dégénérescence du nœud sino-atrial, entraîne une altération de la réponse cardiaque au stress.
- Un rôle des facteurs immuno-hormonaux a été suspecté : une élévation des niveaux plasmatiques de
cytokines pro-inflammatoires, dont le TNFα (Tumoral Necrosis Factor) et l’IL6 (interleukine 6) a été
observée dans les stades avancés d’insuffisance cardiaque. Les cytokines peuvent jouer un rôle
significatif dans la progression de la pathologie, potentiellement par déclenchement de processus
apoptotiques. Un rôle similaire est attribué au stress oxydatif. Cependant, le rôle exact de ces facteurs
dans la survenue du dysfonctionnement diastolique n’est pas encore établi.
- Plusieurs adaptations physiologiques de l’oreillette permettent de maintenir un volume diastolique
suffisant pour un bon fonctionnement cardiaque. En particulier, la participation de la contraction
auriculaire au remplissage télédiastolique augmente, ayant pour conséquence d’augmenter l’épaisseur et
la taille de l’oreillette. Dans ces conditions, le passage en fibrillation auriculaire sur une oreillette dilatée
diminue les capacités de celle-ci à se contracter et altère brutalement le remplissage diastolique,
provoquant une insuffisance cardiaque aiguë.
En absence de maladie cardio-vasculaire, ces changements ont des effets minimes sur la fonction
cardiaque de repos, la fonction systolique ventriculaire gauche étant bien conservée, même aux âges les
plus avancés. Le dysfonctionnement diastolique peut être considéré comme une caractéristique du
vieillissement normal dans son stade précoce. Cependant à un stade plus avancé, il s’agit toujours d’un
processus pathologique.
L’altération des capacités de réserve du cœur avec l’âge altère sa capacité à réagir aux stress les plus
courants, comme les poussées hypertensives, l’ischémie, le passage en fibrillation auriculaire, les
infections ou l’exercice physique. Ainsi plusieurs situations cliniques, bien tolérées chez le sujet jeune,
peuvent faire décompenser une insuffisance cardiaque latente chez le sujet âgé.
LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’absence de signe clinique spécifique rend le diagnostic d’insuffisance cardiaque diastolique
difficile.
- Le tableau clinique est celui d’une insuffisance cardiaque, découverte à l’occasion de la survenue
brutale d’un épisode de décompensation sous forme d’un œdème ou d’un sub-œdème pulmonaire.
Parfois la symptomatologie peut se résumer à une simple dyspnée d’effort ou de repos. Lors des
poussées d’insuffisance cardiaque congestive, l’examen ne présente pas de spécificité particulière et
retrouve des râles crépitants ou sous crépitants, parfois associés à des signes de bas débit cardiaque.
L’examen clinique ne met pas en évidence de déviation du choc de pointe, ni de souffle d’insuffisance
mitrale fonctionnelle, ce qui traduit l’absence de dilatation du ventricule gauche. Cependant, les signes
peuvent êtres trompeurs et évoquer une pathologie pulmonaire avec la présence de râles sibilants
(asthme cardiaque), ou de râles bronchiques (intrication avec des symptômes bronchopulmonaires).
Parfois, un test au furosémide peut être réalisé sous réserve d’une surveillance adéquate afin d’évaluer
l’efficacité clinique.
- Le plus souvent ces décompensations sont favorisées par des facteurs déclenchants dont la
recherche doit être systématique. Il s’agit en général de la survenue d’une arythmie, d’une tachycardie
paroxystique, d’une poussée hypertensive, d’un épisode ischémique aigu, d’une fièvre ou d’une
infection bronchopulmonaire.
- Entre les accidents aigus, les patients ont le plus souvent un examen clinique normal, ce qui rend le
diagnostic difficile. Comme l’activité physique du sujet âgé est souvent limitée, la symptomatologie à
l’effort n’est souvent pas détectée et les symptômes apparaissent à un stade avancé de la maladie.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- L’électrocardiogramme (ECG) peut retrouver une hypertrophie ventriculaire gauche, une
hypertrophie auriculaire gauche, des troubles du rythme ou de la conduction. Toutefois, aucun signe
électrocardiographique n’est spécifique de la dysfonction diastolique.
- La radiographie de thorax retrouve, lors des épisodes de poussée congestive, un aspect d’œdème
alvéolo-interstitiel et l’absence de cardiomégalie.
- L’échocardiographie-Doppler constitue actuellement l’élément clé du diagnostic d’insuffisance
cardiaque à fonction systolique conservée, par l’évaluation non invasive de la fraction d’éjection et du
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