MALADIES A MEDIATIONS IMMUNES : OPTIONS

MALADIES A MEDIATIONS IMMUNES : OPTIONS THERAPEUTIQUES
R.E.W. HALLIWELL
University of Edinburgh, Royal (Dick) School of Veterinary Studies,
Easter Bush, Roslin, Midlothian, EH25 9RG, UK
1. Introduction
Il y a quatre questions importantes à se poser avant de se lancer dans le traitement
d’une maladie à médiation immune à savoir :
A. Le diagnostic est-il correct ? Vous allez vous lancer dans un traitement qui
devra peut-être être administré à vie et dont les effets secondaires peuvent être
importants voire même potentiellement mortels. Il faut donc être certain que
vous avez affaire à une maladie à médiation immune et veiller à ce qu’elle soit
définie le plus précisément possible.
B. Rôle possible d’une réaction indésirable aux médicaments. Les effets
secondaires indésirables à l’administration de médicaments peuvent mimer
n’importe quelle maladie à médiation immune. Existe-t-il une possibilité d’une
administration parentérale ou topique d’un médicament ?
C. Est-ce qu’il existe chez le patient une affection sous-jacente susceptible
d’aggraver les effets secondaires du traitement ? Ces traitements peuvent
s’avérer assez lourds pour l’organisme et peuvent avoir des effets secondaires
potentiellement mortels chez n’importe quel patient y compris sur ceux qui
sont apparemment en pleine santé.
D. Avez-vous le bon client ? Il faut que le propriétaire soit patient et prêt à
travailler avec vous sachant que le traitement risque de devoir être administré
à vie.
2. Médicaments utilisés pour le traitement des maladies cutanées à médiations
immunes en plus des corticostéroïdes.
A. Azathioprine. Elle inhibe le métabolisme des purines, interférant ainsi avec la
synthèse d’ADN et d’ARN ; ce médicament a une action sur les cellules à divisions
rapides. Il est métabolisé en 6-mercaptopurine qui est active et ensuite transformée en
métabolites inactifs par la xanthine oxidase et la thiopurine méthyltransférase.
Comme le chat possède des taux très bas de cette dernière enzyme, cela rend le
médicament beaucoup plus toxique dans cette espèce. L’azathioprine est un puissant
agent myélosuppresseur et par conséquent, il faudra surveiller de près les paramètres
hématologiques des patients. Ce médicament peut aussi provoquer des effets
secondaires gastro-intestinaux et des lésions hépatiques qui se traduiront par une
augmentation des phosphatases alcalines. On a aussi rapporté qu’il pouvait provoquer
des pancréatites mais les chiens atteints recevaient également des corticostéroïdes.
Des numération-formules complètes et des bilans biochimiques doivent être réalisés

au début toutes les deux semaines et ensuite tous les mois puis tous les trois mois. Les
doses sont approximativement de 1.5-2.5 mg/kg.
B. Cyclophosphamide. Il s’agit d’un agent alkylant dérivé de la moutarde azotée
auquel les lymphocytes, et surtout les cellules B, sont particulièrement sensibles. Son
action permet de faire baisser rapidement les taux d’anticorps. En plus de son effet
myélosuppresseur, il peut provoquer des cystites hémorragiques que les proliférations
granulomateuses font ressembler cliniquement à des néoplasies. Les doses sont
d’environ 0.1-0.2 mg/kg par jour ou un jour sur deux. En général, on utilise ce
médicament pour l’induction du traitement et il est ensuite discontinué. Des bilans
hématologiques et biochimiques peuvent être réalisés toutes les deux semaines.
C. Chlorambucil. Il s’agit d’une alternative intéressante à la cyclophosphamide, sans
les effets secondaires sur la vessie. La dose est de 0.1-0.2 mg/kg toutes 24-48 heures.
D. Mycophénolate mofétil. Cette drogue qui inhibe à la fois les lymphocytes B et T a
été évaluée chez le chien à des doses allant de 2.0 mg/kg/jour à13 mg/kg TID. Parmi
les effets secondaires, il faut mentionner une myélosuppression, des troubles gastro-
intestinaux et une augmentation de l’incidence des infections.
E. Ciclosporine. Bien connue pour son utilisation dans le traitement de la dermatite
atopique, la ciclosporine a aussi été évaluée pour le traitement de certaines maladies à
médiation immune. Elle inhibe la fonction des lymphocytes - principalement les
cellules T - et peut aider à normaliser le déséquilibre Th1/Th2 dans la dermatite
atopique. Elle ne semble pas être très efficace, en tout cas en monothérapie, pour les
maladies à médiation immune mais pourrait avoir un effet « économiseur » de
stéroïdes.
F. Tacrolimus. Il s’agit d’un inhibiteur de la calcineurine avec une action similaire à
celle de la ciclosporine sur les fonctions des cellules T. Ce médicament est approuvé
pour le traitement de la dermatite atopique chez l’homme et bien que son efficacité
sur la maladie canine demeure peu claire, il a rôle intéressant dans le traitement des
maladies à médiations immunes localisées lorsqu’il est utilisé à la dose de 0.1%.
G. Tétracycline et niacinamide. Le mode d’action de cette combinaison est inconnu
mais il existe des rapports favorables quant à son utilisation en médecine humaine.
Les doses chez le chien sont de 500 mg de chaque, trois fois par jour, pour les chiens
de plus de 10 kg. En cas de réponse au traitement, on passera à deux administrations
par jour puis à une seule. Il est possible de remplacer la tétracycline par de la
doxycycline à des doses plus faibles de 5mg/kg. L’auteur a toutefois eu peu de
réussite avec cette combinaison sauf sur des animaux faiblement affectés.
3. Pemphigus foliacé (PF)
A. Chiens. Le traitement se déroule en deux phases, à savoir, d’abord l’induction de la
rémission et puis la maintenance et dans les deux phases les corticostéroïdes
représentent la pierre angulaire de l’approche thérapeutique.

i) Induction: pour l’induction, on utilise la prednisone ou la prednisolone à la dose de
2.0 mg/kg et jusqu’à 6.0 mg/kg une fois par jour ou divisée en deux prises
quotidiennes. Certains praticiens préfèrent utiliser la méthylprednisolone à des doses
semblables qui pourraient avoir moins d’effets secondaires de type minéralo-
corticoïdes. Une alternative consiste à employer du triamcinolone - 0.2-0.6 mg/kg-
bien que ce médicament soit d’une disponibilité limitée dans certains pays.
ii) Entretien : De tels dosages élevés sont incompatibles avec une vie normale s’ils
sont utilisés à long terme et l’objectif est de diminuer progressivement les doses après
3-5 semaines ou lorsqu’on a bien contrôlé la maladie et qu’on peut passer au régime
d’entretien qui consiste à administrer un jour sur deux environ 1.0 mg/kg de
prednisone ou de prednisolone ou 0.1-0.2 mg/kg s’il s’agit de triamcinolone.
iii) Utilisation concomitante d’autres traitements immunosuppresseurs.
Approximativement un tiers des cas entrera en rémission en utilisant seulement des
corticoïdes. Si la réponse est trop lente ou incomplète, on pourra ajouter de
l’azathioprine à la dose quotidienne de 2.0-2.5 mg/kg. Certains praticiens préfèrent
utiliser directement cette combinaison thérapeutique dès le début de la maladie. Si on
opte pour le traitement combiné, le but est toujours d’arriver à un protocole de
maintenance où on n’administre les médicaments qu’un jour sur deux, à savoir un jour
les cortistéroïdes et l’autre l’azathioprine. Certains ont également recommandé
l’utilisation concomitante de la combinaison immunomodulatrice tétracycline et
niacinamide mais il n’existe pas de données fiables supportant l’efficacité de ces
drogues dans le traitement du PF. On peut également utiliser des corticostéroïdes
topiques comme l’acéponate d’hydrocortisone (Cortevance®, Virbac) ou le
tacrolimus à 0.1% comme adjuvant thérapeutique au niveau des lésions localisées
rebelles.
iv) Protocoles alternatifs de corticostéroïdes. Une publication récente a comparé
l’utilisation thérapeutique standard des corticoïdes avec des administrations pulsées à
raison de 10 mg/kg de prednisone pendant trois jours suivis d’une dose plus basse de
1-2mg/kg pendant les quatre jours suivants.1 Ce protocole peut être renouvelé jusqu’à
quatre fois. Les traitements concomitants employés n’étaient pas identiques entre les
groupes ce qui ne permet pas d’arriver à des conclusions définitives mais les résultats
semblaient équivalents si pas supérieurs aux posologies classiques.
v) Traitements de soutien. Il y a des avis contradictoires quant aux recommandations
sur l’utilisation concomitante d’antibiotiques à large spectre avec au moins une étude
ne montrant aucun bénéfice.2 Si l’examen cytologique met en évidence l’invasion des
lésions par des coques, alors un traitement antibiotique semble prudent. Des bains
d’eau tiède peuvent faciliter le décollement des croûtes.
vi) Pronostic. Il existe différents rapports sur le pronostic à long terme. Ils reflètent
sans doute la manière dont les cas ont été sélectionnés, la rapidité avec laquelle le
diagnostic a été posé et l’expérience dans le traitement de la maladie. Globalement, on
peut s’attendre à ce qu’environ 75% des cas aient un résultat satisfaisant avec une
rémission totale ou quasi complète et une bonne qualité de vie. Dans les cas

apparemment bien contrôlés, cela vaut la peine d’essayer de diminuer puis de stopper
le traitement pour vérifier s’il n’est pas possible de maintenir la rémission sans
continuer à administrer les médicaments, ce qui se produit, bien que peu
fréquemment.3
B. Chats. Moins courants que chez le chien, les diagnostics de PF ne sont pas rares
chez le chat et ils sont accompagnés d’un pronostic relativement bon. Bien qu’il
puisse être tentant d’utiliser des injections d’acétate de méthylprednisolone de longue
durée d’action (Depo Medrol®, Zoetis), la perte progressive de l’action anti-
inflammatoire du traitement vers la fin de chaque dose rend le contrôle de ce
médicament très difficile. Des doses d’induction (administrées par voie orale) de 4-5
mg/kg de prednisolone ou (et de préférence) de 0.6-2.0 mg/kg de triamcinolone,
combinée avec 0.1-0.2 mg/kg de chlorambucil peuvent être employées.
Malheureusement, l’effet myélosuppresseur important lié à l’utilisation d’azathioprine
exclut son utilisation chez le chat. Le pronostic est relativement bon si on suit le
traitement de près. Dans une série de 44 chats suivis pendant une période de 1-54
mois, l’issue était généralement favorable avec seulement 4/44 animaux morts suite
au traitement durant cette période.4
4. Autres types de pemphigus
A. Pemphigus vulgaris. Il s’agit d’une maladie rare mais grave et les animaux atteints
sont généralement systémiquement malades. Il est nécessaire et indispensable de
mettre en place un traitement agressif à base de corticostéroïdes avec de l’azathioprine
ou du chlorambucil, accompagné de l’administration d’antibiotiques à large spectre.
Si on parvient à obtenir une rémission, on essayera de diminuer les doses de
médicaments comme décrit dans le traitement du PF. Le pronostic demeure réservé
avec très peu d’animaux survivant plus de 12 mois. Un cas à l’issue fatale semble
avoir été décrit chez un chat.
B. Pemphigus érythémateux. Il s’agit d’une maladie à cheval entre le PF et le lupus,
présentant des caractéristiques des deux affections. Maladie relativement bénigne, le
pemphigus érythémateux répond en général bien à l’administration de tétracycline et
niacinamide ou de corticostéroïdes. Si les lésions sont peu étendues, on pourra avoir
recours à des corticoïdes topiques ou au tacrolimus. Il est très important d’éviter
l’exposition au soleil.
C. Éruption d’origine médicamenteuse ressemblant au pemphigus. Ces affections ont
été principalement décrites après l’utilisation de topiques antiparasitaires tels que les
combinaisons métaflumizone-amitraz (Promeris®, Zoetis, maintenant retiré du
marché ), fipronil-amitraz-S-méthoprène (Certifect®, Merial) ou, apparemment moins
fréquemment, dinotéfuran/pyriproxifène/perméthrine (Vectra 3D®, Ceva). Mais en
fait n’importe quel médicaments, n’importe quel topique peut potentiellement
provoquer une réaction indésirable. Le diagnostic est en général un diagnostic de
présomption et il n’est pas recommandé d’essayer de le confirmer par un nouveau
challenge avec le médicament car les réactions sont souvent plus importantes voir
fatales. La plupart du temps les symptômes se résolvent avec l’arrêt de
l’administration du médicament mais il arrive, dans les cas les plus graves, que

l’administration de corticostéroïdes +/- autres drogues immunosuppressives soit
nécessaire pendant un certain temps. On peut en général s’attendre à une rémission.
D. Pemphigus paranéoplasique et pemphigus végétant. Ces maladies sont tellement
rares qu’il n’est pas vraiment nécessaire de donner des conseils de traitement. Le
premier est de très mauvais pronostic puisqu’il est dû à la présence d’une néoplasie
sous-jacente. Quant au second, on peut tenter une thérapie immunosuppressive.
5. Maladies auto-immunes avec bulles sous épidermiques
A. Pemphigoïde bulleuse. Encore une fois, une maladie grave d’apparition brutale,
bien que certaines puissent se développer graduellement et évoluer vers une
pemphigoïde muqueuse plus bénigne. Le pronostic varie énormément avec certains
cas qui paraissent évoluer vers une rémission spontanée. On recommande un
traitement combinant les corticostéroïdes et l’azathioprine pour les cas aigus
accompagnés d’antibiotiques à large spectre. Les cas plus chroniques ou moins
sévères seront contrôlés par les seuls corticostéroïdes voire même la combinaison
tétracycline et niacinamide. La maladie est très rare chez le chat et peut répondre aux
corticostéroïdes.
B. Epidermolyse bulleuse acquise. Maladies d’apparition aiguë avec des lésions des
coussinets et un patient systémiquement malade. Son traitement nécessite une
combinaison agressive de médicaments immunosuppresseurs combinant azathioprine
et corticostéroïdes avec l’administration d’antibiotiques à large spectre. Des bains
d’eau tiède sont bénéfiques. Le taux de mortalité atteint 50 % mais les cas bien traités
ont une espérance de vie normale.
6. La famille des lupus
Ces maladies sont sujettes à de nombreuses controverses. Le spectre clinique dont
elles doivent faire partie et de récentes analyses fouillées des données
clinicopathologiques permettent désormais de mieux définir ces affections qui
peuvent être grossièrement classées en lupus érythémateux systémique (LES) et en
lupus érythémateux cutané (LEC).
A. Lupus érythémateux systémique
i) LES canin. Il s’agit d’une maladie qui affecte plusieurs systèmes et qui peut avoir
une apparition aiguë ou chronique. Le traitement sera adapté aux organes touchés.
Tous les lupus peuvent être potentiellement aggravés par le soleil aussi, pour le
traitement, il sera primordial d’éviter toute exposition. On utilise généralement des
corticostéroïdes, et pour les formes mineures de la maladie, ce traitement sera parfois
suffisant. Cependant, dans tous les cas, les animaux doivent être surveillés de près
afin de détecter le moindre signe d’atteinte d’un autre organe. S’il existe une anémie
hémolytique auto-immune, la cyclophosphamide (d’abord par voie intraveineuse et
puis par administration orale) peut être indiquée au même titre que la vincristine pour
les cas de thrombocytopénie à médiation immune. Ces deux molécules doivent être
utilisées uniquement pour induire une rémission. On passera ensuite aux seuls
corticostéroïdes pour la maintenance. On a également utilisé la plasmaphérèse pour
les cas rebelles. Des travaux assez impressionnants ont été réalisés en France sur