troubles hemodynamiques avant le transfert
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TROUBLES HEMODYNAMIQUES AVANT LE TRANSFERT DIAGNOSTIC PRISE EN CHARGE T PENNAFORTE T RAKZA GEN 13 NOVEMBRE 2008 PLAN CAS CLINIQUE : TIMÉO 1. TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES 2. TIMÉO EN NIVEAU III 3. TIMÉO À SA MAISON CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • G1P1 27 ans • Grossesse : PV+ pour Strepto B • Travail spontané à 41 SA (notion de fièvre maternelle) • Césarienne en cours de travail pour bradycardie permanente (antibioprophylaxie ?) • LA hémorragique CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • A la naissance Etat de mort apparente Pâleur extrême CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES QUELS DIAGNOSTICS ? (3) CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES HEMORRAGIE DE BENKISER LA hémorragique + pâleur + ACR CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES HEMORRAGIE DE BENKISER LA hémorragique + pâleur + ACR HEMATOME RETROPLACENTAIRE LA hémorragique + pâleur + ACR CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES HEMORRAGIE DE BENKISER LA hémorragique + pâleur + ACR HEMATOME RETROPLACENTAIRE LA hémorragique + pâleur + ACR TRANSFUSION FOETO-MATERNELLE Non car hémorragie extériorisée CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES HEMORRAGIE DE BENKISER LA hémorragique + pâleur + ACR HEMATOME RETROPLACENTAIRE LA hémorragique + pâleur + ACR TRANSFUSION FOETO-MATERNELLE Non car hémorragie extériorisée CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES hémorragie de Benkiser CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES QUELLE PRISE EN CHARGE ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • Prise en charge standard AIRWAYS BREATHING CIRCULATION CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • Prise en charge standard AIRWAYS BREATHING CIRCULATION Bradycardie persistante après 30 secondes de ventilation efficace CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES MESSAGE 1 RESPECTER L’ALGORITHME A-B-C Respecter l’algorithme A-B-C Mais évoquer immédiatement MAIS… le C selon le contexte EVOQUER IMMEDIATEMENT « C » EN FONCTION DU CONTEXTE CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES QUELLE PRISE EN CHARGE HÉMODYNAMIQUE ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES OBJECTIF : RÉAMORCER LA POMPE CARDIAQUE MCE ? REMPLISSAGE ? INOTROPES ? ADRENALINE ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES OBJECTIF : RÉAMORCER LA POMPE CARDIAQUE MCE recommandations REMPLISSAGE choc hypovolémique INOTROPES ? ADRENALINE ? si échec MCE Pas de place en SdN CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES OBJECTIF : RÉAMORCER LA POMPE CARDIAQUE MCE PAS SUR CŒUR VIDE ! recommandations REMPLISSAGE choc hypovolémique INOTROPES ? ADRENALINE ? si échec MCE Pas de place en SdN CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES MESSAGE 2 CHOC HYPOVOLEMIQUE RÉAMORCER LA POMPE CARDIAQUE REMPLISSAGE +++ CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES AVEC QUOI ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES AVEC QUOI ? SERUM SALÉ ISOTONIQUE CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES AVEC QUOI ? SERUM SALÉ ISOTONIQUE COMBIEN ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES AVEC QUOI ? SERUM SALÉ ISOTONIQUE COMBIEN ? 10-20 mL/kg IVDL CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES AVEC QUOI ? SERUM SALÉ ISOTONIQUE COMBIEN ? 10-20 mL/kg IVDL PAR QUELLE VOIE ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES AVEC QUOI ? SERUM SALÉ ISOTONIQUE COMBIEN ? 10-20 mL/kg IVDL PAR QUELLE VOIE ? KTVO VVP CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES MESSAGE 3 PREMIER REMPLISSAGE : SSI KTVO +++ CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • PRISE EN CHARGE EN SALLE DE NAISSANCE 1. 2. 3. 4. I/V AU NEOPUFF MCE POSE KTVO EN URGENCE REMPLISSAGE 20 ML/KG AU SSI (en attendant le sang ; hemocue 4 g/dL) CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • PRISE EN CHARGE EN SALLE DE NAISSANCE 1. 2. 3. 4. I/V AU NEOPUFF MCE POSE KTVO EN URGENCE REMPLISSAGE 20 ML/KG AU SSI (en attendant le sang ; hemocue 4 g/dL) AUTRE OPERATEUR S’HABILLE EN STERILE POUR POSE DU KTVO (KIT KTVO) ET COMMANDE LE SANG CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES MESSAGE 4 SI HEMODYNAMIQUE EVOQUEE : NECESSITE D’UN DEUXIEME OPERATEUR POUR POSE VOIE D’ABORD ET REMPLISSAGE CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • APRES LE PREMIER REMPLISSAGE REPRISE D’UNE ACTIVITÉ CARDIAQUE FC 60/MIN PALEUR PERSISTANTE QUE FAITES VOUS ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • APRES LE PREMIER REMPLISSAGE REPRISE D’UNE ACTIVITÉ CARDIAQUE FC 60/MIN PALEUR PERSISTANTE POURSUITE DU REMPLISSAGE +++ SSI /SAD / SANG SI DISPONIBLE PAS DE LIMITE DE VOLUME CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES MESSAGE 5 PREMIER REMPLISSAGE : SSI AUTRES REMPLISSAGES : SSI, SAD, Sang PAS DE LIMITES DE VOLUME REAMORCER LA POMPE +++ CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • APRES LE TROISIÈME REMPLISSAGE (SSI, SSI, SANG) REPRISE D’UNE ACTIVITÉ CARDIAQUE FC 160/MIN CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES • APRES LE TROISIÈME REMPLISSAGE (SSI, SSI, SANG) REPRISE D’UNE ACTIVITÉ CARDIAQUE FC 160/MIN VOUS L’AVEZ STABILISÉ ! QUE FAITES VOUS MAINTENANT ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN SALLE DE NAISSANCES TRANSFERT EN NIVEAU III PAR SMUR PÉDIATRIQUE TROUBLES HEMODYNAMIQUES SAVOIR LES RECONNAÎTRE 3 FACONS D’EVALUER LES TROUBLES HEMODYNAMIQUES EN SALLE DE NAISSANCE TROUBLES HEMODYNAMIQUES SAVOIR LES RECONNAÎTRE COLORATION Pâle : hypovolémie Erythrosique : sepsis TRC > 3 sec : hypovolémie < 3 sec : normal << 3 sec (immédiat) : sepsis APPRECIATION DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE « Bradycardie = FC < 60/min malgré une ventilation efficace » Pouls ombilical Pouls périphériques (fémoraux, brachiaux) Auscultation cardiaque TROUBLES HEMODYNAMIQUES SAVOIR LES RECONNAÎTRE TROUBLES HEMODYNAMIQUES SAVOIR LES RECONNAÎTRE MESSAGE 6 PENSER A L’HEMODYNAMIQUE SI ABSENCE D’AMELIORATION APRES 30 SECONDES DE VENTILATION EFFICACE TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE OBJECTIFS Maintenir une circulation minimale en cas d’insuffisance circulatoire extrême INDICATION Bradycardie <60/min après 30 secondes de ventilation assistée au masque et ballon en O2 pur TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE PRINCIPE Compressions rythmiques du sternum Compression cardiaque directe contre la colonne vertébrale d’où augmentation de la pression intra-thoracique moyenne → Débit sanguin vers les organes vitaux Correctement mis en œuvre n’assure que 20 à 25% du Qcardiaque normal TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE MÉTHODE Décubitus dorsal sur un plan dur Compressions médianes du 1/3 inférieur du sternum Technique des « deux pouces » ou « à deux doigts » Enfoncement du sternum de 1,5 à 2 cm Rythme: 100 compressions/min TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE MÉTHODE Assistance ventilatoire simultanée Ballon et masque: VAM et MCE en alternance 1 insufflation et 3 compressions thoraciques (« insuffle 1-2-3 ») Ventilation sur sonde: VAM et MCE en continu Rythme indépendants – VAM 40/min – MCE 100/min TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE EFFICACITÉ Palpation des pouls périphériques (fémoraux, huméraux, carotidiens) TRC Élévation FC COMPLICATIONS Traumatismes cage thoracique, cœur, poumons, foie Fractures de côtes Pneumothorax Dilacération hépatique TROUBLES HEMODYNAMIQUES MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE EFFICACITÉ Palpation des pouls périphériques (fémoraux, huméraux, carotidiens) TRC Élévation FC COMPLICATIONS SI thoracique, MCE INEFFICACE APRÈS Traumatismes cage cœur, poumons, foie Fractures de côtes 30 SECONDES Pneumothorax Dilacération hépatique ALORS PEC MEDICAMENTEUSE TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE OBJECTIFS Stimuler l’activité cardiaque Améliorer la perfusion tissulaire Corriger un déséquilibre acido-basique INDICATIONS Amélioration insuffisante sous l’effet combiné VPP en O2 pur et MCE TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD La mise en place rapide d’un accès vasculaire est essentielle dans les premières minutes de la réanimation mais ne doit en aucun cas interrompre la ventilation et les compressions thoraciques TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : INTRATRACHÉALE ADRÉNALINE ATROPINE LIDOCAÏNE NALOXONE TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : VVP TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : VVP PAS TOUJOURS ÉVIDENT ! TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : VVP + + + O V T K PAS TOUJOURS ÉVIDENT ! TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MEDICAMENTEUSE MESSAGE 7 VOIE D’ABORD RAPIDE ET EFFICACE DANS CE CONTEXTE D’URGENCE : VVP IT KTVO ++++++++++ TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MEDICAMENTEUSE MESSAGE 8 KTVO MISE EN PLACE RAPIDE (KIT KTVO) SIMPLE VOIE SUFFIT EN POSITION BASSE RESPECTER L’ASEPSIE TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : KTVO marquage centimétrique simple voie sa grande flexibilité, sa résistance à la plicature et sa facilité d’introduction dans la veine. différentes tailles : 5 CH (1,7 mm) pour les nouveau-nés à terme à 2,5 CH (0,7 mm) pour les prématurés de moins de 1 500 g. meilleur rapport diamètre interne sur diamètre externe. TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : KTVO marquage centimétrique simple table radiante voie ou même à l’intérieur de sa couveuse sa grande flexibilité, sa résistance à la plicature et sa facilité d’introduction dans la veine. différentes tailles : bourse 5 CH (1,7 mm) pour les nouveau-nés à terme à 2,5 CH (0,7 mm) pour les prématurés Le cathéter doit être préalablement purgé de moins de 1 500 g. meilleur rapport diamètre interne sur diamètre externe. il faut éliminer soigneusement toute bulle d’air TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : KTVO marquage centimétrique simple voie sa grande flexibilité, sa résistance à la plicature et sa facilité d’introduction dans la veine. En urgence : 5 cm (nné à terme) 3 cm (prématuré ) différentes tailles : 5 CH (1,7 mm) pour les nouveau-nés à terme à 2,5 CH (0,7 mm) pour les prématurés de moins de 1 500 g. 3 x poids + 9 meilleur rapport diamètre interne sur diamètre externe. +1 2 TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : KTVO La fixation se fait au moyen d’un fil prenant lamarquage peau à lacentimétrique base d’implantation du cordon simple voie sa grande flexibilité, sa résistance à la plicature et sa facilité d’introduction dans la veine. différentes tailles : 5 CH (1,7 mm) pour les nouveau-nés à terme à 2,5 CH (0,7 mm) pour les prématurés de moins de 1 500 g. meilleur rapport diamètre interne sur diamètre externe. TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE VOIES D’ABORD : KTVO Nécessité d’avoir à disposition un « set KTVO » dans la salle de naissance Gants / Charlotte / masque Casaque stérile KTVO simple voie Compresses stériles, champ stérile SSI, seringues 5 mL (50 mL pour remplissage) Robinet, posiflow Lame de bistouri Sonde d’aspiration (bourse) Fil 4.0 TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MEDICAMENTEUSE MESSAGE 9 KIT KTVO EN SALLE DE NAISSANCES +++ TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE SEUL MÉDICAMENT EXCEPTIONNELLEMENT PRESCRIT EN SALLE DE NAISSANCE : ADRÉNALINE DONC KTVO POUR : ADRÉNALINE REMPLISSAGE INOTROPES EN DEHORS DE LA SALLE DE NAISSANCES TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE ADRÉNALINE INDICATION FC < 60/min après 30 secondes VAM et MCE PRÉPARATION 1 ampoule de 1mg/ml À diluer dans 9 mL de SSI Concentration : 100µg/ml POSOLOGIE IT : 100 µg/kg/injection soit 1 ml/kg IV : 10 µg/kg/injection soit 0,1 ml/kg EFFICACITÉ FC > 100/min dans les 30’’ suivant injection Renouvellement/3-5min si échec TROUBLES HEMODYNAMIQUES PEC MÉDICAMENTEUSE SOLUTÉS DE REMPLISSAGE INDICATION Hypovolémie Saignement aigue PRODUITS SSI +++++++ CGUA ORhSAD POSOLOGIE 10 mL/kg IVDL EFFICACITÉ TA, amplitude des pouls, correction pâleur et tachycardie Renouvellement possible si échec TROUBLES HEMODYNAMIQUES SAVOIR LES RECONNAÎTRE MESSAGE 10 PEC EN SALLE DE NAISSANCES : SE REPARTIR LES TACHES +++ 1. VENTILATION 2. MCE 3. REMPLISSAGES, POSE KTVO TROUBLES HEMODYNAMIQUES SURVEILLANCE IMPORTANCE DE LA SURVEILLANCE +++ TOUT TRAITEMENT DOIT ÊTRE RÉÉVALUÉ +++ AIRWAYS BREATHING CIRCULATION RÉÉVALUATION TROUBLES HEMODYNAMIQUES SURVEILLANCE MONITORING COMPLET EN ATTENDANT TRANSFERT FC TA O2sat Diurèse Idéalement lactates CAS CLINIQUE SUITE… ET TIMÉO DANS TOUT CA ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III H1 POST ADMISSION EN NIVEAU III : DEGRADATION BRUTALE FC = 210 BPM TAM = 29 mmHg CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES DANS CE CONTEXTE ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III Contexte : Hémorragie de Benkiser Choc hypovolémique persistant ? Contexte : PV+ Strepto B, fièvre Choc vasoplégique sur sepsis ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III CLINIQUE BIOLOGIE RX THORACIQUE ECHOGRAPHIE CARDIAQUE +/- DROGUES CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Signes cliniques à rechercher en faveur de l’étiologie du choc hypovolémique septique coloration pale erythrosique TRC > 3 sec < 3 sec pouls fémoraux faibles bondissants HM non +/- TAM effondrée : signe inconstant +++ CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Signes biologiques à rechercher en faveur de l’étiologie du choc hypovolémique septique lactates augmentés augmentés CRP normale normale ou ↑ leucocytes normaux augmentés Hemocue, NFS anémie +/- N CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Signes paracliniques à rechercher en faveur de l’étiologie du choc ICT (Rx thorax) hypovolémique septique petit cœur N ou gros cœur CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Signes paracliniques à rechercher en faveur de l’étiologie du choc Echographie Doppler cardiaque de débrouillage Vélocimétrie aortique (5 cavités) Volume Télédiastolique du VG CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Signes paracliniques à rechercher en faveur de l’étiologie du choc hypovolémique septique VTD du VG diminué variable FR N ou augmentée variable VM Ao < 0,25 m/sec-1 > 0,35 m/sec-1 CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III Résultat des évaluations Clinique Erythrosique, TRC immédiat Rx thoracique ICT > 0,55 Echo Cardiaque VM Ao 0,40 m/sec-1 QUE FAITES VOUS ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III Résultat des évaluations Clinique Rx thoracique E U Q I T ICT >P 0,55 E S Erythrosique, TRC immédiat C O Echo Cardiaque CH VM Ao 0,40 m/sec-1 QUE FAITES VOUS ? CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III ATB +++ CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III PEC Hémodynamique : objectifs → Maintenir la pression artérielle systémique dans la zone de normalité pour l’âge → Maintenir diurèse et lactacidémie normales CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III PEC Choc septique REMPLISSAGE + DOPAMINE CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III PEC Choc septique REMPLISSAGE + DOPAMINE Pas ici car bien rempli NorA : à discuter… CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Prise en charge réalisée CLAMOXYL-AMIKILN Remplissage OK DOPAMINE 10 µg/kg/min CAS CLINIQUE TIMÉO EN NIVEAU III • Prise en charge réalisée CLAMOXYL-AMIKILN Remplissage OK DOPAMINE 10 µg/kg/min Stabilisation Hémodynamique à H2 CAS CLINIQUE TIMÉO À SA MAISON Diagnostic d’anoxie périnatale sur hémorragie de Benkiser Evolution favorable après 48 heures de réanimation. PES/PET, IRM et ETF normaux Timéo à maintenant 2 mois et va bien CONCLUSION MESSAGES Penser rapidement à l’hémodynamique surtout si contexte évocateur… …n’empêche pas la séquence habituelle de réanimation mais permet d’anticiper la prise ne charge Choc hypovolémique : un cœur vide ne repartira pas Importance du KTVO Kits indispensables en salle de naissance
