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Alzheimer et autres formes de démence à l'hôpital
de soins aigus – Questionnaire destiné aux proches
Votre avis compte ! S’il vous plaît, retournez le questionnaire rempli dans
l’enveloppe jointe avant le 14 décembre 2015.
A) Sur la personne atteinte d’Alzheimer ou d’une autre forme de démence
1. Dans quel stade de la maladie la personne se trouve-t-elle aujourd’hui ?
 stade débutant  stade moyen  stade avancé  ne sais pas
2. Dans quel canton vit-elle ? (entourez ce qui convient)
AI AR AG BE BL BS FR GE GL GR JU LU NE NW OW SH SO SG SZ TG TI UR VD VS ZG ZH
B) Sur votre personne
1. Quel est votre lien avec la personne atteinte de démence ?
 conjoint /-e / partenaire  fille / fils  belle-fille / beau-fils
 autre membre de la famille  ami /-e / connaissance
C) Entrée à l’hôpital de soins aigus
1. Quand la personne atteinte de démence a-t-elle dû entrer la dernière fois à l’hôpital de soins aigus ?
 dans ce mois  il y a 1 à 6 mois  il y a 7 à 12 mois  il y a plus de 12 mois
2. Est-ce que cette entrée était planifiée ?  oui  non  ne sais pas
3. Est-ce que sa maladie de démence était la cause principale de l’entrée à l’hôpital ?
 oui  non  ne sais pas
4. Lors de l’entrée à l’hôpital, est-ce que les médecins étaient ou ont été informés sur le fait que le / la
patient /-e est atteint /-e de démence ?
 oui  non  ne sais pas  la maladie n’était pas encore diagnostiquée
5. Dans quel service la personne atteinte de démence a-t-elle été soignée ?
 médecine interne  chirurgie  gériatrie  autre : ___________________  ne sais pas
D) Séjour à l’hôpital
1. Combien de temps a duré le dernier séjour à l’hôpital ?
 moins d’une semaine  plus d’une semaine  séjour pas encore terminé
2. a) Dans ce service, y avait-il des mesures spécifiques pour le traitement, les soins et l’accompagnement
des patients atteints de démence ?
 oui  non  ne sais pas
b) Si oui, indiquez s.v.p. quelles mesures : (vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Chambre spécifique pour des personnes atteintes de démence
 Lieux de séjour spécifiques pour les personnes atteintes de démence (p. ex. café de nuit)
 Aménagement spécifique des chambres ou de tout le service pour les patients atteints de démence
(architecture intérieure, éclairage, concept de couleurs, etc.)
 Personnel spécialement formé à la prise en charge de patients atteints de démence
 Possibilité de passer la nuit pour les proches aidants
 Autres mesures : _____________________________
3. En tant que proche, quels rôles avez-vous assumé pendant le séjour ?
toujours souvent rarement jamais
Transmission d’informations sur le / la patient /-e    
Accompagnement lors des entretiens médicaux    
Implication dans les processus de soins    
Prise en charge de tâches liées à l’accompagnement
du / de la patient /-e (aider à manger par exemple)    
Aide à apaiser le / la patient /-e    
Aide à surveiller le / la patient /-e    
Autres rôles, notamment : __________________________    
4. Avez-vous passé la nuit (toute ou partie) à l’hôpital auprès du / de la patient /-e atteinte de démence ?
 oui, une fois  oui, plusieurs fois  non
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5. Comment évaluez-vous le soutien du personnel à la personne malade pour :
suffisant insuffisant ne sais pas
Manger, boire   
Aller aux toilettes régulièrement   
Faire les soins corporels   
Marcher, être mobilisé /-e   
Prendre des médicaments   
Faire face à des troubles de comportement (p. ex. agitation, agressivité, etc.)   
6. Comment évaluez-vous le soutien du personnel pour vous personnellement ?
suffisant insuffisant ne sais pas
Information sur la maladie / sur le / la patient /-e   
Aspects financiers du séjour hospitalier   
Soutien concret en cas de questions   
E) Sortie de l’hôpital
1. Où était dirigée le / la patient /-e à sa sortie de l’hôpital de soins aigus ?
 à la maison  réhabilitation  EMS  autre : ___________________________________
2. a) Comment évaluez-vous les circonstances lors de la sortie ?
 positives  négatives  sans avis
b) Si votre avis est négatif concernant les circonstances lors de la sortie, quelles en sont les raisons ?
(vous pouvez cocher plusieurs réponses)
 Sortie trop précoce – pour la personne atteinte de démence et / ou le / la proche
 Ne pas avoir été inclus dans les décisions concernant la sortie
 Pas assez d’informations sur le traitement et les soins futurs
 Le traitement était interrompu trop tôt
 Organisation insuffisante des soins et de l’accompagnement à la maison
 Autre : _________________________________________
F) Bilan
1. Quand vous pensez au dernier séjour à l’hôpital, comment évaluez-vous les aspects suivants (si applicables) ?
très plutôt plutôt très sans
bien bien mal mal avis
Entretien d’entrée avec le médecin     
Connaissances du personnel sur Alzheimer et les autres formes de démence     
Temps à disposition du personnel pour s’occuper de la personne atteinte
de démence     
Prise en compte des problèmes du / de la patient /-e liés à la démence     
Inclusion du / de la patient /-e atteinte de démence     
Traitement de la douleur     
Gestion de comportements agités, agressifs, etc. du / de la patient /-e     
Gestion du refus de traitement exprimé par le / la patient / - e     
Inclusion des proches     
Autres aspects, notamment : ___________________________________     
2. Quels sont, à votre avis, les plus grands besoins d’agir pour améliorer le traitement, les soins et l’accom-
pagnement des patients /-es atteints /-es de démence à l’hôpital de soins aigus ?
très pas très sans
important important important avis
Améliorer les connaissances du personnel en matière de démence    
Plus de temps pour le personnel pour s’occuper du / de la patient / - e    
Mieux inclure le / la patient / - e atteinte de démence    
Avoir un interlocuteur pour les proches    
Mieux inclure les proches    
Mieux informer les proches    
Proposer une veille, personne bénévole, pouvant remplacer le proche    
Autres, notamment : ___________________________________________    
Autres remarques de votre part sur le thème d’Alzheimer et des autres formes de démence dans les hôpitaux
de soins aigus :
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Merci de votre participation !
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