STRATÉGIES

DOI : 10.1684/med.2008.0340
STRATÉGIES
Pierre Gallois
Jean-Pierre Vallée
Yves Le Noc
Société Française
de Documentation
et de Recherche
en Médecine Générale
Mots clés :
prévention, opinion
des médecins,
attentes des
patients
Des données pour décider en médecine générale
Dans un précédent dossier [1], nous envisagions la part de la prévention dans l’activité
du médecin généraliste, de toute évidence en augmentation constante si l’on veut bien
la considérer dans son ensemble. Mais surtout, les activités de prévention représen-
tent une évolution majeure de l’activité traditionnelle de soignant, porteuses sans nul
doute de promesses d’amélioration de la santé, mais pas nécessairement à l’abri de
dérapages dignes du Dr Knock... Contrairement aux idées reçues, la part de la préven-
tion dépasse certainement aujourd’hui 30 % du temps dans l’activité usuelle du mé-
decin généraliste. Il y a là des aspects nouveaux, bien au-delà de la prévention classi-
que, puisqu’il s’agit aussi bien de dépister certains cancers que de repérer et prendre
en charge des facteurs de risque, en amont de la maladie elle-même, qu’il s’agisse de
risques cardiovasculaires, nutritionnels, comportementaux ou autres.
Prévention en médecine
générale
Deuxième partie : regards croisés
patients-médecins
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années
dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes,
ils ne résultent pas d’une revue systématique de la littérature, mais d’une veille
documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fon-
dées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition
de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions
pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
On peut rappeler qu’une étude publiée en 2006 dans le JAMA [2] montrait, à partir des données de deux
études épidémiologiques, la US Health and Retirement Survey et la Health Survey for England, que la population
d’âge moyen (il s’agissait des 55-64 ans) était en meilleure santé en Grande Bretagne qu’aux États-Unis pour
un coût deux fois moindre, sur des critères de prévalence du diabète, d’hypertension artérielle, de cardiopa-
thies, d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux, de cancers et de pathologies pulmonaires.
Les auteurs attribuent ce succès au moins en partie au fait que les britanniques s’intéressent davantage à la
prévention et que la facilité d’accès aux soins favorise la prise en charge des patients à risque. Il faut tout de
suite ajouter que tout particulièrement dans ce domaine de la prévention, rien ne peut se faire sans la parti-
cipation du patient, acteur à part entière de sa santé future. Le médecin est plus que jamais en position de
compagnonnage et de conseil, ce qui lui pose, comme à son patient, des problèmes de représentations et
croyances, mais aussi, très concrètement, de formation spécifique à laquelle l’enseignement reçu en faculté
ne l’a pas nécessairement préparé, d’organisation des soins, de relation avec ces « patients » qui ne sont pas
malades, et de rémunération...
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l’objet de 3 publications de Bibliomed : 485 du 6 décembre
207, 488 du 10 janvier 2008, 491 du 31 janvier 2008.
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Quelles sont les attentes et les croyances des patients ?
Le concept de prévention occupe aujourd’hui une place centrale dans le « discours » officiel, qu’il soit celui des décideurs
politiques, de l’assurance maladie, ou des associations de patients. Il renvoie chacun des « usagers de santé » à ses
propres responsabilités et choix en matière de mode de vie ou de comportements lorsqu’ils interfèrent avec la santé, parfois
à une démarche médicalisée lorsqu’il s’agit de dépistages de maladies « silencieuses » ou à venir. Mais qu’attendent,
pensent, ou craignent nos patients dans ce domaine, au-delà des problèmes d’organisation qui font l’objet de débats actuels
dans tous les systèmes de soins ? Quelques études ont tenté d’analyser cet aspect du problème [3-6].
USA : consultation de prévention annuelle
Sur 1 203 personnes interrogées sur l’intérêt d’un examen
médical annuel, 63 % l’estimaient nécessaire, mais 33 %
seulement s’il devait être payé par le demandeur [3]. Plus de
90 % pensaient que le médecin devait alors discuter des pro-
blèmes d’alimentation, d’exercice physique, de tabac et d’al-
cool ; 90 % en attendaient un examen clinique (cœur, pou-
mons, réflexes, prostate), une prise de TA, moins de 80 %
un examen de la vue et de l’audition. Divers examens
complémentaires étaient demandés : frottis cervical (75 %),
mammographie (71 %), PSA (65 %), cholestérol (65 %), gly-
cémie (41 %), analyse d’urines (40 %), recherche du sang
occulte dans les selles (39 %), radiographie thoracique
(36 %). Les demandes concernant le cholestérol et le PSA
résistaient le mieux en cas de charge financière directe.
France : prévention au cas par cas
Selon une étude de l’INSEE [4], 84 % des Français se préoc-
cupent de leur alimentation qu’ils considèrent équilibrée
(mais seulement 70 % des 18-24 ans et 60 % de ceux qui
sont en situation de précarité). 40 % déclarent exercer une
activité « sportive » régulière, les autres s’abstenant par man-
que de temps (40 %), d’envie (37 %) ou de santé (23 %). Les
trois dépistages du cancer sont plus ou moins effectués de
manière « opportuniste » au cours d’une consultation ordi-
naire : sein (69 %), col (85 %), colorectal (24 %). La question
d’une consultation spécifique est posée [5].
Que pensent les «réfractaires »?
Une équipe danoise a interrogé 118 personnes qui avaient
refusé de participer à une étude sur le bilan de santé en soins
primaires (sur 2 000 contactées) mais acceptaient d’en dis-
cuter [6]. Ils refusaient par manque de temps, parce que le
bilan avait déjà été fait, ou qu’ils doutaient de son utilité. Tous
insistaient sur les limites du bilan avec les arguments sui-
vants :
« On ne peut pas tout prévenir » : beaucoup tombent ma-
lades malgré l’arrêt de l’alcool, du tabac, d’excès
alimentaires, d’autres vivent jusqu’à un âge avancé malgré
de nombreux excès...
« On ne peut jamais savoir tout ce qui peut arriver » :
crainte des suites du dépistage, du risque de tests anormaux,
crainte que ces risques ne soient toujours à l’esprit, avec un
sentiment de culpabilité et des effets négatifs sur la qualité
de vie...
« Il n’y a pas que les médecins qui peuvent faire quelque
chose » : C’est à chacun d’être autonome, de déterminer
son style de vie, même de choisir ses propres risques. Il est
pourtant utile que le médecin informe sur ces risques, mais
la décision ne lui appartient pas...
« Je vais voir mon médecin quand j’en ai besoin » : il ne
sert à rien de consulter pour des problèmes mineurs, « écou-
ter son corps » est un concept discutable... Mais ces « ré-
fractaires » appelleraient leur médecin sans hésitation en cas
de symptômes.
Que conclure pour notre pratique ?
Les objectifs de la prévention sont largement admis : in-
fluence du mode de vie et des comportements à risque, uti-
lité du dépistage des cancers. Il est intéressant de constater
que cet « accord » faiblit si on demande une participation fi-
nancière, de noter les réticences des jeunes et des person-
nes en situation précaire, de constater que cholestérol et PSA
restent très demandés même s’ils entraînent un surcoût (in-
fluence des médias ?).
Les opinions des réfractaires, mêmes si elles sont sans
doute marginales, mettent l’accent sur des principes éthi-
ques et de mise en œuvre de la prévention : respect de
l’autonomie du patient, nécessité de l’informer clairement sur
les risques, plutôt que de « prescrire » en ignorant la difficulté
de l’observance et de tout changement comportemental.
Les études américaines et danoises ont été réalisées en mé-
decine générale. Les bilans de santé sont réalisés par des
généralistes dans ces pays. Le rôle du médecin généraliste
semble donc évident, même s’il n’est pas réellement prévu
dans le système français.
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Qu'en pensent les généralistes ?
Les patients semblent donc plutôt favorables à une médecine de « prévention ». Il est maintenant envisagé en France la
possibilité de « consultations périodiques de prévention » intégrées à l’activité normale du généraliste [6]. Deux études,
une Française [7] et une canadienne [8] apportent des données sur ce que pensent les généralistes de ces deux pays de
leur action dans le domaine de la prévention.
Les médecins français se sentent efficaces
Ce sentiment d’efficacité [7] concerne l’aide aux change-
ments de comportement, à l’exception de l’alcool et des dro-
gues. Il est important pour l’éducation thérapeutique des
asthmatiques, diabétiques et hypertendus (environ 80 % des
médecins). Il est particulièrement important pour le dépis-
tage des cancers (90 %), moins pour l’alimentation, l’exer-
cice physique, l’abus de psychotropes et l’usage du préser-
vatif (autour de 60 %), un peu moins aussi pour le tabac
(50 %).
Les médecins ressentent aussi des freins à leur démarche
éducative, surtout la résistance des patients (40 %) et le
manque de temps (30 %). Le manque de formation, les pro-
blèmes de rémunération, le sentiment d’inefficacité, sont as-
sez peu exprimés (entre 3 et 7 %).
On peut remarquer dans ces résultats un sentiment d’effi-
cacité plus fort dans les domaines à forte composante bio-
médicale (cancers, asthme, diabète, HTA) que dans les di-
mensions psychologiques et sociales des addictions. Mais
surtout les auteurs signalent plusieurs autres études qui
montrent que la réalité des pratiques est plus modeste que
cette impression d’efficacité déclarée par les médecins dans
l’enquête.
Les obstacles perçus par les médecins
canadiens
35 généralistes de la région de Montréal ont été interrogés
sur les obstacles qu’ils rencontrent pour intégrer dans leur
pratique les activités de prévention proposées par les recom-
mandations professionnelles [8].
Certains étaient liés aux « usagers » : ils manqueraient de
motivations pour changer leur style de vie, attacheraient plus
d’importance aux résultats des tests qu’à ceux de l’entretien
et de l’examen clinique, ce qui fait que le test devient pour
le médecin un outil de négociation pour faire accepter les
changements... Ils n’auraient pas perçu l’importance de la
continuité des soins et du médecin personnel, comme si,
devenus « usagers », ils faisaient leurs courses en allant chez
un médecin. Pour les médecins, au contraire, la prévention
implique que le patient soit prêt à investir dans la relation
thérapeutique, le médecin personnel apparaissant le principal
« facilitateur » dans cette relation. Restent encore les obsta-
cles liés à certains patients, notamment ceux en situation de
précarité, qui ne se sentent pas concernés.
D’autres étaient liés à l’organisation du système de soins et
de la pratique : manque de temps, charge de travail, quelles
que soient les modalités de la pratique. Intégrer la prévention
dans une consultation tout venant, faire un repérage à cette
occasion est difficile et nécessite une forte motivation du
médecin. La rémunération doit prendre en compte ce type
d’activité. Par ailleurs, certains messages des recommanda-
tions et des spécialistes seraient parfois contradictoires ou
difficiles à mettre en œuvre.
D’autres enfin liés au médecin lui-même : le manque de for-
mation est le plus souvent mentionné ; ce qui expliquerait
selon les auteurs que la plupart des médecins réduisent leurs
« conseils » à la transmission de l’information sans utiliser
les méthodes visant à favoriser le changement comporte-
mental.
Que conclure pour notre pratique ?
La prévention la plus difficile à mettre en œuvre est celle qui
implique des changements comportementaux du patient.
Les médecins incriminent les patients, leur tendance à privi-
légier le biomédical, qui en fait de simples « consomma-
teurs » de médecine. Mais il y a manifestement d’autres ex-
plications, comme le montre le manque de concordance entre
le sentiment d’efficacité déclarée des médecins et les enquê-
tes sur la réalité des pratiques.
Intégrer la prévention dans l’activité du généraliste pose des
problèmes de formation, d’organisation et de rémunéra-
tion. Créer une consultation spécifique de prévention est
sans doute un élément de solution. Faut-il pour cela séparer
le préventif du curatif comme le proposent certains [9], alors
que c’est l’interpénétration du préventif et du curatif qui fait
une des spécificités de la médecine générale ? Il faut en tout
cas prévoir pour le généraliste, dans le cadre de son travail
« ordinaire » auprès de ses patients, des conditions réalistes
pour une tâche de prévention globale. Il paraît de l’intérêt de
tous que le suivi et l’accompagnement des démarches de
prévention soient assurés par le même professionnel.
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Dans quelles conditions peuvent-ils se rencontrer sur ce point ?
Les patients « croient » en la prévention, les médecins en font, ou croient le faire. Dans les conditions actuelles, la
prévention s’intègre au cas par cas dans l’activité de soins. Si, comme le prévoit la loi de santé publique de 2004, était
créée une « consultation périodique de prévention » [6], quels devraient en être les principes généraux et les modalités de
mise en œuvre. Le rapport Ménard apporte des éléments de réflexion [6, 10].
Principes généraux
•Ne pas ajouter une couche supplémentaire à ce que
l’on fait plus ou moins consciemment depuis 50 ans. La pré-
vention exige plus encore que le soin le vrai partage entre
médecin et « usager » d’un même mode de raisonnement
face à la santé. La prise en compte des possibilités techni-
ques, des croyances et des comportements sont d’égale im-
portance. Le but est de répondre à de vrais besoins de santé,
pas d’en créer de faux, en particulier en instaurant des pro-
cessus « normatifs ».
•Identifier les risques dont le repérage peut conduire à
un bénéfice individuel et collectif. La prévention doit viser
les risques de maladies graves, potentiellement évitables
dans les dix ans à venir. Les méthodes de prévention propo-
sées doivent répondre aux critères de validation scientifique
(utilité, innocuité, acceptabilité, coûts) sans lesquelles au-
cune action n’est éthique.
•Individualiser les objectifs et la périodicité en fonction
du risque personnel lié à l’âge, aux caractéristiques et at-
tentes personnelles, à l’histoire familiale. Si les principes res-
tent les mêmes pour tous, la prévention a des particularités
chez l’enfant, l’adolescent, la personne de plus de 80 ans. À
l’âge adulte, le risque « à prévenir » semble notablement dif-
férent à 30, 50, et 70 ans. Chacune de ces « étapes » semble
un moment privilégié pour une consultation de prévention
programmée, avec l’accord de la personne concernée.
•Insérer ces bilans dans un suivi au long cours. C’est
indispensable à l’efficacité de toute action de prévention. De
ce point de vue, le médecin traitant est sans doute le meilleur
interlocuteur, puisqu’il peut « naturellement » assurer le suivi
du « bilan de santé » qu’il a proposé ou pratiqué. Celui-ci dé-
bouche le plus souvent sur des modifications comportemen-
tales et du style de vie, parfois des prescriptions
médicamenteuses. Dans tous les cas, l’« accompagne-
ment » médical est l’un des facteurs principaux d’obser-
vance. Son rythme est à déterminer au cas par cas, de même
que l’intervention éventuelle d’autres professionnels en fonc-
tion des problèmes présentés.
Modalités de mise en œuvre
Le repérage et les conseils opportunistes : des études en
ont montré la faisabilité et l’utilité pour l’alcool, le tabac, le
cannabis, le dépistage des cancers, lors de consultations
standard. La faisabilité à grande échelle, la possibilité de pren-
dre en compte dans ce cadre l’ensemble des risques, posent
des questions sans réponse dans le cadre français actuel de
rémunération du généraliste.
Une consultation périodique annuelle est habituelle-
ment promue [9]. Pourtant, aucune étude ne permet d’éva-
luer le bénéfice à attendre d’une telle fréquence [11]. Elle
semble plus aboutir à un rituel de réassurance [11). Une
consultation périodique individualisée en fonction des ris-
ques personnels semble plus raisonnable si l’on tient
compte des autres rencontres que fera le patient dans le
cadre des soins.
La coordination prévention/soins est fondamentale et
ne peut être que renforcée par la réalisation de la consul-
tation de prévention par le médecin traitant. Elle sera fa-
cilitée par les méthodes d’éducation du patient par le gé-
néraliste, intégrées dans la consultation ordinaire, comme
les propose le Genevois Assal [12] : « le médecin peut
aborder au fil de ses consultations les différents secteurs
qui sont concernés par la maladie. À chaque consultation,
deux ou trois de ces thèmes peuvent être discutés avec
le malade. La meilleure solution est de les choisir pour la
consultation suivante en demandant au malade de se
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préparer en inscrivant dans un petit cahier quelques notes
ou questions pour le médecin. Presque tous les malades
adhèrent à cette approche et l’apprécient. Ils préparent la
discussion mais pratiquement aucun n’évoque spontané-
ment les notes prises, comme s’il croyait que son médecin
ne prendra pas le temps de les discuter. Par expérience
personnelle, la plupart de ces thèmes peuvent être abor-
dés dans un premier temps, surtout s’ils ont été préparés
avant la consultation par le patient. Ils ouvrent ainsi sou-
plement, par petites touches, la porte à l’éducation théra-
peutique, à la gestion du traitement, à la résolution de pro-
blèmes, à l’histoire de vie, aux croyances de santé, à la vie
familiale, professionnelle et sociale en toute pertinence
avec la gestion de la maladie ». Les entretiens, au fil des
consultations, doivent être conduits de façon très interac-
tive, pas à pas, avec des objectifs peu ambitieux, en tenant
compte des représentations, en reformulant ce que dit le
patient, en prévenant et dédramatisant les rechutes, en uti-
lisant les erreurs, pour analyser avec lui les divers problè-
mes qu’il rencontre.
Que conclure pour notre pratique ?
La prévention est l’un des constituants majeurs du sys-
tème de santé. Qu’elle soit réalisée dans le cadre de l’activité
habituelle de soins ou dans un cadre plus spécifique, elle im-
pose un suivi par le médecin traitant.
Une « consultation périodique de prévention » a sans
doute des avantages : faisabilité, nouveaux modes de rému-
nération... Mais les tentatives réalisées dans le cadre du sys-
tème français n’ont jusqu’ici touché qu’une minorité de pa-
tients, souvent déjà très médicalisés. Elles nécessitent de toute
façon un suivi au-delà de la démarche spécifique « préven-
tion », qui très souvent impliquera des changements de style
de vie et parfois des médicaments ; et à côté les repérages et
conseils « opportunistes » gardent toute leur importance.
Il n’est donc pas possible de séparer prévention et soins :
ces deux activités sont complémentaires, dans une mise en
œuvre inspirée des principes de l’éducation du patient promue
pour les maladies chroniques, passant par des collaborations
interdisciplinaires. Les besoins spécifiques de formation et de
rémunération adaptées doivent être intégrés dès maintenant
à toute réflexion sur l’évolution du système de soins.
Références :
1. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Yves. Prévention en médecine générale : une part croissante et une évolution de l’activité. Médecine. 2007;2:74-78.
2. Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP. Disease and Disadvantage in the United States and in England. JAMA. 2006;295:2037-45.
3. Oboler SK, Prochazka AV, Gonzales R, Xu S, Anderson RJ. Public expectations and attitudes for annual physical examinations and testing. Ann Int Med. 2002;136:652-9.
4. Markessi-Rainaud Y. La prévention : perceptions et comportements. DREES, Études et Résultats. 2005:385.
5. Nielsen KD, Dyhr L, Lauritzen T, Malterud K. You can’t prevent everything anyway: a qualitative study of beliefs and attitudes about refusing health screening in general practice.
Fam Pract. 2004;21(1):28-32.
6. Ménard J. Consultations de prévention : quel contenu ? quelle périodicité ? L’histoire de santé familiale : nouvel outil de prévention personnalisée. Conc Med. 2006;128(21-22):885-98.
7. Buttet P, Fournier C. Prévention et éducation pour la santé. Quel rôle pour les médecins et les pharmaciens ? Baromètre santé médecins/pharmaciens 2003. Paris: INPES; 2004:63-82.
8. Hudon E, Beaulieu MD, Roberge D. Integration of the recommendations of the Canadian task Force on preventive health care. Obstacles perceived by a group of family physicians.
Fam Pract. 2004;21:11-7.
9. Giusti M. La consultation spécifique de prévention en médecine générale. Conc Med. 2005;127:1974-7.
10. Colombet I, Ménard J. Consultation de prévention en médecine générale : quel cahier des charges ? Médecine 2007;3(7):79-82.
11. Laine C. The annual physical examination : needless ritual or necessary routine. Ann Int Med. 2007;136(9):701-3.
12. Assal JP. Et si une certaine pédagogie conduisait à une médecine plus globale ? Med Hyg. 2002;60:1791-800.
En résumé : Regards croisés patients/généralistes sur la prévention
hLe concept de prévention occupe aujourd’hui une place centrale dans le « discours » officiel. L’indispensable liaison
« prévention-soin » apparaît beaucoup moins dans ce discours.
hCôté patients, les objectifs de la prévention sont largement admis, bien que cet « accord » faiblisse si on demande
une participation financière et qu’il y ait ici ou là des réticences et des maldonnes. Les opinions des réfractaires, mêmes
si elles sont sans doute marginales, mettent l’accent sur des principes éthiques et de mise en œuvre de la prévention.
hCôté médecins, il apparaît que la prévention la plus difficile à mettre en œuvre est celle qui implique des change-
ments comportementaux du patient.
hIntégrer la prévention dans l’activité du généraliste pose des problèmes de formation, d’organisation et de rému-
nération. Créer une consultation spécifique de prévention est sans doute un élément de solution. Il faut en tout cas prévoir
pour le généraliste, dans le cadre de son travail « ordinaire » auprès de ses patients, des conditions réalistes pour une tâche
de prévention globale.
hIl paraît de l’intérêt de tous que le suivi et l’accompagnement des démarches de prévention soient assurés par le
même professionnel.
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