DIU Neurophysio - DIU de Neurophysiologie Clinique
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DIU de Neurophysiologie clinique UV ENMG Explorations des neuropathies toxiques du diabète de l insuffisance rénale Dr NICOLAS Service de Neurologie Hôpital Raymond Poincaré Université Versailles Saint-Quentin AP-HP GARCHES Neuropathies • Prévalence estimée à 2,5%! • Jusqu à 8% après 50 ans! • Jusqu’à 50 après 80 ans! • Causes les plus fréquentes :! • Neuropathie diabétique! • Neuropathie éthylique! • Neuropathies toxiques! • Médicaments! • Toxiques industriels ou environnementaux! Neuropathies diabétiques Drs Banting et best Neuropathie & diabète • Complication fréquente! • ≈ 50% des diabétiques (Boulton, Diabetes Care 2005)! • 8 % à la découverte du diabète! • Cohorte de D I : 24% à 7 ans (Tesaye, NEJM 2005)! • Diabète type I ≈ type II! • 1ère cause de neuropathie en France! • Susceptibilité individuelle! Types de Neuropathies • Polyneuropathie sensitivo-motrice! • Mononeuropathies! • Mononeuropathies multiples (multinévrites)! • Polyradiculoneuropathies (GBS et PRNC)! • Mitochondriopathies! • Ataxie de Friedreich! Polyneuropathie diabétique • Prévalence! • Symptômes cliniques! • 5 à 10% à 5 ans! • 15% à 25 ans! • Signes cliniques et/ou ENMG :! • 65 à 80% des diabétiques! • Délai moyen : 8 ans après début du diabète! Polyneuropathie diabétique • Facteurs de risques :! • • • • Age! Poids! Durée du diabète! Niveau d hyperglycémie! • Autres complications du diabète (HTA, rétinopathie, néphropathie)! • Dyslipidémies (baisse du HDL-cholestérol ou hypertriglycéridémie)! • Tabac! Polyneuropathie diabétique : Clinique • Prédominance sensitive! • Petites fibres (« burning foot »)! • Grosses fibres (aréflexie, paresthésies)! • • • • Longueur dépendante! Lentement progressive! Plus tardivement motrice (Détection!)! ± Dysautonomie : dépilation, dyshydrose! • ± troubles trophiques, athropathie diabétique ! Polyneuropathie diabétique : mécanismes • Toxicité directe de l hyperglycémie :! • Stress oxydatif (Radicaux libres, diminution glutathion)! • Voie des polyol (Sorbitol, aldole réductase, myoinositol)?! • Réduction des facteurs trophiques! • Rôle trophique de l insuline (Diabète de type 1)! • Facteurs ischémiques vasa nervorum! • Facteurs immunologiques! Polyneuropathie diabétique : traitement • Etiologique :! • Contrôle strict de la glycémie (DCCT, NEJM 1993; Franklin, Am J Epidemiol ! • Symptomatique :! 1990) • Douleur! • Tricycliques : Laroxyl® (gouttes)! • Anticomitiaux : Lyrica®, Neurontin®, Cymbalta®, Trileptal®! • Antalgiques classiques : Topalgic®, Oxycontin®! • Hygiène plantaire! • Futur : C peptide, RAGE, PARP, Nf-kB,...! Neuropathie dysautonomique • Souvent asymptomatique (30% après 15 ans)! • Cardiaque! • Hypo TA orthostatique, perte de modulation du rythme cardiaque (Espace R-R)! • • • • Génito-urinaires! Anhydrose ! Digestive! Pupillaires! Mononeuropathies • Paires craniennes:! • Surtout après 50 ans! • Surtout le III : brutale ± douleurs (ischémie centro-fasciculaire)! • Paralysie faciale! • Crurale! • Début aigu, recrudescence nocturne, amyotrophie! • Syndrome du canal carpien (20%), Nerf Ulnaire au coude! • Neuropathies du tronc (radiculopathie thoraciques)! Neuropathie diabétique proximale • Homme, 50 ans! • Subaiguë sur quelques semaines! • Symétrique, motrice, amyotrophiante! • Révèle le diabète dans 1/3 des cas! • Evolution souvent favorable en 6 à 12 mois! • Immunologique? Ischémique?! Neuropathie aiguë diabétique • Neuropathie aiguë douloureuse! • Mauvais contrôle de la glycémie! • Instauration de l insuline! • Perte de poids! Electrophysiologie • Exploration d une neuropathie :! • Découverte d un diabète! • ! • Patient diabétique connu :! • Faut-il un ENMG systématique ?! • Quand le demander ?! • Que recherche t-on ?! Electrophysiologie chez un diabétique • Examen systématique : ! • Discutable : détection clinique (monofilament, diapason)! • Atteintes asymptomatiques! • Bilan de référence! • Indispensable si atypies cliniques! • Atteinte proximale! • Mononévrites multiples! • Evolution rapide! ENMG chez un diabétique • Anamnèse! • Motif de consultation (question du clinicien)! • Détailles des symptômes (dates de début, durée, ...)! • Antécédents (médicaments, familiaux)! • Examen clinique! • Recherche de signes cliniques (adapté, comparatif, ...)! • Explorations électrophysiologiques! • Confirmer la neuropathie, quel type, gravité! ENMG chez un diabétique • Quelle est la question du clinicien ?! • Quels nerfs permettront d y répondre ?! • Quelles questions devrait-il se poser ?! • Intérêt d un bilan plus complet ?! • Possibilité d un suivi évolutif ?! Conductions motrices chez un diabétique • Explorer plusieurs nerfs aux MI! • Neuropathie axonale ± signes de démyélinisation! • Explorer au moins un nerf aux MS! • Canal carpien très fréquent! • Adapter l examen en fonction de la clinique! • Si atteinte proximale : conductions étagées, recherche de blocs, ondes F, exploration extensive! • Si mononévrite multiple : étude ciblée ± bilan initial! Conductions sensitives chez un diabétique • Explorer au moins 2 nerfs aux MI! • Exploration des nerfs Suraux (décubitus ventral)! • Parfois atteinte plus marquée sur fibulaire superficiel! • Explorer au moins 2 nerfs aux MS! • Commencer par le Radial, puis Médian! • Prévoir nerfs pour suivi évolutif! • Confirmer atteinte tronculaire vs radiculaire! Détection chez un diabétique • En fonction de la clinique! • Au moins deux muscles aux MI! • Recherche d un gradient proximo-distal! • Jambier antérieur / vaste interne! • Au moins un muscle aux MS! • Interosseux! • Long supinateur si anomalies dans la main! Neuropathies Toxiques Neuropathies Toxiques • Contexte d exposition à un toxique :! • Recherche d une neuropathie! • Moyens : symptômes, signes cliniques, ENMG! • Buts : confirmation, imputabilité, sévérité, pronostic ! • Découverte d une neuropathie :! • Recherche étiologique! Diagnostic de neuropathie toxique • Etude systématique et attentive des antécédents et traitements! • Contexte évocateurs : chimiothérapie, …! Diagnostic d une neuropathie toxique • Etude systématique et attentive des antécédents et traitements! • Contexte évocateurs : chimiothérapie, …! • Liste des produits neurotoxiques! • Vidal®, BIAM! • Neuromuscular (http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/)! Diagnostic d une neuropathie toxique • Etude systématique et attentive des antécédents et traitements! • Contexte évocateurs : chimiothérapie, …! • Recherche d imputabilité! • Type de neuropathie! • Délai de survenu! • Autres causes (paranéoplasiques, envahissement,…)! Diagnostic de neuropathie toxique • Etude systématique et attentive des antécédents et traitements! • Contexte évocateurs : chimiothérapie, …! • Recherche de causes combinées (surtout si atypique)! • Carence alimentaire! • Radiothérapie associée! • Multiplication des toxiques! • Terrain particulier (CMT,…)! • Evolution parfois retardée après arrêt (coasting)! Neuropathies Secondaires aux Chimiothérapies • Fréquentes, limitent leur utilisation! • D autant moins tolérable que les produits sont efficaces! • Paradoxales car cellules post-mitotiques! • Ganglions sensitifs en dehors du SNC, capillaires fenestrés! • Rôle crucial du transport axonal dans les neurones! • Sensibilité des neurones à l apoptose! Neuropathies Secondaires aux Chimiothérapies • Habituellement dose dépendant! • S aggravent aux fur et à mesure des cures! • Atteinte parfois retardée (coasting)! • Maximum des symptômes parfois plusieurs mois après arrêt du traitement (Verstappen et al. Neurology, 2005)! • Mais premiers signes avants arrêt de la chimio! • Fréquent avec vincristine ou dérivés du platine (Mangiameli et al. ClinTer, 2002)! Présentations cliniques Présentation clinique • Présentation classique :! • Neuropathie axonale! • Sensitivo-motrice (souvent prédominance sensitive)! • Répartition longueur dépendante! • Evolution subaiguë! • Oriente peu le diagnostic! • Présentations parfois très particulières! Présentations cliniques • Neuropathies axonales sensitivomotrices, longueur dépendantes! • Neuropathies axonales sensitives! • Neuronopathies sensitives (ganglionopathies)! • Neuropathies axonales motrices! • Neuropathies démyélinisantes! • Polyradiculonévrite (-like?)! • Mononévrites multiples! Présentations particulières • Nette prédominance sensitive! • Thalidomine! • Gemzar (Gemcitabine)! • Etoposide (VP16)! • Predominance petites fibres! • Velcade (Bortezomib)! • Nucléosides du ttt anti-HIV (ddC, ddI, d4T, 3TC)! Présentations particulières • Atteinte précoce des MS ± paires crâniennes! • Taxol (Paclitaxel)! • Oncovin (Vincristine) ! Présentations particulières • Ganglionopathies (Neuronopathies sensitives)! • Dérivés du Platine (Cisplatine, Carboplatine, Oxaliplatine, Nedaplatine, Lobaplatine)! • Plus fréquemment Neuropathies sensitives ou sensitivo-motrices! • Oxaliplatine = paresthésies aiguës mains, bouche : dysfonctionnement des canaux ioniques! • Vitamine B6 (intoxication = modèle animal)! • Thalidomine! • Paranéoplasiques ?! Présentations particulières • Neuropathies motrices! • Intoxications aux métaux lourds! • Plomb (aiguë)! • Mercure (aiguë) + encéphalopathie! • « Snifeur de colle » (Pseudo-GBS axonaux)! • Atteintes de la jonction neuromusculaire! • Botulisme, β-bungarotoxine! Présentations particulières • Neuropathies démyélinisantes! • Chloroquine et hydroxychloroquine (Muscle+Nerf)! • Amiodarone (neuropathie sensitive + démylinisation)! • Tacrolimus (Pseudo-SGB ou PIDC)! Mécanismes Physiopathologiques Physiopathologie • Mécanismes complexes! • Etudes chez l animal ou in vitro! • Données contradictoires (ex Acrylamide)! • Mécanismes compensatoires! • Doses et modalités d exposition! • Actions multiple d un même toxique! Physiopatologie • Perturbation du transport axonal! • Apoptose! • Atteinte mitochondriale! • Inhibition de la NTE! • Facteurs vasculaires! • Inhibition de NF-kB! Transport axonal • Mécanisme complexe, consommateur d énergie (Volume de l axone parfois > 1000 fois celui du corps cellulaire)! • Atteinte très souvent évoquée! • Rend compte du caractère longueur dépendant ! • Plusieurs cibles! • Microtubles (transports axonal rapide et lent)! • Vinca-alcaloïdes, Taxanes! • Molécules de transport (Kinésines, Dynéines)! • Acrylamide, Dérivés du platine! Apoptose • Mort cellulaire programmée! • Cascade impliquant les Caspases! • Plusieurs voies (récepteur Fas, Céramide, Stress Mitochondrial, Granzyme B)! • Rôle dans les ganglionopathies! • Dérivés du platine! Atteinte Mitochondriale • Atteinte très fréquente (cause ou conséquence?)! • Toxicité des anti-rétroviraux ! • Déplétion de l ADN mitochondrial! • Inhibition de la gamma-DNA polymérase! • Affinité pour une isoforme particulière! • Inhibiteur nucléosidiques de la transcriptase inverse! Inhibition de la NTE • Mécanisme original des Organophosphorés! • Malathion, Parathion (insecticides)! • Triorthocresylphosphate (lubrifiant)! • Inhibition de la Neuropathy Target Estérase! • Formation d un complexe NTE-organophosphoré! • Gain de fonction! • Augmentation du calcium intra-cellulaire! • Activation des Calpaïnes! • Déplétion en ATP par atteinte de la chaîne respiratoire?! Facteurs vasculaires • Activité anti-angiogénique! • Apoptose des cellules endothéliales des vasa-nervorum! • Neuropathie ischémique! • Rôle démontré pour le Cisplatine! • Mécanisme probable pour Taxol et Thalidomide! Inhibition de NF-kB • NF-kB = facteur de transcription ubiquitaire! • Rôle des facteurs trophiques (notamment NGF) dans la survie neuronale! • Médiation des effets du NGF par NF-kB! • Inhibition de NF-kB par la Thalidomide ou le Velcade (Bortezomid)! Exploration d une neuropathie toxique • Anamnèse! • Motif de consultation (question du clinicien)! • Détailles des symptômes (dates de début, durée, ...)! • Antécédents (médicaments, familiaux)! • Examen clinique! • Recherche de signes cliniques (adapté, comparatif, ...)! • Explorations électrophysiologiques! ENMG • Explorer plusieurs nerfs, territoires différents, guidé par la clinique! • Neuropathie symétrique/asymétrique! • Longueur dépendante/multifocale/prédominance MS ...! • Corrélation avec les données cliniques/discordance! • Compatible avec le toxique incriminé/autres causes! • Prévoir un éventuel suivi évolutif (réponses présentes)! Conductions motrices • Adapté au contexte clinique! • Exploration aux membres inférieurs! • Au moins 3 nerfs! • Exploration aux membre supérieur! • Au moins 1 nerf (≥ 3 si symptômes ou anomalies)! • Explorations proximales, ondes F ?! • Atteintes aux sites de compression! • Nerfs parfois peu stimulables (élargir le choc)! • Recueil sur les jambiers antérieurs si abolis en distal! Conductions sensitives • Adapté au contexte clinique! • Membres inférieurs! • Suraux droit et gauche (position couché sur le ventre)! • Fibulaire superficiel si atteinte asymétrique du Fibulaire profond! • Membres supérieurs! • Nerfs Radial + 1 ou 2 nerfs! • Commencer par le Nerf Radial! • Nerfs parfois difficiles à stimuler! • Prévoir nombre de nerf suffisant si asymétriques ou faibles! Détection • Etude au repos! • Etude à l effort! • Confirme l atteinte neurogène! • Evalue la perte axonale (/réinervation collatérale)! • Confirme le caractère récent (évolutif)! • Piquer les territoires symptomatiques! • Confirme une atteinte petites fibres! • Confirme une répartition longueur dépendante! Atteinte Post-radique Neuropathie Post-radique • Complication rare et tardive (qq mois à > 40 ans)! • ≠ atteinte oedémateuse précoce (semaines)! • Surtout si irradiation importante ! • Concerne volontiers les plexus (brachial ou lombosacré)! • Quelques cas d atteintes nerveuses isolées (paires crâniennes, phrénique)! • Rares cas d’atteinte axiales (Furby et al., 2010)! • Mécanisme supposés :! • Ischémie par artérite radique! • Fibrose engainante! • Atteinte directe des cellules de Schwann! Neuropathie Post-radique • Premiers symptômes :! • Fourmillement et engourdissement des doigts ± douleurs! • Douleurs seules! • Atteinte motrice initiale! • Evolution :! • Aggravation progressive ou par pallier! • Plus rarement, stabilisation! • Formes sensitives et motrices (souvent douloureuses)! • Atteintes du système nerveux autonome souvent associée ! • Rares formes purement motrices! Neuropathie Post-radique • ENMG! • Atteinte plexique! • Diminution des amplitudes motrices et sensitives! • Parfois présence de blocs de conduction proximaux (Roth et al. Rev Neurol, 1988)! • Dénervation et myokymies à l EMG! • Participation médullaire possible (PES)! Neuropathie & insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique (IRC) • Complication fréquente! • 60 à 80% des patients en IRC terminale! • (habituellement si filtration glomérulaire < 12 ml/mn)! • Installation insidieuse! • Polyneuropathie distale et symétrique, prédominant aux MI! • Paresthésies distales, hypopalesthésie! • Déficit et amyotrophie distale! • Réduction des ROT aux MI! • Parfois mononeuropathie! Insuffisance rénale chronique (IRC) • Mécanisme physiopathologique :! • Amélioration par la dialyse! • Accumulation de substances neurotoxiques ?! • Rôle possiblement toxique des variations des électrolytes! • Rôle directe de l hyperK (Krishinan, Muscle Nerve 2007)! • Dépolarisation chronique des nerfs liée à l hyperK! • Intérêt d un maintien stricte de la kaliémie entre les dialyses! • Intérêt de la surveillance de la neuropathie comme marqueur d une dialyse efficace!
