Psychiatrie
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Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1895 — TH2014$$57 — 02-05-14 09:35:35 Magenta Psychiatrie SOMMAIRE MALADIES 丣 Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (1) .......................................... Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (2) .......................................... Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (3) .......................................... Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (4) .......................................... Trouble anxiété généralisée (névrose d’angoisse) (5) .......................................... Trouble panique (névrose phobique) (1) ............................................ Trouble panique (névrose phobique) (2) ............................................ Trouble panique (névrose phobique) (3) ............................................ Trouble panique (névrose phobique) (4) ............................................ Troubles phobiques (névrose phobique) (1) ............................................ Troubles phobiques (névrose phobique) (2) ............................................ Troubles phobiques (névrose phobique) (3) ............................................ Troubles phobiques (névrose phobique) (4) ............................................ Sommeil (troubles du) – insomnies, hypersomnies (1) .................................... Sommeil (troubles du) – insomnies, hypersomnies (2) .................................... MÉDICAMENTS 1898 1900 1902 1904 1906 1908 1910 1912 Anxiolytiques (1) – benzodiazépines à demi-vie longue (1) ................................ Anxiolytiques (2) – benzodiazépines à demi-vie longue (2) ................................ Anxiolytiques (3) – benzodiazépines à demi-vie longue (3) ................................ Anxiolytiques (4) – benzodiazépines à demi-vie courte ....................................... Anxiolytiques (5) – benzodiazépines – pharmacologie (1) ................................... Anxiolytiques (6) – benzodiazépines – pharmacologie (2) ................................... 1919 1969 1977 2019 1907 1909 Anxiolytiques non benzodiazépines (1) 1911 Anxiolytiques non benzodiazépines (2) – pharmacologie ..................................... 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1920 Hypnotiques (1) – benzodiazépines ...... 1921 1922 Hypnotiques (2) – antihistaminiques ..... 1923 Hypnotiques (3) – imidazopyridine ....... 1923 Hypnotiques (4) – cyclopyrrolone ......... 1923 Sommeil (troubles du) – insomnies, hypersomnies (3) .................................... 1924 Hypnotiques (5) – pharmacologie .......... 1925 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1896 — TH2014$$57 — 02-05-14 09:35:35 Magenta 1896 Psychiatrie SOMMAIRE Sommeil (troubles du) – insomnies, hypersomnies (4) .................................... 1926 Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (1) ....... 1930 Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (2) ....... 1932 Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (3) ....... 1934 Troubles obsessionnels compulsifs : TOC (névrose obsessionnelle) (4) ....... 1936 Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (1) ... 1938 Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (2) ... 1940 Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (3) ... 1942 Troubles somatoformes – troubles dissociatifs (névrose hystérique) (4) ... 1944 État de stress post-traumatique (névrose traumatique) (1) ....................................... 1946 丣 État de stress post-traumatique (névrose traumatique) (2) ....................................... 1948 État de stress post-traumatique (névrose traumatique) (3) ....................................... 1950 Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (1) ................ 1952 Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (2) ................ Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (3) ................ Troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffée délirante aiguë) (4) ................ Schizophrénie (1) ......................................... 1954 1956 1958 1960 Schizophrénie (2) ......................................... 1962 Schizophrénie (3) ......................................... 1964 Schizophrénie (4) ......................................... Schizophrénie (5) ......................................... Schizophrénie (6) ......................................... Schizophrénie (7) ......................................... Troubles délirants persistants (1) ............ Troubles délirants persistants (2) ............ 1965 1966 1967 1968 1970 1971 Hypnotiques (6) – agoniste de la mélatonine ................................................ Hypnotiques (7) – dexmédétomidine ... Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (1) .......... Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (2) .......... Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (3) – pharmacologie (1) ................................... Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (antidépresseurs) (4) – pharmacologie (2) ................................... Antipsychotiques (1) – phénothiazines aliphatiques .............................................. Antipsychotiques (2) – phénothiazines pipéridinées .............................................. Antipsychotiques (3) – thioxanthènes ... Antipsychotiques (4) – benzamides ...... Antipsychotiques (5) – butyrophénones ...................................... Antipsychotiques (6) – dibenzo-oxazépine ................................. Antipsychotiques (7) – apparentés aux butyrophénones ...................................... Antipsychotiques atypiques (1) – dibenzodiazépine .................................... Antipsychotiques atypiques (2) – benzisoxazole .......................................... Antipsychotiques atypiques (3) – dihydroxyquinolone ............................... Antipsychotiques atypiques (4) – dibenzo-oxazépine ................................. Antipsychotiques atypiques (5) – antidopaminergique ............................. Antipsychotiques d’action prolongée (1) .. Antipsychotiques d’action prolongée (2) – pharmacologie (1) .............................. Antipsychotiques d’action prolongée (3) – pharmacologie (2) .............................. Antipsychotiques d’action prolongée (4) – pharmacologie (3) .............................. Antipsychotiques d’action prolongée (5) – pharmacologie (4) .............................. 1927 1928 1931 1933 1935 1937 1939 1941 1941 1943 1945 1947 1947 1949 1951 1951 1953 1953 1955 1957 1959 1961 1963 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1897 — TH2014$$57 — 07-05-14 08:47:42 Magenta Psychiatrie 1897 SOMMAIRE Alcoolisme (1) ............................................... Alcoolisme (2) ............................................... Alcoolisme (3) ............................................... Confusion mentale (1) ................................ Confusion mentale (2) ................................ Troubles de l’humeur (1) ........................... Troubles de l’humeur (2) ........................... 1972 1974 1976 1978 1979 1980 1982 Troubles de l’humeur (3) – épisodes dépressifs majeurs (1) ............................ 1984 丣 Troubles de l’humeur (4) – épisodes dépressifs majeurs (2) ............................ Troubles de l’humeur (5) – épisodes dépressifs majeurs (3) ............................ Troubles de l’humeur (6) – épisodes dépressifs majeurs (4) ............................ Troubles de l’humeur (7) – épisodes dépressifs majeurs (5) ............................ Troubles de l’humeur (8) – épisodes dépressifs majeurs (6) ............................ Troubles de l’humeur (9) – états maniaques et hypomaniaques (1) ..... Troubles de l’humeur (10) – états maniaques et hypomaniaques (2) ..... Troubles de l’humeur (11) – états maniaques et hypomaniaques (3) ..... Troubles de l’humeur (12) – états maniaques et hypomaniaques (4) ..... Troubles de l’humeur (13) – états maniaques et hypomaniaques (5) ..... Troubles de l’humeur (14) – états maniaques et hypomaniaques (6) ..... Troubles de l’humeur (15) – états maniaques et hypomaniaques (7) ..... Troubles du comportement alimentaire (1) .......................................... Troubles du comportement alimentaire (2) .......................................... Troubles du comportement alimentaire (3) – anorexie ................... Troubles du comportement alimentaire (4) – boulimie ................... Toxicomanies (1)2012 ............................... Toxicomanies (2) ......................................... Toxicomanies (3) ......................................... Toxicomanies (4) ......................................... Suicide (tentative de) (1) ............................ Suicide (tentative de) (2) ............................ Désintoxication alcoolique (1) ................. 1973 Désintoxication alcoolique (2) ................. 1975 Antidépresseurs (1) – tricycliques (1) .... 1981 Antidépresseurs (2) – tricycliques (2) .... 1983 Antidépresseurs (3) – IMAO ..................... 1983 1986 Antidépresseurs (4) – IRSNA .................... Antidépresseurs (5) – NASSA ................... Antidépresseurs (6) – antidépresseur apparenté aux tricycliques ................... Antidépresseurs (7) – autres antidépresseurs ....................................... 1988 Antidépresseurs (8) – pharmacologie (1) ... 1989 1990 Antidépresseurs (9) – pharmacologie (2) ... 1991 1992 Antidépresseurs (10) – pharmacologie (3) . 1993 1994 Thymorégulateurs (1) – sel de lithium ... Thymorégulateurs (2) – anticonvulsivants ..................................... Thymorégulateurs (3) – pharmacologie (1) ................................... Thymorégulateurs (4) – pharmacologie (2) ................................... Thymorégulateurs (5) – pharmacologie (3) ................................... 1996 1998 2000 2002 1985 1985 1985 1987 1995 1997 1999 2001 2003 2004 2005 2006 Psychostimulant ........................................... 2007 2008 2009 2010 2011 2010 2014 2016 2018 2020 2021 Morphine (sevrage aux opiacés) (1) ....... 2013 Morphine (sevrage aux opiacés) (2) ....... 2015 Morphine (sevrage aux opiacés) (3) ....... 2017 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1898 — TH2014$$57 — 02-05-14 09:35:35 Magenta 1898 Psychiatrie TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (1) 丣 Définition Le trouble anxiété généralisée (TAG) est caractérisé par la présence d’une anxiété généralisée et persistante qui ne survient pas uniquement ni même de façon préférentielle dans une situation déterminée (anxiété flottante). Le sujet souffrant d’un TAG se fait habituellement des soucis et s’attend à des malheurs divers (attente anxieuse). Cet état s’accompagne de symptômes multiples et variables : irritabilité, tension musculaire, agitation fébrile, incapacité à se détendre, tachycardie, tremblements. En l’absence de critères diagnostiques plus performants validés, les critères du DSM-IV sont recommandés pour diagnostiquer le TAG en pratique courante : • Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certains nombre d’événements ou d’activités (tel le travail ou les performances scolaires). • La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation. • L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les six derniers mois). Un seul de ces items est requis chez l’enfant : – agitation ou sensation d’être survolté ou à bout, – fatigabilité, – difficulté de concentration ou de mémoire, – irritabilité, – tension musculaire, – perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant). • L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un trouble de l’axe 1, p. ex., l’anxiété ou la préoccupation n’est pas celle d’avoir une attaque de panique (comme dans le trouble panique), d’être gêné en public (comme dans la phobie sociale), d’être contaminé (comme dans le trouble obsessionnel compulsif), d’être loin de son domicile ou de ses proches (comme dans le trouble anxiété de séparation), de prendre du poids (comme dans l’anorexie mentale), d’avoir de multiples plaintes somatiques (comme dans le trouble somatisation) ou d’avoir une maladie grave (comme dans l’hypocondrie), et l’anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d’un état de stress post-traumatique. • L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entraînent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. • La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) et ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble de l’humeur, d’un trouble psychotique ou d’un trouble envahissant du développement. Évolution et complication Il est recommandé de rechercher l’association au TAG d’un autre trouble psychiatrique tel que dépression sous toutes ses formes, autres troubles anxieux, abus/dépendance à l’alcool/drogues psychoactives, retrouvés chez 2/3 des patients en population générale et 3/4 des patients en soins primaires, et/ou des traits de personnalité pathologique évitante et/ou dépendante. Avant de diagnostiquer un trouble anxieux généralisé, il est nécessaire d’éliminer la prise de substances ou les affections médicales qui peuvent produire des symptômes anxieux prolongés. La survenue d’autres troubles anxieux est courante au cours de l’évolution de l’anxiété généralisée. Les complications du TAG sont celles habituellement observées dans les troubles anxieux : dépression secondaire, abus et/ou dépendance aux benzodiazépines. L’alcoolisme peut être considéré comme un facteur déclenchant, aggravant et comme une conséquence de l’anxiété. Chez l’alcoolique, il est indispensable de réévaluer le TAG après obtention de l’abstinence ou d’une tempérance avant d’envisager un traitement complémentaire. 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1899 — TH2014$$58 — 29-04-14 18:00:07 Magenta Psychiatrie 1899 ANXIOLYTIQUES ANXIOLYTIQUES (1) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE LONGUE (1) Clobazam URBANYL Anxiété généralisée : 10 à 60 mg/j en 2 à 3 prises Crise d’angoisse aiguë : 10 à 20 mg en 1 fois Prévention et traitement du delirium tremens : 10 à 60 mg/j Sevrage alcoolique : 10 à 60 mg pendant 3 à 6 sem. Formes chroniques de l’épilepsie, en association avec le traitement de base : 0,5 mg/kg/j 30 gél. 5 mg 30 cp. séc. 10 mg 30 cp. séc. 20 mg 2,12 3,73 5,15 I I I 65 % 65 % 65 % 0,07 0,12 0,17 28 cp. 2 mg 20 mL sol. buv. (2,5 mg/mL) 6 amp. 1 mL = 1 mg 2,16 2,25 I I 65 % 65 % 0,08 0,11 4,71 I 65 % 0,79 30 50 30 50 28 50 5 20 5 20 2,60 HOP 3,76 HOP 5,73 HOP 18,80 HOP 18,80 HOP I I I I I I I I I I 65 % 0,09 65 % 0,13 65 % 0,20 65 % 3,76 65 % 3,76 Clonazépam RIVOTRIL Toutes les formes d’épilepsie rebelle Posologie à adapter selon l’âge, le poids, et la sensibilité individuelle : 0,05 à 0,1 mg/kg/j État de mal convulsif : 1 amp. en IV lente à renouveler x 4 à 6/24 h 丣 Clorazépate dipotassique TRANXÈNE Anxiété généralisée, anxiété réactionnelle, crise d’angoisse aiguë, prévention du delirium tremens, sevrage alcoolique Posologie à adapter : 5 à 150 mg/j Voie IV lente ou IM (agitation, agressivité, crise d’angoisse, prémédication) : 20 à 200 mg/24 h gél. 5 mg gél. 5 mg gél. 10 mg gél. 10 mg gél. 20 mg gél. 20 mg inj. 20 mg/2 mL inj. 20 mg/2 mL inj. 50 mg/2,5 mL inj. 50 mg/2,5 mL 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1900 — TH2014$$57 — 02-05-14 09:35:35 Magenta 1900 Psychiatrie TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (2) Principes de traitement L’évolution du TAG est souvent fluctuante et chronique, rythmée par les événements de vie, et TAG requiert le plus souvent une prise en charge prolongée. • Cette prise en charge ne doit pas se limiter à une chimiothérapie au long cours. Les patients anxieux chroniques doivent bénéficier d’un soutien psychothérapique. Les psychothérapies structurées, en particulier les thérapies cognitivo-comportementales, devraient être privilégiées. • Des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées : arrêt de la consommation d’alcool et de tabac, diminution de la consommation de café, pratique régulière d’une activité physique. 丣 Traitements pharmacologiques En dépit de leur efficacité démontrée, le TAG n’est plus l’indication privilégiée des benzodiazépines (BZD) que l’on réserve pour les manifestations aiguës. La chimiothérapie fait désormais appel en 1re intention aux antidépresseurs [1]. La paroxétine, l’escitalopram, la venlafaxine, la buspirone, la prégabaline ont l’AMM dans l’indication de TAG. Les benzodiazépines ou l’hydroxyzine ne doivent pas être prescrites dans le traitement de fond ; en revanche, elles peuvent être utilisées pour des périodes courtes d’exacerbation anxieuse : le patient prenant des benzodiazépines au long cours doit faire l’objet d’une information et d’une prise en charge spécifiques. Antidépresseurs Les antidépresseurs ayant une AMM dans cette indication sont : paroxétine (DEROXAT), venlafaxine LP (EFFEXOR LP) et escitalopram (SEROPLEX) [2]. Le délai d’action des antidépresseurs est de 1 à 3 sem. La réponse complète est obtenue après plusieurs sem. de traitement. La durée du traitement doit être d’au moins 6 mois (accord professionnel). La paroxétine (DEROXAT) est un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (ISRS). Ses effets indésirables les plus fré- quents sont les nausées, l’asthénie, l’insomnie, la somnolence et les troubles sexuels. L’escitalopram (SEROPLEX) est un ISRS. À des doses de 10 et 20 mg/j, il s’est montré efficace dans les 4 études contrôlées versus placebo. Un effet durable est apparu dès la 1re sem. Ses effets indésirables les plus fréquents sont l’insomnie ou la somnolence, des sensations vertigineuses, le bâillements, l’hypersudation, les troubles de la libido, les nausées et une prise pondérale. La venlafaxine LP (EFFEXOR LP) est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). Elle est efficace dans le contrôle des signes psychiques d’anxiété du TAG dans les traitements de 28 sem. Son effet anxiolytique débute entre la 1re et la 3e semaine de traitement. Ses effets indésirables les plus fréquents sont les étourdissements en début de traitement, les nausées plus étalées dans le temps, la sécheresse de la bouche, l’asthénie, l’insomnie, la somnolence et les troubles sexuels. Ex. 1 : EFFEXOR LP 37,5 et 75 mg (cp.) : 37,5 mg le premier jour puis 75 mg/j en une seule prise. La posologie peut être augmentée après 2 sem. de traitement par paliers de 37,5 mg/sem. jusqu’à 150 voire 225 mg/j. Ex. 2 : DEROXAT 20 mg (cp.) : 1 cp./j. Cette posologie pourra être augmentée par paliers de 10 mg/j, en fonction de la réponse thérapeutique jusqu’à 50 mg/j. Ex. 3 : SEROPLEX 5 mg (cp.) : 1 cp./j au cours de la 1re sem. de traitement, avant une augmentation à 10 mg/j. En fonction de la réponse thérapeutique du patient, la posologie pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 20 mg/j. L’efficacité maximale est atteinte après environ 3 mois de traitement. Le traitement devra être poursuivi plusieurs mois. La paroxétine (DEROXAT), la venlafaxine LP (EFFEXOR LP) et l’escitalopram (SEROPLEX) sont les traitements de 1re intention ; s’il n’y a pas d’amélioration après 6 sem., augmenter les doses puis au bout de 12 sem. choisir l’autre traitement. En cas d’échec des traitements de 1re intention, la clomipramine peut être proposée (hors AMM). L’imipramine (TOFRANIL) est également efficace sur les signes psychiques de l’anxiété du TAG. Elle ne possède pas d’AMM dans cette indication. 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1901 — TH2014$$58 — 29-04-14 18:00:07 Magenta Psychiatrie 1901 ANXIOLYTIQUES ANXIOLYTIQUES (2) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE LONGUE (2) Chlordiazépoxyde + bromure de clidinium LIBRAX Manifestations anxieuses accompagnées 30 cp. 5 mg + 2,5 mg I NR 1,66 1,72 2,11 2,92 I I I I 65 % 65 % 65 % 65 % 0,04 0,04 0,07 0,01 3,16 I 65 % 0,53 de troubles fonctionnels digestifs à composante spasmodique Association : le bromure de clidinium est un antispasmodique anticholinergique contre-indiqué en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle ou de rétention urinaire par obstacle prostatique (cf. Gastro-entérologie) 2 à 4 cp./j Diazépam VALIUM ROCHE 丣 Anxiété généralisée, anxiété réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique + contracture musculaire, tétanos Posologie à adapter : 5 à 25 mg/j en 2 à 3 prises Voie IV lente ou IM (agitation, agressivité, crise d’angoisse, état de mal convulsif) Posologie variable, en moyenne : 0,1 à 0,2 mg/kg par inj. à renouveler jusqu’à 4 fois/24 h 40 40 30 600 cp. séc. 2 mg cp. séc. 5 mg cp. séc. 10 mg gttes - fl. 20 mL (3 gttes = 1 mg) 6 amp. (2 mL = 10 mg) 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1902 — TH2014$$57 — 02-05-14 09:35:35 Magenta 1902 Psychiatrie TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (3) Quelle que soit la molécule prescrite, la durée de traitement du TAG est de 6 mois au moins. Une réévaluation est recommandée 1 à 2 sem. après la 1re consultation, puis toutes les 6 sem. Prégabaline (LYRICA) La posologie varie de 150 à 600 mg/j, en 2 ou 3 prises. La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée régulièrement. Le traitement peut être instauré à la dose de 150 mg/j. En fonction de la réponse et de la tolérance du patient, la dose peut être augmentée à 300 mg/j après une sem. Après un délai supplémentaire d’une sem., la dose peut être augmentée à 450 mg/j. La dose maximale de 600 mg/j peut être atteinte après un délai supplémentaire d’une sem. 丣 Traitement médicamenteux des manifestations aiguës Il repose sur les benzodiazépines ou l’hydroxyzine, en association avec le traitement de fond. Les benzodiazépines seront prescrites avec prudence en cas de trouble addictif associé et en cas de dépendance ou de syndrome de sevrage antérieur aux benzodiazépines, et pour une durée limitée. Benzodiazépines Le traitement médicamenteux repose sur les benzodiazépines ou l’hydroxyzine, en association avec le traitement de fond. Les benzodiazépines seront prescrites avec prudence en cas de trouble addictif associé et en cas de dépendance ou de syndrome de sevrage antérieur aux benzodiazépines, et pour une durée limitée. Le choix d’une benzodiazépine est affaire de cas particuliers et d’habitudes de prescription. Aucune molécule n’apparaît supérieure aux autres. L’activité anxiolytique dépend pour une large part de la dose utilisée. Les doses recommandées sont très variables d’un individu à l’autre. On propose des doses allant de 5 à 60 mg de diazépam (VALIUM). Le choix du produit peut s’appuyer sur des paramètres pharmacocinétiques. On oppose les molécules à demi-vie longue et à métabolite actif (diazépam, chlordiazépoxyde, clorazépate dipotassique, etc.) aux produits à demi-vie courte (oxazépam, lorazépam, etc.) préférés chez le sujet âgé. Les produits à demi-vie longue exposeraient moins au développement d’accidents de sevrage lors de l’arrêt des traitements. Exemple de schéma thérapeutique : benzodiazépine, diazépam (VALIUM 5 mg) : 1 cp. matin et soir. Après une semaine, maintenir ou augmenter de 1 à 2 cp. selon la tolérance et l’efficacité. 䉴 Surveillance du traitement En début de traitement • On surveillera principalement la tolérance et l’efficacité. Un effet sédatif s’observe lors des premières prises et s’atténue en 3-4 j. Au-delà de ce délai, la somnolence indique un surdosage et implique une révision des posologies. • On recherche également les effets indésirables classiques des benzodiazépines : amnésie antérograde, désinhibition paradoxale avec irritabilité et impulsivité. • Dans le TAG, le délai d’action des benzodiazépines est habituellement de 2 à 5j ; la réponse thérapeutique après une sem. serait le meilleur facteur prédictif de l’efficacité des benzodiazépines. Un patient non amélioré après quelques sem. de traitement incite à une révision du diagnostic, ou à un changement de molécule ou de classe médicamenteuse. Après plusieurs semaines de traitement • On élimine principalement l’existence d’une surconsommation par autoprescription qui fait craindre le développement d’une tolérance et d’une dépendance. Enfin au moment de la diminution progressive des doses, par paliers d’une sem., et de l’arrêt des traitements, on dépistera la survenue de symptômes anxieux qui peuvent traduire des phénomènes de rebond ou de sevrage. • Le syndrome de sevrage survient en moyenne après 1 sem. pour les BZD à demi-vie courte ou après 3 sem. pour les BZD à demi-vie longue. 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1903 — TH2014$$58 — 29-04-14 18:00:07 Magenta Psychiatrie 1903 ANXIOLYTIQUES ANXIOLYTIQUES (3) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE LONGUE (3) Loflazépate d’éthyle VICTAN Anxiété généralisée, anxiété réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique + contracture musculaire, tétanos (non indiquée dans l’épilepsie ou les contractures musculaires) Posologie moyenne : 1 à 3 mg/j 30 cp. séc. 2 mg 3,42 I 65 % 0,11 30 cp. 7,5 mg 30 cp. 15 mg 2,78 4,32 I I 65 % 65 % 0,09 0,14 3,18 I I I 65 % NR 65 % 0,08 Nordazépam NORDAZ Anxiété généralisée, anxiété réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique + contracture musculaire, tétanos Posologie moyenne : 7,5 à 15 mg/j Prazépam LYSANXIA 丣 Anxiété généralisée, anxiété réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique + contracture musculaire, tétanos Posologie moyenne de 20 à 40 mg/j 40 cp. séc. 10 mg 20 cp. séc. 40 mg 600 gttes 0,5 mg 2,89 0,00 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1904 — TH2014$$57 — 02-05-14 09:35:35 Magenta 1904 Psychiatrie TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) TROUBLE ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (NÉVROSE D’ANGOISSE) (4) Règles d’utilisation Le risque de dépendance des BZD impose des règles de prescription de ces produits et une limitation de leur emploi. Le renouvellement de la délivrance d’un hypnotique et/ou anxiolytique n’est possible qu’à l’intérieur de la durée de prescription limitée à 2, 4 ou 12 sem. selon le cas et seulement si le prescripteur a précisé le nombre de renouvellements ou la durée de traitement. Il ne peut avoir lieu qu’après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées (arrêté du 7 octobre 1991). Lorsqu’un médicament contient un ou plusieurs hypnotiques et anxiolytiques et qu’il comporte l’indication « insomnie » sur son AMM, il est soumis à la réglementation la plus stricte (art. R.5132-21 du CSP). Ne peuvent être prescrits pour une durée > 12 sem. : alprazolam, bromazépam, clobazam, clotiazépam, diazépam, éthyl loflazépate, lorazépam, nordazépam, oxazépam, prazépam. Ne peuvent être prescrits pour une durée > 4 sem. : clorazépate dipotassique, estazolam, loprazolam, lormétazépam, nitrazépam, témazépam, zopiclone, zolpidem. Cette limitation de la durée de prescription est le plus souvent compatible avec la prise en charge des patients avec un trouble anxieux généralisé. Ainsi les BZD sont souvent indiquées pour des cures de courte durée, en particulier au début d’un traitement par antidépresseur ou en situation de « crise » (recrudescence anxieuse aiguë). Le traitement doit être aussi bref que possible. L’indication sera réévaluée régulièrement surtout en l’absence de symptômes. La durée globale du traitement ne devrait pas excéder 8 à 12 sem. pour la majorité des patients, y compris la période de réduction de la posologie Seulement 10 à 䉴 丣 30 % des patients justifieraient d’un traitement prolongé par les BZD. On utilisera alors les posologies minimales efficaces, en réévaluant régulièrement la nécessité de maintenir le traitement et en évitant les renouvellements systématiques d’ordonnance. Alternatives thérapeutiques En cas d’inefficacité des antidépresseurs, de la prégabaline, de mauvaise tolérance aux benzodiazépines, ou d’un risque élevé d’abus ou de dépendance, on pourra faire appel aux anxiolytiques non benzodiazépines. • La buspirone (BUSPIRONE MYLAN), agoniste 5HT1A, est efficace dans le trouble anxiété généralisée (AMM dans le TAG). Les doses recommandées sont de l’ordre de 15 à 30 mg/j. Son effet anxiolytique concerne surtout les signes psychiques d’anxiété. Les patients rapportent l’inconstance de cet effet. Le délai d’action de la buspirone peut atteindre 3 sem. Ses effets indésirables sont les sensations vertigineuses mais un effet sédatif inférieur à celui des benzodiazépines. L’arrêt de la buspirone n’entraîne pas de syndrome de sevrage ou de dépendance. Ex. : buspirone (BUSPIRONE MYLAN 10 mg) : 1 à 3 cp./j. Ce produit induit une anxiolyse progressive et n’entraîne pas de pharmacodépendance. La buspirone n’est pas un traitement du syndrome de sevrage des BZD. Les autres molécules ont plus rarement leur place dans le traitement de l’anxiété chronique : hydroxyzine (ATARAX). • Les bêtabloquants (indication AMM : manifestations fonctionnelles cardiaques à type de tachycardie et de palpitations au cours de situations émotionnelles transitoires) sont parfois prescrits lorsque les signes somatiques de l’anxiété sont audevant de la scène clinique. CONSENSUS [1] Affections psychiatriques de longue durée - Troubles anxieux graves, HAS, 2007 [2] Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte, Afssaps, 2006 丣 Photocomposition NORD COMPO — 03.20.41.40.30 GUIDE THERAPEUTIQUE — MASSON Rappel p. 1905 — TH2014$$58 — 29-04-14 18:00:07 Magenta Psychiatrie 1905 ANXIOLYTIQUES ANXIOLYTIQUES (4) – BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE COURTE Alprazolam XANAX Anxiété généralisée, réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique Posologie à adapter : 0,5 à 4 mg/j en 2 à 3 prises 30 100 30 100 100 cp. cp. cp. cp. cp. séc. 0,25 mg 0,25 mg séc. 0,5 mg 0,5 mg 1 mg 2,19 HOP 3,04 HOP HOP I I I I I 65 % 0,07 65 % 0,10 30 cp. quadriséc. 6 mg 100 cp. quadriséc. 6 mg 2,80 HOP I I 65 % 0,09 30 cp. quadriséc. 6 mg 2,80 I 65 % 0,09 30 cp. 5 mg 30 cp. séc. 10 mg 2,12 3,05 I I 65 % 65 % 0,07 0,10 30 cp. séc. 1 mg 30 cp. séc. 2,5 mg 1,92 3,38 I I 65 % 65 % 0,06 0,11 2,04 HOP 2,87 HOP I I I I 65 % 0,07 65 % 0,14 Bromazépam LEXOMIL Anxiété généralisée, réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique Posologie moyenne : 1/2 à 2,5 cp./j en 2 à 3 prises QUIETILINE Idem LEXOMIL Clotiazépam VÉRATRAN 丣 Anxiété généralisée, réactionnelle, crise d’angoisse, prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique Posologie moyenne : 10 à 30 mg/j en 2 à 3 prises Lorazépam TÉMESTA Idem VÉRATRAN Posologie moyenne : 2 à 5 mg/j 2 à 3 prises Oxazépam SÉRESTA Anxiété réactionnelle, anxiété généralisée, crise d’angoisse Posologie moyenne : 20 à 60 mg/j en 3 à 4 prises Prévention et traitement du delirium tremens, sevrage alcoolique Dans les premiers jours des posologies de l’ordre de 200 à 300 mg/j peuvent être justifiées Diminuer les doses après 24 à 48 h, dose moyenne : 150 mg/j en 3 à 4 prises 30 100 20 100 cp. cp. cp. cp. 10 mg 10 mg séc. 50 mg 50 mg 丣
