Anatomie Physiologie - Extranets du CHU de Nice

Anatomie
Physiologie
ECG
D.SCARLATTI
Chef de clinique
Cardiologie I4C
[email protected]
Anatomie
Physiologie
Les relais mettent un petit peu de
temps à se mettre en place
POSSIBLES SYNCOPES SI PAUSES PROLONGEES…
Je suis le
NAV je
suis en
panne !
Je suis le ventricule
Je ne peux pas
prendre le relais
tout de suite, je
suis occupée !
Il y aura une
coupure d’électricité
La régulation de la fréquence cardiaque fait intervenir
le système nerveux.
Celle de la pression artérielle est plus complexe.
• Nerveuse : système sympathique et parasympathique
• Humorale différée
La régulation « nerveuse » peut être mise en jeu
par action directe sur les centres, par voie réflexe,
par des facteurs physiques (PA, volémie)
ou humoraux (catécholamines endogènes, pO2, H+…).
Ces systèmes de régulation peuvent être altérés
par certains traitements (voir diapo suivante)
Réponse à une
hypotension
Cellule musculaire lisse
VASOCONSTRICTION
SNA
Sympathique
↓ BÉTABLOQUANTS
Vasopressine
SRA
Rénine/angiotensine
↓ IEC/ARA2
ECG
Description
I – Description ECG
Auricule D et G
Valve Sigmoïde
Pulmonaire
Oreillette
Droite
Valve Sigmoïde
Aortique
Oreillette
Gauche
Valve
Tricuspide
Valve
Mitrale
Ventricule
Droit
Ventricule
Gauche
Septum
La conduction électrique
cardiaque
Noeud sinusal
Noeud AV
Réseau de Purkinje
Faisceau de His
Branche gauche du
faisceau de His
Branche droite du
faisceau de His
L'électrocardiogramme
Complexe QRS
Onde P
Onde T
Noeud sinusal
Noeud AV
Faisceau de His
Propriétés électriques
L’excitabilité cardiaque a sa source
1- le pacemaker physiologique = NS
Noeud sinusal: A
Noeud AV
2- si panne du NS = relais ou échappement
- oreillette
- NAV = jonction
- Ventricules
Faisceau de His
H
Ventricules : V
+ Echappement
est bas
+ lent et
instable
TB conductif sus ou sous
hisien
Si blocage sus hisien :
Relais JONCTIONNEL
Rapide stable
Pas d’ACR
Noeud sinusal: A
Noeud AV
Faisceau de His
H
Ventricules : V
Si blocage sous hisien :
Relais VENTRICULAIRE
Lent instable
Risque d’ACR
Les relais mettent un petit peu de
temps à se mettre en place
POSSIBLES SYNCOPES SI PAUSES PROLONGEES…
Je suis le
NAV je
suis en
panne !
Je suis le ventricule
Je ne peux pas
prendre le relais
tout de suite, je
suis occupée !
Il y aura une
coupure d’électricité
V1
V2
V3
V4
V5
V6
=
=
=
=
=
=
4ème espace intercostal droit au bord droit du sternum
4ème espace intercostal gauche au bord gauche du sternum
entre V2 et V4
5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire gauche.
sur la ligne axillaire antérieure à la même hauteur que V4
sur la ligne axillaire moyenne à la même hauteur que V4
Fréquence
1/ METHODE « mémo »
- Si le rythme est régulier
« 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50… »
2/ METHODE « mathématique »
- Compter le nombre de carreaux entre
2 complexes QRS
FC = 300/N
3/ METHODE « 6 secondes »
- Prendre 30 grands carreaux et
compter le nombre de QRS durant cet
intervalle
FC = 10 x N (1 minute)
Fréquence
4/ METHODE de la règle à ECG
Rythme
1/ Rythme régulier ?
Irrégulier
- Non sinusal
- Extrasystoles
2/ Rythme sinusal ?
Une onde P normale devant chaque QRS
RYTHME DE RELAIS ???
Rythme jonctionnel ?
Absence d’ondes P
QRS fins 40 – 60/mn
Rythme ventriculaire ?
Absence d’ondes P
QRS fins 40 – 60/mn
Rythme électroentrainé ?
Conduction
Espace PR
- Complexe QRS dont le vecteur somme est
proche de 0
PR 120-200 ms
Sinon BAV I (PR>200) ou WPW (PR<120)
Sous décalage du PQ
Péricardite
BBD
QRS
-Transition en V3-V4
Largeur < 80 ms
Sinon bloc de branche (incomplet <120ms) ou rythme ventriculaire
Absence d’ondes Q pathologiques,
larges > 40ms, profondes > 4mm dans ≥ 2 derivations
ondes Q pathologiques : de V1 à V4
Amplitude normale
QRS < 5 mm = microvoltage
Hypertrophie ventriculaire (cf QS)
BBG
Espace QT
2 METHODES :
Régle à ECG : Mesure du QTthéorique et QTmesuré
le QTmesuré doit être +/- 10% dans l’intervalle du QTthéorique
Calcul du QTcorrigé qui est la référence
QT court si QTc< 320 ms et long si QTc> 460ms
Ischémie
SCA ST Négativation des ondes T
sous – décalage du segment ST
SCA ST+
Ondes T amples pointues positives
sus – décalage du segment ST
ondes Q pathologiques
Interprétation
L’ECG est-il interprétable ?
1/ POSITION DES ELECTRODES
- Si onde P négative en D1 et positive en aVr
Inversion des électrodes sauf situs inversus
- Progression aberrante de la polarité
Malposition des électrodes précordiales
2/ REGLAGES DE L’APPAREIL A ECG
- Vitesse de déroulement 25mm/s
- Amplitude de l’enregistrement 10mm/mV
II – Interprétation ECG
A – les Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV)
Atriales, jonctionnelles et ventriculaires
B - les troubles du rythme de l’oreillette
Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA)
C – les troubles du rythme jonctionnels (TJ)
Tachycardie jonctionnelle
D – les troubles du rythme ventriculaires (TV, FV)
Tachycardie et fibrillation ventriculaire
A – les Extra-systoles (ESA, ESJ,
ESV)
Définition : un battement cardiaque arrivant avant le
battement prévu du nœud sinusal et naissant d’un
foyer ectopique
1 - ESAtriale :
2 - ESVentriculaire :
une onde P avant un QRS fin
un QRS large sans onde P avant
Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements
Trigéminisme : 1/3 …..
Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve
ESA
ESV
ESV
Repos post ES
Slave
Ventriculaire
TEST
À LA STRIADYNE
½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml)
(bolus + flush de la perfusion+++)
Avec ECG
CI Asthme
Si pause = coup de poing sternal / Atropine
⇒ Si ralentissement QRS transitoire => T. supraventriculaire
⇒ Si réduction = T. jonctionnelle
⇒ Si rien => T. ventriculaire
B – les TDR de l’oreillette
1 – Fibrillation atriale (FA)
Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulation
(trémulation) anarchique de la ligne de base de 400 à 600/mn
Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale
2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutter
NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des
oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l’âge, une fa à 600/mn
donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ex: 200250/mn ou 100/mn
Foyers
d’hyperexcitabilité
Fibrillation
auriculaire (FA) :
tachycardie atriale anarchique
350-600 /mn
Fibrillation auriculaire (FA)
- CARDIOVERSION (Amiodarone ou Flecaïne)
sinon CHOC électrique (si mal tolérée)
- Traitement ANTITHROMBOTIQUE
- Eviter les récidives par TRT ANTIARYTHMIQUE (AA)
Si récidive sous traitement AA Ablation par RF en 2ème
intention
Si échec de cardioversion Ralentir la FC
Si échec de contrôle de fréquence ARF du NAV + PM
B – les TDR de l’oreillette
2 – le Flutter Atrial
Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne
de base en dent de scie à 250-350/mn (circuit dans l’oreillette Dte)
sans retour à la ligne isoélectrique en D2D3VF
Court-circuit
dans l’OD
Flutter auriculaire :
tachycardie atriale
300 min-1
Conduction dans le NAV 4/1
B – les TDR de l’oreillette
3 – La tachycardie atriale ou
tachysystolie atriale
Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées
par des ondes P’ rapides (100-250/mn) de
morphologie variable selon l’origine du foyer. Retour à
la ligne isoélectrique.
C – les TDR jonctionnels
Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont
remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn
avec QRS fins
Circuit dans le NAV
Mécanisme : court-circuit
dans le NAV ou par
un faisceau supplémentaire
(kent ou syndrome de
Wolff-Parkinson-White)
Circuit
par Kent
TJ
Court-circuit
dans l’OD
Tachycardie jonctionnelle
- Réduire (manœuvres vagales, striadyne) puis
traitement par AA en 1ère intention
- ARF en 2nde intention (sauf WPW)
D – les TDR ventriculaires
1- Tachycardie ventriculaire (TV)
Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et réguliers
(>100/mn => 300/mn)
Foyer
d’hyperexcitabilité
TV
Tachycardie ventriculaire
- CARDIOVERSION (Amiodarone)
sinon CHOC électrique (si mal tolérée)
- Eviter les récidives par TRT ANTIARYTHMIQUE (AA)
Si récidive sous traitement AA Ablation par RF en 2ème
intention
- Traiter la cause…
- Défibrillateur pour traiter les récidives si pas de cause curable.
D – les TDR ventriculaires
2- Fibrillation ventriculaire (FV)
Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des
complexes larges très désorganisés
Ce trouble du rythme est si rapide
qu’aucune systole ne peut
s’effectuer = arrêt cardiaque
Foyer
d’anarchie électrique
D – les TDR ventriculaires
2- Fibrillation ventriculaire (FV)
Difficulté de diagnostic des
tachycardies
QRS REGULIERS ?
OUI
NON
Fibrillation auriculaire
QRS FINS ?
OUI
= T. SUPRAVENTRICULAIRE (TSV)
- T sinusale
- T atriale (flutter, TA, TSA)
- T jonctionnelle
NON
- T ventriculaire
- TSV + BB
EN PRATIQUE :
« Tachycardie en salle »
PAS DE CARDIOMYOPATHIE : Certains
médicaments ou circonstances (hypovolémie, $
vagal) peuvent entraîner
TACHYCARDIE SINUSALE
BONNE TOLERANCE
HEMODYNAMIQUE
TACHYCARDIE ATRIALE
Sauf cardiopathie
sous jacente
TACHYCARDIE JONCTIONNELLE
CARDIOPATHE (Antécédent d’infarctus…)
POSSIBLE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
MAUVAISE TOLERANCE
HEMODYNAMIQUE
E – Les troubles conductifs
A - Dysfonction sinusale
B - Bloc auriculo-ventriculaire
1- BAV 1
2- BAV 2
3 - BAV 3
A - Dysfonctions sinusales
Définition : absence d’onde P ou ralentissement de P
Localisation toujours sus hisienne ! PM si syncope
Pause sinusale
Bradycardie sinusale < 50/mn
Dysfonction sinusale (paralysie sinusale)
B - Blocs Auriculo-Ventriculaires
Ils peuvent être d’origine sus hisienne ou sous hisienne
BAV
1 : bloc du 1er degré
allongement de l'intervalle PR
> 0.2 secondes
Toujours SUS hisien donc bénin
BAV
TYPE 1 OU WENCKEBACH :
allongement progressif du PR jusqu'au
blocage d'une onde P
Presque toujours sus hisien
EEP car 10% sous hisiens PM P non conduite
aux ventricules
PM si syncope (sous hisien)
BAV
2 : bloc du 2nd degré
2 : Bloc du 2nd degré
type 2 : une onde P bloquée sans
allongement préalable de l'intervalle
Prêt BAV avec P/R ≤ 3/2
Souvent sous hisien
PM si syncope (ou asymptomatique)
- Haut degré : BAV avec P/R > 3/2 (2/1,
2 P non conduites aux ventricules
3/1…).
BAV
3 : bloc du 3è degré ou
bloc complet
aucune onde P n'est conduite aux
ventricules (blocage de toutes les ondes P)
Dissociation totale entre oreillettes et
ventricules
=> échappement ventriculaire
PM si syncope (ou asymptomatique)
Pace maker
Traitement des troubles conductifs
irréversibles
Difficulté de diagnostic des
bradycardies
ONDES P ?
NON
= FA LENTE
ou DYSFONCTION SINUSALE
P > QRS
= PATHOLOGIE DU NAV
- BAV II
- BAV III
OUI
P = R ?
P < QRS
= PATHOLOGIE DU Nœud S
- Pauses sinusales
Les relais mettent un petit peu de
temps à se mettre en place
POSSIBLES SYNCOPES SI PAUSES PROLONGEES…
Je suis le
NAV je
suis en
panne !
Je suis le ventricule
Je ne peux pas
prendre le relais
tout de suite, je
suis occupée !
Il y aura une
coupure d’électricité
EN PRATIQUE :
« Bradycardie paroxystique »
ECG DE BASE NORMAL : Certains médicaments ou
circonstances ($ vagal…) peuvent entraîner
DYSFONCTION SINUSALE
Echappement « haut » : rapide
Pas d’ACR
BAV
SUS HISIEN (bénin)
ECG DE BASE PATHOLOGIQUE (Bloc de branche)
POSSIBLE TB CONDUCTIF SOUS HISIEN (grave)
Echappement « bas » : lent
ou « inexistant »
Risque d’ACR
Effets des médicaments
TOUS LES AA !!!
AAIc (Flécaïne)
Bétabloquants
AA III Cordarone
AA IV (Tildiem)
MORPHINO
MIMETIQUES
AAIc (Flécaïne)
-
-
-
Effets des médicaments
ATROPINE ++
ISUPREL +
EPHEDRINE
+
ATROPINE +
ISUPREL ++
SEEC (PM transitoire)
PM
+
+
A vous de travailler…
Bradycardie
avec nausées
post op
ECG préop ECG postop
A vous de travailler…
HTA per op
puis hypotension
A vous de travailler…
ECG préop en consultation
Sous Cordarone + Flécaïne
A vous de travailler…
En per op
Bradycardie avec nausées
vomissements
A vous de travailler…
Tachycardie bien tolérée
Quel traitement a peu être si efficace ?
Quel est le diagnostic ?
A vous de travailler…
Chirurgie
programmée
(PTG)
Sous Aténolol
+ Digoxine
ECG préop ECG perop