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J. Beroud
M. Ferry
A. Henzen
O. Sentissi introduction
Etymologiquement, le mot deuil dérive du mot latin dolus , qui
signifie douleur. La situation la plus emblématique reste la mort
d’un être proche. Bien qu’inhérent à la condition humaine et
vécu par tous, le deuil n’a été abordé comme sujet d’étude que relativement tar-
divement. Freud, dans son ouvrage Deuil et mélancolie ,1 a été l’un des précurseurs
concernant la normalité ou non de ce processus : «Le deuil est régulièrement la
réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place, la
patrie, la liberté, un idéal, etc… «…» Il est très remarquable qu’il ne nous vienne
jamais à l’idée de considérer le deuil comme un état pathologique et d’en confier
le traitement à un médecin, bien qu’il s’écarte sérieusement du comportement
normal. Nous comptons bien qu’il sera surmonté après un certain laps de temps,
et nous considérons qu’il serait inopportun et même nuisible de le perturber.»
Plus tard, Kübler-Ross,2 psychiatre helvético-américaine, a défini le deuil
comme un processus en cinq étapes : le déni, la colère, le marchandage, la phase
dépressive réactionnelle, et puis, la phase d’acceptation. Ce modèle semble être,
partiellement du moins, soutenu par des données épidémiologiques.3 Chez cer-
taines personnes, il est possible que les éléments habituellement présents dans
le processus de deuil durent trop longtemps ou qu’ils soient d’une intensité trop
importante, qu’ils envahissent toute la sphère psychique du sujet, l’empêchant
durablement de réinvestir sa vie. Dans cette situation, le deuil devient une souf-
france psychologique perturbant le fonctionnement de la personne. Cette situation
est rarement abordée actuellement, pourtant il est estimé que la prévalence d’un
deuil long ou problématique apparaît chez 10 à 20% des personnes endeuillées.4
Dans les classifications internationales, cette situation était le plus souvent as-
similée quand elle s’associe à un épisode dépressif, un état anxieux ou à un trouble
de stress post-traumatique.5 En effet, le deuil compliqué ne fait pas partie des
diagnostics, mais il existe une notion de deuil dans la catégorie des situations sup-
plémentaires pouvant faire l’objet d’un examen clinique.6 Dans la classification
de l’OMS, CIM-10,7 le deuil est classé dans les troubles de l’adaptation. Cepen-
dant, pour affiner la symptomatologie catégorielle, plusieurs auteurs ont mis en
avant le besoin d’établir un diag nostic propre.8 Plusieurs auteurs ont proposé
d’inclure le deuil pathologique comme entité à part entière mais le débat autour
de cette question a abouti pour le moment à une attitude plus consensuelle,
Physiological or complicated grief
evolution of new classifications
The concept of pathological grief is a contro-
versial issue. Bereavement is a universal ex-
perience, and its association with excess
morbidity and mortality is well established.
Complicated grief is a process that by its
length or intensity is considered pathological
but not considered as a distinct mental disor-
der in the present international classifications :
ICD-10 and DSM-IV-TR. For some individuals,
if intense grief persists, is distressing and di-
sabling, and may meet criteria as a distinct
mental disorder. This definition evolved with
the implementation of a proposed criteria for
a persistent complex bereavement disorder
in the section of «condition of further study»
of the new DSM-5 after the debate raised by
the proposition of several authors to include
a distinct mental disorder.
We tried to illustrate that complex question
with a non exhaustive review and with a case
report of a clinical situation of a female that
was treated in a crisis center in Geneva, fol-
lowing the sudden death of her husband.
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Le concept du deuil pathologique est sujet à controverse. Le
deuil compliqué est un processus qui, par sa longueur ou son
intensité, est considéré comme pathologique, mais pas comme
un diagnostic à part entière dans les classifications internatio-
nales en vigueur, le CIM-10 et le DSM-IV-TR. Cette situation
semble cependant devoir évoluer avec la mise en place d’une
réflexion plus approfondie dans la nouvelle version de la clas-
sification de l’American Psychiatric Association (APA) (DSM-5).
Nous avons voulu illustrer cette future évolution par une brève
revue de la littérature et par une vignette clinique relatant
l’histoire d’une patiente qui a été prise en charge dans un
centre de crise, à Genève, suite au décès brutal de son époux.
Deuil, évolution conceptuelle
et nouvelles définitions
réflexion
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aboutissant à proposer d’inclure de nouveaux critères dans
le but d’encourager des études dans le domaine. Les cri-
tères retenus sont actuellement répertoriés dans la version
publiée du DSM-5,9 et ceux-ci sont basés sur les travaux de
plusieurs auteurs.10,11 Cette nouvelle proposition de diag-
nostic ne fait pas l’unanimité, car certains auteurs consi-
dèrent que les facteurs culturels et religieux ne sont pas
suffisamment pris en compte.12 D’autres auteurs, par contre,
pensent que les critères proposés ne sont pas suffisam-
ment spécifiques pour différencier un deuil compliqué d’un
deuil normal intense.13 Cette nouvelle catégorisation n’est
pas la seule modification au sujet du deuil dans le DSM-5.
L’American Psychiatric Association (APA) pro pose aussi de
supprimer le deuil comme critère d’exclusion dans les cri-
tères du diagnostic de la dépression. Keneth et Kendler14
constatent que le deuil n’a jamais fait partie des critères
d’exclusion de la dépression dans le CIM-10 et qu’il n’y
aurait pas de différence clinique majeure entre un individu
qui développe une dépression en réponse à un deuil ou à
un autre facteur de stress majeur tel qu’un divorce, suite à
une maladie grave (par exemple : cancer) ou à un trauma
majeur tel qu’une agression sexuelle. Selon ces auteurs, la
classification du DSM-IV pouvait porter à confusion : soit le
critère d’exclusion pour un épisode dépressif du deuil
devrait être supprimé, soit il devrait être élargi à tous ces
facteurs de stress majeurs de la vie. Cette position n’est
pas supportée par les données de Mojtabai.15 Cet auteur a
sug géré, dans une étude longitudinale menée entre 2004
et 2005 aux Etats-Unis, que les patients en deuil auraient
des profils démographiques et symptomatologiques dis-
tincts des patients déprimés. En effet, il conclut de garder
le deuil comme critère d’exclusion dans le diagnostic de la
dépression (tableau 1).
C’est en fin de compte, l’élargissement aux autres fac-
teurs de stress qui a été retenu dans la classification actuelle
de l’APA.
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Théorie psychodynamique
• Travail de deuil chez Freud :1 c’est la confrontation à la réalité de la
perte d’un objet d’attachement, le retrait de la libido de cet objet et le
réinvestissement de celle-ci dans d’autres objets. Si ce travail s’effectue
normalement, l’épreuve de réalité est maintenue et le moi redevient
libre et sans inhibition
• Après Freud, les psychanalystes ont continué à définir le deuil normal à
partir de ses formes pathologique, dépressive, mélancolique et maniaque.
Ils ont également mis en évidence la fonction cardinale de l’agressivité
envers le mort qui permettrait justement le détachement à son endroit.
C’est dans la rébellion du sujet contre la perte que s’accomplit le travail
de deuil. Peu à peu, la libido se détache puis se libère totalement de
l’objet d’amour perdu
• Dans le deuil pathologique, le conflit ambivalentiel perdure et passe au
premier plan, le moi s’avérant être incapable de faire un choix : partager
le destin de l’objet perdu ou rompre le lien avec lui
• Processus en cinq étapes pour Kübler-Ross : 2
– le déni : moment traumatique de l’annonce de la perte
– la colère : sentiment de colère face à la perte
– le marchandage : phase de négociations, chantages
– la phase dépressive réactionnelle : c’est pendant cette période que le
travail de détachement s’effectue au travers du travail d’intériorisation
de la relation d’avec la personne disparue
– la phase d’acceptation : complète au bout d’un an le plus souvent. Le
sujet a alors la capacité à s’adapter à la réalité de la perte de l’être
cher
• John Bowlby16 décrit le deuil comme un processus en quatre phases :
– engourdissement, torpeur
– languissement, recherche de la personne perdue
– désorganisation et désespoir
– réorganisation
CIM-10
• Quand le recours à un service de santé est motivé par une réaction
normale et culturellement appropriée au décès d’un être cher (deuil),
ne dépassant habituellement pas six mois, on utilisera un code du
chapitre XXI du CIM-10. Ce chapitre recense les facteurs influant sur
l’état de santé et les motifs de recours aux services de santé. Exemple
Z63.4 : disparition ou mort d’un membre de la famille
• Les réactions de deuil, brèves ou prolongées considérées comme patho-
logiques en raison de leur expression ou de leur contenu, sont incluses
dans les troubles de l’adaptation, F 42.2
• La symptomatologie doit survenir dans les trois mois qui font suite au décès
DSM-IV-TR
• Diagnostic de deuil classé dans la catégorie des autres situations qui
peuvent faire l’objet d’un examen clinique : Z63.2
• Le diagnostic de deuil compliqué n’existe pas
• Si la symptomatologie persiste au-delà de deux mois, le deuil est classé
comme épisode dépressif
DSM-5
• Deuil complexe et persistant : critères proposés dans la catégorie des
diagnostics nécessitant des études de confirmation (sans codification).
A. L’individu a vécu la mort d’un membre proche de la famille ou d’un
ami proche il y a au moins douze mois. Dans le cas d’un enfant, le décès
peut avoir eu lieu il y a six mois au moins
B. Depuis le décès, au moins un des symptômes suivants a persisté et à
un niveau clinique significatif (tristesse intense, douleur émotionnelle,
préoccupations en lien avec le décès)
C. Depuis la mort, au moins six des symptômes suivants sont vécus plus
souvent que 50% des jours à un degré cliniquement significatif
• Détresse réactive à la mort :
1. difficulté marquée à accepter la mort
2. se sentir choqué, abasourdi, ou émotionnellement engourdi par la
perte
3. difficulté à se remémorer positivement des événements en lien avec
la personne décédée
4. sentiment d’amertume et de colère liées à la perte
5. évaluations inadaptées sur soi-même en relation avec le défunt ou le
décès (par exemple : l’auto-accusation)
6. l’évitement excessif de rappels de la perte
• Perturbation sociale/identitaire :
7. désir de mourir pour être avec la personne décédée
8. difficulté à faire confiance à d’autres personnes depuis le décès
9. sentiment de solitude ou de détachement d’autres personnes depuis
le décès
10. sentiment de vacuité sans le défunt, conviction qu’on ne peut pas
fonctionner sans la personne décédée
11. confusion au sujet de son rôle dans la vie ou une diminution du
sentiment de l’identité
12. difficulté ou réticence à poursuivre des intérêts depuis le décès ou
difficulté à planifier l’avenir
D. La perturbation cause une détresse cliniquement significative ou une
détérioration dans le fonctionnement social, occupationnel, ou d’autres
aspects importants du fonctionnement de l’individu
E. La réaction de deuil doit être disproportionnée ou en désaccord avec
les normes culturelles, religieuses ou de l’âge du patient
Tableau 1. Tableau résumant les différentes définitions du deuil

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Nous avons voulu illustrer ce débat par une vignette cli-
nique d’une prise en charge qui nous a permis de nous
questionner sur le rôle d’un centre de crise dans l’accom-
pagnement d’une situation de perte d’un être cher et de
faciliter le travail de deuil.
l’histoire clinique de mme g.
Mme G. est une patiente de 64 ans d’origine italienne,
mariée depuis 38 ans. Le couple a un fils. Ce dernier est
marié et a une petite fille en bas âge. La patiente a de
bons rapports avec son fils. Le réseau social de Mme G.
est cependant pauvre. La patiente a une formation de
couturière mais s’est surtout occupée de sa famille. Elle
rapporte que son mari a présenté des signes de dépres-
sion depuis sa mise à la retraite, il y a une dizaine d’an-
nées. Il abuserait de benzodiazépines et d’alcool. Mme G.
a le sentiment de devoir surveiller continuellement son
mari et redoute des chutes et des accidents domesti-
ques ; cette situation perturbe la dynamique de couple.
Un soir, Mme G. inquiète de l’absence prolongée de son
mari, contacte les urgences de l’hôpital pour avoir des
informations à son sujet. Au téléphone, Mme G. est prise
d’une attaque de panique, situation qui a abouti à son
admission aux urgences. Elle est alors examinée par le
psychiatre de garde : la patiente est bien orientée dans
le temps et dans l’espace. Mme G. ne présente pas de
trouble de la vigilance. Son discours est cohérent et in-
formatif. Aucun trouble du cours ou du contenu de la
pensée n’est décelé. Mme G. décrit une thymie fluctuante
depuis plusieurs mois en réaction avec les difficultés
que traverse le couple, une légère asthénie et des diffi-
cultés à l’endormissement. Mme G. est inquiète pour son
mari et ressent un sentiment de culpabilité concernant
l’état de ce dernier. Devant ce tableau clinique, le psy-
chiatre des urgences décide d’adresser la patiente dans
un centre de crise pour une nuit d’observation. Le len-
demain matin, Mme G. retourne à son domicile. Elle est
toujours sans nouvelles de son mari. Elle décide de se
rendre avec son fils à la cave. Sur place, ils retrouvent le
corps de M. G., suicidé par balle. Mme G. est raccompa-
gnée dans le centre de crise. De retour dans le centre,
la patiente semble calme et détachée. Dans les jours
qui suivent, Mme G. ressent un gros besoin de partager
son vécu avec les soignants. Elle exprime beaucoup de
colère envers son mari et nous fait part de son incom-
préhension face à ce geste. Au cours des semaines, néan-
moins, la patiente nous explique la souffrance que ce
dernier exprimait depuis sa retraite. Mme G. exprime une
angoisse et une peur de rentrer dormir seule à domicile.
Plusieurs nuits consécutives sont donc organisées au
centre. Mme G. retrouve cependant rapidement un som-
meil jugé réparateur, dans un premier temps grâce à un
traitement de trazodone 50 mg/jour. Progressivement,
nous souhaitons aider la patiente à réintégrer son lieu
de vie ; nous programmons donc une alternance de nuit
au centre et au domicile de la patiente. Face à l’absence
d’épisode dépressif identifié, nous ne jugeons pas né-
cessaire de mettre en place un traitement antidépres-
seur. Mme G. a un tissu social pauvre et ressent, dans ce
contexte de crise, un grand besoin d’interactions socia-
les. Pour cette raison, nous lui proposons de prendre part
aux groupes de parole proposés par le centre ainsi que
des ateliers d’ergothérapie. La patiente se montre régu-
lière et assidue. En quelques semaines, l’évolution est
favorable et nous observons une reprise de l’élan vital
de la patiente, une amélioration de son sommeil et une
atténuation du souvenir douloureux de la perte de son
époux. Nous n’observons pas d’élément qui pourrait nous
faire craindre la survenue d’un deuil pathologique. La
patiente est adressée à son médecin traitant.
le cas de mme g. du recours de la
psychiatrie ?
Dans les heures qui ont précédé le décès de son époux,
la patiente était triste, avec un état de stress aigu lié à l’ab-
sence du mari. La patiente exprimait son désespoir par
rapport à sa situation de couple depuis plusieurs années,
avec une péjoration ces derniers mois. Mme G. avait un score
de 14 points au MADRS (Montgomery-Asberg depression
rating scale). Nous pouvons évoquer plusieurs diagnostics.
Les symptômes décrits plus haut sont évocateurs d’un état
de stress aigu contextuel, voire d’une dépression légère.
Les plaintes d’une humeur fluctuante, non franchement
anhédonique de la patiente antérieure à son deuil, étaient
principalement liées à sa relation avec son mari, son épui-
sement et son sentiment de désespoir face à la situation.
Bien que la patiente ait exprimé de l’anxiété en lien avec
sa situation présente et passée, la symptomatologie dé-
pressive décrite, à savoir une thymie triste depuis des mois
avec asthénie, ne pouvait pas entrer dans le cadre d’un
épisode dépressif majeur. Nous avons exclu le diag nostic
de deuil compliqué tel qu’il est proposé dans le DSM-5. La
patiente n’a présenté aucun des symptômes décrits dans
le tableau 1. A la fin de notre suivi, un mois après le décès
du mari, nous avons observé un score de 4 points au
MADRS. La patiente était revenue à un niveau de fonction-
nement personnel et social habituel. La problématique du
deuil s’est cependant avérée beaucoup plus centrale dans
le suivi. Mme G. est passée par plusieurs phases suite au
décès de son mari : d’abord un sentiment de sidération
puis d’incompréhension concernant le geste de son mari,
puis de colère et de sentiment de culpabilité vis-à-vis de
son époux. Au cours de ce bref suivi, la patiente a réussi
progressivement à se projeter dans l’avenir, à pren dre de
la distance par rapport à ces idées de culpabilité et s’est
surtout décidée à construire des projets tels qu’être doré-
navant plus disponible pour sa petite-fille.
conclusion
Nous pensons que les débats autour de l’évolution ca-
tégorielle de la définition du deuil, qui persiste dans la
nouvelle version du DSM-5, et sur la prise en charge de
Mme G. sont en réalité beaucoup plus liés. Au-delà d’une
question de diagnostic, une grande partie de la controverse
qui a lieu actuellement autour de la façon dont le deuil est

abordé dans le DSM-5 se résume à savoir où l’on souhaite
placer la limite entre ce qui est considéré comme un pro-
cessus physiologique qui, parfois, peut prendre des formes
plus intenses et avec des durées plus longues (ce qui n’est
pas le cas dans cette histoire clinique), et ce qui est patho-
logique et ainsi par extension, de définir ce qui est du do-
maine de la prise en charge psychiatrique ou du domaine
de l’étayage socio-familial. Nous pensons que cette prise en
charge, quoiqu’utile dans le cas présent, aurait pu aussi, si
appuyée sur un réseau familial plus conséquent, avoir la
même issue.
Cette contribution est une occasion de préciser qu’il est
important d’avoir des classifications diagnostiques en psy-
chiatrie qui évoluent mais qu’il est aussi primordial de garder
à l’esprit que la limite entre physiologique et pathologique
est ténue et que les différences culturelles, sociales et re-
ligieuses doivent être continuellement prises en compte.
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Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
1 Freud S. Deuil et mélancolie. coll. «Petite Biblio-
thèque Payot». Paris : Payot, 2011.
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3 Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG.
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trolled trial. JAMA 2005;293:2601-8.
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tistical manual of mental disorders. DSM-5 Washington,
DC : American Psychiatric Association, 2013.
10 ** Prigerson HG, et al. Prolonged grief disorder :
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tion, 2010. www.dsm5.org/about/Documents/grief%20
exclusion_Kendler.pdf
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for the DSM-5. Arch Gen Psych 2011;68:920-8.
16 * Bowlby J. Attachement et perte. vol 2. La sépa-
ration, angoisse et colère. Paris : PUF, 2007.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Drs Jonathan Beroud, Alexandre Henzen, Marion Ferry
et Othman Sentissi
Service de psychiatrie générale
Département de santé mentale et de psychiatrie
HUG
Cappi Jonction
Rue des Bains, 35, 1205 Genève
[email protected]
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