Hypertension pulmonaire

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INSTITUT UNIVERSITAIRE
DE CARDIOLOGIE
ET DE PNEUMOLOGIE
DE QUÉ
QUÉBEC
Hypertension pulmonaire
12e Congrès annuel de l’ASMIQ
30 mai 2010
S. Provencher, MD, M.Sc., FRCPC
Institut universitaire de cardiologie et de
pneumologie de Québec (Hôpital Laval)
Déclaration de conflits d’intérêt
‰ Honoraires comme présentateur:
- Actelion, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline, Nycomed et Pfizer
‰ Honoraires comme consultant:
- Actelion, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline et Pfizer
‰ Subventions de recherche:
- Actelion, Sanofi-Aventis
‰ Recherche contractuelle:
- Actelion, Bayer, Encysive, Eisai Medical Research, Gilead
Objectifs
1.
Revoir la nouvelle classification internationale de
l’hypertension pulmonaire
2.
Rechercher les étiologies de l’hypertension
pulmonaire secondaire
3.
Identifier les patients à référer pour cathétérisme
cardiaque
4.
Discuter des principales options thérapeutiques
5.
Reconnaître l’évolution vers la défaillance cardiaque
droite et d’amorcer le traitement approprié
Pré-test
1. L’investigation
devrait être poursuivie lorsque la PAP
systolique à l’échocardiographie est estimée à:
a. > 30 mmHg
c. > 60 mmHg
b. > 40-50 mmHg
d. ???
2. Les
patients avec hypertension pulmonaire associée à
une maladie respiratoire devraient être anticoagulés?
a. Vrai
b. Faux
3. Les
traitements « spécifiques » sont généralement
efficaces dans l’HTP associée aux maladies respiratoires?
a. Vrai
b. Faux
Cas 1
‰
‰
‰
‰
‰
5
Patiente de 58 ans
ATCD:
Fibrose pulmonaire légère d’allure
« idiopathique » x 16 ans
Médication: aucune (azathioprine + prednisone tentés)
Histoire: Dyspnée progressive, surtout depuis 6 mois
(NYHA III-IV)
Examen: Cyanosé / hypoxémique
Jugulaires distendues
Auscultation pulmonaire: crépitants ++
Auscultation cardiaque ~ normale
Stigmates de sclérodermie systém. limitée?
Cas 1 (suite)
‰
Radiographie: fibrose
‰
CPT 77% - VEMS 73% - DLCO 28%
‰
Échographie: VG normal - VD dilaté
Gradient VD-OD: 55 mmHg
6
‰
Cathétérisme cardiaque droite:
POD: 15 mmHg
DC: 4.7 L.min-1
PAP: 101/36/ 63 mmHg
PAPo: 12 mmHg
RVP: 870 dyn.s.cm-5
‰
Conclusion: HTAP associée à sclérodermie
Cas 2
Patient de 77 ans
Infarctus à 73 ans (sans angor résiduel)
‰ ATCD:
HTA de longue date
MPOC modérée
Obésité abdominale, diabète
‰
‰
Médication: BCC, IECA, hypoglycémiant, ß2-agoniste
‰
Histoire:
‰
Examen: Jugulaires normales
Dyspnée modérée de longue date (NYHA II)
Auscultation pulmonaire normale
Auscultation cardiaque normale
7
Cas 2 (suite)
‰
Radiographie pulmonaire: normale
‰
ECG: normal
‰
VEMS: 47% / DLCO 72% de la prédite
‰
Échographie cardiaque
‰
8
-
FEVG 61% / Dysfonction diastolique modérée
-
Gradient VD-OD: 56mmHg (PAPs ~ 61mmHg)
Investigation supplémentaire?
-
Scintigraphie ventilation-perfusion: normale
-
Gaz artériel? Oxymétrie nocturne?
Hypertension pulmonaire
Classification – Dana Point 2008
1. Hypertension artérielle pulmonaire
Idiopathique
2.
HTP
due à(BMPR2,
cardiopathie
éréditaire
ALK1,gauche
autre)
‰H
‰ Drogues et toxines
3.
HTP due
ée àà
: maladie respiratoire
‰ Associ
- Connectivite
4. Thrombo
- VIH -embolie chronique
- Hypertension portal
5. HTP-mécanismes
mult./inconnus
- Cardiopathies cong
énitales
- Shistosomiase
- Anémie hémolytique chronique*
‰ M. veino-occlusive / HCP
‰ PPHN
‰
9
*SCD, sphérocytose, thalassémie, etc.
MPOC / Maladie interstitielle
‰ Synd. d’apnée / hypoventilation
‰ Autres
‰
S. myéloprolifératif, splénectomie
‰ Sarcoidose, LAM, histiocytose,
neurofibromatose
‰ Gaucher, glycogène, dysthyroidie
‰ Obstruction, hémodialyse
‰
Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2009
Pulmonary arterial hypertension
Histological findings
Media hypertrophy
Intima/adventitia thickening
Complex Lesions
1. Plexiform lesions
2. Endothelial proliferation (smooth
muscle cell, myofobroblasts, …)
3. Vascular dilatations: medial atrophy
4. In situ thrombosis
5. Arteritis / inflammation: perivascular
infiltrates (lymphocytes, macrophages)
6. Fibrinoid necrosis
Hypertension artérielle pulmonaire
Conditions associées au diagnostic
‰
Dans près de 50% des patients, l’HTAP est associée à
une condition concomitante
Sclérodermie
Connectivite
Autres
24%
10%
26%
Cardiopathie congénitale
24%
Hypertension portale
Infection VIH
17%
Diffuse
32%
11
34%
Sclérodermie
Limitée
68%
Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030
Hypertension artérielle pulmonaire
Prévalence
‰
Population générale
20-55 / 106
‰
HTAP familiales
≈ 10 %
‰
Connectivites
- Sclérodermie
- Autres
≈ 10 %
≈1%
‰
Hypertension portale
≈ 1-2 %
‰
Infection VIH
≈ 0.5 %
‰
Exposition aux fenfluramines
≈ 0.01 %
‰
Shunts gauche-droit congénitaux
≈ 6-50 %*
* Incidence cumulative
Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030
Peacock et al. Eur Respir J 2007; 30: 1390–1395
Présentation clinique
Âge au diagnostic
females
males
13
Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030
Thenappan et al. Eur Respir J 2007; 30: 1103–1110
Présentation clinique
Les signes « classiques » sont tardifs
100%
NYHA au diagnostic
63%
22%
15%
I/II
14
III
IV
Humbert et al. Am J Respr Crit Care Med 2006;173:1023-1030
Thenappan et al. Eur Respir J 2007; 30: 1103–1110
Algorithme diagnostique de l’HTAP
Risque/pr
édisposition
Risque/prédisposition
Sympt. compatibles
Sympt. disproportionn
és
disproportionnés
Examens suggestifs
Suspecter le diagnostic
Echocardiographie
PAPs
levée
PAPs éélevée
Cath
étérisme cardiaque droit
Cathétérisme
HTP
ée
HTP confirm
confirmée
Caract
érisation (cause/s
évérité)
Caractérisation
(cause/sévérité)
15
Adapté de McGoon M. et al. Chest 2004;126:14S-34S.
Hémodynamique
Gradient IT (mmHg)
Rôle essentiel dans le diagnostic
R2 = 0.45
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Faux +
Faux 0
20
40
PAP moyenne
60
PAPm au cathétérisme (mmHg)
16
80
> 25 mm Hg (repos)
Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004; 43:461-6
Hypertension pulmonaire
HTAP et autres types
Maladies
respiratoires
Cardiopathies
gauches
HTAP
HTAP
Maladies Autres
emboliques
17
Diagnostic de l’HTAP
Bilan initial
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Bilan respiratoire complet
+/- oxymétrie nocturne / polysomnographie
TDM thoracique
Echographie cardiaque transthoracique
+/- transoesophagienne
Cathétérisme cardiaque droit
+/- gauche
Scintigraphie V/Q
+/- angiographie pulmonaire et angio-TDM
Bilan immun, VIH, bilan thyroïdien (si HTAP suspectée)
+/- bilan de cirrhose
Classification diagnostique
Implications thérapeutiques
Traitements spécifiques
(Prostanoids, ERA, inh-PDE-5)
‰
HTAP*
‰
Cardiopathie gauche
IECA, β-bloqueurs, …
‰
Maladie
respiratoire/hypoxémie
Oxygène,
Bronchodilatateurs, …
‰
Thromboembolie
chronique
‰
Autres
Thromboendartérecomie,
traitement spécifique?
???
* MVO et HCP ?
19
Hypertension artérielle pulmonaire
Physiopathologie et traitements
Ann
ées
Années
80
-90’
80-90’
20
Vasoconstriction
Test de vasodilatation en aigu
Baseline
mPAP = 58 mm Hg
21
NO 10 ppm
mPAP = 25 mm Hg
Traitements conventionnels
Anticoagulation
warfarine Î INR 2-3
Rich et al. N Eng J Med 1992
Fuster et al. Circulation 1984
Test de vasodilatation en aigu
Prévalence des répondeurs
Patients
testés
(n)
Répondeurs
aigus*
(n, %)
Répondeurs
long terme
(n, %)
HTAP idiopathique
430
57 (13 %)
27 (6.3 %)
Anorexigènes
127
13 (10 %)
10 (7.9 %)
Connectivite
166
15 (9 %)
2 (1.2 %)
MVO / HCP
34
3 (9 %)
0
VIH
123
2 (1.5 %)
1 (0.8 %)
Hypertension portale
153
1 (0.6 %)
0
Cardiopathie congénitale
41
0
NA
HTAP familiale
34
0
NA
* Diminution de PAPm et RVP > 20%
23
Sitbon O. et al. Circulation. 2005;111:3105-3111.
Hypertension artérielle pulmonaire
Pronostic sous traitement conventionnel
Survie médiane
(mois)
24
NYHA I/II
59
NYHA III
32
NYHA IV
6
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991
Hypertension artérielle pulmonaire
Plus qu’une simple vasoconstriction
Sujet sain
Hypertrophie de la média
Épaississement Intima/adventitia
Lésions complexes
Hypertension artérielle pulmonaire
Physiopathologie et traitements
26
Ann
ées
Années
80
-90’
80-90’
Vasoconstriction
2000
Dysfonction endothéliale
(vasoconstriction ⇒ prolifération)
Facteurs de risque
Génétique
(connectivites, …)
(BMPR2, ALK-1, ...)
Hypertension artérielle pulmonaire
Dysfonction endothéliale
Humbert M et al. NEJM 2004; 351:1425-36
Hypertension artérielle pulmonaire
Approche thérapeutique
1990
1980
.
.
.
.
2010
2000
.
.
.
. . .
É
viter facteurs
Éviter
Epoprostenol (Flolan)
aggravants
Bosentan (Tracleer)
Oxyg
ène
Oxygène
Diur
étiques
Diurétiques
Treprostinil (Remodulin)
Transplantation
Sildenafil (Revatio/Viagra)
Anticoagulation
Sitaxsentan (Thelin)
Antagonistes
Ambrisentan (Volibris)
calciques
Tadalafil (Adcirca)
*Dates approximatives d’approbation par Santé Canada
.
HTAP idiopathique et Eisenmenger
Pronostic sous traitement conventionnel
HTAP idiopathique
Eisenmenger
Survie médiane = 2.8 ans
Years
D’Alonzo et al. Ann Intern Med 1991
30
Years
Daliento et al, EHJ. 1998
Cardiopathies congénitales
Pronostic et capacité fonctionnelle
Cardiopathies congénitales
Diller et al, Circulation 2005
31
Syndrome d’Eisenmenger
Dimopoulos K. et al. Circulation 2010
Galie et al. Circulation 2006;114;48-54.
• Pas de changement significatif de la SpO2
Diminution maximale de SpO2
- 5,5% (placebo)
- 3,5% (bosentan)
T.E.=53.1 m
P=0.008
**
**
**
32
Traitement spécifique et HTAP-CHD
Qui est susceptible d’en bénéficier ?
(selon les données actuelles)
WHO III
(malgré thérapie
de soutien optimale)
NYHA / WHO III
Physiologie d’Eisenmenger
Cardiopathies congénitales simples
Cardiopathies congénitales
33
Anticoagulation
Anticoagulation (IPAH
(IPAH E/B)
E/B)
Diur
étiques (E/A),
Diurétiques
(E/A), O
O22 (E/A)
(E/A)
Digoxine
Digoxine (E/C)
(E/C)
R
éadaptation (E/B)
Réadaptation
(E/B)
Positif
BCC
BCC oraux
oraux (B)
(B)
WHO
-III
WHO II-III
R
éponse
Réponse
Soutenue
Soutenue
WHO
-II
WHO II-II
Oui
Non
Mesures
énérales
Mesures ggénérales
R
éférence -- centre
ésigné (E/A)
Référence
centre ddésigné
(E/A)
É
viter exercice
Éviter
exercice excessif
excessif (E/A)
(E/A)
Contraception
Contraception (E/A)
(E/A)
Pr
évention -- infections
Prévention
infections (E/A)
(E/A)
Support
Support psychosocial
psychosocial (E/C)
(E/C)
Test
éactivité IPAH
Test de
de vasor
vasoréactivité
IPAH (A)
(A) -- APAH
APAH (E/C)
(E/C)
A
A
B
B
Ambrisentan,
Ambrisentan,
Bosentan,
Bosentan,
Sildenafil
Sildenafil
Sitaxsentan,
Sitaxsentan,
Tadalafil
Tadalafil
C
C
E/B
E/B
E/C
E/C
WHO
WHO IV
IV
WHO
WHO III
III
WHO
WHO IIII
Ambris.,
Ambris., Bosent.,
Bosent.,
Epoprost.
Epoprost. iv,
iv, Ilopr.
Ilopr.
inh,
inh, Sildenafil
Sildenafil
Sitax.,
Sitax., Tadalafil,
Tadalafil,
Treprost.
Treprost. sc
sc
Beraprost
Beraprost
Ilopr.
Ilopr. iv,
iv, Treprost.
Treprost. iv
iv
Epoprost.
Epoprost. iv
iv
Iloprost
Iloprost inh.
inh.
Treprost.
Treprost. sc
sc
Ilopr.
Ilopr. iv,
iv, Treprost.
Treprost. iv
iv
Others
Others
R
éponse inad
équate
Réponse
inadéquate
Prostanoids
Poursuivre
Poursuivre BCC
BCC
(B)
ERA
34
(B)
Combinaison
Combinaison
(E/B)
PDE-5i
AS
AS ((E/B)
E/B) et/ou
et/ou
Transplant.
Transplant. (E/A)
(E/A)
Barst RJ, et al J Am Coll Cardiol 2009
Prostacycline et ses analogues
COOH
O
OH
O
PgI2-epoprostenol (IV)
COOH
O
OH
OH
Treprostinil (SC, IV)
36
Galie N et al. Eur Respir J 2009; 34: 1219–1263
2006; 27(5):589-95
Long-term outcome with first-line bosentan
therapy in idiopathic PAH
Provencher S et al. Eur Heart J 2006;27(5):589-95
2006;
Cumulative survival and
event-free status
100
100
80
80
60
60
Expected survival
40
40
Event-free survival
20
20
00
37
Survival
103
103
76
49
48
26
00
12
12
24
24
20
11
36
36
Months
Months
12
6
0
0
48
48
60
60
Subjects at risk
of mortality, n
of event, n
Stratégies thérapeutiques futures
‰
La survie et la qualité de vie demeurent à améliorer:
•
L’algorithme de traitement est appelé à se modifier
Thérapie génique?
Nouvelles molécules
Combinaison
Dépistage et
traitement précoces
Thérapies alternatives
38
Amélioration du pronostic
Traitement combinés
Traitement A
Randomisation
Randomisation
Traitement
Traitement A
+ placebo
Traitement
Traitement A
+ traitement
traitement B
Bosentan + Iloprost (STEP)
Bosentan + Iloprost (COMBI)
Epoprostenol + Sildenafil (PACES)
Bosentan/sildenafil + inh Treprostinil (TRIUMPH)
ERA/PDE5 + Treprostinil p.o. (FREEDOM)
Bosentan + Sildenafil (COMPASS-1/2)
Sildenafil + Iloprost (VISION)
Bosentan + VIP
Sitaxsentan + Sildenafil (ATHENA)
Ambrisentan + Tadalafil (AMBITION)
Epoprostenol + Bosentan(BREATHE2)
Études négatives
39
Résultats à venir
+ placebo
Traitement
Traitement A
+ traitement
raitement B
Stratégie “add-on”
Combinaison initiale
Études positives
Traitement
Traitement A
Amélioration du pronostic
Patients without the event (%)
Diagnostic et traitement précoce
40
100
80
Bosentan
Placebo
60
Hazard ratio = 0.227
95% CL: 0.065, 0.798
p = 0.0114; log rank
40
20
Patients are censored at the end of the study
0
0
4
92
93
90
92
8
12
16
20
24
Weeks from treatment start
28
32
89
87
18
27
9
15
86
85
84
84
83
83
77
80
*death 1/1, hospitalisation 3/1, PAH progression 9/1
Patients at risk
Galie N et al. Lancet 2008;391:2093-2100
Amélioration du pronostic
Diagnostic et traitement précoce
Examens
anormaux
Symptômes
D
épistage
Dépistage
Suspicion HTP
Aucun signe suggestif
Examen négatif
RVSP<30 ou TR vél<2.5
Aucun autre
examen
41
Echographie
cardiaque
Discordance
clinique / paraclinique
RVSP 30
-40 / TR vvél
él 2.5
-3.0
30-40
2.5-3.0
RVSP>40 or
TR vvél>3.0
él>3.0
Cath
étérisme
Cathétérisme
cardiaque droit
Adapté de Hachulla E et al. Arthritis Rhumatol 2005;52(12):3792–3800.
Amélioration du pronostic
Nouveaux modèles pathogéniques
Ann
ées
Années
80
-90’
80-90’
Vasoconstriction
2000
Dysfonction endothéliale
2010
42
(vasoconstriction ⇒ prolifération)
Prolif
ération/
Prolifération/
anti
-apoptotose
anti-apoptotose
D
égénérescence
Dégénérescence
vasculaire
Inflammation
Facteurs de risque
Génétique
(connectivites, …)
(BMPR2, ALK-1, ...)
Modèles pathogéniques
Traduction thérapeutique éventuelle?
Pro
-apoptotose/
Pro-apoptotose/
anti
-proliférative
anti-proliférative
- Inhibit.
PDE-5
- Inhibit. PDGF-R*
- Inhibit. EGF-R*
- Inhibit. d’élastases
- Inhibit. rho-kinase
- Anti-survivin*
- Dichloroacétate*
- ISRS
-…
43
R
égénérative
Régénérative
Anti
-inflammatoire
Anti-inflammatoire
- Immunosuppression
- Inhibit.
NFAT
- VIVIT
- Cyclsporine A
- Anti-fractalkine
-…
Michelakis ED et al. Circulation 2008
Zhao YD et al. Cric Res 2005
Hypertension pulmonaire
HTAP et autres types
Maladies
respiratoires
Cardiopathies
gauches
HTAP
HTAP
Maladies Autres
emboliques
44
L’embolie pulmonaire aiguë
Épidémiologie et diagnostic
‰
45
Incidence ≈ 100 cas/100 000 population
- > 4000 cas/an au Québec
Évolution naturelle de l’EP
Des « séquelles » chroniques sont fréquentes*
Embolie pulmonaire aigu
ë
aiguë
Incidence ≈≈100
100 cas/100 000
D
éficits perfusionnels persistants
Déficits
30
-60% 11
30-60%
Dysfonction VD/HTP persistante
2,3
20
-30% 2,3
20-30%
HTP
-PE
HTP-PE
4,5
00-2%
-2% 4,5
46
Signification
clinique?
1. Nijkeuter M et al. Chest 2006
2. Ribeiro A et al. Circulation 1999
3. Stevinson BG et al. Eur Heart J 2007
4. Becattini V et al. Chest 2006
5. Klok FA et al. Haematologica 2010
HTP chronique post-embolique
Survie sous traitement conventionnel
47
*Riedel M et al. Chest 1982; 81: 151-8
HTP chronique post-embolique
Endartérectomie et non embolectomie
Endartérectomie
48
Embolectomie
HTP chronique post-embolique
L’angio-TDM ne permet pas de l’exclure
49
HTP et les maladies respiratoires
Fréquente et généralement légère
COPD
50
Chaouat A et al. Press Med 2005
IPF
Lettieri CJ et al. Chest 2006
HTP et les maladies respiratoires
Facteur de risque de mortalité indépendant
Maladie obstructive chronique
51
Chaouat A , et al. Presse Médicale 2005
Weitzenblum E, et al. Thorax 1981
Oswald-Mammosser M, et al. Chest 1995
Kessler R, et al. AJRCCM 1999
Leuchte HH, et al. AJRCCM 2006
Fibrose pulmonaire
Hamada K, et al. Chest 2007
Nadrous HF, et al. Chest 2005
Nathan SD, et al. Chest 2007
Lettieri CJ, et al. Chest 2006
Whelan TP, et al. J Heart Lung Transplant 2005
Lederer DJ, et al. Am J Transplant 2006
PH and chronic lung diseases
More than alveolar hypoxia
Vascular remodelling
Alveolar hypoxia
Thrombosis
in situ?
Hypercapnia
Blood
hyperviscosity
Elevated PCWP
Reduced
vascular
bed
52
PH
Endothelial
dysfunction
Inflammation
Genetic
predisposition
Hypertension artérielle pulmonaire
Approche thérapeutique
1990
1980
.
.
.
.
2010
2000
.
.
.
. . .
É
viter facteurs
Éviter
Epoprostenol (Flolan)
aggravants
Bosentan (Tracleer)
Oxyg
ène
Oxygène
Diur
étiques
Diurétiques
Treprostinil (Remodulin)
Transplantation
Sildenafil (Revatio/Viagra)
Anticoagulation
Sitaxsentan (Thelin)
Antagonistes
Ambrisentan (Volibris)
calciques
Tadalafil (Adcirca)
*Dates approximatives d’approbation par Santé Canada
.
PAH-specific therapies in CLD
N Population Design HD Exercise
Reference
Drug
Ghofrani, 2002
``
Collard, 2007
Madden, 2006
Milman, 2008
Rietema, 2008
Blanco, 2010
Zisman, 2010
Barnett, 2009
Stolz, 2008
Valerio, 2009
Olchew.,1999
``
Fisher, 2006
8
OL
Sildenafil
Fibrosis
Epoprost. 8
``
OL
Sildenafil 14 Fibrosis
7 COPD/IPF OL
Sildenafil
OL
Sildenafil 25 Sarcoid.
OL
Sildenafil 15
COPD
RCT
Sildenafil 20
COPD
RCT
Sildenafil 180 Fibrosis
OL
Bosen/Sild 21 Sarcoid.
RCT
Bosentan 30
COPD
OL
Bosentan 32
COPD
8
OL
Iloprost
Fibrosis
Epoprost. 8
``
OL
Epoprost. 5
Sarcoid.
54
+
+
NA
+
+
+
NA
+
+
+
+
+
NA
NA
+
+
+
+
NA
NA
NA
OL = open label; NA = not assessed; + = positive results; - = negative results
Shunt
Unchanged
Increased
NA
NA
NA
NA
Increased
Unchanged
NA
Increased
NA
Unchanged
Increased
NA
HTP et insuffisance cardiaque
Avec fraction d’éjection abaissée
‰ HTP et dysfonction VD
- Facteurs pronostiques puissants et indépendants
Cappola TP, et al. Circulation 2002
55
Meyer P, et al. Circulation 2010
Kjaergaard,J, et al. Eur J Heart Fail 2007
HTP et insuffisance cardiaque
Avec fraction d’éjection préservée
Year
56
Lam CSP, et al. JACC 2009 – Kjaergaard J, et al. Am J Cardiol 2007
Insuffisance cardiaque gauche
Déterminants de l’hypertension pulmonaire
‰ Les déterminants de l’HTP demeurent mal connus
- Fonction diastolique et régurgitation mitrale semblent
corréler davantage que la fraction d’éjection
Lam CSP, et al. JACC 2009
57
Tumminello G et al. Eur Heart J 2007
Lewis GD et al. Circulation. 2007;116:1555-15626
Guazzi M, et al. JACC 2007; 50(22):2136-2144
58
HTP et insuffisance cardiaque
Prostanoides
‰ Epoprostenol améliore la fonction cardiaque et la
capacité à l’exercice dans les essais cliniques
randomisés à court terme
Sueta CS et al. Am J Cardio, 1995
Califf RM et al. Am Heart J 1997;134:44-54
59
HTP et insuffisance cardiaque
Antagonistes - récepteurs de l’endothéline
60
Kiowski W, et al. Lancet 1995
Sütsch, G, et al. Circulation 1998
Traitements spécifiques et
insuffisance cardiaque
ÉTUDE REACH-1
Packer M et al. J Card Fail 2005;11(1)12-20
61
ÉTUDE FIRST
Califf RM et al. Am Heart J 1997;134:44-54
Should we treat “secondary” PH
with PAH-specific therapies?
Case Case
“Large-scale” RCTs*
reports series
Lung diseases
Epoprostenol
Bosentan
Sildenafil
62
X
X
X
X
X
X
Increases shunt
Increases shunt
Increases shunt
Left heart diseases
X
Epoprostenol
X
Bosentan
X
Sildenafil
X
X
X
Increases mortality**
Increases fluid retention**
?
* These RCTs included patients without “disproportionate PH”
**In systolic LV failure. No data are available in patients with normal LV systolic function
HTP et maladies cardio-respiratoires
Une vasculopathie spécifique?
Maladie
pulmonaire/cardiaque
63
Vasculopathie
artériolaire
Prototypes
Sclérodermie
Sténose mitrale
Autres
Exemples?
Sarcoïdose
Histiocytose X
FPI?
MPOC?
Dysfonction syst. sévère
Dysfonction diastolique?
Autres valvulopathies?
Fartoukh M, Humbert M, et al. AJRCCM 2000
Nunes H, Humbert M, et al. Thorax 2006
Épilogue
Cas 1
Cas 2
‰
Écho: 55 mmHg + TVC
‰
Écho: 56 mmHg + TVC
‰
58 ans
‰
72 ans
‰
Sclérodermie méconnue
‰
Absence de risque HTAP
‰
HTP «disproportionnée»:
‰
HTP «proportionnée»:
‰
- CVF/VEMS ≈ préservés
- Age
- DLCO effondrée
- MPOC modérée-sévère
- Pas autre cause évidente
- Obésité, HTA, dysf. diastol.
Symptômes «inexpliqués» ‰ Symptômes «attendus»
Post-test
1. L’investigation
devrait être poursuivie lorsque la PAP
systolique à l’échocardiographie est estimée à:
a. > 30 mmHg
c. > 60 mmHg
b. > 40-50 mmHg
d. ???
2. Les
patients avec hypertension pulmonaire associée à
une maladie respiratoire devraient être anticoagulés?
a. Vrai
b. Faux
3. Les
traitements « spécifiques » sont généralement
efficaces dans l’HTP associée aux maladies respiratoires?
a. Vrai
b. Faux
Conclusions
‰
Prévalence de l’HTAP demeure sous-estimée
‰
Une caractérisation précise de l’HTAP est essentiel
‰
Traitements actuels ont amélioré le pronostic de l’HTAP
‰ Défis à court/moyen terme:
1. Diagnostic précoce
-
Nouveaux outils / Dépistage clinique systématique
2. Approches thérapeutiques et cibles nouvelles
3. Prise en charge des formes “secondaires” HTP
66
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