiatriques chez l'épileptique traduiraient un dysfonctionnement limbique. L'épilepsie temporale serait souvent pharmacorésistante et plus fréquemment pourvoyeuse de complications psychiatriques. Elle serait due au « syndrome de la face mésiale temporale » survenant dans les suites de convulsions fébriles compliquées. (81) Janz et Christian écrivaient à propos de leurs 47 patients : « leur comportement mental est souvent caractérisé par une instabilité, un manque de discipline, un hédonisme et une indifférence à leur maladie ». Plus récemment, Janz et Durner décrivaient dans l'EMJ un profil de personnalité particulier : les patients sont « séducteurs mais labiles sur le plan émotionnel, variant de la camaraderie à la méfiance, avec un comportement assez immature, infantile, qui peut entraîner des difficultés d'ajustement social ». Ces constations reflètent une impression clinique, mais peu de travaux ont évalué de façon objective la personnalité de ces sujets. Lund et al ont comparé un groupe de 33 patients présentant une EMJ et un groupe de 31 patients présentant une épilepsie de type « Grand Mal » : dans le groupe des EMJ, 12 patients (36 p. 100) ont été considérés comme « névrotiques », contre aucun du groupe contrôle. De plus, dans le groupe EMJ, davantage de patients nécessitaient un soutien social, étaient sous-employés ou sous-qualifiés, et se plaignaient d'une discrimination et de difficultés de communication. Salas Puig et al ont comparé 20 EMJ à 21 sujets avec une autre EGI. Ils ont noté une meilleure adaptation sociale et émotionnelle chez les patients du deuxième groupe. 87 Six patients avec une EMJ ont reçu à un moment de leur vie un traitement neuroleptique (3 cas), antidépresseur et neuroleptique (1 cas) ou anxiolytique (2 cas). Bech et al ont ajouté aux deux groupes étudiés par Lund et al un 3e groupe de 29 patients porteurs d'une épilepsie « psychomotrice » (probablement temporale) : ils ont constaté dans les EMJ et les épilepsies psychomotrices une vulnérabilité psychologique avec incapacité à venir à bout des difficultés de la vie. La nosologie psychiatrique a beaucoup évolué depuis 25 ans, une personnalité « borderline » apparaît comme la manifestation la plus fréquente, représentant un quart des patients avec TP, soit 6,5 p. 100 des sujets de cette étude. Selon le DSM IV, la personnalité « borderline » est définie comme un mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présente dans des contextes divers. (36). Il en est de même du concept de " personnalité épileptique " développé à partir de l'observation de patients en institution sans avoir jamais fait l'objet de travaux bien contrôlés ; les descriptions classiques et anciennes comportent un certain nombre de traits de caractère : méfiance, susceptibilité, tendance querelleuse, bradypsychie, lenteur du discours avec souci excessif du détail, viscosité des pensées et des émotions. Pond et Bidwell ne retrouvent cette " personnalité épileptique" dans leur étude que chez 4 % des patients, essentiellement des épileptiques chroniques institutionnalisés depuis des années. En fait, les troubles de la personnalité de l'épileptique, quand ils ne sont pas en rapport avec une lésion cérébrale, sont habituellement le témoin de la perturbation de toute une vie par des crises de survenue précoce entraînant des difficultés d'adaptation et des troubles du comportement au cours de l'enfance, puis de l'adolescence. Plus les crises sont apparues tôt, plus il y a de risques de trouble de la personnalité. 88 Chez l'épileptique adulte les anomalies de la personnalité paraissent assez fréquentes, sans pour autant empêcher la réalisation d'une vie affective et relationnelle satisfaisante. On observe avant tout des traits de personnalité immature et passivedépendante, avec inhibition des conduites sociales, recherche de protection et refuge dans la maladie. Chez un petit nombre d'épileptiques, il existe des troubles caractériels à type d'impulsivité, irritabilité, colère, méfiance. Ceux-ci peuvent justifier un ajustement de traitement anticomitial (surtout s'ils s'accompagnent d'une augmentation de fréquence des crises). 2) Les troubles instinctuels Trois grandes fonctions somato-instinctuelles sont altérées au cours de la dépression chez les épileptiques : le sommeil, l'appétit et la libido. Les troubles du sommeil sont constants, sous forme d'insomnie d'endormissement mais surtout de réveil, associés à des modifications de l'architecture du sommeil telles que mises en évidence par l'enregistrement polysomnographique : diminution de latence d'apparition du sommeil paradoxal, diminution du temps de sommeil total, diminution de la durée du sommeil lent profond. Les troubles de l'appétit sont également fréquents, diminution de l'appétit et perte de poids souvent importante, plus rarement polyphagie et prise de poids. (19). Les troubles de la libido se manifestent par une diminution marquée de l'intérêt sexuel avec impuissance ou frigidité. En période intercritique, les plaintes de baisse de la libido et d'impuissance sont très fréquentes : souvent le manque d'activité sexuelle invoqué n'est que le reflet de la diminution des relations sociales du sujet. Mais on ne peut sous-estimer l'effet des médicaments pris au long cours : effet sédatif, action éventuelle sur le métabolisme de la testostérone par induction des enzymes hépatiques. Durant ou après un automatisme épileptique, le comportement d'un patient peut simuler grossièrement un comportement sexuel, ou un exhibitionnisme avec activité de déshabillage pouvant poser un problème médico-légal. (114). 89 II- Physiopathologie et facteurs de risque de la survenue des comorbidités psychiatriques A) Facteurs de risque neurobiologique (24) Les facteurs organiques peuvent être liés au substratum pathologique ou à l'épilepsie par elle-même. 1) Le substratum pathologique Le substratum pathologique sous-tendant les épilepsies symptomatiques est très variable, et les conséquences des lésions dépendent à la fois de leur nature, de leur siège, de leur extension et du stade de développement auquel elles sont apparues : malformations congénitales, maladies génétiques, agressions pendant la vie intrautérine, lésions acquises à la naissance, pendant l'enfance ou à l'âge adulte ; maladies causant un dysfonctionnement cérébral diffus ou lésions localisées, particulièrement dans les régions limbiques ou frontales, unilatérales ou bilatérales. Il faut tenir compte aussi de possibles remaniements lésionnels, non mis en évidence par la neuro-imagerie, et d'anomalies associées. Taylor note une incidence élevée de schizophrénie chez les femmes porteuses d'un hamartome, ce qui pourrait être dû à l'existence d'anomalies du caryotype responsables à la fois de la lésion dysplasique et des troubles du comportement. On connaît bien le rôle des structures mésiotemporales dans les troubles de la mémoire, mais ces structures jouent également un rôle dans la modulation de l'humeur, des affects, des fonctions sexuelles, pouvant expliquer certaines aberrations du comportement. (24). Ce sont en effet les épilepsies du lobe temporal qui ont donné lieu au plus grand nombre d'études, ces épilepsies ayant longtemps été considérées comme génératrices de troubles spécifiques de la personnalité. En fait, ces troubles de la personnalité ne 90 correspondent pas à la définition donnée par le DSM-IV. Waxman et Geschwind (41) ont insisté particulièrement sur l'intérêt chez ces patients pour les sujets philosophiques et religieux, l'existence d'une hypergraphie souvent de nature cosmique ou philosophique, hypo sexualité et l'agressivité. Par la suite, un large éventail de symptômes (18) a été relié à l'épilepsie temporale, énoncés par Baer et communément dénommés syndrome de Gershwin : troubles émotionnels, tendances maniaques, dépression, manque d'humour, troubles sexuels, hostilité, agressivité, religiosité, intérêt pour la philosophie, sens de la destinée personnelle, passivité, paranoïa, moralisme, sentiment de culpabilité, obsession alité, «circonstant alité», viscosité, hypergraphie. Gershwin précise que les quatre symptômes cardinaux qu'il a précédemment décrits seraient liés à la présence d'un foyer de pointes intermittent dans le lobe temporal, entraînant une altération de la réactivité du système limbique, et modifiant ainsi les réponses émotionnelles du patient de façon caractéristique. Cette explication rejoint la théorie «d'hyper connexion sensori-limbique» de Bear. Les auteurs soulignent que ce syndrome ne se retrouve que chez un certain nombre de patients et que d'autres peuvent en présenter seulement quelques éléments isolés. D'autre part il peut également être retrouvé dans des épilepsies extra-temporales (41). Chez l'enfant, Ounsted et al ont suivi prospectivement une cohorte de 100 enfants censés souffrir d'une épilepsie du lobe temporal. Ils ont mis en évidence l'existence d'un syndrome d'hyperactivité, de colères paroxystiques et de réactions de type schizophrénique, les troubles névrotiques étant plus rares. Ils ont également montré que ces symptômes pouvaient être transitoires et qu'il existait des facteurs de restauration permettant une amélioration significative à l'âge adulte. Il faut noter que les critères retenus pour caractériser l'épilepsie étaient très larges : sémiologie des crises et existence de décharges focales uni- ou bitemporales, laissant penser que certains enfants de cette cohorte pourraient avoir une épilepsie extra-temporale. 91 Pritchard et al. étudient un groupe de 56 patients, adolescents et adultes, dont l'épilepsie temporale a commencé dans l'enfance (à 6,1 an en moyenne). Parmi eux, 20 sujets présentaient une psychopathologie significative : psychoses, troubles du caractère, tentatives de suicide, conflits avec les autorités scolaires, ayant émergé pendant l'adolescence. (24) Perini et al ont, quant à eux, comparé quatre groupes de sujets, trois ayant une maladie chronique : épilepsie temporale, épilepsie myoclonique juvénile, diabète, et un groupe de sujets normaux. Quatre vingt pour cent des épileptiques temporaux avaient des troubles psychiatriques (en majorité des troubles de l'humeur), versus 20 p. 100 des patients avec épilepsie myoclonique juvénile et dix pour cent des diabétiques. Ils en concluent que ces troubles psychiatriques ne sont pas seulement un ajustement face à une maladie chronique, mais sont liés à un dysfonctionnement du système limbique. Ces résultats sont en opposition complète avec ceux obtenus par Kaminer et al comparant 26 adolescents avec épilepsie temporale et 26 avec un asthme chronique. Les troubles psychiatriques (dépression, troubles de la conduite, agressivité) étaient retrouvés dans les deux groupes dans des proportions similaires, paraissant témoigner de la souffrance due à une maladie chronique. Dans les épilepsies temporales, les troubles du comportement ont été mis en relation avec la latéralité du foyer par certains auteurs. Sherwin et al ont observé que les psychoses, chez l'adulte, étaient associées à un foyer gauche. Un lien entre la latéralisation gauche du foyer et la survenue de psychoses a aussi été souligné par Flor-Henry et Taylor chez les adultes, et par Falconer et Caplan et al chez des enfants opérés. Mais Pritchard et al n'avaient pas trouvé de différence significative entre les foyers gauches et les foyers droits. De même, Camfield et al ont étudié 27 enfants, de 6 à 17 ans, ayant un QI dans les limites de la normale, 14 avec un foyer temporal droit et 13 avec un foyer temporal gauche. Les capacités cognitives, le profil de personnalité et les résultats scolaires ont été analysés. Un seul enfant présentait des crises 92 d'agressivité, aucun n'était hyperactif, dix étaient mal adaptés à l'école avec des problèmes psychologiques non liés à la latéralité du foyer, mais liés à des capacités cognitives plus faibles. Toutes ces données ne permettent pas d'avoir une idée claire des troubles psychologiques dans l'épilepsie temporale de l'enfant. Les données chez l'adulte sont également hétérogènes et ont été critiquées par Stevens qui a revu extensivement la littérature et n'a trouvé aucune preuve que l'épilepsie temporale soit spécifiquement associée à des troubles du comportement, à des psychoses en particulier, la plupart des études étant biaisées par la méthodologie, le recrutement ou le manque de données précises sur le type d'épilepsie. On peut ajouter que la terminologie employée par les différents auteurs a beaucoup varié au cours des années, ce qui rend aussi difficiles les comparaisons. Ainsi, l'existence d'un tableau de troubles de la personnalité caractéristique de l'épilepsie temporale reste à déterminer, même si certains patients épileptiques, notamment temporaux, présentent des traits décrits par Geschwind (60). Les articles récents de Marsh et Krauss (69) et de Tebartz van Elst et al. (100) illustrent la difficulté à mettre en évidence un substratum neurobiologique commun pour les comportements d'agressivité chez les épileptiques. Tebartz van Els et Woermann montrent la prédominance des lésions amygdaliennes alors que Marsh et Krauss soulignent le rôle de la diffusion et de la bilatéralité du processus épileptogène. (24) Des troubles du comportement sont aussi observés dans les épilepsies frontales, chez l'adulte et chez l'enfant. Septien et al rapportent six cas de syndrome frontal aigu à la suite de crises sévères d'origine frontale : troubles du comportement, de l'affectivité, du jugement, et de l'activité motrice. Ce syndrome est apparu après une augmentation de la fréquence des crises, associée à des décharges prolongées de pointes frontales ou généralisées, et a progressivement disparu ensuite, ce en l'absence de lésion décelable sur le scanner crânien. Les auteurs considèrent qu'il s'agit d'un déficit post critique, différent d'un délire post critique ou d'un état psychotique. 93 Récemment, un profil comportemental spécifique de l'épilepsie du lobe frontal a été mis en évidence par Lassonde et al. dans un groupe de 16 enfants, caractérisé par un déficit attentionné!, des troubles de la pensée, et des problèmes sociaux différents de ceux des deux groupes de contrôle (épilepsie du lobe temporal et épilepsie généralisée). Des cas isolés sont également rapportés par Boone et al et par Jambaqué et Dulac avec un syndrome frontal comportant une déshinibition sexuelle, une agressivité verbale et physique, une perte du sens de l'hygiène, des troubles affectifs, associés à des déficits neuropsychologiques, chez des enfants dont la symptomatologie s'est résolue après contrôle de l'épilepsie. (24) On doit aussi considérer le stade de développement au cours duquel se produisent les lésions. Habituellement, les lésions qui se produisent très tôt sont moins susceptibles d'entraîner des déficits neurologiques, ou neuropsychologiques, que les plus tardives, en raison de la plus grande plasticité cérébrale. Mais l'impact des lésions dépend aussi de leur pouvoir épileptogène qui ne se développe pas simultanément. Ainsi, l'épilepsie due à une malformation congénitale localisée peut éclore dès la première année ou seulement dans l'enfance ou même plus tard. Si elle prend la forme d'un syndrome de West du nourrisson avec des crises très nombreuses et des anomalies EEG très diffuses, l'impact sur le développement cognitif et de la personnalité sera beaucoup plus fort que si elle débute plus tard sous la forme d'une épilepsie focale. Ultérieurement, la résection de la lésion permet, dans certains cas, la disparition des crises ainsi qu'une régression partielle des troubles psychologiques. 2) L'épilepsie par elle-même L'épilepsie par elle-même peut avoir des conséquences sur le comportement par plusieurs mécanismes biologiques. Des événements critiques peuvent être méconnus et pris, à tort, pour des comportements intercritiques. Ce sont des crises partielles simples, néocorticales ou 94 limbiques, sans expression EEG sur le scalp, sauf la disparition des anomalies intercritiques (112), ou des états épileptiques non convulsifs à expression clinique fruste mais décelables par l'enregistrement EEG (états d'absences ou états de mal de crises partielles complexes). Ces états surviennent soit chez des épileptiques connus soit, plus souvent, comme manifestations inaugurales d'une épilepsie tardive. C'est alors qu'ils sont plus difficiles à diagnostiquer (101). Le phénomène du kindling, démontré chez le chat, pouvant être à l'origine d'une épileptogenèse secondaire, reste hypothétique chez l'homme. De même, chez l'animal, il est démontré qu'une activité épileptogène récurrente peut entraîner des modifications neuronales permanentes, par des mécanismes excito-toxiques conduisant à la mort cellulaire, notamment dans les structures hippocampiques mais ceci n'est pas prouvé chez l'homme en-dehors des états de mal convulsifs prolongés. La sclérose hippocampique due à ce mécanisme s'accompagne de troubles du comportement qui s'amendent progressivement dans les deux ou trois ans suivant le traitement chirurgical. Il existe d'autres étiologies de sclérose hippocampique, traumatique par exemple et les troubles du comportement associés ne sont pas du même type. L'arrêt spontané des crises est dû à de nombreux mécanismes, inhibiteurs ou actifs, dont l'effet protecteur persiste entre les crises et affecte l'activité neuronale normale, pouvant contribuer à des troubles comportementaux intercritiques. Les phénomènes postcritiques sont bien connus : paralysie de Todd, automatismes réactionnels, états psychotiques, notamment. On peut comprendre que leur persistance réalise des troubles intercritiques du comportement. Un mécanisme intéressant est représenté par la sécrétion endogène, critique, d'opioïdes qui accélèrent la fin de la crise. Ces opioïdes ont aussi un effet euphorisant, pouvant expliquer l'effet thérapeutique du traitement électroconvulsif de la dépression. On connaît aussi le sentiment de mieux-être allégué par des patients après leurs crises et l'amélioration du comportement observée par les parents chez les 95 enfants après une bouffée de crises. Mais les effets de ces substances sont variables en fonction des structures cérébrales intéressées. Les investigations par la tomographie à émission de positons ont ainsi démontré chez l'homme une augmentation de la liaison aux récepteurs µ dans le néo-cortex du lobe temporal épileptogène. L'hypothèse d'un sevrage d'opioïdes lors de l'arrêt des crises chez des sujets devenus dépendants d'un haut niveau de ces substances pourrait répondre des dépressions transitoires observées dans les suites des traitements chirurgicaux. Les travaux les plus significatifs prennent en considération des épilepsies focales lésionnelles, notamment lorsqu'elles ont conduit à une intervention chirurgicale permettant de localiser précisément la zone épileptogène. Cependant, certaines études se sont adressées aussi à des épilepsies dites « cryptogéniques » dans lesquelles on pouvait retrouver les mêmes modifications du comportement. On pourrait donc faire l'hypothèse que, dans ces cas, en l'absence de lésion identifiable, c'est le dysfonctionnement permanent d'une région cérébrale qui serait à l'origine des comportements intercritiques. Ceci serait en accord avec les constatations faites à propos des lésions elles-mêmes. Par exemple, on sait que des lésions minimes, dans des zones silencieuses, peuvent être à l'origine de crises sans troubles intercritiques, alors que des lésions diffuses ou multifocales, ou des lésions progressives, s'accompagnent plus souvent de troubles neuropsychologiques, probablement à cause de l'interruption de circuits indispensables à la récupération des fonctions neuronales normales. De la même manière, une activité épileptogène permanente dans des aires corticales ou sous-corticales impliquées dans les émotions et leur contrôle pourrait empêcher ou du moins troubler leur fonctionnement normal. Les études faites pour évaluer l'impact des décharges intercritiques sur le fonctionnement cognitif dans les épilepsies partielles idiopathiques de l'enfant (Kaste-leijn-Nolst Trenite et al, Siebelink et al) apportent des arguments à cette hypothèse. (24). 96 B) Facteurs psychosociaux A côté des processus neurobiologiques que nous venons d'envisager, il est bien évident que des processus psychologiques sont également à l'œuvre pour expliquer les troubles du comportement observés chez beaucoup d'épileptiques. Le statut même de la maladie, qui reste stigmatisant, est difficile à vivre par ceux qui en sont atteints et par leur entourage. Chez l'enfant, il crée des conditions d'isolement, de surprotection, de culpabilité qui favorisent un développement dysharmonique de la personnalité et des troubles du caractère. L'imprévisibilité de la survenue des crises entraîne des limitations sévères dans la vie quotidienne, limitations particulièrement mal acceptées par les adolescents et les adultes. Stevens indique que le risque de survenue troubles psychiatriques ou du comportement est bien lié au siège et à l'extension des lésions mais aussi à l'histoire psychologique et sociale de chaque individu. Les crises elles-mêmes ne sont pas souvent responsables des désordres intercritiques quand ils existent, mais les troubles psychologiques intercritiques semblent plus liés aux interactions entre des causes environnementales et le processus pathologique qui sous-tend l’épilepsie. (24). Plusieurs auteurs se sont interrogés sur les relations possibles entre les déficits cognitifs et les troubles du comportement. L'étude d’Hermann est particulièrement intéressante. Il a étudié spécifiquement les interrelations entre l'adéquation du fonctionnement neuropsychologique et la psychopathologie chez des enfants épileptiques. Cinquante enfants, de 8 à 12 ans, normalement scolarisés, ont été séparés en deux groupes en fonction de leurs résultats à une batterie standardisée de tests neuropsychologiques. Vingt cinq enfants avec un bon fonctionnement neuropsychologique ont été comparés à un groupe apparié de 25 enfants avec un mauvais fonctionnement. L'agressivité, l'ensemble des troubles du comportement et les compétences sociales (interviews avec les parents dérivés d'un inventaire 97 comportemental standardisé) ont été spécifiquement étudiés. Un mauvais fonctionnement neuropsychologique était associé à un taux significativement élevé d'agressivité et à des compétences sociales de niveau bas. L'épilepsie temporale était également représentée dans les deux groupes. Ces résultats concordent avec les observations de Rutter et al sur la grande fréquence des troubles psychiatriques chez les enfants ayant un QI bas (50p. 100). (24). Bagley a réalisé une enquête très approfondie sur 118 enfants épileptiques suivis dans un service de neurologie et a montré que leurs compétences sociales étaient dépendantes de multiples facteurs, à la fois constitutionnels et environnementaux. Si le type de crises épileptiques, les capacités cognitives, l'existence de lésions cérébrales jouaient un rôle certain, l'influence de l'environnement et, surtout, de la structure familiale et des relations intrafamiliales était aussi déterminante. Tous ces facteurs étaient interdépendants et agissaient de façon complexe sur le degré et le type des troubles du comportement. Soulayrol a analysé les structures mentales des enfants épileptiques sans tenir compte du type d'épilepsie. Il rapporte son expérience d'épileptologue et de psychanalyste, en tentant de comprendre la psychopathologie de ces enfants d'un point de vue psychodynamique, en intégrant l'histoire et le fonctionnement psychique de l'enfant et de sa famille, et en analysant l'implication des crises aux différents niveaux de structuration de la personnalité. Cette approche originale permet de comprendre pourquoi la même épilepsie ne peut pas avoir les mêmes conséquences chez des sujets différents qui n'ont pas la même structure de base, les mêmes conflits internes, la même façon de s'approprier leurs crises, la même relation avec leur mère, la même place parmi leurs frères et sœurs etc... (24). 98 C) Facteurs de risque médicamenteux Cockerell et al., 1986 ont rapporté, dans leur étude prospective destinée à mesurer l'incidence des troubles psychiatriques aigus en Angleterre, la survenue de 64 cas de troubles psychiatriques observés au sein d'une cohorte de 473 épileptiques inclus en une année dont 19 troubles psychiatriques intercritiques considérés comme étant d'origine médicamenteuse. Dix observations correspondaient à des troubles psychotiques et cinq à des troubles de l'humeur ou à une anxiété. La durée moyenne des troubles est de 14 jours. (24). A l'occasion d'une psychose médicamenteuse, la fréquence des crises peut rester stable, augmenter, ou diminuer. Les crises peuvent même parfois complètement disparaître. Par ailleurs, le délai d'apparition de la psychose est variable, de quelques heures à plusieurs semaines. Le rôle des interactions médicamenteuses est mal compris et difficile à évaluer. Le fonctionnement global du patient, l'existence d'antécédents psychiatriques sont des paramètres importants à considérer. Les tableaux cliniques échappent à toute systématisation simple: délire aigu polymorphe avec ou sans confusion associée, épisode délirant de durée brève avec hallucinations et troubles de l'humeur associés en proportion variable, états paranoïaques avec ou sans hallucinations auditives. Leur durée varie de quelques jours à deux ou trois mois. Des observations isolées de troubles de l'humeur et de troubles psychotiques ont été rapportées avec tous les anciens antiépileptiques : le Phénobarbital, la Phénytoïne, la Primidone (100) ainsi qu'avec la Lamotrigine. Plusieurs études prospectives portant sur de grands effectifs de patients traités sont disponibles depuis peu pour le Levetiracetam, le Topiramate et la Tiagabine. (24). 99 - Phénobarbital, Phénytoine, Carbamazepine, Valproate de sodium : Le Phénobarbital et la Phénytoine restent très utilisés dans le traitement de l’épilepsie. Longtemps on a pensé qu’ils étaient relativement inoffensifs pour l’état mental des patients. Leurs effets psychiques sont maintenant bien connus. Pour le phénobarbital : effet sédatif, irritabilité et hyperkinésie, surtout chez l’enfant. Pour les deux produits : état confusionnel en cas de surdosage. Il peut exister une atteinte psychique même avec des taux sanguins non toxiques (Reynolds et travers ; Chevalier J-F). Les études chez les volontaires sains montrent que le Phénobarbital et la Phénytoine altèrent le maintien de l’attention et les performances psychomotrices, même avec des taux inférieurs aux taux thérapeutiques. Les patients sous Phénobarbital sont plus déprimés et plus anxieux que les patients sous Carbamazepine. (24). La Carbamazépine et la Valproate de sodium n’auraient pas les mêmes répercussions sur les capacités cognitives. La Carbamazépine a été citée pour, outre son action anticomitiale, exercer une action positive sur l’humeur. La monothérapie par ce produit pourrait être un traitement efficace dans l’association épilepsie et trouble de l’humeur. La Valproate de sodium peut par contre entrainer une somnolence lorsqu’il est associé à d’autres anticomitaux et une confusion en cas de surdosage. Plusieurs études montrent que les troubles cognitifs sont plus importants lorsque le patient reçoit plusieurs produits. Parmi les traitements actuels le Viagabatrin, qui augmente la transmission gabaergique provoque des troubles de l’humeur. Les traitements augmenteraient l’activité gabaergique et pourraient être responsables de dépression Mendez. Un déficit en folates a été invoqué à l’origine de complications neuropsychiatriques (La dépression en folates), surtout lorsqu’il existe une anémie mégaloblastique (Reynold, Chevalier J-F). Les barbituriques, la phynotoine 100 provoquent une baisse des folates du sérum, des globules rouge et du LCR. Ce sont les traitements polythérapiques qui suscitent le plus de déplétion en folates. Mais la relation est loin d’être constante entre la diminution d’acide folique qui survient chez la plupart des patients épileptiques et les troubles psychiatriques qui n’apparaissent que chez quelques uns d’entre eux. Un certain nombre d’études contrôlées n’ont d’ailleurs pas confirmé l’amélioration des troubles par un supplément d’acide folique (Chevalier J-f). Il faut cependant garder à l’esprit que le bénéfice du médicament (amélioration ou contrôle des crises) est habituellement supérieur à ses inconvénients. (24). - Levetiracetam (LEV) Les effets secondaires de nature psychiatrique observés chez 517 patients traités par (LEV) ont été rapportés par Mula et al (78). Le LEV était toujours prescrit en association avec un (ou plusieurs) autre(s) antiépileptique(s) préalablement instauré(s), compte tenu des dispositions réglementaires (traitement uniquement autorisé en add-on). La durée de suivi était courte (8,3 mois ± 6,5) du fait de la disponibilité récente de la molécule. Cinquante-trois patients (10,1 p. 100) ont développé un trouble psychiatrique (trouble de l'humeur N = 13 ; psychoses, N = 6 ; comportement agressif, N = 19 ; labilité émotionnelle, N = 12 ; autres, N - 3). Les caractéristiques cliniques des différents tableaux n'étaient pas détaillées. Globalement, les facteurs associés à l'apparition d'un trouble psychiatrique furent : des antécédents de convulsions fébriles, un antécédent d'état de mal, des antécédents psychiatriques. Une co-prescription de la lamotrigine aurait un effet protecteur. La dose initiale et la vitesse de titration n'ont pas eu d'influence sur la survenue des troubles. 101 - Topiramate Parmi 431 patients traités par le topiramate en mono ou polythérapie Mula et al, 2003b ont recensé 103 complications psychiatriques (23,9 p. 100) dont 46 troubles de l'humeur, 16 psychoses, 24 épisodes d'agressivité et 17 troubles du comportement variés (agitation, anxiété, colère). Les facteurs de risque significatifs furent l'existence d'antécédents psychiatriques familiaux et personnels, la présence d'une épilepsie symptomatique réfractaire et la prescription d'une dose de départ élevée associée à une ascension trop rapide des doses, la vitesse de la titration étant le facteur le plus significatif. La survenue était tardive (en moyenne après 172 jours de traitement, extrêmes 7-I 460), et les doses variables au moment du début des troubles (248 ±164 mg/j). Les symptômes disparaissaient à l'arrêt du traitement. - Tiagabine Le risque de survenue de troubles psychotiques a été spécifiquement étudié à partir des études contrôlées réalisées contre placebo dans les épilepsies partielles réfractaires chez l'adolescent et l'adulte (90). Les données chez 554 patients traités (un mois de titration et 2 à 3 mois de traitement à doses fixes) ont permis d'observer 3 cas d'hallucinations durables (une semaine, 28 jours, 33 jours) contre aucun dans le groupe placebo. Dans les 3 cas, le traitement a du être interrompu avec disparition des symptômes à l'arrêt. La complexité des mécanismes en cause, encore mal connus, est illustrée par deux études. Matsuura, 1999 a spécifiquement analysé l'influence du traitement antiépileptique chez 44 patients consécutifs atteints de psychoses épileptiques évoluant en pleine conscience et correspondant globalement à des tableaux de schizophrénie. Vingt-sept patients (61 p. 100) ont développé leur trouble psychotique en l'absence de toute modification du traitement. Dans la majorité des cas, il n'y a pas de modification prémonitoire de la fréquence des crises. Dix-sept patients (39 p. 100) 102 ont vu apparaître la psychose à l'occasion d'une modification thérapeutique, dans trois circonstances différentes : 1) addition d'un nouvel antiépileptique au traitement habituel (N = 7) ; 2) arrêt brutal du traitement (N = 6) ; 3) surdosage médicamenteux (N = 4). II n'y a eu aucune différence entre les groupes pour l'âge, le sexe, l'âge de début de l'épilepsie, l'âge de début du trouble psychotique, le type de l'épilepsie et la fréquence des crises. La comparaison des tableaux cliniques entre le groupe sans modification thérapeutique et l'autre montrait quelques points communs et quelques différences : dans les deux groupes ont été observés des délires de persécution et des hallucinations auditives, mais il n'y a eu de délires d'influence, de grandeur, de jalousie ou hypocondriaques que dans le groupe avec modifications thérapeutiques. Le caractère multifactoriel du déterminisme des troubles a été analysé par Trimble et al., 2000 qui ont rapporté une importante étude rétrospective portant sur 89 patients atteints d'un trouble psychiatrique après introduction de vigabatrin (N = 50), de tiagabine (N = 5) ou de topiramate (N = 34). Les troubles cliniques se répartissaient en troubles affectifs (N= 40, 45 p. 100) et troubles psychotiques (N = 49, 55 p. 100). Les troubles psychotiques furent dans 11 cas (12 p. 100) des délires organiques incluant les psychoses postcritiques et dans 37 cas (42 p. 100) des troubles schizophréniformes ou paranoïaques. Fait important, 17 patients (19 p. 100) avaient des antécédents connus de psychose, 30 d'anxiété ou de dépression (34 p. 100). Il existait une association forte et significative entre le risque de survenue d'une psychose médicamenteuse et un antécédent psychiatrique, quel qu'il soit. Immédiatement avant l'apparition du trouble psychotique, pas moins de cinq contextes concernant les crises étaient possibles : disparition complète des crises chez 22 patients (27 p. 100) ; intervalle libre après une salve de crises chez 20 patients (24 p. 100), en faveur d'une psychose postcritique ; diminution relative de la fréquence des crises sans disparition complète chez 22 patients (27 p. 100) ; pas de modification notable chez 16 patients (19 103 p. 100), aggravation de la fréquence chez trois patients (4 p. 100), pas de renseignements chez six patients. Ce travail souligne la nécessité d'une analyse exhaustive du problème, qui recouvre des situations hétérogènes. Cependant, les auteurs insistent sur le fait que dans cette étude rétrospective, aussi bien l'évaluation du diagnostic psychiatrique que celle de la personnalité et des facteurs de stress psychosociaux laissent largement à désirer. Il ne paraît possible d'affirmer le rôle du traitement antiépileptique dans la genèse d'un trouble psychiatrique que dans un contexte d'évaluation longitudinale très soigneuse de l'ensemble de la situation électroclinique, incluant une analyse de la condition épileptique, de la fréquence et de la chronologie des crises, de la sémiologie des troubles mentaux, de leur évolution au cours du temps, des interactions médicamenteuses potentielles, de la situation psychosociale, le déterminisme du trouble paraissant multifactoriel. Toutes les interprétations des mécanismes supposés des troubles doivent tenir compte du fait que la plupart des antiépileptiques ont des effets thérapeutiques intrinsèques sur les troubles psychotiques ou les troubles de l'humeur et qu'ils peuvent en modifier la sémiologie. Deux profils-type ont été établis : les antiépileptiques « sédatifs » responsables de fatigue, de somnolence, de lenteur aléatoire, de prise de poids, qui sont également anxiolytiques et antimaniaques par un effet globalement GABA-ergique (barbituriques, benzodiazépines, acide valproïque, gabapentine, tiagabine, vigabatrin) ; et les antiépileptiques « activateurs » responsables d'une perte de poids, d'une amélioration de la vigilance qui sont également anxiogènes et antidépresseurs par un effet « antiglutamate » (felbamate, lamotrigine). Un troisième groupe a des effets mixtes en augmentant l'inhibition et réduisant l'excitation (topiramate). Les antiépileptiques peuvent ainsi vraisemblablement non seulement induire des troubles mentaux, mais également influencer leur présentation clinique, ce qui subordonne une bonne compréhension des phénomènes observés à une évaluation multidimensionnelle soigneuse. (24) 104 III- Epilepsie et qualité de vie (110) A) Définition de la qualité de vie La qualité de vie (QDV) a été définie comme « la perception qu’un individu a de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes ». Cette perception dépend de la santé physique du sujet, de son état psychologique, de son niveau d’autonomie, de ses relations sociales et de son environnement. (108) La QDV est étroitement liée à la santé, celle-ci étant définie non seulement comme « l’absence d’infirmité ou de maladie », mais aussi comme « un état mental et social de bien-être ». La QDV, liée à la santé, est un concept multidimensionnel, pouvant inclure des aspects objectifs évaluables indépendamment du sujet, comme l’impossibilité de réaliser certaines activités à cause d’un handicap, mais qui concerne surtout le point de vue du sujet malade lui-même et e´éventuellement de son entourage. La dimension « physique » comprend des symptômes (par exemple, la douleur), la capacité de s’occuper de soi-même et de participer à des activités, mais aussi la détresse consécutive aux limitations des activités physiques. La dimension « psychologique » peut être subdivisée en difficultés de comportement, estime de soi, satisfaction des soins reçus et besoins exprimés, impact psychologique de la maladie sur le patient et sa famille, etc. Quand le problème de santé est associé à des difficultés cognitives, une dimension « cognitive » doit être ajoutée, pouvant elle-même être subdivise´e en difficultés de langage, d’attention, de mémoire, etc. Aussi bien dans le domaine physique que cognitif, les difficultés exprimées par le sujet ou son entourage ne sont pas nécessairement proportionnelles aux résultats des évaluations plus objectives, comme les examens cliniques et les tests. L’évaluation de la QDV suppose par définition le recueil de 105 l’avis du patient. Toutefois, quand le patient est un jeune enfant ou présente des difficultés cognitives importantes, c’est généralement le seul avis de l’entourage qui est demandé. Il n’y a pas de consensus sur les limites d’âge ou de degré de déficit cognitif imposant le recueil direct de l’avis du patient. On peut remarquer que certains aspects de la QDV sont très difficiles à évaluer sans recueil direct (estime de soi, impact psychologique de la maladie sur le patient), alors que d’autres sont très intimement liés à ce que rapporte l’entourage (certains troubles du comportement, impact de la maladie sur la famille). Les difficultés psychologiques peuvent interférer avec l’évaluation de certains aspects de la QDV ; par exemple, un sujet déprimé a une mauvaise estime de lui et l’anxiété pourrait augmenter les difficultés rapportées. Enfin, non seulement les traitements médicaux mais aussi la relation que les soignants ont su établir avec le sujet malade et sa famille, notamment la manière dont ils ont su expliquer la maladie et son traitement, pourraient influencer leur impact et les réponses du patient et de son entourage sur leur QDV. (108) La perception de la QDV varie d’une culture à l’autre et un instrument utilisé dans un pays autre que celui où il a été conçu, nécessite une adaptation si la population concernée à une culture différente, même si la langue est la même. (108) Cette variation culturelle de la perception de la santé, de la description des symptômes, des expectatives des soins, etc. est aussi un facteur important a` prendre en compte dans la définition et l’évaluation de la QDV. B) Qualité de vie chez épileptique L'épilepsie est une maladie chronique caractérisée par la survenue imprévisible de crises. La grande majorité des patients vit normalement avec peu ou pas de difficultés cognitives ou psychiques. L'arrêt des crises est un des aspects fondamentaux de la prise en charge, mais l'état cognitif et psychique influence la qualité de vie (QDV). La prise en charge des patients ne peut se limiter à l'éradication des crises mais doit tendre à la 106 meilleure QDV pour le patient. Les traitements antiépileptiques permettent l'arrêt des crises chez 80 p. 100 des patients ; 20 p. 100 des patients évoluent vers une épilepsie réfractaire, qui nécessite souvent des polythérapies responsables d'effets secondaires physiques, cognitifs ou comportementaux altérant également la QDV (45). Le traitement chirurgical de l'épilepsie est proposé depuis plusieurs années dans les épilepsies pharmaco-résistantes. Il est admis que la chirurgie doit être pratiquée le plus tôt possible pour limiter les conséquences comportementales de l'épilepsie (112). L'arrêt des crises n'est cependant pas toujours synonyme d'amélioration psychologique ou sociale ni professionnelle. De nombreux facteurs influencent la QDV des épileptiques, comme l'âge de début de l'épilepsie, le statut socio-économique, l'état psychiatrique, mais également l'épilepsie, en particulier la fréquence des crises, le traitement, le nombre d'antiépileptiques et leurs effets secondaires. La connaissance du patient de sa maladie et son attitude face à cette maladie influencent également sa QDV. Les troubles cognitifs, physiques et psychologiques secondaires à l'épilepsie perturbent également la QDV des patients. (39). C) Les outils d’évaluation de la QDV (110) Le concept de QDV chez l'épileptique est une notion récente dans la littérature. Depuis les années 1980, il est apparu indispensable d'avoir des échelles de mesures de la QDV des patients. C'est Dodrill et al. qui développe un premier questionnaire (WPSI : Washington Psychosocial Seizure Inventory). D'autres questionnaires se sont intéressés à des aspects particuliers de l'épilepsie : peur des crises et ses conséquences (peur de la mort, des chutes, des accidents, de la tératogénèse, anxiété, conséquences psychologiques et médicales du traitement) avec les questionnaires suivants : Sepulveda Epilepsy Battery, the Dépression Adjective Check List, thé Minnesota Multiphasic Personality inventory et the Hostility and Direction of Hostility questionnaire. D'autres 107 questionnaires mesurent le préjudice, les limitations et la discrimination sociale, les troubles du comportement (Behaviour Rate Scale for Epilepsy). Depuis les années 1990 des questionnaires de QDV spécifiques pour l'épilepsie ont été développés (the Epilepsy Surgery Inventory, ESI-55, the Quality of Life in Epilepsy, QOLIE et le Liverpool Assessment Battery LAB (49). Le concept de qualité de vie chez le patient épileptique englobe différents domaines et n'est pas limité à la seule santé physique. La santé physique inclut la fréquence des crises, leur sévérité et les effets secondaires des traitements (somnolence, nausée, tremblement, hirsutisme, vision double...). De plus, les crises augmentent le risque de fractures, de douleur et de mort subite. La santé psychologique : les patients épileptiques ont souvent des troubles psychiatriques et émotionnels (dépression, perte de l'estime de soi, anxiété, adéquation avec la maladie) Les difficultés cognitives peuvent s'intégrer dans ce domaine. La santé sociale : relation avec les personnes du milieu familial et extra familial, capacités à participer à des activités relationnelles et sociales le statut professionnel et économique. Baker (1998) résume l'impact de l'épilepsie sur les domaines physiques, sociaux et psychologiques dans un schéma basé sur le modèle de la QDV de l'organisation mondiale de la santé. 108 Diagramme 1: - Le modèle de QDV proposé par Baker et al. (1993). Le niveau 1 correspond à l'impact de l'épilepsie sur l'état physique, la vie sociale et l'état cognitif et psychologique. Le niveau 2 correspond aux indicateurs qui mesurent les effets de l'épilepsie repérés dans le niveau 1 (Activités de la vie quotidienne ; Mariage, aide familiale et sociale, préjudice, Fonctions cognitives, effets secondaires des AED ; Estime de soi, joie, statut émotionnel, anxiété/dépression) Modèle de QDV de Baker Le cas des enfants épileptiques est particulièrement important puisqu'il y a un risque élevé de développement de troubles des apprentissages et du comportement. Le développement de difficultés des apprentissages et du comportement n'est pas seulement corrélé à la fréquence des crises et leurs caractéristiques. L'impact des difficultés psychologiques, familiales et sociales ne peut être négligé. Il est donc 109 indispensable de mesurer la qualité de vie des enfants et des familles pour apprécier l'ensemble de la vie de 1 'enfant et de sa famille. Chez l'enfant ayant une épilepsie pharmaco-résistante souvent associée à un retard psychomoteur, la mesure de QDV ne peut se faire que par le questionnement des parents. Les questionnaires de QDV des adultes n'étant pas adapté à l'enfant, d'autres questionnaires ont été validés pour l'enfant. De nombreux outils d'évaluation de la QDV ont été développés et validés. Il y a deux types d'instruments de mesures : - des échelles d'évaluation de la QDV générique permettant d'apprécier le fonctionnement global, le bien-être, l'incapacité et l'angoisse, applicables à un grand nombre de maladies. Ils sont multidimensionnels, composés de tests isolés ou de multiples tests permettant d'évaluer de nombreuses fonctions (Notting Health Profile, thé Sickness Impact Profile, the RAND 36-item Health Survey. Les mesures d'utilité sont également des outils génériques qui représentent des modèles unidimensionnels de QDV (Quality-adjusted life-years (QALYs) in the quality of Well Being Index and EuroQOL 5D questionnaire (EQ-5D), SF-36). - des échelles spécifiques d'une certaine maladie et d'une population (par exemple : asthme chez le sujet âgé) ou d'un aspect particulier des conséquences de la maladie, comme par exemple le WPSI (Dodrill et al., 1980) qui évalue l'état psychosocial des adultes épileptiques. Les échelles de QDV les plus connues pour les patients épileptiques sont l’Epilepsy Surgery Inventory-55 (ESI-55) (Vickrey et al, 1992 (a)), The Liverpool Assessment Battery (LAB) (Jacoby et al., 1993) et le Quality of Life in Epilpsy Inventory (QOLIE-89 (Devinsky et al., 1995),'QOLIE - 31 (Cramer et al., 1998), QOLIE-10 (Cramer et al., 2000)) et le WPSI. Le QOLIE 89 comprend les items du SF-36, complété par 53 items concernant l'épilepsie. Le QOLIE-31 dérive du QOLIE-89. Le QOLIE-10 est issu du 110 QOLIE-31, utilisable en recherche clinique. Le QOLIE-89 est également validé pour une passation par téléphone (Leidy et al., 1999). D) Revue de la littérature La recherche sur Medline a été faite en croisant les mots « epilepsy » et « quality of life, évaluation, validation, children ». Une revue de la littérature (Berto, 2002) a été sélectionnée pour la période 1980- 2001, pour ses critères méthodologiques comparables à ceux de l'ANAES ( agence nationale accredidtation etudes santé). Les études parues après 2001 ont été analysées avec les mêmes critères. La sélection des articles cherchait à analyser l'impact de l'épilepsie et de son traitement, médical ou chirurgical sur la QDV des patients. Les études comparant la QDV des patients épileptiques à la population générale ou à d'autres groupes de malades étaient retenues. Les études randomisées ou utilisant des outils de mesure spécifique ont été considérées comme de la plus grande qualité. Les résultats ont été analysés sur la base des résultats dans la population générale : comparaison avec d'autres maladies chroniques, comorbidité, comparaison selon les différents types d'épilepsie. Certains articles cités dans la revue de Berto (2002) n'ont pas été retenus car il s'agissait de résumés de communications. Tous ces articles ne répondaient pas strictement au terme « épilepsie partielle pharmaco-résistante », mais « épilepsie » en général. Les études de QDV s'intéressant au traitement chirurgical de l'épilepsie sont tout particulièrement utiles pour la question des épilepsies partielle pharmaco-résistantes (EPPR). 111 E) Impact de l'épilepsie sur la QDV en général chez l'adulte et l'enfant Ces articles mesurent la QDV dans de nombreux pays avec de nombreux tests (Collings, 1990(a) ; Collings, 1990(b) ; Jacoby 1992 ; Hermann et al., 1992 ; Kugoh et al., 1996 ; Wagner et al., 1996 ; Baker et al., 1997'(a) ; Baker et al., 1997'(b) ; Jalava et al., 1997 ; Van Hout et al., 1997;Breiere et al., 1998 ;Ribeiroetal., 1998 ; Bucketal., 1998 ; Mills et al., 1999 ; O'Donoghue et al., 1999 ; Râty et al, 1999 ; Wiebe et al., 1999 ; Vickrey et al, 2000 ; Stavem et al., 2000 ; Lehmer et al., 1999 ; Wiegartz et al., 1999 ; Cramer et ai, 2003 ; Hoare 1993 ; Austin et al., 1994 ; Mitchell et al, 1994 ; Austin et al., 1996 ; Carpay et al., 1997 ; Norrby et al., 1999 ; Sabaz étal, 2001 ; Zeber, 2007 ; Harden, 2007 ; .Tracy, 2006 ; Giovagnoli, 2006 ; Adawuya, 2005 L'ensemble des études suggère que l'épilepsie à un impact négatif sur la QDV. La QDV des patients épileptiques est moins bonne que celle de la population générale : Les patients épileptiques ont des scores plus bas que la population générale au SF-36 dans plusieurs domaines (état psychique, vitalité, perception de sa santé, limitation dans la vie quotidienne) dans plusieurs études réalisées chez des patients ayant une épilepsie partielle ou généralisée (Wagner et al; Jalava et al; Wiebe et al). La QDV des épileptiques est comparable ou moins bonne que celle des patients ayant d'autres maladies chroniques : Par rapport à d'autres maladies chroniques, les patients atteints d'épilepsie et de sclérose en plaque ont un score plus bas de QDV que les patients diabétiques sur les questions de bien-être émotionnel, limitation dans la vie quotidienne, fonctionnement social au SF-36 (49) (112) montre également que l'aide apportée par la famille et la société est moins bonne pour les épileptiques que pour les patients atteints d'autres maladies chroniques (113). Chez l'enfant et l'adolescent, les résultats sont 112 comparables : la QDV (dans le domaine scolaire, social et psychologique) est moins bonne chez les enfants épileptiques que chez les enfants asthmatiques (39). * La QDV des patients guéris de l'épilepsie est comparable à celle de la population générale : Ceci est retrouvé par une étude chez l'adulte (Jacoby) et chez l'enfant (Norrby et al). - La fréquence des crises est un facteur important, qui est corrélé au plus bas score de QDV. Ceci est démontré par plusieurs études (45). La survenue des crises, même à une fréquence faible est associée à un handicap psychosocial. La QDV diminue avec l'augmentation de la fréquence des crises, en particulier pour ce qui est des activités quotidiennes, de l'état psychique, de la vie sociale et de la perception de son état de santé. L'arrêt des crises a l'effet le plus important sur la QDV, comme l'étude réalisée dans une étude de cohorte au Portugal (Ribeiro et al). La réduction des effets secondaires des antiépileptiques et le meilleur contrôle des crises sont les clés de l'amélioration de la QDV (Baker et al). La sensation de bien être est corrélée avec la fréquence des crises, le niveau de certitude du diagnostic et le délai diagnostic de la maladie (Collins et al). (39) ; - Il y a peu de données sur la QDV en fonction du type d'épilepsie chez l'adulte comme chez l'enfant. (113), (108), (1) - La dépression aggrave la QDV des épileptiques. Mais c'est le seul paramètre de comorbidité qui est étudié dans la QDV. La dépression est souvent rapportée dans les crises partielles complexes et minore la QDV de ces patients par rapport aux patients indemnes de dépression (112). 113 F) Impact du traitement de l'épilepsie sur la QDV Trente-cinq études s'intéressent à l'impact du traitement sur la QDV chez l'adulte et l'enfant. Pour le traitement médical, il s'agit d'études récentes, surtout pour les nouveaux AED. Ces études sont hétérogènes, tant pour les populations, la méthodologie des études et il est difficile de synthétiser les conclusions. Les articles ont été classés selon les antiépileptiques (AED) : - gabapentine (Dimond et al., 1996 ; Mortmore et al., 1998 ; Bruni et al, 1999 ; Dodrill et al, 1999 ; Mayer et al, 1999 ; Lindenberg et al, 2000; Zeber, 2007 ; Giovagnoli, 2006 ) - lamotrigine (Smith et al, 1993 ; Selai et al, 1999 ; Steiner et al, 1999 ; Gillham et al, 2000 ; Zeber, 2007) - vigabatrin (Dodrill et al, 1993 ; Dodrill et al, 1995 ; Provinciali et al, 1996 ; Harden, 2007) - tiagabine (Dodrill et al, 1997 ; Dodrill et al, 1998 ; Zeber, 2007) - et lévétiracétam (Cramer et al, 2000) ; (Tracy, 2006) ; (Adawuya, 2005) Une étude ne rapportait aucune différence de QDV avec un traitement par l'acupuncture (Stavem et al). La majorité des études montre que les AED ont un impact positif et négatif sur la QDV. En fait, le score de QDV reflète l'équilibre entre le contrôle des crises et les effets secondaires des AED. Seules trois études évaluent spécifiquement l'impact des AED sur le fonctionnement cognitif en plus de la QDV. Le traitement chirurgical s'adresse aux EPPR. L'amélioration de la QDV lors du traitement chirurgical est corrélée au contrôle des crises (45). Dans une étude rétrospective de cohorte suivie pendant au moins 4 ans après la chirurgie, les plus hauts scores au SF-36 sont corrélés avec le pourcentage de réduction de la fréquence des crises pour tous les domaines (Malgrem et al). Les patients et leurs familles rapportent le plus grand niveau de satisfaction avec l'arrêt des crises et des scores 114 de QDV très légèrement diminués dans certains domaines (activités, statut financier, social et relation avec la famille après la chirurgie) ; l'amélioration est plus marquée lorsque la chirurgie est réalisée dans l'enfance (Mihara et al). Les patients guéris par la chirurgie ont à long terme des scores de QDV meilleurs que les patients souffrant d'hypertension artérielle, de diabète, de cardiopathie et de dépression, ce qui confirme l'importance de l'arrêt des crises. La chirurgie élimine les crises, réduit les traitements antiépileptiques et en général améliore la QDV. L'amélioration de la QDV passe également par l'arrêt des crises pour des épilepsies réfractaires liées à des malformations cérébrales étendues comme l'hémimégalencéphalie (Battaglia et al., 1999). De plus, l'anxiété et la dépression sont améliorées après la chirurgie si celle-ci à permis l'arrêt des crises (Spencer et al) La lecture de ces articles surprend par la grande diversité des échelles choisies dans les différentes études. Il ne s'agit pas forcément d'une évaluation « globale » : certaines études ne testent que les effets secondaires et la satisfaction du patient, réalisent des tests cognitifs ou des études à partir d'échelles spécifiques. Les évaluations neuropsychologiques seraient sûrement utiles à associer aux échelles de QDV pour l'évaluation du traitement des épilepsies. Ces études dressent une image complexe de l'impact de l'épilepsie sur la QDV des patients, ainsi que de l'impact du traitement médical ou chirurgical. La méthodologie appliquée pour ces études est variée (étude randomisée, prospective, rétrospective) et les échelles de QDV très diverses, échelles génériques ou spécifiques de l'épilepsie, avec ou non des tests cognitifs. L'importance de l'arrêt des crises dans la prise en charge des patients apparaît capitale puis qu’elle s'associe toujours à une amélioration de la QDV. Cependant les autres aspects, en particulier psychologique et social, doivent être pris en compte. On est frappé de constater le très faible nombre d'études réalisées en France. La prise en charge des patients doit à l'avenir intégrer la notion de QDV, et les moyens pouvant l'améliorer au même titre qu'on cherche à obtenir l'arrêt des crises. 115 IV- Epilepsie et handicap socio familial: A) Epilepsie et handicap ( 111) 1) Epilepsie et information L'épilepsie, maladie aux multiples facettes, est cependant dans une situation paradoxale face à la notion de « handicap» : - désir de dédramatisation de la part des épileptologues et des associations de malades : « Dans la majorité des cas, l'épilepsie est bien contrôlée et ne s'accompagne pas de troubles associés ; par conséquent l'épilepsie permet une vie normale. » Ce message fort est ambigu car on oublie alors que l'épilepsie reste une maladie chronique, qui impose une prise en charge qui dépasse le seul constat de l'arrêt ou la diminution des crises. De plus, il ne tient pas compte des autres aspects de la maladie (apprentissage scolaire, professionnel, difficultés cognitives et/ou psychiques, contrainte thérapeutique, grossesse...) ; - méconnaissance de l'importance de la maladie par les responsables gouvernementaux - maladie qui fait peur où le risque de survenue d'une crise est vécu comme une épée de Damoclès ressentie par tous, quelle que soit la fréquence des crises, probablement encore plus lorsque la fréquence des crises est rare ; même guérie la maladie fait peur, l’épileptique doit retrouver sa place dans sa famille, dans la société. Cet aspect doit être reconnu par le patient mais aussi et surtout par l'entourage et la société au sens large du terme. Maladie que certains patients préfèrent taire, s'ils le peuvent, à leur entourage familial ou professionnel par crainte d'être comparés à des malades plus atteints qu'eux ou assimilés de façon péjorative. Cette attitude est particulière à l'épilepsie. Différents types de handicaps peuvent être décrits autour de l'épilepsie. 116 2) Handicap lié à la maladie épileptique Il relève : - des crises : leur type (crises avec chutes brutales, traumatisantes, avec automatismes, crises tonico-cloniques, absences brèves...), leur sévérité, leur fréquence et leur horaire (moindre retentissement social des crises nocturnes, par exemple) - de la cause : lésion cérébrale (IMC, malformations cérébrales...), maladie métabolique, encéphalopathie épileptogène. L'épilepsie est fréquente dans les populations de personnes handicapées (handicap moteur et/ou mental), avec des points communs : début précoce et sévérité de l'épilepsie (souvent pharmacorésistante), handicaps associés pénalisants. La reconnaissance de cette population nosologiquement assez bien définie entraîne des conséquences tant sur leur intégration sociale que scolaire, et la recherche d'une intégration en milieu scolaire ordinaire est difficile, voire nuisible. Cependant, la présence d'une épilepsie encore active rend souvent difficile l'intégration de ces enfants dans les centres spécialisés adaptés à leur handicap moteur et mental ; - du retentissement de l'épilepsie sur le développement intellectuel et psychique : altérations cognitives, affectives, atteintes de la personnalité et/ou modification du comportement, qui ont pour conséquences les difficultés d'apprentissage scolaire, voire un échec scolaire et à plus long terme des difficultés d'insertion sociale et professionnelle. 3) Handicap social lié à l'épilepsie II se manifeste : - dans la vie quotidienne, selon le vécu la maladie par le patient et sa famille, chaque contexte étant singulier ; 117 - à l'école où la peur de la crise, le rejet et les interdits sont source de nouvelle difficultés pour l'enfant (contre-indication pour certains sports...) Ces contraintes doivent être anticipées avec l'enfant et sa famille ; - dans le milieu professionnel : incompatibilité pour la pratique de certains métiers, pour le permis de conduire en cas d'épilepsie active (recours à la Commission : médicale primaire du permis de conduire avec suivi annuel permettant aux personnes atteintes d'épilepsie stabilisée de conduire dans le respect de la réglementation). Rejet et peur sont également présents comme dans le milieu scolaire. 4) Handicap « médical » lié au traitement de l'épilepsie II relève : - de la dépendance au traitement avec la contrainte d'une prise médicamenteuse régulière pour éviter la survenue d’une crise associée à la nécessité d’un suivi médical régulier, pour les épilepsies macrosensibles ; - des effets secondaires des antiépileptiques : effets aigus (par exemple la somnolence transitoire après la prise de certains médicaments antiépileptiques) ou chroniques, qui altèrent la vie quotidienne (contre-indication de la contraception orale avec certains antiépileptique et risque pour la grossesse). B) Conséquences sociales de l’épilepsie L'épilepsie est un phénomène difficilement rationalisable pour le public, accentué par l'image négative prégnante portée par le corps médical depuis le dixneuvième siècle. Il s'agit plutôt du reflet d'une culture et d'une façon de répondre aux interrogations de la société qui ne se limite pas à la conception de l'épilepsie. Elle se situe au carrefour des maladies somatiques psychiatriques et du handicap, dans un contexte médico-social ambigu. 118 Une enquête réalisée par Beauchesne recueillant l'opinion de 62 personnes de professions autres que médicales ou paramédicales dans un entretien semi-directif, montre une réaction de surprise, un aveu d'ignorance, qui cherche à être compensé par une définition vague et générale. La notion de crise est évoquée d'emblée, avec le plus souvent l'évocation de souvenirs personnels d'avoir assisté à des crises, avec la notion de perte de contrôle au premier plan, une réaction personnelle à connotation négative liée à un sentiment d'impuissance et à l'absence de sens attribuable à une atteinte corporelle effrayante. 11 s'agit du fantasme du spectateur qui s'identifie au sujet en crise et se sent atteint dans sa propre image. Beauchesne a également relevé une forte participation émotionnelle, qu'il est difficile de rationaliser. La question des origines de la crise est posée, sous la forme d'hypothèses où les facteurs psychologiques ont bonne place, ainsi que l'alcoolisme. Les troubles psychologiques intercritiques évoqués sont mineurs. La majorité des sujets interrogés pense qu'une adaptation est possible sous traitement correctement mené, et avec respect des conditions d'hygiène et de sécurité. L'expérience qu'ont eu les sujets à difficultés dans leur existence leur permet, par identification, d'accepter plus facilement quelqu'un qui a des difficultés. Le sujet s'identifie volontiers à l'épileptique en bonne santé en dehors des crises. Les stéréotypes classiques, véhiculés par la littérature médicale, se retrouvent peu dans la population générale, mais plus dans la population paramédicale, avec discrimination, objectivation, et théorisation sur un mode infralogique. L'épilepsie fait naître l'incertitude, masquée par les opinions dogmatiques de sujets capables d'avoir par ailleurs des points de vue nuancés et logiques, et fait apparaître une problématique narcissique : la mise en question de la toutepuissance de chacun devant un phénomène inexpliqué se déroulant sans que personne ne puisse en entraver le déroulement. Le spectateur de la crise a l'image d'un sujet dont la continuité est menacée et où les fonctions psychiques et 119 corporelles paraissent dissociées. Par identification, il ressent la menace possible de son unité. Les modalités d'intégration de la crise varient en fonction de la place du sujet par rapport à l'épileptique et selon le degré d'information. Il y a une inadéquation entre l'image sociale de l'épileptique et celle qu'il ressent ou vit : elle peut devenir traumatisante, dès lors qu'il est en état de dépendance vis-à-vis de son milieu. Un sujet indépendant peut affronter une image très différente de celle qu'il ressent : cette indépendance peut être entamée en raison de facteurs psychiques ou somatiques. S'il est dépendant, il est obligé d'introjecter tout ou partie de l'image qu'a de lui le milieu pour ne pas se couper de ce dernier (honte, culpabilité, notion de tabou,...). La peur, l'incompréhension, l'opprobre et la discrimination sociale que suscite l'épilepsie poussent souvent les malades à «se cacher dans l'ombre». Les conséquences sociales de l'épilepsie peuvent varier d'un pays à l'autre ou d'une culture à l'autre, mais il est certain que partout dans le monde, elles sont souvent plus difficiles à supporter que les crises elles-mêmes. Les problèmes qui en découlent se rencontrent en particulier dans les domaines des relations interpersonnelles et parfois même de la législation. Ces problèmes nuisent au traitement de l'épilepsie. (OMS, Février, 2001). - Superstitions et incompréhension • Au Cameroun, par exemple, on croit encore que les épileptiques sont possédés par le diable. On ne considère pas pour autant qu'ils sont mauvais, mais simplement que le diable s'empare d'eux, provoquant de temps à autres des crises de convulsions. • En Chine, l'épilepsie réduit les chances de se marier, en particulier pour les femmes. Une enquête faite auprès du public en 1992 a montré que 72 % des parents s'opposeraient à ce que leurs enfants épousent une personne atteinte d'épilepsie. 120 • Dans certaines zones rurales de l'Inde, pour délivrer les épileptiques des mauvais esprits, on les attache aux arbres, on leur donne des coups, on leur coupe des touffes de cheveux, on leur presse du jus de citron ou d'autres jus sur la tête et on les prive de nourriture. • En Indonésie, l'épilepsie est souvent considérée comme un karma ou comme une punition infligée par des forces obscures inconnues. • Au Libéria comme dans d'autres régions d'Afrique, on voit dans la cause de l'épilepsie des actes de sorcellerie ou les mauvais esprits. • Au Népal, l'épilepsie est associée à la faiblesse, à la possession par un esprit mauvais ou au reflet d'une couleur rouge. Souvent, les personnes qui assistent à une crise aspergent d'eau le front du malade ou lui font sentir une chaussure en cuir. • Aux Pays-Bas, l'idée que l'épilepsie a quelque chose à voir avec la magie est loin d'être morte chez certaines personnes. En 1996, on a évoqué le cas d'une personne ayant été fouettée et mise à l'écart à cause de ses crises. • Au Swaziland, la plupart des guérisseurs mentionnent la sorcellerie comme la cause de l'épilepsie. • En Ouganda, comme dans d'autres pays, on croit que l'épilepsie est contagieuse. Les épileptiques ne sont pas autorisés à se servir dans le plat de nourriture commun car on pense que l'épilepsie peut se transmettre par la salive. (OMS, Février, 2001). - Législation Dans beaucoup de pays, jusqu'à une date récente, les lois relatives aux malades atteints d'épilepsie reflétaient des siècles de suspicion et d'incompréhension. On leur interdisait de se marier et d'avoir des enfants. 121 • En Inde et en Chine, l'épilepsie est toujours considérée comme une raison d'interdire ou d'annuler un mariage. • Au Royaume-Uni, une loi interdisant aux épileptiques de se marier n'a été abrogée qu'en 1970. • Aux Etats-Unis d'Amérique, dans plusieurs Etats, les épileptiques n'ont pas eu le droit de se marier. En fait, le dernier Etat à abroger cette loi ne l'a fait qu'en 1980. • Toujours aux Etats-Unis d'Amérique, la stérilisation eugénique des épileptiques a été prévue dans 18 Etats jusqu'à l'année 1956. Jusque dans les années 70, il était légal aux Etats-Unis d'Amérique d'interdire aux épileptiques l'accès aux restaurants, théâtres, centres de loisirs et autres bâtiments publics. (OMS, Février, 2001). Des centaines de personnes en France sont contraintes à vivre mal parce qu'outre leur maladie et le regard des autres, la législation les exclut. Les questions du travail, du permis de conduire, de l'accès à certaines professions ont été évoquées. Il faut aussi parler des problèmes d'assurance, des crédits bancaires. L'épileptique a, là aussi, le choix entre « dire » la maladie (et les taux des primes sont 'accrus), et la « cacher ». Dans ce dernier cas, s'il est reconnu qu'il y a eu accident dû à une crise, il y a rupture de contrat et il est responsable pénalement et civilement. On peut dire que l'épileptique n'existe plus civiquement. Il n'est reconnu ni comme handicapé, ni comme individu, ni comme malade, ni comme non-malade. S'il est seul, s'il ne fait pas appel (et il n'est pas simple de devenir un plaideur à notre époque), il ne peut que devenir « malade » ou « invalide » en hôpital psychiatrique. « Après tout» comme le disent certains malades, « on paye bien nos impôts ». Sans tomber dans une politique d'assistance et sans négliger tous ceux dont la détresse physique et morale est de loin la plus grande, des actions de responsabilisation, de réelle solidarité sociale seraient à mener pour les malades chroniques. 122 Une législation plus adaptée aux questions d'insertion professionnelle jouant sur la recherche d'autonomie et sur les potentiels positifs, et non l'inverse (l'habitude est en effet de penser en termes de manque, d'incapacité, de diminution, plutôt que d'évaluer ce qui est ou reste positif) est à créer. Une telle législation impliquerait un nouveau rôle au médecin expert mieux préparé à l'analyse de la relation de l'homme à son poste de travail, et une exigence sociale, vis-à-vis des malades, plus claire. Par rapport à leur demande de vivre socio-économiquement comme tout le monde, la société est là pour leur rappeler que, dans tout contrat, il y a de part et d'autre des engagements à tenir. La justice sociale ne consiste pas à faire des œuvres de charité, ni à tomber dans le laxisme, mais à donner à chacun les moyens de choisir ses mode et style de vie. (7). - Emploi Le chômage et le sous-emploi frappent partout dans le monde, mais davantage encore les épileptiques. La faute en est à la discrimination sociale et à l'incompréhension. Par exemple: • D'après une enquête faite en Chine, 31% des personnes interrogées pensaient que les épileptiques ne devraient pas avoir d'emploi. • D'après des données recueillies aux Etats-Unis d'Amérique, en Italie et en Allemagne, sur les épileptiques en âge de travailler, de 40% à 60 % occupent un emploi (bien que souvent en deçà de leurs capacités), 15% à 20% sont au chômage et environ 20% prennent une retraite anticipée. • Dans les zones rurales de l'Inde, les épileptiques sont généralement pris en charge par la famille et participent à son activité, mais avec moins de responsabilités et à des postes moins fatigants que les personnes "normales". Dans ce même pays, l'épilepsie est normalement cachée dans les zones urbaines où le taux de chômage est plus élevé. 123 • D'après des recherches récentes, près d'un quart des Népalais atteints d'épilepsie s'estiment incapables de travailler. Comme dans beaucoup de pays, ils sont conditionnés à se sous-estimer eux-mêmes. (OMS, Février, 2001). Lorsque le jeune épileptique cherche du travail quels que soient son niveau et ses diplômes, il ne peut, dans l'état actuel des mœurs et la législation, prévenir son futur employeur de sa maladie. En premier lieu le taux de chômage actuel permet à l'employeur de préférer quelqu'un qui se présente comme étant en bonne santé. En deuxième lieu, l'employeur craint les risques d'accidents entraînant pour lui des majorations de ses cotisations d'assurance et des complications juridiques et administratives. Tant qu'il n'y a pas pour les malades chroniques de systèmes législatifs leur permettant de dégager l'employeur d'assurances particulières en ayant leurs propres assurances personnelles ou de groupes, il faudra continuer à cacher sa maladie à l'embauche et craindre d'être licencié. Outre ces questions générales qui sont les mêmes pour différentes pathologies, l'épilepsie pose là encore le problème de la non-information des employeurs qui, à l'image de tout un chacun, l'associent à la kyrielle de stéréotypes dont elle est classiquement chargée. Le risque d'accident au travail est très faible, alors que le taux d'absentéisme des épileptiques est plus bas que pour les autres membres du personnel. On sait que les personnes qui présentent une épilepsie peuvent occuper tous les postes dans toutes les branches de notre société, du professeur à l'homme d'état, du militaire au haut fonctionnaire, du directeur d'usine au directeur d'atelier, du maçon à l'électricien. Il semble que le choix devrait être laissé à chacun de « dire ou de ne pas dire » sans pour autant qu'il encoure le licenciement, le déclassement, 1’exclusion ou le rejet social dans un cas et la pression psychologique constante d'être surpris faisant une crise dans l'autre cas. Le fait que la majorité des épileptiques travaillent en cachant leur maladie est aussi dû aux horaires des crises, plus fréquentes en période de repos (matin ou soir) qu'en période 124 d'activité. Ceci devrait être un élément de sécurisation de plus pour l'employeur. Le droit au travail doit quand même être respecté si l'individu en accepte les devoirs. (7). C) Epilepsie et psychopathologie de la famille Dans une perspective psychogénétique, Guedeney et Kipman retrouvent une hétérogénéité des structures familiales. Leur travail, dans le cadre de l'étude dirigée par Bouchard, concernant le suivi psychologique d'enfants épileptiques, les a conduit à rencontrer les parents de ces enfants. La pathologie des parents est variable, la normalité est fréquente. Ils retrouvent, chez les parents dits "normaux", des tendances dépressives et des névroses de caractère. L'âge des parents, le milieu, leur niveau mental et culturel ne semblent jouer aucun rôle. Ils ont cependant isolé des caractéristiques communes : - l'existence de tensions importantes dans le climat familial : constantes, et antérieures à l'apparition de la crise chez l'enfant ou l'adolescent ; rarement au premier plan, les tensions ou thèmes de mort peuvent apparaître secondairement, comme un "mort dans le placard". auxquels la réalité d'une crise peut alors donner prégnance et force ; le plus souvent, il s'agit de parents anxieux en proie à un problème qui les affecte et retentit sur le climat familial et la dynamique de la famille, comme par exemple la mort d'un enfant ou d'un parent, la maladie ou l'absence d'un conjoint favorisant la promiscuité avec l'enfant ; la mésentente conjugale, qui réactive les fantasmes archaïques refoulés, et se manifeste sous la forme de réactions agressives ou sur un mode de pensée magique. S'il existe des antécédents familiaux, la survenue de la "tare" est attendue dans l'angoisse et la culpabilité ; on peut également retrouver, comme dans les familles de psychotiques, des grands-parents rigides, envahissants, ultra-présents et interdisant toute expression de conflit. 125 Enfin, ils citent le rôle important des défaillances maternelles dans leur rôle pare-excitant ; - des relations sur un mode sadomasochiste, qui peuvent prendre la forme d'un lien solide, avec, chez l'un ou les deux parents, un Surmoi sévère interdisant ou condamnant l'agressivité, contrastant avec les fantasmes sadiques ou les actes agressifs rationalisés en actes éducatifs. L'enfant apparaît comme le support d'un Idéal du Moi de non-violence des parents : les fantasmes des parents sont introjectés dans la réalité psychique de l'enfant avec effet de sommation, qui renforce le Surmoi prégénital sadique de l'enfant. Ces parents se sentent responsables de la maladie de leur enfant, en raison de la culpabilité liée à leurs fantasmes. La théorie du traumatisme grave qu'ils mettent en avant est un mode de déculpabilisation où l'enfant malade devient la victime d'une tragédie, d'où la nécessité de protéger l'enfant de tous les dangers, et ainsi, le refus d'une relation authentique, avec une possible réactivation des désirs parenticides de l'enfant et des parents en miroir, créant un cercle vicieux. Guedeney et Kipman observent que la mère de l'épileptique est souvent une femme anxieuse, faiblement éducative et peu rassurante, ce qui peut expliquer la fragilité du Moi et l'immaturité. Dans ce climat familial, les enfants épileptiques ne peuvent pas étayer leur "être-au-monde" sur l'expérience de la continuité d'existence, dans un environnement hyperprotecteur et anxieux. Lorsque la première crise débute dans l'enfance, ce qui est le cas le plus fréquent, l'attitude des parents va induire en grande partie la façon dont l'enfant va vivre et évoluer avec sa maladie. Certes la blessure narcissique que ressent le père et la culpabilité de la mère se retrouvent vis-à-vis de l'enfant épileptique comme pour d'autres maladies ou malformations. Certes les parents sont souvent surprotecteurs et ont tendance à favoriser les bénéfices que le jeune enfant peut tirer de sa 126 maladie. Certes, il serait bon pour leur enfant que les parents adoptent une attitude plus détendue, plus rationnelle: ce n'est pas une maladie grave ; les crises peuvent s'espacer ; dans la plupart des cas, le développement de l'enfant sera tout à fait comparable à celui de ses frères et sœurs. Tout ceci semble bien facile à écrire mais demande de la part des parents courage, ténacité et maîtrise de leur propre angoisse. Et cela, ce n'est pas facile. Ce qu’il faut éviter, c'est de faire en famille « silence » autour de la maladie de l'enfant. Les parents d'abord en parlant entre eux peuvent s'aider à accepter la maladie de leur enfant. La politique de 1’autruche n'est, en effet, pas la meilleure. L'enfant est, lui aussi, en droit d'être informé et d'exprimer ses propres sentiments. Tout doit concourir à lui faire mener une vie identique à celle des autres enfants de son âge. Ce qu'il faut également éviter (mais cela n'est pas particulier à l’épilepsie) c'est que la maladie serve de prétexte à l'émergence des conflits entre les parents de l'enfant malade, qu’elle soit utilisée pour « régler » les problèmes du couple. (7). D) L’épileptique avec soi-même Lorsque l'épilepsie débute vers l'adolescence ou plus tard, l'attitude du milieu familial reste très importante mais par rapport au cas ci-dessus, le mode d'organisation de la vie du malade va surtout dépendre de lui, de son passé, de sa personnalité. Il semble que la possibilité pour le malade de pouvoir parler, être guidé, conseillé, aidé par une personne « neutre » (qui ne soit ni un membre de la famille, ni le médecin) est recherchée. Une information sur l'épilepsie, sur ses conséquences pour la vie affective et professionnelle est alors demandée. Rien n'est plus perturbateur que le doute que l'on garde pour soi et en soi. La recherche de la responsabilisation du malade, de sa prise d'autonomie par rapport à sa maladie et à son entourage n'est pas aisée à mener seul. Chacun doit trouver son style, son mode de vie. Outre une information sur leur maladie, ce dont manquent presque complètement les personnes 127 qui présentent une épilepsie concerne leurs droits (droits vis-à-vis du travail par exemple). A une époque où il est déjà difficile de trouver un emploi, il faut être d'autant plus vigilant pour le garder lorsqu'on est malade. Les épileptiques sans handicap associé ont un trait commun. Plus encore que les individus dits normaux ou que d'autres malades, ils tiennent à se montrer sous leurs meilleurs aspects. On a vu, pour le travail, qu'ils évitaient l'absentéisme ; et à l'école ils essayent d'avoir de bons résultats et y arrivent bien souvent. Ces conduites de normalisation, poussant même souvent leurs tentatives jusqu'à faire plus et mieux que les autres, sont liées à la conscience aiguë des conséquences de l'épilepsie dans le jugement d'autrui. On n'a pas encore dans notre société le droit d'être plus faible que les autres. Peut-être, du reste, que cette motivation à prouver aux autres que l'on peut être comme ou mieux qu'eux est un stimulant, un aiguillon positif, une façon de supporter sa maladie et donc de vivre au mieux. Les problèmes sont en effet plus difficiles à aborder pour ceux qui « baissent les bras », qui abdiquent et se réfugient dans leur souffrance. Les malades chroniques n'ont pas, et c'est sans doute un bien, conscience d'être un groupe social particulier. Mais peut-être verra-t-on dans quelques années se créer des associations de malades, lesquelles à l'exemple des unions de consommateurs, demanderont des comptes pour être en droit de profiter de leurs vies comme les autres sans être dupés ou rejetés ? (7) 128 V-Les comorbidités psychiatriques et les thérapeutiques Un diagnostic précis et une thérapie efficace sont très importants du fait du taux très élevé du suicide. La fréquence des troubles dépressifs chez les patients épileptiques au cours de leur vie est d’environ 30% à 70%. La dépression peut avoir une influence plus forte sur la qualité de vie que celle dû aux signes de l'épilepsie. Malheureusement, le diagnostic est manqué chez plus des deux tiers des patients avec des troubles dépressifs, en particulier, lorsque la dépression est associée à d'autres problèmes Les patients épileptiques dépressifs se plaignent souvent de symptômes qui pourraient être expliqués comme des effets secondaires des antiépileptiques (AEDs) ou dû à l'épilepsie elle-même. De telles plaintes fallacieuses peuvent impliquer des problèmes de sommeil, une modification de l'appétit, une perte de la libido, et une altération de la cognition. Les symptômes dépressifs classiques sont rares chez les patients épileptiques. Dans l'étude de Mendez et coll.la présentation clinique de la dépression chez les patients atteints d'épilepsie est atypique chez 50% des cas. (50) A- Les antiépileptiques source des troubles de l’humeur 1) Rôle des antiépileptiques (AEDs) dans la dépression et la psychose (50) Les AEDs ont des effets mesurables sur la membrane neuronale et la fonction synaptique. Des approches pratiques pour le traitement de la toxicomanie ont eu recours principalement au contrôle symptomatique, à savoir la suppression des crises. Bien qu’actuellement les mécanismes d'action des ADs commercialisés ne soient pas encore totalement compris, en fin de compte, ils impliquent la modification de l'équilibre entre l'excitation et l’inhibition neuronales. Les mécanismes d'action au niveau cellulaire les plus importants, sont: 129 1). Blocage des canaux Na + et Ca2 + pression dépendante (Carbamazépine CBZ, chez les enfants, Oxcarbazépine, Phénytoïne PHT, Topiramate, Valproate VPA, Levetiracetam); 2). Renforcement de la neurotransmission inhibitrice médiatisée par l'acide (GABA) (benzodiazépines, Gabapentine, Phénobarbital PB, Tiagabine, le Topiramate, le Vigabatrin, VPA); 3). La réduction des événements médiatisés par les acides aminés excitateurs (Le Felbamate, PB, le Topiramate). Beaucoup d'AEDs peuvent être classées en plus de l'une de ces trois catégories mécanistes. Tous les AEDs peuvent provoquer chez les patients des réactions psychiatriques individuelles positives ou négatives, qui dépendent principalement du pouvoir anticonvulsivant de la drogue, et de la prédisposition génétique psychiatrique et biographique des personnes. Parmi une série de patients qui développent une psychose schizophreniforme ou une dépression majeure consécutive, 21% des épisodes dépressifs et 15% des épisodes psychotiques ont été attribués aux traitements par les AEDs, y compris l'ivresse, le syndrome de retrait, et les cas de la normalisation forcée. Des données récentes montrent le lien entre la dépression et le traitement avec les barbituriques. Il y a aussi quelques suggestions qui montrent que les problèmes psychiatriques sont sensiblement augmentés avec les substances GABAergique comme le Vigabatrin, Tiagabine ou le Topiramate. Des psychoses surviennent chez 2% d’enfants traités avec Ethosuximide .Des problèmes, affectives peuvent apparaître à la suite d'un traitement par CBZ. PHT peut provoquer des psychoses comme la schizophrénie à des taux sériques élevés. Le Topiramate à des doses de début élevées et un bilan de titrage rapide cause également des événements psychiatriques indésirables chez les patients 130 épileptiques, mais des recommandations récentes réduisent le risque de développer ces effets. Nickel et Coll. dans deux essais contrôlés ont indiqué que le Topiramate peut être efficace pour la colère et l'agression associées aux troubles de la personnalité limite (79). Bien que de nombreuses données suggèrent l’influence négative des AEDs sur l'humeur et le comportement, ces médicaments sont également utilisés dans le traitement des patients psychiatriques. Les propriétés psychotropes positives de la CBZ et la VPA sont bien démontrées et fréquemment utilisées pour des malades mentaux. Lamotrigine a un effet antidépresseur chez les patients ayant des troubles bipolaires et des troubles affectifs répétitifs et rapides (29), et la Gabapentine a été utilisée pour un éventail presque illimité des troubles psychiatriques. Prégabaline a des effets positifs sur l'insomnie et l’anxiété généralisée. Levetiracetam a été démontrée de promouvoir des symptômes d'anxiété ou de dépression, mais en revanche, deux essais ont montré que cette drogue permet une amélioration des scores de manie chez les patients avec un spectre de troubles bipolaires (79). Les AEDs sont devenus très importants dans le traitement de la phase maniaque du trouble affectif bipolaire (BAD), en particulier chez les patients atteints d'états mixtes et/ou cyclisme rapide. Le Lithium a été utilisé sans risque chez les patients épileptiques avec une comorbidité de BAD, mais il est considéré comme proconvulsant. Lorsque le lithium est utilisé en combinaison Avec CBZ, 1'encéphalopathie a été constatée. Le lithium est efficace dans la prophylaxie de la BAD, et il permettra de diminuer le risque de suicide de plus de 8 fois chez ces patients. Le risque de complications psychiatriques avec les AEDs est susceptible d'être liée à la gravité des attaques épileptiques, la polythérapie, le titrage rapide, et les fortes doses des médicaments. Le traitement antiépileptique ne devrait être commencé qu’après le diagnostic de la crise et le syndrome épileptique, suivie par la 131 sélection optimale de la drogue pour l’individu et le poursuivre avec l’observation des crises et le profil des effets indésirables. (50) 2) Rôle des antiépileptiques dans l’anxiété (13) D’autres études montrent qu’il existe un rapport complexe entre les symptômes d'anxiété et la thérapie médicale de l'épilepsie (voir le tableau 5’). (13) Les médicaments antiépileptiques (AEDs) peuvent aggraver l'anxiété ou avoir des effets bénéfiques: anxiolytique et stabilisation de l’humeur. Plusieurs AEDs (Valproate, Tiagabine, Gabapentin, et Pregabalin) ont été utilisés dans des essais du traitement des troubles d’anxiété avec un succès variable. Il reste peu clair pourquoi certains AEDs majorent l’anxiété chez certains patients présentant l'épilepsie. Il est évident que l’histoire des troubles psychiatriques augmente la vulnérabilité des AEDs aux effets secondaires psychiatriques. Ketter et al. ont formulé l'hypothèse que les substances ayant un mécanisme d’action principalement glutamatergique causent « l’activation » (ont des effets tels que la perte de poids, la majoration de l'anxiété, l'amélioration des symptômes dépressifs), tandis qu'AEDs qui augmentent la neurotransmission GABAergique causent la sédation, le ralentissement cognitif, la prise de poids, et l'allégement de l'anxiété (comme les barbituriques, les benzodiazépines, le Valproate, le Tiagabine, et le Vigabatrin), Malheureusement, du point de vue clinique cette classification approximative d'AEDs en 2 groupes: ceux ayant des propriétés sédatives et ceux ayant une action activatrice est trop simpliste. Par exemple, Vigabatrin, est une substance purement GABAergique, mais peut causer l'anxiété chez certains patients. AEDs ont clairement plusieurs mécanismes d'action et probablement encore d'autres qui ne sont pas encore connus. Généralement le potentiel anxiolytique et stabilisateur de l’humeur d'AEDs est plus puissant que leurs effets anxiogènes. En conformité avec cette observation, les symptômes d'anxiété sont parfois vus quand les AEDs sont discontinués. (13) 132 Tableau 5’ : Effets psychotropes positifs et négatifs des médicaments antiépileptiques Substance Barbituriques Benzodiazepines Carbamazépine(CBZ) Mode d’action gabaergique Mode d’action anti glutamatergique ++ +++ + Effects négatifs Effects positifs - Sédation, dépression, Anxiolytique, - Confusion, Anxiolytique, - troubles cognitifs irritabilité,dépression, troubles cognitifs Dépression,dycfonctionne ment sexual,épisodes maniaque, irritabilité, somnolence Ethosuximide - - Sédation, anxiété, anomalies du comportement, psychoses Felbamate + ++ Apathie, dépression, agitation, psychoses, irritabilité, anxiété et panique Gabapentine - - Sédation, somnolence hypnotique hypnotique,effets mineurs antimaniaques et antidépressifs. Antimaniaque, effet antidépresseur modéré, anxiolytique chez les modèles d’animaux Activation,augmentatio n del’attention et la concentration Anxiolytique, stabilisateurs de l’humeur, pas de troubles cognitifs. Lamotrigine - ++ Irritabilité, effets toxiques additifs si combinaison avec CBZ, insomnie Stabilisateurs de l’humeur, effets psychotropes positifs, anxiolytique chez les modèles d’animaux. Levetiracetam ? ? Oxcarbazepine ? + Phenytoine - - Pregabaline - - +++ - Tiagabine Irritabilité, psychoses réversible (y compris Effets anxiolytique chez les modèles Somnolence Moins de troubles cognitifs que la CBZ anxiété), somnolence. d’animaux. Sédation, confusion (y compris anxiété), dépression. Sédation, somnolence Sédation, psychoses (très rare), dépression. 133 Topiramate Valproate Vigabatrin Zonisamide + + ++ + Sédation, psychoses, Anxiolytique, pas de dysfonctionnement cognitif. stabilisateurs de l’humeur anxiété, Sédation, somnolence, dépression, (très rare). troubles cognitifs Antimaniaque, effets antidépresseurs modérés, anxiolytique +++ - Sédation, psychoses (y Anxiolytique? + - Somnolence, agitation, Stabilisateurs de compris anxiété), dépression psychoses (y compris anxiété), dépression l’humeur La liste de drogues antiépileptiques anxiolytique inclut les barbituriques et les benzodiazépines, qui devraient être seulement considérés après la considération soigneuse du risque d'effets néfastes et le développement de la tolérance. Effets: -, aucun ; +, mineur ; ++, espace libre ; +++, principal ? , incertain. B) Les psychotropes sources de l’épilepsie Des études sur l'epileptogenèse des psychotropes révèlent des résultats contradictoires. Le risque de crises induites par les psychotropes varie en fonction de chaque classe pharmacologique de la drogue et son potentiel d'abaissement du seuil de la crise, le dosage du médicament et sa concentration plasmatique, les interactions médicamenteuses pharmacocinétiques, et les facteurs liés aux patients. L’augmentation du risque de la crise est associée à des surdosages des antidépresseurs ou des antipsychotiques, et avec des doses thérapeutiques très élevées de certains médicaments. Parmi les antidépresseurs, le risque relatif le plus élevé pour que les crises se produisent est avec des doses thérapeutiques très élevées de Bupropion, la Clomipramine, et la Maprotoline et le risque relatif le plus bas se produit avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRSs, les inhibiteurs de la monoamine oxydase IMAOs, les inhibiteurs de la recapture et 134 antagoniste de la sérotonine IRASs, et les antagonistes de la sérotonine et antagonistes de la norépinephrine ASNAs. Cliniquement, la survenue de crises liées aux psychotropes n'est pas un problème grave. Par exemple, dans une éventuelle large série, la fréquence des crises est restée la même ou s’est améliorée et le statut psychiatriques s’est amélioré chez la majorité des patients atteints d'épilepsie prenant des psychotropes. (69) Les antipsychotiques sont associés à un risque de 1% de crises. Parmi les neuroleptiques typiques, ceux à haute puissance ont un risque moindre que ceux à faible puissance. La Clozapine, est un agent antipsychotique atypique, qui cause des anomalies épileptique à l’EEG à des doses liée à un risque plus élevé pour les crises. L'utilisation de la Carbamazépine avec la Clozapine n'est pas recommandée car les deux ont des effets indésirables hématologiques. La Valproate est couramment utilisée pour traiter les crises induite par le Clozaril chez les patients non épileptiques schizophrènes. Les nouveaux neuroleptiques atypiques, tels que la Rispéridone, l'Olanzapine, Quétiapine, Ziprasidone sont moins susceptibles de réduire le seuil de la crise. (69) - Mécanismes d’actions des antidépresseurs (50) II existe quatre grandes catégories des ADs (Tableau 6’). Les mécanismes d'action exacts des ADs actuellement utilisés n'ont pas encore été élucidés. La principale hypothèse relative à ces mécanismes implique principalement deux neurotransmetteurs monoaminergique: la sérotonine (5-HT) et la noradrénaline. Généralement, la dépression est associée à une réduction des concentrations des monoamines dans le cerveau et les ADs normalisent ces taux. Les antidépresseurs tricycliques (ACT), fixés à 5-HT et les transporteurs de la recapture de la noradrénaline empêchent la recapture de ces monoamines aux niveaux des fentes 135 synaptiques et ce blocage conduit à l'accumulation de la 5-HT et de la noradrénaline dans les fentes synaptiques Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) étaient les premières drogues cliniquement introduites comme ADs. La Monoamine-oxydase est une enzyme qui intervient dans le métabolisme de la 5-HT, la noradrénaline (Monoamine oxydase A), et la dopamine (Monoamine oxydase B). L’IMAO prévient la dégradation des monoamines. Le mécanisme (s) d'action des ADs mono-, bi-, tétra et Hétérocycliques est (sont) inconnue. Les dérivés tétracycliques bloquent les récepteurs présynaptique α2, entrainant une augmentation de la libération de la noradrénaline .Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont actuellement les plus couramment prescrits des ADs. Les ISRS restaurent les taux de la 5-HT dans les fentes synaptique des neurones, en se liant aux transporteurs de la recapture de la 5-HT, et empêchant la recapture et la dégradation ultérieure de la 5-HT. Les épisodes de crises épileptiques ont été observés au cours du traitement avec la quasi-totalité des ADs, y compris le Trazodone, le Lithium, et les ISRS (Fluoxétine, le Citalopram, la Fluvoxamine, Paroxétine et la Sertraline). Le déclenchement des crises par des antidépresseurs est un processus très complexe en raison de la variété et l'action très complexe des ADs sur l'excitabilité neuronale. Certains médicaments (principalement ACT) diminuent l’intensité de la crise chez l'homme. Cette idée a été soutenue par des résultats démontrant que certains ACT, comme 1'imipramine, 1'Amitriptyline, et la Trimipramine, provoquent l'activation des altérations de 1'EEG à la fois chez les patients épileptiques et les non épileptiques. (50) 136 Tableau 6: les principales catégories des antidépresseurs Inhibiteurs sélectifs Mono-,bi-,tétra- Inhibiteurs de la and hétérocycliques monoamine oxydase Imipramine Maprotiline Phenelzine Fluoxetine Desipramine Vilixazine Tranylcypromine Sertraline Amitriptyline Mianserin Isocardboxazid Paroxetine Nortriptyline Trazodone Toloxatone Citalopram Clomipramine Venlafaxine Moclobemide Fluvoxamine Trimipramine Zimelidine Butriptyline Bupropion Tricycliques de la recapture de la sérotonine Protriptyline Dothiepin Les enquêtes cliniques suggèrent que, chez un pourcentage élevé de patients épileptiques, les ACTs induisent ou augmentent les décharges épileptiformes à l’EEG. Cette Action a été observée après l'administration de doses élevées d’ACT et chez des patients ayant des altérations préexistantes à l’EEG. D'un autre côté, l’ACT provoque rarement des décharges épileptiformes à l’EEG chez les patients non épileptiques, et les anomalies d’EEG induites par les ACTs sont rarement suivies de crises d'épilepsie chez les patients épileptiques et les patients non épileptiques. Il reste controversé si la nouvelle génération des ADs (c'est-à-dire ISRS) exerce également cet effet. Certains auteurs ont signalé l’action proconvulsivante de l'ISRS Fluoxétine, tandis que d'autres ont signalé une action opposée. Il est important de distinguer si les études examinent l’effet aigu ou chronique du traitement. L'accumulation de preuves suggère que la Maprotiline et lAamoxapine possèdent les plus haut risques des crises, en particulier à doses élevées, alors que la Doxepin, la Trazodone et probablement la fluvoxamine exposent le plus bas 137 risque de crises. L'imipramine et 1'Amitriptyline à des doses quotidiennes allant jusqu'à 200 mg ne peuvent pas provoquer des crises. Ferrero et coll. ont enquêté sur le potentiel du traitement chronique par la Fluoxétine pour réduire l’intensité des crises dans deux conditions différentes: Chez les rats naïfs et chez les rats exposés à un modèle expérimental de la dépression, c’est l'inhibition paradigme acquise (LH). Chez les animaux naïfs, les auteurs ont signalé que le traitement chronique avec la fluoxétine évoque une baisse significative du seuil convulsif, évalué par la réponse à une dose subconvulsive de Pentetrazole. Au contraire, le traitement aigu par la Fluoxétine n'a pas induit un changement de ce paramètre. En outre, chez les animaux naïfs traités chroniquement par la Fluoxétine, une augmentation significative de la libération de glutamate basale a été observée. On a observé en cas d’une diminution du K + Chez les animaux LH non traités, une stimulation de la libération de glutamate, mais lorsque la Fluoxétine a été administrée, aucun changement dans la sensibilité et aucune augmentation de la libération de glutamate n’ont été retrouvées. (68). Certaines ADs peuvent afficher des effets anticonvulsivant, en particulier lorsqu'ils sont administrés à des faibles doses chez des modèles expérimentaux d'épilepsie. Les données disponibles suggèrent toutefois que les ADs pourraient avoir à la fois des effets proconvulsant et anticonvulsivant et que le dosage de ces drogues est le facteur le plus important pour déterminer l'orientation de l'action. Il est probable que les médicaments augmentant la transmission sérotoninergique ont un pouvoir convulsant diminué ou, même, ils sont plus anticonvulsivant que les autres ADs. En outre, II est possible (mais pas enquêté), que les patients épileptiques dépressifs ont des réactions plus pauvres aux AED en raison du sommeil irrégulier et / ou l’abus de drogues / ou d’alcool. 138 Il y a des enquêtes suggérant que certaines ADs peuvent afficher des actions antiépileptiques chez les patients atteints d'épilepsie. Cet action des ADs est moins connue que le fait de provoquer des convulsions. (50) Millichap est probablement été le premier qui a signalé que les ACT ont un effet anticonvulsivant. Ultérieurement, Fromm et ses collaborateurs ont observé dans un petit groupe de patients des effets thérapeutiques contre les crises d’absence et les crises mineures à de faibles doses de l'imipramine. Dans une étude, les auteurs ont signalé une réduction importante des crises de l'absence et les crises myoclonique chez 5 des 10 patients pendant le traitement avec l'imipramine, en dépit de l'arrêt des médicaments AED. Un autre rapport a suggéré un effet thérapeutique de la Clomipramine contre les crises d’absence. Par la suite dans une analyse rétrospective un effet contre les crises partielles a été rapporté avec Doxepine, la Clomipramine, et Plus récemment avec la Fluoxétine Il est suggéré que certains ACTs et certains ISRS peuvent exercer à certaines doses une action inhibitrice sur l'excitabilité neuronale et que le mécanisme de cet effet pourrait être pertinent pour le développement de l'action antiépileptique. (50) C- Les interactions médicamenteuses (50); (13) Deux récents articles prévoient des revues détaillées sur les interactions entre les médicaments psychotropes et les agents AEDs (McConnell et Monaco; Monaco et Cicolin). Un point essentiel est que les effets et les interactions pharmacocinétiques des AEDs et les psychotropes sont complexes en raison des variations des cytochromes p450 (CYP2D6), l'un des principaux isoenzymes impliqués dans le métabolisme de plusieurs antidépresseurs tricycliques, tels que la Fluoxétine, la Paroxétine et la Venlafaxine. 4-10% des personnes de la race blanche ont un déficit en CYP2D6, ils sont appelées "des lent métaboliseurs". Pour éviter des doses 139 toxiques ou des surdosages, les effets cliniques et les taux plasmatiques des AED et les psychotropes doivent être étroitement surveillés chez les patients prenant les deux catégories de médicaments (69). L'effet des interactions médicamenteuses sur le traitement rationnel des patients psychiatriques souffrant d'épilepsie est important, à la fois du point de vue pharmacocinétique et pharmacodynamique. Il convient de rappeler que les interactions cinétique n'excluent pas les interactions pharmacodynamiques, et que les deux types d'interactions souvent coexistent chez le même patient. L’interaction pharmacocinétiques des médicaments et des neurotransmetteurs, apparaît souvent moins importante que l'interaction pharmacodynamique. Les interactions pharmacocinétiques peuvent se produire au cours de l'absorption, la distribution, la biotransformation et l'élimination de la drogue. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour évaluer le potentiel clinique des interactions médicamenteuses du médicament. Ces facteurs comprennent: 1) Nature de l'activité de chaque médicament sur le site enzymatique (Substrats, des inhibiteurs ou des inducteurs), 2) Concentration des inhibiteurs ou des inducteurs au niveau du site enzymatique. 3) Saturabilité de l'enzyme, 4) Présence de métabolites actifs des substrats, 5) Fenêtre thérapeutique des substrats, 6) l'activité enzymatique inhérente d'un individu, 7) Niveau du risque d’effets négatifs de l’expérience pour chaque personne et 8) Probabilité de l'utilisation concomitante (vue épidémiologique). Les données in vitro sont importantes en tant que point de départ pour prédire ces interactions médicamenteuses pharmacocinétiques. (50) 140 En raison des communes interactions pharmacocinétiques entre AED et les ADs, avec des changements de leurs concentrations plasmatiques, il reste à établir ou non les concentrations plasmatiques des AD qui sont efficaces contre la dépression et favorisent le début de la crise. Le métabolisme de beaucoup de médicaments dépend des monoxygènases hépatiques, qui contiennent des hémoprotéines du type cytochrome P4SO. C'est un système d'enzymes complexe avec différentes isoenzymes (CYPs). Plus de 30 différent CYPs ont été identifiés chez l'homme jusqu’à maintenant Les psychotropes sont métabolisés principalement par quatre isoenzymes (CYP 1A2, 3A4, 2C, et 2D6). En principe, presque tous les antidépresseurs interagissent avec les différentes enzymes du cytochrome P450, qui peuvent mener aux interactions, particulièrement avec les enzymes stimulant ou inhibant les antiépileptiques. (13). La plupart des AED sont de puissants inducteurs de 1'enzyme microsomales hépatiques (CYP450), et par le biais de ce mécanisme ils stimulent l'élimination des différents ADs, y compris la Nortriptyline, la Chlorimipramine, l'Imipramine, la Desmethylchlorimipramine, la Protriptyline, et d'autres. Cet effet peut entraîner une diminution des concentrations plasmatiques des médicaments, une éventuelle réduction de l’efficacité des antidépresseurs, et la possible formation de métabolites toxiques à action convulsivante. La teneur dans le plasma en Mianserine et Nomifensine peut être faible, en raison du processus accéléré de la desméthylation. VPA peut inhiber le métabolisme de l'ACT, et on a observé des concentrations plasmatiques toxiques de desipramine après l'arrêt du VPA. D'autre part, 1'Imipramine, Nortriptyline, et Viloxazine peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de PHT, CBZ, et PB, ce qui peut conduire à la toxicité de ces médicaments, entrainant une activation paradoxale des crises. 141 En outre, des cas d’état de mal épileptique induit par la Clomipramine étaient décrits par DeToledo et coll. L'élévation des concentrations plasmatiques de la Clomipramine de 342 ng / ml (fourchette thérapeutique 70-270 ng / ml), après une dose quotidienne de 75 mg, a probablement été causé par un traitement concomitant de VPA, qui est bien connu inhibiteur du métabolisme hépatique des médicaments. (50) Les plus récent ISRS ne sont pas dépourvus de la possibilité d’interaction avec d'autres médicaments. Ils inhibent l’isoenzyme CYP2D6 dans le foie et peuvent réduire l'élimination concomitante d'autres drogues. Il est probable que ce mécanisme pourrait expliquer, du moins en partie lors de la thérapie avec la Fluoxétine en association avec CBZ et PHT, le rôle dans la détermination d’effets toxiques observés dans l'étude de Keller et coll sur les interactions entre CBZ et la Fluoxétine, les concentrations plasmatiques des ISRS et de son métabolite actif (norfluoxetine) sont restées les mêmes pendant toute la période d'observation (20 jours de traitement). Il est possible que les AED induisant une réduction des concentrations des AD dans le plasma, soient responsables de la faible activation épileptogénique in vivo, ce qui est conforme aux données expérimentales indiquant que les faibles doses des ADs in vitro, peuvent même être anti-convulsivants. Un tel "effet négatif" implique que les patients qui souffrent de dépression au cours de l'épilepsie peuvent nécessiter une augmentation des doses AD. Certains auteurs ont observé un effet inhibiteur des ACT, relatif à l'élimination de certains AED, avec pour conséquence un risque de toxicité. Les concentrations très élevées des PHT chez les patients traités par la Nortriptyline, et 1'Imipramine, sont ainsi élevées qu'après l'administration de Nomifensine, Trazodone et les AD bicycliques (Viloxazine). L’administation de l’Amitriptyline a entrainé une augmentation du volume de distribution de VPA chez les volontaires en bonne santé. Viloxazine interfère avec CBZ à différents niveaux métaboliques, en inhibant 142 les enzymes qui métabolisent CBZ. Dans le cas où ces deux médicaments sont administrés ensemble, on a observé chez certains patients une augmentation de 50% de la concentration de CBZ dans le plasma et une augmentation de 16% de CBZ10,11–époxyde jusqu'à des valeurs toxiques. (50) Dans le cas d'interaction entre Viloxazine et Oxcarbazépine (10-KETO analogue de la CBZ), les AD ont un effet inhibiteur modeste sur la conversion des hydroxycarbazepine à transdiole, avec une augmentation dans le plasma de 15% pour le premier. Aussi, les interactions pharmacocinétiques ont été observées pour le traitement aigu par la Fluoxétine et PB ou CBZ, ou le traitement chronique par la Fluoxétine et CBZ, ou PB, ou PHT, ou VPA, chez la souris. Dans tous ces cas, les concentrations cérébrales d'AED étaient significativement élevées. (50) Parmi les nouveaux ISRS, la Fluoxétine a été utilisé comme un anticonvulsivant tant chez les animaux de laboratoire que chez l'homme. En outre, la Fluoxétine a été démontrée, soit pour accroître les concentrations plasmatiques de CBZ ou de ne pas les modifier. Dans un cas, la combinaison Fluoxétine-CBZ produit un syndrome de Parkinson-like caractérisé et par l’hyperréflexie. peut provoquer un l'instabilité, Chez syndrome l'agitation, la sérotoninergique confusion, les patients atteints d'épilepsie et autonome l’incoordination de la et dépression, l'administration de la Fluoxétine et CBZ a provoqué une augmentation des concentrations plasmatiques en CBZ-10,11-époxyde. Dans un seul cas, la Fluoxétine a également augmenté le taux de PHT et les taux VPA dans le plasma jusqu'à des valeurs toxiques. De plus, les taux plasmatiques de CBZ ont été augmentés ou épargnés par la Fluvoxamine. Dans cette dernière étude, les concentrations de CBZ-10,11-époxyde étaient également inchangées. La Sertraline a un effet moindre sur l'augmentation des taux des AED que celui induit par la Fluvoxamine ou la Fluoxétine. D'autre part, la paroxétine n'influence pas le métabolisme de CBZ, VPA et PHT. Elle peut également, lorsqu'elle est 143 administré avec les agents tricycliques, inhiber la dégradation des ATCs, augmenter les taux d’ATCs et peut provoquer des effets secondaires cardiaques (69) L’administration des inhibiteurs de la Monoamine oxydase (IMAOs) et de la Carbamazépine peut favoriser la survenue de crise hypertensive, même si certaines études n’ont montré aucune interaction en cas de coadministartion de Phénelzine et de Tranylcypromine. Carbamazépine, Phénobarbital, la Primidone, Phénytoïne stimulent également le catabolisme de l’ATC, des antipsychotiques, et des benzodiazépines. Les ISRSs et ATCs augmentent les taux plasmatiques des AEDs en inhibant la dégradation par CYP2D6, mais les antipsychotiques ne modifient pas sensiblement les taux plasmatiques des AEDs. (69) De façon générale, la discussion du traitement médicamenteux des symptômes d'anxiété et de dépression chez les patients présentant l'épilepsie doit tenir compte des interactions pharmacocinétiques possibles entre les médicaments antiépileptiques et les psychotropes. Cependant, souvent l'effet clinique est difficilement approprié. L’enzyme stimulante les substances (par exemple, Carbamazepine, Phenytoine, Phénobarbital) cause une réduction des concentrations au niveau du sérum des médicaments métabolisés dans le foie, tandis que le Valproate (enzyme inhibitrice) peut augmenter les concentrations des antidépresseurs. En raison de ces interactions il peut être préférable d'employer les antidépresseurs avec les antiépileptiques les plus nouveaux, parce que la plupart de ces agents ont des propriétés pharmacocinétiques plus favorables de sorte que le risque d'interactions soit bas ou zéro. En particulier Gabapentine, Levetiracetam, et Pregabalin, ne causent cliniquement aucune interaction pharmacocinétique pertinente. (13) 144 D-Prise en charge des comorbidités psychiatriques chez les épileptiques 1) L'information et l’appui de base (13) Le composant essentiel du traitement pour n’importe quel patient et sa nécessité soignante inclue une explication convenable des conditions, des indicateurs complémentaires de l'information, et la fourniture davantage d'appui. Le degré d'information demandé changera considérablement d’un patient à l’autre. Une raison de la nécessitée de considérer ceci comme étant obligatoire est que la perception du besoin est souvent sous-estimée par le personnel. Le rôle de plusieurs de ces éléments, en particulier la « psychoéducation, » est finalement examiné dans des essais randomisés et de telles interventions peuvent être exécutées dans la communauté, la clinique, ou des arrangements de groupe. La disponibilité d'une infirmière spécialiste des soins d'épilepsie peut être d’un bénéfique énorme dans ce domaine. 2) Consultation et psychothérapie avancées Pour les patients qui ont besoin de plus que l’information de base, le soutien, et la réassurance, des interventions psychologiques plus avancées sont utiles. En fait, la thérapie cognitive et comportementale(TCC) peut assurer des bénéfiques aussi bien physiques que psychologiques, y compris, parfois même, une réduction de la fréquence des crises. De plus, la (TCC) peut être efficace même si la fréquence des crises ne peut être réduite. Des stratégies psychothérapeutiques peuvent être combinées avec des traitements pharmacologiques, mais un traitement réussi peut exiger une collaboration étroite entre l'épiléptologiste et le psychothérapeute. (13) La psychothérapie est utilisée pour traiter les expériences de vie, y compris la stigmatisation, la confrontation à la démoralisation ou d'autres problèmes de relations interpersonnelles, et l’amélioration de la situation et du bien-être général. Elle peut être utilisée pour seulement une légère dépression, les troubles 145 d'adaptation et certains troubles anxieux, mais elle est mieux utilisée en tant qu'adjuvant dans le traitement des troubles de l'humeur les plus sévères, les troubles anxieux et les psychoses. Un certain nombre de méthodes psychothérapeutiques de personne, de groupe, et de famille peuvent être utile pour les patients atteints d'épilepsie. La psychothérapie individuelle peut impliquer des approches cognitives, comportementales, interpersonnelles. La thérapie de soutien doit être offerte à tous les patients, elle comprend l'éducation, le conseil, l'orientation et de réassurance. Les thérapies cognitives et comportementales sont souvent utilisées pour traiter les troubles d’humeur et les troubles anxieux, elles visent à identifier les pensées négatives et déformées et les remplacer par des idées plus positives. L'objectif de la thérapie du comportement, est de remplacer les comportements négatifs qui exacerbent la dépression ou l'anxiété par d’autres positifs et fonctionnellement adaptés. Le biofeedback, la gestion du stress ou les es techniques de relaxation peuvent également être utiles pour les syndromes anxieux. La thérapie interpersonnelle essaie d’améliorer le fonctionnement interpersonnel et social par l'augmentation de la capacité de faire face au stress, s’occuper du physique, les conséquences personnelles et sociales de l'épilepsie et d'autres problèmes de la vie et rétablir le moral. La psychanalyse est une thérapie dans laquelle les sentiments inconscients et les conflits du passé sont explorés et reliés au présent, mais elle n’est pas une thérapie propre pour traiter particulièrement les troubles psychiatriques. La thérapie familiale constitue un moyen pour faire face aux conséquences de l'épilepsie sur la famille, ainsi que les effets dynamique de la famille sur les patients épileptiques et le bien-être général. La thérapie du groupe aide les patients à apprendre les uns des autres, rendent compte que d'autres partagent leurs problèmes, déchargent leurs frustrations, et encouragent l'acceptation du soi. Les 146 groupes de soutien offrent un fonctionnement simple et sont un point de départ pour l'éducation des patients.(69) 3) Dépression (103) Bien que les médicaments peuvent être la base du traitement des troubles de l'humeur, un traitement complet des patients atteints d'épilepsie (ou tout patient) exige également l'attention pour les attributs capricieux et cognitifs, les problèmes comportementaux, et la signification des expériences de vie (69). Les spécialistes des soins psychiatriques ont souvent se justifié la complexité des traitements médicamenteux et la gestion psychothérapeutique, en particulier depuis que les troubles de l'humeur causent des morbidités considérables, ayant des conséquences fatales lorsqu’il y a des suicides. Le tableau 7’ énumère les antidépresseurs actuellement disponibles, leur doses et leur effets secondaires. Étant donné que tous les antidépresseurs sont tous efficace (bien que les données relatives aux patients atteints d'épilepsie manquent), le choix de l’antidépresseur repose sur le maintien d'un profil favorable d'effets. Par exemple, les effets sédatifs ou stimulants, sont respectivement souhaités chez les patients atteints d'insomnie. D'autres considérations incluent les médicaments utilisés antérieurement par les patients, les problèmes médicaux concomitants, le coût des médicaments, et les antécédents familiaux de réponse à des antidépresseurs. Les risques relatifs de l'abaissement du seuil de la crise avec un antidépresseur donné sont discutés dans le prochain paragraphe. Étant donné que tous les antidépresseurs nécessitent un traitement d’environ 4-6 semaines, pour être efficace, il est important que les patients les prennent pendant au moins 4 semaines avant la décision d'arrêt du traitement ou juger son inefficacité. Toutefois, la détermination de la dose thérapeutique efficace chez un patient épileptique n'est pas toujours évidente. Le proverbe clinique "Démarrer faible 147 et aller lentement" est souvent appliquée aux patients atteints d'épilepsie, car des doses élevées ou une augmentation rapide des doses ne peut pas être toléré, et des doses faibles peuvent être aussi efficaces que pour des adultes en bonne santé du même âge. Cependant, une augmentation trop lente, pourrait prolonger inutilement les souffrances. Si le patient ne répond pas à un médicament, un deuxième type d’antidépresseur qui agit sur une autre classe de neurotransmetteurs devrait être utilisé pour remplacer ou renforcer les premiers agents. Les caractéristiques individuelles du patient doit également guider le choix du traitement. L’observance est obtenue par des schémas simples, avec une ou deux prises par jour, en particulier chez les patients ayant des limites cognitives ou ayant des traits de personnalité prédisposant à la non observance, tels que les dysfonctionnements exécutifs, une faible intelligence, ou impulsivité. Un large groupe de médicaments, notamment les antidépresseurs tricycliques, sont évités chez les patients à risque d'autoagression ou un comportement suicidaire. Des précautions spéciales sont nécessaires lorsque les médicaments sont disponibles pendant plusieurs mois à la fois au niveau local ou à la vente dans des pharmacies. La stigmatisation associée à la prise d'un médicament psychiatrique complique également la gestion des médicaments. La thérapie par électrochoc (ECT) doit être envisagée pour les dépressions majeures résistantes aux antidépresseurs. La réponse à l’ECT est relativement beaucoup plus rapide que les autres traitements, souvent elle apparait après le premier traitement, et peut permettre de sauver des vies, en particulier lorsqu'il existe des caractéristiques psychotiques. ECT peut aider aussi à contrôler la crise (Kalinowsky et Keller; Keller et Bernstein). Parmi les 98 patients qui ont reçu ECT, seulement deux patients ont développés un état de mal épileptique et un a présenté 148 une augmentation de la fréquence des crises. ECT peut être faite en sécurité chez les patients qui ont subi une lobectomie temporale. Les stabilisateurs de l’humeur sont utilisés pour traiter l'instabilité d'humeur, l’irritabilité, l'impulsivité et les troubles bipolaires. Le lithium est un agent de première ligne, mais des tremblements, des effets rénaux, et cognitifs peuvent limiter son utilisation. Valproate, carbamazépine, lamotrogine et gabapentine sont parmi les AEDs utilisés pour traiter les crises et la labilité de l'humeur (Trimble) (70). Les antidépresseurs peuvent être ajoutés pendant les épisodes dépressifs et les médicaments neuroleptiques sont souvent nécessaires pour la psychose ou pour réduire le comportement agité pendant les états sévères de dépression ou de manie. Tableau 7’: Les antidépresseurs couramment utilisés et leurs effets secondaires DOSE USUAL ADULTE NOMS (mg) Antidépresseurs tricycliques (ATCs) EFFETS SECONDAIRES COMMENTAIRES Amitriptyline 100-300 Sédation, Nortriptyline Inhibiteurs sélectifs de 50-200 Détresse arrythymia Citalopram 20-60 dysfonctionnement ISRSs ont des effets Paroxetine Sertraline 10-60 vomissements, système du cytochrome P450 hépatique. D'où la recapture de sérotonine (ISRSs) la Fluoxetine Fluvoxamine Inhibiteurs monoamine (MAOIs) Isocarboxiazid 10-80 50-200 de la Trancylcypromine inhibiteurs de de norépinephrine- dopamine(IRDNs) Bupropion dysfonctionnement sexuel, sexuel, GI, nausées, mortel. Le meilleur dosage est nocturne variables sur avec 10-60 Sédation, 10-60 dysfonctionnement 45-90 la Le surdosage peut être la 150-450 le la prudence doit être exercée et donnée 100-300 oxydase Phenelzine recapture orthostasis, détresse orthostasis, GI, d'autres médicaments. Exiger des restrictions alimentaires strictes sexuel, Évitez les aliments riches en tyramine et Nausées, vommissements Disponibilité d’une formule à libération diarrhées, insomnie sympathomimétiques. lente. Contre les crises et 149 Inhibiteurs recapture sérotonine- de de anorexie/boulimie. crises chez 0,4 % avec la 300-450mg par jour la norépinephrine (IRSNs) venlafaxine Détresse GI, sédation 75-375 Disponibilité formule à d’une libération prolongée. Augmente la pression diastolique chez un Inhibiteurs recapture antagoniste de de sérotonine(IRASs) pourcentage diminué des patients la et la 100-600 50-400 Nefazodone Trazodone Sédation, orthostasis, effets secondaires GI Priapisme-effet secondaire rare de trazodone. Nefazodone est un puissant inhibiteur du système cytochrome P450 3A4 . Attention quand il est utilisé avec des médicaments métabolisés par le biais Antagoniste sérotonine de antagoniste de la norépinephrine (NASAs) Mirtazapine du cytochrome P450 3A4 la et 15-60 Sédation, orthostasis Sédation commune avec de faibles doses La prise en charge de la dépression dans l'épilepsie repose sur un consensus empirique d'experts, en l'absence d'essais contrôlés disponibles (57). La démarche pratique suivante peut être proposée (de Toffol, 2004d). La première étape consiste à établir un diagnostic clinique robuste soit selon les critères de trouble dépressif du DSM, soit dans le cadre d'un trouble dysphorique intecritique. Il convient ensuite de penser à écarter un éventuel problème organique: crises frontales répétées, état de mal partiel simple, mais surtout effets secondaires ou toxicité spécifique des antiépileptiques. Des idées suicidaires apparaissant rapidement après la prescription de levetiracetam dans un contexte de dépression induite ont par exemple été 150 décrites chez 4 patients/517 (0,7%) nouvellement soumis à cette molécule (78). Certaines molécules peuvent créer des troubles métaboliques (hyponatrémie sous Carbamazépine ou Oxcarbazépine) et engendrer une plainte psycho- comportementale (ralentissement, fatigue, perte d'énergie). La troisième étape nécessite d'envisager la possibilité d'une dépression iatrogène, soit du fait de l'introduction d'un antiépileptique dépressogène (exemples: Phénobarbital, Vigabatrin, Tiagabine, Topiramate, revue Trimble, 1998), soit du fait de l'arrêt d'un antiépileptique stabilisateur de l'humeur (exemples: valproate, carbamazépine, lamotrigine (38) (58). Le traitement du trouble dépressif consistera respectivement en un sevrage ou une réinstauration de la molécule incriminée. Les troubles dépressifs postcritiques ou liés au contrôle brutal des crises sont diagnostiqués sur leur contexte de survenue. A l'issue de cette procédure diagnostique, la constatation d'un trouble dépressif nécessite le recours aux antidépresseurs. Les propriétés proconvulsivantes des antidépresseurs n'ont pas de conséquences cliniques significatives chez un épileptique traité et elles ne doivent pas faire surseoir à une prescription indiquée (58). Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est la molécule de premier choix, en débutant à dose faible (la moitié de la dose préconisée chez un sujet non épileptique) et en augmentant les doses par paliers d'une semaine. En cas d'inefficacité après 2 mois de traitement bien observé, il est licite de changer de classe thérapeutique. Le taux de bons répondeurs est du même ordre que dans la population non épileptique (environ 60% des sujets, 58) avec une efficacité qui peut être observée dès la première semaine de traitement. Les interactions médicamenteuses doivent être anticipées en fonction des associations et varient selon les molécules prescrites. Le patient doit être prévenu des mentions légales figurant sur la notice du médicament et la tenue d'un agenda des crises permettra de vérifier l'effet de l'antidépresseur sur le pattern habituel des crises. Un suivi hebdomadaire lors du premier mois de traitement pour thérapie de soutien et 151 surveillance doit être organisé. Le risque de suicide est maximal chez un sousgroupe de patients qui ont en commun une histoire d'épilepsie partielle sévère chronique émaillée d'épisodes psychotiques ou dépressifs intercritiques sévères avec passage à l'acte à l'occasion d'un meilleur contrôle des crises (revue in Blumer et al (14)). L'existence d'une psychopathologie intercritique donnant lieu à un diagnostic sur l'axe 1 du DSM est le facteur de risque principal de suicide, bien plus que les conséquences psychosociales de la maladie même quand elles sont sévères (51) (103). 4) Anxiété 4-1 Généralités (13) Les substances les plus importantes pour le traitement médicamenteux des troubles d’anxiété sont les antidépresseurs comprenant les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRSs), les inhibiteurs de la recapture de la sérotoninenoradrénaline, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase (IMAOs), aussi bien que le Buspirone et les benzodiazépines. Il n'y a aucune étude commandée jusqu’à maintenant sur le traitement médicamenteux des troubles d’anxiété chez les patients présentant l'épilepsie. Le souci principal de l’emploi des psychotropes est le risque d'induire ou d'aggraver des crises. Ceci a été intensivement étudié. (Tableau 8’° 152 Tableau 8’ : Le risque de crises avec des médicaments prescrit pour des troubles d’anxiété Médicaments Risques approximatifs(%) Risque élevé (5% ou risque plus élevé de la crise) Chlorpromazine (dose élevé) 9 Risque modéré (0,5% ou risque plus élevé de la crise) Olanzapine 1 Quetiapine 1 Bupropion 0,5 Clomipramine 1 Risque bas (0,5% ou risque plus élevé de la crise) Risperidone 0,3 Imipramine 0,5 SSRIs 0,1 Venlafaxine 0,3 Mirtazepine 0,05 En termes de médicaments antidépresseurs spécifiques, quelques rapports suggèrent que les IMAOs peuvent être anticonvulsants, bien qu'ils puissent causer des secousses myocloniques et il y a des rapports de crises hypertendues liées à l'utilisation combinée du Carbamazepine et des IMAO. La sérotonine ne semble pas être cruciale dans la pathophysiologie des crises, et par conséquent les ISRSs ne changent pas de manière significative l’intensité de la crise. 153 La Reboxetine semble également être bien toléré. Les crises ont été rapportées avec l'Amoxapine, le Maprotiline, et la plupart des antidépresseurs tricycliques. La Carbamazepine est proche structurellement des antidépresseurs tricycliques, et on a suggéré que les antidépresseurs tricycliques peuvent avoir des effets anticonvulsivants à de faibles doses et non avec des doses élevées. Le risque est considérablement augmenté avec la quantité du toxique. Pratiquement, ISRSs sont souvent les médicaments du choix en raison de leur profil d'effet intéressant, un effet relativement léger sur l'excitabilité neuronale, et leurs propriétés pharmacocinétiques favorables avec un potentiel d’interactions médicamenteuses diminué. L'efficacité des différent ISRSs chez les patients présentant des troubles primaires d’anxiété (sans épilepsie) est bien documentée. En conclusion les troubles anxieux répondent bien à une combinaison de pharmacothérapie et de psychothérapie en réduisant l'anxiété. La pharmacothérapie comporte les antidépresseurs, benzodiazépinique tel que le les benzodiazépines, propanolol ou les et l’anxiolytique non antihistaminiques. Les benzodiazépines (par exemple, clonazepam, alprazolam) sont indiquées seulement pour le traitement de courte durée des troubles d’anxiété, compte tenu de leur potentiel de dépendance et les problèmes de mémoire, les rechutes et la désinhibition paradoxale. Une dégression très progressive des benzodiazépines peut limiter le retrait lié aux crises ou aux symptômes psychiatriques. (69) La Buspirone est un agoniste partiel du récepteur 1A de la sérotonine, il abaisse le seuil de la crise chez les expériences animales, mais (comme le propanolol) il est considéré relativement efficace chez les patients présentant l'épilepsie. (13) 154 4-2 Les médicaments antiépileptiques avec des effets anxiolytiques (13) II n'y a actuellement aucune bonne certitude des études randomisées sur les possibles effets anxiolytiques d'AEDs chez les patients présentant l'épilepsie. Cependant, on peut considérer le choix d’un AED avec un potentiel anxiolytique chez un patient présentant l'épilepsie avec également des symptômes de troubles d’anxiété, si cet AED convient à son type d'épilepsie (voir le tableau 5’). En particulier, les médicaments GABAergiques, peuvent diminuer l’anxiété chez les expériences animales et dans la pratique clinique ; cet « effet secondaire » peut donc être mis à la bonne utilisation thérapeutique. Les analogues de GABA, par exemple, le Gabapentin et le Pregabalin ont prouvé leurs effets sur les troubles d’anxiété et les épilepsies focales. Le mode d'action précis de ces deux AEDs n'est pas entièrement compris, bien qu'il est montré que le Gabapentin et le Pregabalin se lient sélectivement à la sous-unité α2§ des canaux calciques pression dépendante à déhanchements périodiques. Les deux molécules n'interagissent pas avec les récepteurs de GABA A ou B, mais elles augmentent le taux de synthèse de GABA et leur concentration dans certaines régions du cerveau, et de ce fait elles diminuent indirectement la concentration de glutamate. Elles modulent également d'autres systèmes de neurotransmetteurs : les systèmes noradrenalinergiques, dopaminergiques et serotonergiques. Vigabatrin est un inhibiteur de la transaminase de GABA, et le Tiagabine est un inhibiteur de la recapture de GABA, et également Valproate, ont des propriétés anxiolytiques. L'effet positif possible des autres AEDs comme le Carbamazepine et 1'Oxcarbazepine sur des symptômes d'anxiété a été occasionnellement rapporté. (74) 155 5) Psychose et trouble bipolaire 5-1 Traitement des psychoses (69) Le traitement des troubles psychotiques intercritique aborde d'abord la question du rôle des AEDs, et si les symptômes sont caractéristiques d'un syndrome d'affectif. Sinon, la base du traitement est fondée sur les agents antipsychotiques à long terme (neuroleptiques), l’éducation du patient et de sa famille, le soutien psychosocial. La réadaptation et les journées psychosociales organisées fournissent des programmes structurés qui renforcent l'indépendance et le fonctionnement général, surtout lorsqu’il y a une association des limites cognitives et des symptômes psychotiques ou négatifs qui interfèrent avec le fonctionnement quotidien. Les effets secondaires des antipsychotiques varient selon le profil de l'activité des récepteurs de chaque agent. Les antipsychotiques classiques ou "typiques" exercent des effets sur l'antagonisme des récepteurs type 2 de la dopamine (D2), alors que les antipsychotiques atypiques bloquent plus efficacement les récepteurs de type 2 de la sérotonine que les récepteurs D2. Les antipsychotiques typiques sont divisées en trois classes. Les neuroleptiques à haute puissance ont une forte affinité pour les récepteurs D2, sont utilisés cliniquement à des doses faibles, et produisent moins d’effets secondaires anticholinergiques, mais plus des symptômes extrapyramidaux (SEP; parkinsonisme, dystonie). Les exemples sont halopéridol (Haldol) et fluphénazine (Prolixin). Les neuroleptiques à basse puissance, tels que la chlorpromazine (Thorazine) et la thioridazine (Mellaril), ont une faible affinité pour les récepteurs D2 et ont un risque moindre de SEP, mais nécessitent cliniquement des doses plus fortes et ont un risque plus élevé d’effets secondaires anticholinergiques et épileptogènes. Les neuroleptiques à puissance intermédiaire, ex: Molidone (Moban) possèdent les caractéristiques des neuroleptiques à haute et basse puissance. Les antipsychotiques atypiques diffèrent des neuroleptiques 156 typiques dans la mesure où ils sont plus efficaces pour les symptômes négatifs, causent moins de SEP, élèvent de façon très minime le taux de prolactine, et peuvent être moins susceptibles de produire une dyskinésie tardive. L'expérience suggère que des patients épileptiques, comparés à des patients ayant des psychoses idiopathiques sont très susceptibles à développer un SEP avec des neuroleptiques à haute puissance et également avec de faibles doses des neuroleptiques atypiques. 5-2 Traitement des troubles bipolaires associés à l'épilepsie (72) D'après la littérature, les sels de lithium ne semblent pas indiqués en première intention, en cas d'association des troubles bipolaires avec l'épilepsie. Leur efficacité en monothérapie n'apparaît que partielle sur le trouble de l'humeur lui-même. En revanche, en association avec un antiépileptique donné également à visée normothymique, leur prescription est envisageable : ainsi, la combinaison entre le lithium et la carbamazépine se révèle efficace et donne une rémission totale des troubles thymiques. En raison de leur double spectre d'action, les antiépileptiques classiques (carbamazépine et valproate) semblent devoir être utilisés en première intention. Ces données d'ordre thérapeutique suggèrent qu'un contrôle simultané des deux entités cliniques, troubles bipolaires et épilepsie, est nécessaire pour obtenir une amélioration clinique. Cette hypothèse est-elle sous-tendue par une interaction neurophysiologique sous-jacente ? 5-3 Apport des antiépileptiques de nouvelle génération et perspective éthique (71) Selon Ghaemi et al, (34) les antiépileptiques de nouvelle génération constituent une source d'espoir dans le traitement des troubles bipolaires de l'humeur. Dans le cadre de l'association de ces derniers avec l'épilepsie, comme les 157 antiépileptiques classiques, ces nouvelles molécules pourraient se révéler un traitement de première intention. Dans une étude en double aveugle, la lamotrigine s'est montrée significativement plus efficace que le placebo dans le traitement de la dépression bipolaire. Si la gabapentine ne s'est pas révélée efficace dans le traitement des accès maniaques résistants, cela ne préjuge pas de sa possible efficacité dans le traitement des troubles bipolaires moins sévères. Toujours selon Ghaemi et al,(34) le manque d'études contrôlées ne permet pas de tirer de conclusions définitives en ce qui concerne la possible efficacité du topiramate dans le traitement des troubles bipolaires de l'humeur. De nouveaux travaux s'avèrent donc nécessaires dans ce domaine. Dans cette perspective, Kaufman rappelle que les études évaluant l'efficacité des substances anticonvulsivantes dans le traitement de l'épilepsie ne sont pas réalisées contre placebo. En effet, pour des raisons éthiques, devant le risque pour les patients d'être sans couverture thérapeutique et dès lors de présenter de nouvelles crises d'épilepsie dont il est difficile de mesurer les conséquences directes et à plus long terme, on préfère réaliser des études visant tout d'abord à montrer l'efficacité de la nouvelle médication comme thérapie adjuvante d'un antiépileptique classique, ce qui permet d'éviter l'absence de couverture thérapeutique dans le groupe contrôle. Bien sûr, le risque d'interaction médicamenteuse existe, et l'étude vs placebo reste le gold standard pour évaluer l'efficacité d'une nouvelle molécule. Cependant, d'un point de vue éthique, l'intérêt clinique du patient peut conduire à des révisions méthodologiques en recherche clinique. Pour Kaufman, les travaux sur l'efficacité des antiépileptiques de nouvelle génération dans le traitement des troubles bipolaires peuvent amorcer une réflexion éthique sur les conséquences des études contre placebo chez les patients bipolaires, en ce qui concerne la validité du consentement éclairé, le risque de passage à l'acte suicidaire ou encore les conséquences à moyen et long terme de l'arrêt du traitement normothymique 158 remplacé par un placebo. Pour Kaufman, il ne s'agit pas de limiter les travaux cliniques et thérapeutiques, mais de placer les droits individuels du patient comme un préalable à toute recherche future. 159 CONCLUSION 160 L’épilepsie reste encore une maladie stigmatisante, obligeant celui qui en est atteint à faire des réaménagements de sa position vis-à-vis de lui-même et des autres, au sein d’une société peu indulgente. La gestion des troubles psychiatriques critiques, précritiques et intercritiques comprend l'identification approfondie des symptômes et du diagnostic, l'élimination ou la réduction des facteurs de risque, et enfin un soutien efficace. Pour limiter les effets indésirables des interactions médicamenteuses, améliorer l’observance, et faciliter le progrès clinique, les patients doivent bénéficier d'une évaluation psychiatrique spécialisée et surtout des recommandations thérapeutiques. Pour les patients qui souffrent de maladies neurologiques chroniques ou de syndromes psychiatriques intecritiques récidivant, la stabilité psychique exige une cogérance entre le neurologue, le psychiatre, et le médecin généraliste. Dans de tels cas, la communication entre les médecins est essentielle pour éviter les interactions médicamenteuses néfastes ou les prescriptions inappropriées de nouveaux médicaments. D’une autre part, les besoins du malade épileptique (comme d’ailleurs les autres malades), ne sont pas uniquement techniques ni matériels, mais aussi psychologiques. Les crises épileptiques sont certes gênantes, mais se sentir mal entre les crises est encore pire et aura des conséquences plus graves sur la qualité de la vie. Il reste Beaucoup à faire au niveau du personnel soignant, pour minimiser les souffrances et l’incompréhension de ces malades. Cela passe par une meilleure sensibilisation et formation des soignants en contact avec les épileptiques, sur la nécessité de prendre en compte les aspects psychologiques de leur relation avec eux, pour améliorer la qualité de leur prise en charge et surtout leur qualité de vie. 161 RESUME 162 Souvent on est amené à voir dans la consultation psychiatrique des patients épileptiques pour des plaintes psychologiques diverses, souvent de type anxieuse ou dépressive. Dans d’autres cas on prend en charge des patients psychiatriques avec une épilepsie associée. Objectifs : Le but de notre travail est de chercher la prévalence des comorbidités psychiatriques chez une population des patients épileptiques, et de chercher éventuellement des facteurs de risque des troubles psychiatriques. Méthodologie : on a mené une étude transversale auprès des épileptiques consultants au niveau des services de neurologie et de psychiatrie de CHU Hassan II Fès, à l’aide d’un questionnaire pré-établi et des échelles d’évaluation : le MINI (mini international neuropsychiatric interview) ; inventaire de dépression de Beck et l’échelle d’anxiété Hamilton. Résultats : Soixante quatre patients ont répondu aux critères d'inclusion. L‘âge moyen de nos patients est de 27,5 ans +/- 10,5. Le sex-ratio F/ H est de 1,9. Plus de la moitié des patients sont célibataires (75%). Seul 19% des patients ont une activité professionnelle régulière. La prévalence des troubles psychiatriques chez ces patients est 76,6%. L'anxiété est trouvée chez 65,6% des cas, alors que la dépression est notée chez 60,9% des cas dont 20.30 % avaient une dépression sévère qui doit être traitée avec prédominance féminine 71,8 %. Les 2 variables pouvant être considérées comme des facteurs de risque de survenue d'une comorbidité psychiatrique : La prédominance féminine (p=0,04) et l'absence de l'activité professionnelle (p=0,05). Le soutien psycho-familial et l'appui financier n’étaient pas, dans notre étude, des facteurs protecteurs contre la survenue des troubles psychiatriques chez les épileptiques. 163 Notre étude a prouvé également que les épileptiques avec comorbidité psychiatriques avaient plus des difficultés relationnelles avec leurs familles (p = 0,02). Conclusion : L’anxiété et la dépression sont les troubles psychiatriques les plus rapportés chez les épileptiques dans notre étude. Elles doivent être recherchées systématiquement chez tout épileptique et prises en charge afin d'améliorer la qualité de vie chez ces patients. 164 Abstract Usually we see in the psychiatric consultation patients with epilepsy for psychological complaints. Often for an anxious or depressed disorders. In other cases we take care of psychiatric patients with epilepsy. Objectives: The aim of our work is to investigate the prevalence of psychiatric comorbidity in a population of patients with epilepsy and to seek possible risk factors for psychiatric disorders. Methodology: We conducted a cross-sectional study near the epileptic consulting in the department of neurology and psychiatry in the CHU Hassan II in Fez, using a questionnaire and pre-established rating scales: the MINI (mini international neuropsychiatric interview), Beck depression inventory, and Hamilton anxiety scale. Results : sixty-four patients answered the inclusion criteria. The average age of our patients is 27,5 years +/- 10,5. The sex ratio F/H is 1.9. More than half of our patients are unmarried (75%). Only 19 % of patients have regular occupations. The prevalence of psychiatric disorders in our study is 76,6%. Anxiety is found in 65,6 % of cases, whereas depression is rated at 60,9 % of cases in witch 20,30 % had severe depression that must be treated, with predominance of female sex (71,8 %). The 2 variables can be considered as risk factors for occurrence of psychiatric comorbidity: the female sex (P=0,04) and absence of work ( P=0,05). The psycho-familial and financial supports were not considered in our study as protective factors against the occurrence of psychiatric disorders in epileptics. Our study also demonstrated that epileptics have relationship difficulties with their families (p = 0,02). 165 Conclusion: anxiety and depression are the most psychiatric disorders reported in the epilepsy in our study. They must be systematically searched for any epileptic and treated to improve the quality of life in there patients. 166 ﻣﻠﺨﺺ ﻏﺎﻟﺒﺎ ﻣﺎ ﻧﺮى ﺧﻼل ﻓﺤﻮﺻﺎت اﻟﻄﺐ اﻟﻨﻔﺴﻲ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ اﻟﺼﺮع ﻷﻋﺮاض ﻧﻔﺴﯿﺔ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ ﺧﺎﺻﺔ اﻟﻘﻠﻖ واﻻﻛﺘﺌﺎب و ﻓﻲ ﺣﺎﻻت أﺧﺮى ﻧﻌﺎﻟﺞ ﻣﺮﺿﻰ ﻧﻔﺴﯿﯿﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ اﻟﺼﺮع. ǚӨ ǚ اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ﻋﻤﻠﻨﺎ ھﻮ ﺗﺤﺪﯾﺪ ﻣﺪى ﺗﻔﺸﻲ اﻷﻣﺮاض اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ اﻟﺼﺮع واﻟﺒﺤﺚ ﻋﻦ اﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﺴﻠﺒﯿﺔ اﻟﻤﺤﺘﻤﻠﺔ ﻟﻮﺟﻮد ھﺬه اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ. ǚ Ғ Ұأﺟﺮﯾﻨﺎ دراﺳﺔ ﻣﻘﻄﻌﯿﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺮﺿﻰ اﻟﺼﺮع ﻟﻘﺴﻢ أﻣﺮاض اﻷﻋﺼﺎب وﻗﺴﻢ اﻷﻣﺮاض اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس وذﻟﻚ ﺑﺎﺳﺘﺨﺪام اﺳﺘﺒﯿﺎن وﺳﻠﻢ – ﺳﻠﻢ ﻣﯿﻨﻲ ﺳﻠﻢ ﺑﯿﻚ ﻟﻼﻛﺘﺌﺎب وﺳﻠﻢ ھﺎﻣﻠﻄﻮن ﻟﻠﻘﻠﻖ. 64 ҮǘǛҚ ǚﻣﺮﯾﻀﺎ اﺳﺘﺠﺎﺑﻮا ﻟﻠﻤﻌﺎﯾﯿﺮ اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ ﻟﺪراﺳﺘﻨﺎ .ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻋﻤﺮ اﻟﻤﺮﺿﻰ ھﻮ 27 ,5ﺳﻨﺔ .10,5-/+ اﻛﺘﺮ ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺰوﺟﯿﻦ 75%ﻓﻘﻂ 19%ﻟﮭﻢ ﻋﻤﻞ ،ﻧﺴﺒﺔ اﻟﺠﻨﺲ ن/ر=1,9 ﻧﺴﺒﺔ اﻧﺘﺸﺎر اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ . 76.6%ﻧﺴﺒﺔ اﻟﻘﻠﻖ 65.6%ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻣﻌﺪل اﻻﻛﺘﺌﺎب ھﻮ 60.9%ﻣﻦ ﺑﯿﻨﮭﻢ 20.3% ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ اﻛﺘﺌﺎب ﺷﺪﯾﺪ ﯾﺠﺐ ﻣﻌﺎﻟﺠﺘﮫ ,ﻣﻊ ﻏﺎﻟﺒﯿﺔ اﻟﺠﻨﺲ اﻷﻧﺜﻮي 71.8% ﯾﻤﻜﻦ اﻋﺘﺒﺎر 2ﻣﺘﻐﯿﺮات ﻋﻮاﻣﻞ ﺳﻠﺒﯿﺔ ﻟﻮﺟﻮد اﻷﻣﺮاض اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ ﻋﻨﺪ ﻣﺮﺿﻰ اﻟﺼﺮع ،اﻟﺠﻨﺲ اﻷﻧﺜﻮي وﻋﺪم وﺟﻮد ﻋﻤﻞ. ﻓﻲ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻤﺎﻟﻲ واﻟﻨﻔﺴﻲ اﻷﺳﺮي ﻟﯿﺴﺖ ﻋﻮاﻣﻞ وﻗﺎﺋﯿﺔ ﺿﺪ وﺟﻮد اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ ﻋﻨﺪ ﻣﺮﺿﻰ اﻟﺼﺮع. أﻇﮭﺮت ﻛﺬﻟﻚ دراﺳﺘﻨﺎ أن اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ اﻷﻣﺮاض اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ ﯾﻌﺎﻧﻮن أﯾﻀﺎ ﻣﻦ ﺻﻌﻮﺑﺎت ﻓﻲ ﻋﻼﻗﺎﺗﮭﻢ ﻣﻊ أﺳﺮھﻢ. Ғ җﻓﻲ دراﺳﺘﻨﺎ اﻻﻛﺘﺌﺎب واﻟﻘﻠﻖ ھﻤﺎ اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ اﻷﻛﺜﺮ ﺗﻔﺸﯿﺎ ﻋﻨﺪ ﻣﺮﺿﻰ اﻟﺼﺮع ﻟﺪى ﯾﺠﺐ اﻟﺒﺤﺚ ﺑﺼﻔﺔ Ǜһ ﻣﻨﺘﻈﻤﺔ ﻋﻨﺪ أي ﻣﺮﯾﺾ ﺑﺎﻟﺼﺮع ﻋﻠﻰ ھﺬه اﻻﺿﻄﺮاﺑﺎت وﻣﻌﺎﻟﺠﺘﮭﺎ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺤﺴﯿﻦ ﻣﺴﺘﻮى ﻋﯿﺶ ھﺆﻻء اﻟﻤﺮﺿﻰ. 167 Annexes 168 169 170 171 172 173 174 175 BIBLIOGRAPHIE 176 1- Abib Pedroso de Suza.E, Barioni Salgado.PC. A psychosocial view of anxiety and depression in epilepsy. Epilepsy and behavior 8 (2006) 232-238. 2- Adamec R, Young B. Neuroplasticity in spécifie limbic System circuits may médiate spécifie kindling indnced changes in animal affect-implications for understanding anxiety associated with epilepsy. Neurosci Biobehav Rev 2000;24:705-23 3- Adewuya.AO, Oseni.SB. Impact of psychiatric morbidity on parent-rated quality of life in Nigeria adolescents. Epilepsy and Behabior 2005 Nov; 7 (3) : 497-501. 4- Adichi N , Matsuura M , Okubo Y et al (2000). Predictive variables of interictal psychosis in epilepsy. Neurology,55 : 1310-1314 . 5- Agoub.M. 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