STRATÉGIES
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STRATÉGIES 117135 - Folio : -- Type : -08-11-25 11:50:28 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow Pierre Gallois Jean-Pierre Vallée Yves Le Noc Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale Mots clés : prévention, opinion des médecins, attentes des patients Des données pour décider en médecine générale Dans un précédent dossier [1], nous envisagions la part de la prévention dans l’activité du médecin généraliste, de toute évidence en augmentation constante si l’on veut bien la considérer dans son ensemble. Mais surtout, les activités de prévention représentent une évolution majeure de l’activité traditionnelle de soignant, porteuses sans nul doute de promesses d’amélioration de la santé, mais pas nécessairement à l’abri de dérapages dignes du Dr Knock... Contrairement aux idées reçues, la part de la prévention dépasse certainement aujourd’hui 30 % du temps dans l’activité usuelle du médecin généraliste. Il y a là des aspects nouveaux, bien au-delà de la prévention classique, puisqu’il s’agit aussi bien de dépister certains cancers que de repérer et prendre en charge des facteurs de risque, en amont de la maladie elle-même, qu’il s’agisse de risques cardiovasculaires, nutritionnels, comportementaux ou autres. Prévention en médecine générale Deuxième partie : regards croisés patients-médecins DOI : 10.1684/med.2008.0340 Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d’une revue systématique de la littérature, mais d’une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction. On peut rappeler qu’une étude publiée en 2006 dans le JAMA [2] montrait, à partir des données de deux études épidémiologiques, la US Health and Retirement Survey et la Health Survey for England, que la population d’âge moyen (il s’agissait des 55-64 ans) était en meilleure santé en Grande Bretagne qu’aux États-Unis pour un coût deux fois moindre, sur des critères de prévalence du diabète, d’hypertension artérielle, de cardiopathies, d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux, de cancers et de pathologies pulmonaires. Les auteurs attribuent ce succès au moins en partie au fait que les britanniques s’intéressent davantage à la prévention et que la facilité d’accès aux soins favorise la prise en charge des patients à risque. Il faut tout de suite ajouter que tout particulièrement dans ce domaine de la prévention, rien ne peut se faire sans la participation du patient, acteur à part entière de sa santé future. Le médecin est plus que jamais en position de compagnonnage et de conseil, ce qui lui pose, comme à son patient, des problèmes de représentations et croyances, mais aussi, très concrètement, de formation spécifique à laquelle l’enseignement reçu en faculté ne l’a pas nécessairement préparé, d’organisation des soins, de relation avec ces « patients » qui ne sont pas malades, et de rémunération... Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l’objet de 3 publications de Bibliomed : 485 du 6 décembre 207, 488 du 10 janvier 2008, 491 du 31 janvier 2008. 406 MÉDECINE novembre 2008 117135 - Folio : -- Type : -08-11-25 11:50:28 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Quelles sont les attentes et les croyances des patients ? e concept de prévention occupe aujourd’hui une place centrale dans le « discours » officiel, qu’il soit celui des décideurs politiques, de l’assurance maladie, ou des associations de patients. Il renvoie chacun des « usagers de santé » à ses propres responsabilités et choix en matière de mode de vie ou de comportements lorsqu’ils interfèrent avec la santé, parfois à une démarche médicalisée lorsqu’il s’agit de dépistages de maladies « silencieuses » ou à venir. Mais qu’attendent, pensent, ou craignent nos patients dans ce domaine, au-delà des problèmes d’organisation qui font l’objet de débats actuels dans tous les systèmes de soins ? Quelques études ont tenté d’analyser cet aspect du problème [3-6]. L USA : consultation de prévention annuelle Sur 1 203 personnes interrogées sur l’intérêt d’un examen médical annuel, 63 % l’estimaient nécessaire, mais 33 % seulement s’il devait être payé par le demandeur [3]. Plus de 90 % pensaient que le médecin devait alors discuter des problèmes d’alimentation, d’exercice physique, de tabac et d’alcool ; 90 % en attendaient un examen clinique (cœur, poumons, réflexes, prostate), une prise de TA, moins de 80 % un examen de la vue et de l’audition. Divers examens complémentaires étaient demandés : frottis cervical (75 %), mammographie (71 %), PSA (65 %), cholestérol (65 %), glycémie (41 %), analyse d’urines (40 %), recherche du sang occulte dans les selles (39 %), radiographie thoracique (36 %). Les demandes concernant le cholestérol et le PSA résistaient le mieux en cas de charge financière directe. France : prévention au cas par cas Selon une étude de l’INSEE [4], 84 % des Français se préoccupent de leur alimentation qu’ils considèrent équilibrée (mais seulement 70 % des 18-24 ans et 60 % de ceux qui sont en situation de précarité). 40 % déclarent exercer une activité « sportive » régulière, les autres s’abstenant par manque de temps (40 %), d’envie (37 %) ou de santé (23 %). Les trois dépistages du cancer sont plus ou moins effectués de manière « opportuniste » au cours d’une consultation ordinaire : sein (69 %), col (85 %), colorectal (24 %). La question d’une consultation spécifique est posée [5]. Que pensent les « réfractaires » ? Une équipe danoise a interrogé 118 personnes qui avaient refusé de participer à une étude sur le bilan de santé en soins primaires (sur 2 000 contactées) mais acceptaient d’en discuter [6]. Ils refusaient par manque de temps, parce que le bilan avait déjà été fait, ou qu’ils doutaient de son utilité. Tous insistaient sur les limites du bilan avec les arguments suivants : « On ne peut pas tout prévenir » : beaucoup tombent malades malgré l’arrêt de l’alcool, du tabac, d’excès alimentaires, d’autres vivent jusqu’à un âge avancé malgré de nombreux excès... « On ne peut jamais savoir tout ce qui peut arriver » : crainte des suites du dépistage, du risque de tests anormaux, crainte que ces risques ne soient toujours à l’esprit, avec un sentiment de culpabilité et des effets négatifs sur la qualité de vie... « Il n’y a pas que les médecins qui peuvent faire quelque chose » : C’est à chacun d’être autonome, de déterminer son style de vie, même de choisir ses propres risques. Il est pourtant utile que le médecin informe sur ces risques, mais la décision ne lui appartient pas... « Je vais voir mon médecin quand j’en ai besoin » : il ne sert à rien de consulter pour des problèmes mineurs, « écouter son corps » est un concept discutable... Mais ces « réfractaires » appelleraient leur médecin sans hésitation en cas de symptômes. Que conclure pour notre pratique ? Les objectifs de la prévention sont largement admis : influence du mode de vie et des comportements à risque, utilité du dépistage des cancers. Il est intéressant de constater que cet « accord » faiblit si on demande une participation financière, de noter les réticences des jeunes et des personnes en situation précaire, de constater que cholestérol et PSA restent très demandés même s’ils entraînent un surcoût (influence des médias ?). Les opinions des réfractaires, mêmes si elles sont sans doute marginales, mettent l’accent sur des principes éthiques et de mise en œuvre de la prévention : respect de l’autonomie du patient, nécessité de l’informer clairement sur les risques, plutôt que de « prescrire » en ignorant la difficulté de l’observance et de tout changement comportemental. Les études américaines et danoises ont été réalisées en médecine générale. Les bilans de santé sont réalisés par des généralistes dans ces pays. Le rôle du médecin généraliste semble donc évident, même s’il n’est pas réellement prévu dans le système français. MÉDECINE novembre 2008 407 117135 - Folio : -- Type : -08-11-25 11:50:28 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Qu'en pensent les généralistes ? es patients semblent donc plutôt favorables à une médecine de « prévention ». Il est maintenant envisagé en France la possibilité de « consultations périodiques de prévention » intégrées à l’activité normale du généraliste [6]. Deux études, une Française [7] et une canadienne [8] apportent des données sur ce que pensent les généralistes de ces deux pays de leur action dans le domaine de la prévention. L Les médecins français se sentent efficaces Ce sentiment d’efficacité [7] concerne l’aide aux changements de comportement, à l’exception de l’alcool et des drogues. Il est important pour l’éducation thérapeutique des asthmatiques, diabétiques et hypertendus (environ 80 % des médecins). Il est particulièrement important pour le dépistage des cancers (90 %), moins pour l’alimentation, l’exercice physique, l’abus de psychotropes et l’usage du préservatif (autour de 60 %), un peu moins aussi pour le tabac (50 %). Les médecins ressentent aussi des freins à leur démarche éducative, surtout la résistance des patients (40 %) et le manque de temps (30 %). Le manque de formation, les problèmes de rémunération, le sentiment d’inefficacité, sont assez peu exprimés (entre 3 et 7 %). On peut remarquer dans ces résultats un sentiment d’efficacité plus fort dans les domaines à forte composante biomédicale (cancers, asthme, diabète, HTA) que dans les dimensions psychologiques et sociales des addictions. Mais surtout les auteurs signalent plusieurs autres études qui montrent que la réalité des pratiques est plus modeste que cette impression d’efficacité déclarée par les médecins dans l’enquête. Les obstacles perçus par les médecins canadiens 35 généralistes de la région de Montréal ont été interrogés sur les obstacles qu’ils rencontrent pour intégrer dans leur pratique les activités de prévention proposées par les recommandations professionnelles [8]. Certains étaient liés aux « usagers » : ils manqueraient de motivations pour changer leur style de vie, attacheraient plus d’importance aux résultats des tests qu’à ceux de l’entretien et de l’examen clinique, ce qui fait que le test devient pour le médecin un outil de négociation pour faire accepter les changements... Ils n’auraient pas perçu l’importance de la continuité des soins et du médecin personnel, comme si, devenus « usagers », ils faisaient leurs courses en allant chez un médecin. Pour les médecins, au contraire, la prévention implique que le patient soit prêt à investir dans la relation 408 MÉDECINE novembre 2008 thérapeutique, le médecin personnel apparaissant le principal « facilitateur » dans cette relation. Restent encore les obstacles liés à certains patients, notamment ceux en situation de précarité, qui ne se sentent pas concernés. D’autres étaient liés à l’organisation du système de soins et de la pratique : manque de temps, charge de travail, quelles que soient les modalités de la pratique. Intégrer la prévention dans une consultation tout venant, faire un repérage à cette occasion est difficile et nécessite une forte motivation du médecin. La rémunération doit prendre en compte ce type d’activité. Par ailleurs, certains messages des recommandations et des spécialistes seraient parfois contradictoires ou difficiles à mettre en œuvre. D’autres enfin liés au médecin lui-même : le manque de formation est le plus souvent mentionné ; ce qui expliquerait selon les auteurs que la plupart des médecins réduisent leurs « conseils » à la transmission de l’information sans utiliser les méthodes visant à favoriser le changement comportemental. Que conclure pour notre pratique ? La prévention la plus difficile à mettre en œuvre est celle qui implique des changements comportementaux du patient. Les médecins incriminent les patients, leur tendance à privilégier le biomédical, qui en fait de simples « consommateurs » de médecine. Mais il y a manifestement d’autres explications, comme le montre le manque de concordance entre le sentiment d’efficacité déclarée des médecins et les enquêtes sur la réalité des pratiques. Intégrer la prévention dans l’activité du généraliste pose des problèmes de formation, d’organisation et de rémunération. Créer une consultation spécifique de prévention est sans doute un élément de solution. Faut-il pour cela séparer le préventif du curatif comme le proposent certains [9], alors que c’est l’interpénétration du préventif et du curatif qui fait une des spécificités de la médecine générale ? Il faut en tout cas prévoir pour le généraliste, dans le cadre de son travail « ordinaire » auprès de ses patients, des conditions réalistes pour une tâche de prévention globale. Il paraît de l’intérêt de tous que le suivi et l’accompagnement des démarches de prévention soient assurés par le même professionnel. 117135 - Folio : -- Type : -08-11-25 11:50:28 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale Dans quelles conditions peuvent-ils se rencontrer sur ce point ? es patients « croient » en la prévention, les médecins en font, ou croient le faire. Dans les conditions actuelles, la prévention s’intègre au cas par cas dans l’activité de soins. Si, comme le prévoit la loi de santé publique de 2004, était créée une « consultation périodique de prévention » [6], quels devraient en être les principes généraux et les modalités de mise en œuvre. Le rapport Ménard apporte des éléments de réflexion [6, 10]. L Principes généraux • Ne pas ajouter une couche supplémentaire à ce que l’on fait plus ou moins consciemment depuis 50 ans. La prévention exige plus encore que le soin le vrai partage entre médecin et « usager » d’un même mode de raisonnement face à la santé. La prise en compte des possibilités techniques, des croyances et des comportements sont d’égale importance. Le but est de répondre à de vrais besoins de santé, pas d’en créer de faux, en particulier en instaurant des processus « normatifs ». • Identifier les risques dont le repérage peut conduire à un bénéfice individuel et collectif. La prévention doit viser les risques de maladies graves, potentiellement évitables dans les dix ans à venir. Les méthodes de prévention proposées doivent répondre aux critères de validation scientifique (utilité, innocuité, acceptabilité, coûts) sans lesquelles aucune action n’est éthique. • Individualiser les objectifs et la périodicité en fonction du risque personnel lié à l’âge, aux caractéristiques et attentes personnelles, à l’histoire familiale. Si les principes restent les mêmes pour tous, la prévention a des particularités chez l’enfant, l’adolescent, la personne de plus de 80 ans. À l’âge adulte, le risque « à prévenir » semble notablement différent à 30, 50, et 70 ans. Chacune de ces « étapes » semble un moment privilégié pour une consultation de prévention programmée, avec l’accord de la personne concernée. • Insérer ces bilans dans un suivi au long cours. C’est indispensable à l’efficacité de toute action de prévention. De ce point de vue, le médecin traitant est sans doute le meilleur interlocuteur, puisqu’il peut « naturellement » assurer le suivi du « bilan de santé » qu’il a proposé ou pratiqué. Celui-ci débouche le plus souvent sur des modifications comportementales et du style de vie, parfois des prescriptions médicamenteuses. Dans tous les cas, l’« accompagnement » médical est l’un des facteurs principaux d’observance. Son rythme est à déterminer au cas par cas, de même que l’intervention éventuelle d’autres professionnels en fonction des problèmes présentés. Modalités de mise en œuvre Le repérage et les conseils opportunistes : des études en ont montré la faisabilité et l’utilité pour l’alcool, le tabac, le cannabis, le dépistage des cancers, lors de consultations standard. La faisabilité à grande échelle, la possibilité de prendre en compte dans ce cadre l’ensemble des risques, posent des questions sans réponse dans le cadre français actuel de rémunération du généraliste. Une consultation périodique annuelle est habituellement promue [9]. Pourtant, aucune étude ne permet d’évaluer le bénéfice à attendre d’une telle fréquence [11]. Elle semble plus aboutir à un rituel de réassurance [11). Une consultation périodique individualisée en fonction des risques personnels semble plus raisonnable si l’on tient compte des autres rencontres que fera le patient dans le cadre des soins. La coordination prévention/soins est fondamentale et ne peut être que renforcée par la réalisation de la consultation de prévention par le médecin traitant. Elle sera facilitée par les méthodes d’éducation du patient par le généraliste, intégrées dans la consultation ordinaire, comme les propose le Genevois Assal [12] : « le médecin peut aborder au fil de ses consultations les différents secteurs qui sont concernés par la maladie. À chaque consultation, deux ou trois de ces thèmes peuvent être discutés avec le malade. La meilleure solution est de les choisir pour la consultation suivante en demandant au malade de se MÉDECINE novembre 2008 409 117135 - Folio : -- Type : -08-11-25 11:50:28 L : 219.992 - H : 306.994 - Couleur : Black Cyan Magenta Yellow STRATÉGIES Des données pour décider en médecine générale préparer en inscrivant dans un petit cahier quelques notes ou questions pour le médecin. Presque tous les malades adhèrent à cette approche et l’apprécient. Ils préparent la discussion mais pratiquement aucun n’évoque spontanément les notes prises, comme s’il croyait que son médecin ne prendra pas le temps de les discuter. Par expérience personnelle, la plupart de ces thèmes peuvent être abordés dans un premier temps, surtout s’ils ont été préparés avant la consultation par le patient. Ils ouvrent ainsi souplement, par petites touches, la porte à l’éducation thérapeutique, à la gestion du traitement, à la résolution de problèmes, à l’histoire de vie, aux croyances de santé, à la vie familiale, professionnelle et sociale en toute pertinence avec la gestion de la maladie ». Les entretiens, au fil des consultations, doivent être conduits de façon très interactive, pas à pas, avec des objectifs peu ambitieux, en tenant compte des représentations, en reformulant ce que dit le patient, en prévenant et dédramatisant les rechutes, en utilisant les erreurs, pour analyser avec lui les divers problèmes qu’il rencontre. Que conclure pour notre pratique ? La prévention est l’un des constituants majeurs du système de santé. Qu’elle soit réalisée dans le cadre de l’activité habituelle de soins ou dans un cadre plus spécifique, elle impose un suivi par le médecin traitant. Une « consultation périodique de prévention » a sans doute des avantages : faisabilité, nouveaux modes de rémunération... Mais les tentatives réalisées dans le cadre du système français n’ont jusqu’ici touché qu’une minorité de patients, souvent déjà très médicalisés. Elles nécessitent de toute façon un suivi au-delà de la démarche spécifique « prévention », qui très souvent impliquera des changements de style de vie et parfois des médicaments ; et à côté les repérages et conseils « opportunistes » gardent toute leur importance. Il n’est donc pas possible de séparer prévention et soins : ces deux activités sont complémentaires, dans une mise en œuvre inspirée des principes de l’éducation du patient promue pour les maladies chroniques, passant par des collaborations interdisciplinaires. Les besoins spécifiques de formation et de rémunération adaptées doivent être intégrés dès maintenant à toute réflexion sur l’évolution du système de soins. Références : 1. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Yves. Prévention en médecine générale : une part croissante et une évolution de l’activité. Médecine. 2007;2:74-78. 2. Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP. Disease and Disadvantage in the United States and in England. JAMA. 2006;295:2037-45. 3. Oboler SK, Prochazka AV, Gonzales R, Xu S, Anderson RJ. Public expectations and attitudes for annual physical examinations and testing. Ann Int Med. 2002;136:652-9. 4. Markessi-Rainaud Y. La prévention : perceptions et comportements. DREES, Études et Résultats. 2005:385. 5. Nielsen KD, Dyhr L, Lauritzen T, Malterud K. You can’t prevent everything anyway: a qualitative study of beliefs and attitudes about refusing health screening in general practice. Fam Pract. 2004;21(1):28-32. 6. Ménard J. Consultations de prévention : quel contenu ? quelle périodicité ? L’histoire de santé familiale : nouvel outil de prévention personnalisée. Conc Med. 2006;128(21-22):885-98. 7. Buttet P, Fournier C. Prévention et éducation pour la santé. Quel rôle pour les médecins et les pharmaciens ? Baromètre santé médecins/pharmaciens 2003. Paris: INPES; 2004:63-82. 8. Hudon E, Beaulieu MD, Roberge D. Integration of the recommendations of the Canadian task Force on preventive health care. Obstacles perceived by a group of family physicians. Fam Pract. 2004;21:11-7. 9. Giusti M. La consultation spécifique de prévention en médecine générale. Conc Med. 2005;127:1974-7. 10. Colombet I, Ménard J. Consultation de prévention en médecine générale : quel cahier des charges ? Médecine 2007;3(7):79-82. 11. Laine C. The annual physical examination : needless ritual or necessary routine. Ann Int Med. 2007;136(9):701-3. 12. Assal JP. Et si une certaine pédagogie conduisait à une médecine plus globale ? Med Hyg. 2002;60:1791-800. En résumé : Regards croisés patients/généralistes sur la prévention h Le concept de prévention occupe aujourd’hui une place centrale dans le « discours » officiel. L’indispensable liaison « prévention-soin » apparaît beaucoup moins dans ce discours. h Côté patients, les objectifs de la prévention sont largement admis, bien que cet « accord » faiblisse si on demande une participation financière et qu’il y ait ici ou là des réticences et des maldonnes. Les opinions des réfractaires, mêmes si elles sont sans doute marginales, mettent l’accent sur des principes éthiques et de mise en œuvre de la prévention. h Côté médecins, il apparaît que la prévention la plus difficile à mettre en œuvre est celle qui implique des changements comportementaux du patient. h Intégrer la prévention dans l’activité du généraliste pose des problèmes de formation, d’organisation et de rémunération. Créer une consultation spécifique de prévention est sans doute un élément de solution. Il faut en tout cas prévoir pour le généraliste, dans le cadre de son travail « ordinaire » auprès de ses patients, des conditions réalistes pour une tâche de prévention globale. h Il paraît de l’intérêt de tous que le suivi et l’accompagnement des démarches de prévention soient assurés par le même professionnel. 410 MÉDECINE novembre 2008
