Trouble oppositionnel avec provocation

Robert, 10 ans, hospitalisé dans les
suites d’une tentative de
défenestration (20ème étage)
Cas clinique
• Robert 10 ans, hospitalisé en pédopsychiatrie
dans les suites d’une tentative de
défenestration (20 ème étage)
• ATCD personnels : psychothérapie ambulatoire 1
an à 6 ans car gestes agressifs (frère et
professeur)
• ATCD familiaux:
- Mère hospitalisée 4 mois pour fièvre (étiologie
inconnue) quand Robert avait 4 ans
- Père: alcoolisme pendant une période de
chômage d’un an (Robert avait 7-8 ans)
• Mode de vie:
- Scolarisation normale, avance
intellectuelle.
- Parents divorcés depuis les 8 ans de
Robert après 2 ans de querelles et
empoignades fréquentes.
- Vit avec sa mère et beau-père (et
ses 3 enfants) depuis ses 9 ans.
- Déménagement récent loin de son
père
HDM
Depuis plusieurs années:
- Déclenche des bagarres, déchire les
cahiers de ses camarades, fait brûler des
objets à la maison
- Vols à plusieurs reprises: a l’école,
portefeuille des parents
- École buissonnière et fugues (x2)
- Nie toujours les faits
- Refuse de faire les devoirs d’école
- Vit mal son déménagement, son père lui
manque et il « craint » son beau-père
- Malgré son désir d’entente, le beau-père a
recourt à des châtiments corporels quand ne
parvient pas à imposer sa discipline
- Le jour de l’hospitalisation:
Dispute avec la mère car il refuse de se rendre au
rdv du directeur de l’école,
devient violent et se lance vers le balcon.
- La mère le rattrape, Robert la supplie
« laisse moi sauter, il vaut mieux que je meure,
je n’aurais pas de soucis, c’est peut-être mieux
là-haut ».
A l’examen
• Robert est calme mais triste et anxieux
• Il explique « je voulais sauter par la
fenêtre car on se dispute si souvent avec
maman, et je voulais que ça s’arrête.
J’étais triste depuis plusieurs jours (…) et
j’étais en colère car on avait déménagé »
• Examen somatique sans particularité.
Quel diagnostic principal évoquez-vous?
Pourquoi?
Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)
associé à un trouble des conduites
et compliqué de dépression
En faveur du TOP chez
Robert
• Sexe masculin
• Age de début des troubles compatible
(souvent vers 6 ans)
• Facteurs de stress dans son
environnement
• Clinique: troubles du comportement
( provocateur, désobéissant, colérique) et
troubles émotionnels (agressivité,
irritabilité)
Remplit les critères DSM IV
Critères diagnostiques DSM IV du trouble
oppositionnel avec provocation (TOP)
• A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles
ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois
durant lesquels sont présentes 4 des manifestations
suivantes (ou plus):
- Se met souvent en colère
- Conteste souvent ce que disent les adultes
- S’oppose souvent activement ou refuse de se plier
aux demandes ou règles des adultes
- Embête souvent les autres délibérément
- Fait souvent porter sur autrui la responsabilité de ses
erreurs ou de sa mauvaise conduite
- Est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
- Est souvent fâché et plein de ressentiment
- Se montre souvent méchant ou vindicatif
B. La perturbation des conduites entraîne une
altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou
professionnel
C. Les comportements décrits en A ne surviennent
pas exclusivement au cours d’un trouble
psychotique ou d’un trouble de l’humeur.
D. Le trouble ne répond pas aux critères de
troubles des conduites ni, si le sujet est âgé de
plus de 18 ans ou plus, à ceux de la
personnalité antisociale.
Troubles des conduites: critères DSM
IV
• A. Conduites où sont bafouées les droits fondamentaux
d’autrui ou les normes et règles sociales (au moins 3
critères dans les 12 derniers mois)
- Agressions envers les personnes ou les animaux
( bagarres, cruauté physique, arme dangereuse…)
- Destruction de biens matériels
- Fraude ou vol
- Violations graves de règles établies (fugue, école
buissonnière)
B. Altération du fonctionnement social, scolaire ou
professionnel
C. Pas de personnalité antisociale (après 18 ans)
Dépression avec risque suicidaire
devant:
• la tristesse
• L’anxiété
• L’envie suicidaire avec passage à l’acte
Quels diagnostics différentiels
évoquez-vous?
Diagnostiques différentiels
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Causes psychiatriques:
Tempérament difficile
Troubles anxieux
Déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)
Troubles transitoires de l’adaptation
Dépression ou trouble de l’humeur
Trouble de développement
Retard mental
- Causes organiques:
• tumeur cérébrale
• autres: intoxication médicamenteuse,
dysthyroïdie…
Quel traitement proposez-vous?
Traitement
• Hospitalisation car dépression et risque
suicidaire
• Prévention du risque suicidaire
• PEC psychologique de Robert
- Soutien psychologique
- Organisation pour qu’il puisse voir son
père plus souvent
- Travail de prise de conscience des
situations qui engendrent des montées de
colère et de stress
- Jeux de rôle sur crises de colère
• Guidance parentale
• Soutien scolaire
• Inscription à un loisir lui permettant
d’évacuer son trop plein d’énergie et
favorisant le contact social
• Suivi au long cours
Rappel sur le TOP
Trouble oppositionnel avec
provocation (TOP)
Epidémiologie
• Prévalence de 5 à 9% des garçons de 15
ans.
• Apparaît habituellement avant l’âge de 8
ans.
• Plus fréquent chez le garçon avant
l’adolescence puis les taux de prévalence
se rapprochent.
• Peut être associé- voire être précurseurdu trouble des conduites
Plus fréquent si:
- TDAH
- Discontinuité dans l’éducation
- Pratiques éducatives dures, incohérentes
ou négligentes
- Conflit conjugal
- Antécédents chez un des parents de
trouble de l’humeur, de TOP, troubles des
conduites, trouble de
l’attention/hyperactivité, personnalité
antisociale, dépendance à l’alcool
Clinique
- Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou
provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois
Intolérance à la frustration
Absence de souplesse d’adaptation à une situation non prévue
=> conduisant à des crises d’énervement
- Altération cliniquement significative du fonctionnement
social, scolaire ou professionnel
- Pas de trouble psychotique ou de trouble de l’humeur.
- Pas de troubles des conduites ni de personnalité
antisociale.
Complications:
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Dépression, acte suicidaire
Auto-agressivité
Trouble de l’adaptation scolaire et échec scolaire
Abus de substances (drogues, alcool)
Evolution possible vers un trouble des conduites
Traitement
• Psychothérapie individuelle
• Guidance parentale
• Soutien scolaire
• Prise en charge des complications
• Place des traitements
pharmacologiques?