La dysfonction diastolique gauche

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La dysfonction diastolique gauche
« À travers le mythe et la controverse »
Fran
Franç çois Haddad, MD FRCPC ois Haddad, MD FRCPC
Cardiologue
Cardiologue
Fellow en
Fellow en é éducation m ducation mé édicale et recherche clinique dicale et recherche clinique
Institut de cardiologie de Montr
Institut de cardiologie de Montré éal al
Universit
Université éde Montr de Montré éal al
Quel pourcentage de patients en d
Quel pourcentage de patients en dé éfaillance cardiaque faillance cardiaque
pr
pré ésente une dysfonction diastolique gauche ? sente une dysfonction diastolique gauche ?
1)
1) 10 % 10 %
2)
2) 20% 20%
3)
3) 50% 50%
4)
4) 80% 80%
Les profils de dysfonctions diastoliques
Les profils de dysfonctions diastoliques
gauche corr
gauche corrè èlent bien avec la PTDVG. lent bien avec la PTDVG.
1)
1) Vrai Vrai
2)
2) Faux Faux
3)
3) Tout d Tout dé épend de la FEVG pend de la FEVG
L
L’œ ’œd dè ème pulmonaire associ me pulmonaire associé éà àl l’ ’hypertension hypertension
art
arté érielle est principalement caus rielle est principalement causé épar : par :
1)
1) une dysfonction systolique transitoire une dysfonction systolique transitoire
2)
2) une dysfonction diastolique transitoire une dysfonction diastolique transitoire
3)
3) l l’ ’insuffisance mitrale insuffisance mitrale
4)
4) l l’é ’état d tat d’ ’expansion vol expansion volé émique en pr mique en pré ésence d sence d’ ’une une
cardiodynamie alt
cardiodynamie alté ér ré ée. e.
Les patients en d
Les patients en dé éfaillance cardiaque diastolique sont faillance cardiaque diastolique sont
plus vuln
plus vulné érables rables à àla contraction vol la contraction volé émique mique
caus
causé ée par les diur e par les diuré étiques. tiques.
1) Vrai
1) Vrai
2) Faux
2) Faux
3) Tout d
3) Tout dé épend de la fonction systolique gauche pend de la fonction systolique gauche
4) Tout d
4) Tout dé épend de la fonction ventriculaire droite pend de la fonction ventriculaire droite
Les patients pr
Les patients pré ésentant une dysfonction diastolique sentant une dysfonction diastolique
s
sé év vè ère sont plus vuln re sont plus vulné érables rables à àla FA que les patients la FA que les patients
pr
pré ésentant une dysfonction diastolique l sentant une dysfonction diastolique lé ég gè ère. re.
1) Vrai
1) Vrai
2) Faux
2) Faux
3) Tout d
3) Tout dé épend de la courbe pression pend de la courbe pression- -volume volume
4) La situation est trop complexe pour pr
4) La situation est trop complexe pour pré édire dire

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Vasan NEJM 2001; 344: 56-58
Plan de la pr
Plan de la pré ésentation sentation
1) Physiologie de la diastole
1) Physiologie de la diastole
2)
2) La dysfonction diastolique La dysfonction diastolique
3)
3) L L’é ’évaluation clinique valuation clinique
4)
4) L L’ ’importance clinique importance clinique
5)
5) La strat La straté égie th gie thé érapeutique rapeutique
La fonction diastolique
« Retour à la physiologie »
1) Comment définir la diastole ?
2) Que voulons-nous vraiment savoir de la diastole ?
3) Quels sont les déterminants de la diastole?
12 3 4 5 6 7
200
100
80
60
40
20
0
ECG
Pression
artérielle
Pression auriculaire G
Pression ventriculaire
Systole
Systole Diastole
Systole Diastole
Clinique
Wiggers
Pompe musculaire
Relaxation isovolumétrique
Remplissage rapide
Diastase
Systole auriculaire
Diastole
Les caract
Les caracté éristiques diastoliques ristiques diastoliques
1) Volume et profils de
remplissage
2) Pressions VG ( PTDVG),
POG, Gradients de Pression
3) Les déterminants actifs et
passifs du remplissage.
Permet de prédire la réponse
diastolique aux différente conditions
de charge et aux différentes
conditions physiologiques.
Braunwald, Heart disease, 6th edition.

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Mod
Modè èles physiologiques les physiologiques
CONTENANT DYNAMIQUE CONTENANT DYNAMIQUE + VALVE
Mod
Modè èle physiologique int le physiologique inté égr gré é
Braunwald, Heart disease, 6th edition
Système
de régulation
Mod
Modè èle dynamique le dynamique
∆P = (L) dQ/dt + R Q2
L: coefficient inertie
R: coefficient de résistance
Q: débit cardiaque = débit de remplissage en
l’absence de shunt ou d’insuffisance valvulaire
Facteurs affectant la diastole du VG:
Facteurs affectant la diastole du VG:
Gradient de Pression efficace
Gradient de Pression efficace
1)
1) Relaxation myocardique Relaxation myocardique
2)
2) Propri Proprié ét té és s « «passives passives » »de la chambre ventriculaire: de la chambre ventriculaire: « «
stiffness
stiffness» »
-
-Propri Proprié ét té és passives myocardique, masse, g s passives myocardique, masse, gé éom omé étrie trie
ventriculaire
ventriculaire
-
-Degr Degré éde de « «contrainte contrainte » »p pé éricardique ricardique
-
-Interaction ventriculaire Interaction ventriculaire
-
-Pression intrathoracique Pression intrathoracique
3) Recul
3) Recul é élastique VG lastique VG
Facteurs affectant la diastole du VG:
Facteurs affectant la diastole du VG:
Gradient de Pression efficace
Gradient de Pression efficace
4) R
4) Ré ésistance valvulaire ( configuration valve mitrale) sistance valvulaire ( configuration valve mitrale)
5) Les propri
5) Les proprié ét té és passives et actives auriculaires s passives et actives auriculaires
6) La pr
6) La pré écharge charge
7) Le temps de remplissage
7) Le temps de remplissage
8) Le dyssynchronisme
8) Le dyssynchronisme
Les d
Les dé éterminants des phases de terminants des phases de
remplissage ventriculaire
remplissage ventriculaire
Bart W., Oh Jae, American Heart Journal, Sept 2003.

4
12 3 4 5 6 7
ECG
Pression
artérielle
Pression auriculaire G
Pression ventriculaire
Systole
Phase de la relaxation isovolumétrique
Remplissage rapide
Diastole
La relaxation myocardique
La relaxation myocardique
Relaxation
isovolumétrique
Relaxation
auxotonique
La relaxation myocardique
La relaxation myocardique
Mayo clinic Cardiology Board review
La relaxation myocardique
La relaxation myocardique
Dépend :
1) Du flux calcique
2) Apports adéquats énergétiques ( ATP)
3) Conditions de charge ventriculaire , i.e.
la précharge et la postcharge
3) Structure cardiaque ( HVG )
4) Fréquence cardiaque et synchronisme cardiaque
5) Durée de la systole
Les propri
Les proprié ét té és passives s passives
de la chambre ventriculaire
de la chambre ventriculaire
Distension :
Distension : niveau absolu de pression ventriculaire par
niveau absolu de pression ventriculaire par
rapport au volume ventriculaire.
rapport au volume ventriculaire.
Rigidit
Rigidité éventriculaire ventriculaire:
:niveau relatif de niveau relatif de ∆ ∆Pression / Pression / ∆ ∆volume volume
Rigidit
Rigidité émyocardique myocardique:
: niveau relatif de
niveau relatif de ∆ ∆stress / stress / ∆ ∆strain strain
Pression
Volume
Courbe volume-Pression instantanée
Volume télédiastolique
Volume télésystolique
Volume d’éjection
Diastole
Systole
Pression télédiastolique
Pression télé-systolique
La relation Pression
La relation Pression- -Volume Volume
et la compliance du syst
et la compliance du systè ème ventriculaire me ventriculaire
Braunwald, Heart disease, 6th edition.
Rigidité
Compliance:
1/ rigidité

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Relation entre rigidit
Relation entre rigidité éventricule et ventricule et
rigidit
rigidité édu myocarde du myocarde
Rigidit
Rigidité éventriculaire = ventriculaire =
Rigidit
Rigidité émyocardique myocardique + Facteurs + Facteurs
ex
extramyocardiques tramyocardiques
Volume ( 1+ ( Volume/ masse) )
Volume ( 1+ ( Volume/ masse) )
Donc malgr
Donc malgré éune rigidit une rigidité émyocardique normale, un remodelage myocardique normale, un remodelage
concentrique pourrait amener
concentrique pourrait amener à àune rigidit une rigidité éde la chambre de la chambre
ventriculaire anormale.
ventriculaire anormale.
Rigidit
Rigidité émyocardique myocardique
Repr
Repré ésente: sente: ∆
∆stress / stress / ∆ ∆strain strain
D
Dé épend de: pend de:
1)
1) HVG HVG
2)
2) l l’ ’organisation cellulaire organisation cellulaire
3)
3) degr degré éde fibrose ou de fibrose ou
d
d’ ’infiltration infiltration Weyman, Echocardiography, 1994.
«
«Contrainte Contrainte » »p pé éricardique ricardique
Influence
Influence la distension la distension
de la chambre ventriculaire
de la chambre ventriculaire
sans n
sans né écessairement changer cessairement changer
la pente :
la pente : ∆ ∆Pr. / Pr. / ∆ ∆volume volume
«
«Contrainte Contrainte » »p pé éricardique ricardique
D
Dé épend: pend:
Propri
Proprié ét té és intrins s intrinsè èques du p ques du pé éricarde ricarde
Interactions dynamiques
Interactions dynamiques
Interventriculaire:
Interventriculaire: surcharge vol
surcharge volé émique ou de pr. du VD mique ou de pr. du VD
IMVD, IT s
IMVD, IT sé év vè ère aigue. re aigue.
Charge vol
Charge volé émique gauche aigue s mique gauche aigue sé év vè ère: IA, IM re: IA, IM
Pression intrathoracique
Pression intrathoracique
Braunwald, Heart disease, 6th edition.
Fonction diastolique normale
Fonction diastolique normale
•
•Capacit Capacité éde remplissage ventriculaire suffisant de remplissage ventriculaire suffisant
pour r
pour ré épondre aux besoins m pondre aux besoins mé étaboliques taboliques
•
•Sans Sans ↑ ↑Pression auriculaire gauche > 12 mmHg Pression auriculaire gauche > 12 mmHg
•
•Dans diff Dans diffé érentes conditions de remplissage rentes conditions de remplissage
physiologiques
physiologiques
•
•± ±propri proprié ét té és diastoliques normales s diastoliques normales
Mayo Clinic Cardiology Review , 2eédition, chapitre 4